【翻译】国际胃袖状切除专家共识：基于-12000手术病例的最佳操作指南
减重手术-袖状胃切除术
中华普外科手术学杂志(电子版)2Q20年4月第14卷第2期Chin J Oper Proc Gen Surg(Electronic Edition),Ap—2Q2O,Vol.14,No.2-127--术影院-%美敦7学术支持》减重手术一袖状胃切除术赵高平赵高平现任电子科技大学附属医院四川省人民医院胃肠外科主任医师，教授，博士，美国哈佛医学院博士后，博士研究生导师；四川省卫健委学术和技术带头人，四川省学术和技术带头人后备人选，2019年四川省天府万人计划-天府名医称号。
现任中华医学会外科分会青年委员，四川省医学会转化医学专委会候任主任委员，成都市抗癌协会胃癌专委会主任委员，四川省医师协会外科医师分会减重外科学组常务委员，中国医师协会外科医师分会机器人外科医师委员会青年委员，中国医师协会结直肠肿瘤分会机器人手术专业委员会委员，四川省医师协会器官移植医师分会委员，四川省医学会医用机器人和医学智能化专业委员会委员，国家自然科学基金项目评阅人,American Journal oOTransplantation.人，Annals of T—nslational Medicine、《中国夕卜科》委。
【摘要】距幽门2cm开始紧贴胃大弯壁用超声刀离断大网膜,同时充分游离胃后壁与胰腺之间粘连，直至胃底，显露岀左侧膈肌脚及食道左侧。
经口置入36F粗胃管，沿胃小弯直至到达胃窦处，距幽门4〜6cm开始用成钉高度较高的内镜下直线切割胃裁剪，然后换用为钉腿高度较低的内镜下直线切割，切割线距离胃管1cm,在胃底部离食道左侧缘1~2cm处离断胃底。
用倒刺缝合线连续浆肌层缝合加固胃切缘，可将大网膜一并缝合在胃切缘。
.胃管，.，扩大作孔，取岀切除的胃组织，在左侧膈肌脚放置引流管，用’线全层缝合10mm及12mm。
【关键词】镜；手术；胃切除术Bariatric surgery一Sleeve gastrectomyZhao GaopingDepartment p Gastrointestinal Surgery,Sichuan Provincial People*s Hospital,University p Electronic Scienceand Technology,Sichuan610072,ChinaFundings:National Natural Science Foondation op China(No.81172832and81771723),DistinguishedYoong Scholars Foundation o f Sichuan Provincc(No.2013JQ0020),Special Program for Sichuan YouthSciencc and Technology Innovation Research Team(No.2014TD0010)Corresponding authoo:Zhao Gaoping,EmaC：gzhao@【Abstract]The greater omentum was dissected by using ultrasound knife along greater curve2cm away from Pylorus,and the adhesion between the posterior wal l of ehe stomach and the pancreas was ful l y dissected untit the gastric fundus,the left foot of the diaph—gm and the left side of fhe esophagus were exposed.36F gastric tube was inserted along the small curvature of the stomach until it reached the antrum.the sleeveshaped stomach was dissected4-6cm away from the pylorus by using linear staplere according te the thicknes s of gastric wal L The cutting line was1cm away from the edge of the gastric tube,and1-2cm away fromthe lee edge of the esophagus at gastric fundus.The greater omentum could be sutured at the incision edge ofthe stomach,then as following te remove the gastric tube,te clean the abdominal cavity,te enlaroe the mainoperation hole,te take out the excised gastric tissue,te placc the drainage tube at the left diaphegm foot,fi-naHy It close10mm and12mm T—cct holes by non-absorbabla suture.【Key words-Laparoscopes；Bariatric and metabolic su—ee；Sleeve gastrectomy本文引用格式：赵高平•减重手术一袖状胃切除术[J/CD]•中华普外科手术学杂志(电子版)，2020,14(2).DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2020.01.007.基金项目：国家自然科学基金面上项目（编号+81771723o81172832）；四川省杰出青年基金（编号：2013JQ0020）；四川省青年科技创新研究团队（编号：2014TD0010）作者单位$610072电子科技大学附属医院•四川省人民医院胃肠外科通信作者：赵高平，EmaiO:gzhao@。
早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见(最全版)
早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见(最全版)—、引言胃癌是严重威胁我国人民生命健康的重大疾病之一，据国家癌症中心报告，2015年我国新发胃癌67.91万例，死亡49.80万例，其发病率和死亡率均高居恶性肿瘤的第二位［1 ］。
胃癌的转归和预后与其临床分期密切相关。
进展期胃癌患者根治性切除率低，生活质量差，其5年肿瘤相关生存率不足30% ,而早期胃癌患者预后较好，5年生存率可达90%以上。
内镜下切除术(Endoscopic resection)已成为无淋巴结转移风险的早期胃癌患者的首选治疗方式。
早期胃癌内镜下切除主要包括:内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection , EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection , ESD) z并已在我国得至!］了广泛应用。
如何开展高质量的内镜下规范化切除，以保证早期胃癌患者的良好预后，越来越受到了消化内、外科医生及病理科医生的关注。
早期胃癌的内镜下规范化切除，应始终以严格遵循适应证为前提，以追求治愈性切除为目的，而国内尚缺乏这方面综合性的共识意见。
为此，令狐恩强教授组织30余位消化、内镜及病理相关领域的专家，参考国内外相关指南及最新研究进展，通过集体讨论与投票等方式，共同制定本共识意见。
二方法本共识意见的具体制定采用国际通用的Delphi程序。
首先成立共识意见起草小组，通过进行系统文献检索，制定共识意见草案。
文献检索采用中文数据库(中国生物医学文献数据库，万方中文期刊数据库)和英文数据库(Pubmed ,Embase , Cochrane),关键词为：胃、内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术、内镜下切除术、stomach, gastric z endoscopic mucosal resection ,endoscopic submucosal dissection z endoscopic resection。
腹腔镜下袖状胃切除术
腹腔镜下袖状胃切除术
黄炯强
【期刊名称】《消化肿瘤杂志（电子版）》
【年(卷),期】2014(0)1
【摘要】腹腔镜袖状胃切除术(LSG)因其操作相对简便、手术风险相对小、疗效相对确切,作为轻度肥胖患者的单独治疗方法,疗效已经得到明确肯定,得到了广泛开展。
步骤有:①用超声刀于胃大弯中部贴胃壁(网膜血管弓内)切开大网膜,向上一直分离
至食管-胃交界处;②用无损伤抓钳提起胃壁,分离胃胰皱襞,彻底游离胃后壁和左侧
膈肌脚,游离出左侧食管裂孔;③于大网膜血管弓内贴胃大弯中部向远端游离至幽门
近侧约4 cm;④置入60 mm直线切割闭合器从幽门上向小弯侧进行管状胃胃切除,根据胃壁厚度不同选择不同钉仓。
【总页数】2页(P57-58)
【作者】黄炯强
【作者单位】广州医科大学附属第一医院
【正文语种】中文
【相关文献】
1.心理干预对腹腔镜下袖状胃切除术后患者生活质量和体重的影响 [J], 彭霞
2.西甲硅油改善肥胖症患者腹腔镜下袖状胃切除术后胃肠道功能的研究 [J], 詹大方;刘宏涛;刘雁军;张元川;杨华武;刘丽娅
3.视频喉镜对腹腔镜下袖状胃切除术患者术后咽痛的影响 [J], 张晓燕; 闵红星
4.腹腔镜下袖状胃切除术治疗不同血脂水平肥胖患者的疗效研究 [J], 李贵芳; 张君
宜; 梅芳芸; 高晶扬; 黄玥晔; 程晓芸; 曲伸
5.腹腔镜下袖状胃切除术治疗非酒精性脂肪性肝病患者改善糖脂代谢紊乱 [J], 钱锦;沈彤;汪泳
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胃ESD围手术期指南解读
术前饮食
根据患者的具体情况，指导患者 在术前2-4周内调整饮食，避免刺 激性、难以消化的食物。
药物管理
了解患者是否在使用抗凝药物或 非甾体抗炎药等影响凝血的药物 ，如有必要需在术前停用。
02 手术过程
手术入路与体位
手术入路
胃ESD手术通常采用腹部入路，通过 切开腹壁进入腹腔进行操作。
体位
根据手术需要，患者可能采取仰卧位 、侧卧位或俯卧位，以便医生更好地 进行手术操作。
分离病变
使用电凝、超声刀等器械分离病变组织和周围组 织。
切除病变
使用切割吻合器将病变组织完整切除。
消化道重建
将胃壁切口进行缝合，恢复消化道的连续性和完 整性。
止血与冲洗
彻底止血，冲洗腹腔，确保无出血和异物残留。
03 手术后护理
疼痛管理
疼痛评估
根据患者情况，采用适当的疼痛 评估工具，如VAS（视觉模拟评 分）或NRS（数字评分法），对
鼓励家属参与患者的康复过程，给予患者 关爱和支持，增强其康复信心。
专业心理咨询
建立康复小组
对于需要心理干预的患者，可提供专业心 理咨询，帮助其克服心理障碍。
建立康复小组，让患者之间互相交流、分 享经验，共同促进康复。
随访计划与注意事项
01
02
03
04
定期随访
手术后应定期进行随访，以便 及时发现并处理可能出现的问
术后定期随访，监测患者的营养状况 和恢复情况，及时调整饮食和营养支 持方案。
营养补充
对于营养状况较差的患者，可适当补 充营养剂，如蛋白质粉、维生素等， 以促进术后恢复。
并发症预防与处理
出血预防
手术后密切观察患者是否有出 血症状，如呕血、黑便等，及
近端胃切除消化道重建中国专家共识完整版
近端胃切除消化道重建中国专家共识完整版摘要食管胃结合部腺癌的发病率近年来逐渐升高。
近端胃切除术因切除范围较小、保留部分胃功能、安全性高和术后营养状况好以及对患者心理负面影响小，临床应用显著增多。
近端胃切除术破坏了食管胃结合部的正常解剖结构，术后贲门抗反流功能永久丧失，同时保留的幽门可能会导致胃排空延迟，易并发反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症。
近年来，各种抗反流消化道重建方式应运而生，使近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。
本共识在《近端胃切除消化道重建中国专家共识（2020版）》基础上，更新多种抗反流术式的研究结果，旨在推广各种近端胃切除消化道重建术式的技术要点，评价其抗反流功效和优缺点，为临床上开展近端胃切除消化道重建提供指导。
背景食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）的发病率近年来逐渐升高[1-3]。
对胃上部癌和部分AEG，全胃切除术是临床上常用的手术方式。
一项问卷调查结果显示，对于近端胃癌，目前的主流手术方式仍为全胃切除（占60.3%）[4]。
但是全胃切除术后引起的一系列营养代谢障碍却是不可避免的[5-7]。
因此，近端胃切除术在胃上部癌和AEG中的应用显著增多[8]。
其优点是切除范围较小、保留部分胃功能、安全性高和术后营养状况好以及对患者心理负面影响小[9-10]。
2022年与2020年相比，在我国AEG外科手术量增加的同时，近端胃切除术也呈现增加趋势[11]。
上述变化的出现主要得益于我国早期胃癌比例的增加、对进展期近端胃癌和AEG淋巴结转移规律研究的深入、保功能手术理念的推广以及近端胃切除术后有效抗反流术式的开发。
近端胃切除术破坏了食管胃结合部的正常解剖结构，术后贲门抗反流功能永久丧失；同时，保留的幽门可能会导致胃排空延迟，极易并发反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症[12-14]。
近年来，各种抗反流消化道重建方式应运而生，使近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。
指南与共识胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版
指南与共识|胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版关键词胃肿瘤；手术标准；4K腹腔镜；淋巴结清扫；神经保护；共识胃癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率在恶性肿瘤中排名第2位，病死率排名第3位，每年新发及死亡病例数均接近全世界的50%［1-2］。
胃癌的治疗是以手术为核心的综合性治疗，手术的彻底性，手术操作的规范化与标准化都对患者预后具有重要影响。
我国胃癌患者主要以进展期为主，胃癌D2淋巴结清扫术作为患者治疗的标准手术方式已广泛开展［3-4］。
近年来，腹腔镜技术在胃癌外科领域得到持续发展。
第4版日本《胃癌治疗指南》将腹腔镜远端胃癌根治术作为Ⅰ期胃癌患者的常规手术方式［5］。
韩国《胃癌实践指南》针对早期胃癌患者，优先推荐腹腔镜手术治疗［6］。
中国也先后发表《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识(2017版)》［7-8］。
上述指南和共识的发布确立了腹腔镜技术在胃癌手术中的地位和作用。
随着微创技术的广泛应用和发展，规范化与标准化治疗已成为提高胃癌患者整体治疗水平的关键环节。
4K超高清内镜系统的问世，为腹腔镜更精细、更规范的手术操作提供技术平台。
目前，中国在腹腔镜胃肠道肿瘤手术的技术方面取得显著进步，但在手术规范化与标准化方面仍需进一步提高和普及。
日本通过开展高质量临床研究，为全世界胃癌领域的研究和治疗提供了丰富的循证医学证据［9-10］。
在医师的规范化与标准化培养上，日本也有比较严格的制度和实施细则［11］。
由于在医师管理体制上的相似之处，日本的医师标准化培养对中国有直接借鉴意义。
由《中华消化外科杂志》编辑委员会举办的“4K时代中日胃肠微创手术标准解读交流会”系列学术活动，目的在于推进中国胃肠微创手术规范化，提高手术质量。
在此基础上，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国内经验丰富的相关领域专家，经过反复论证，共同制订《胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)》(以下简称共识)，旨在为从事胃肠外科的临床医师提供理论依据，促进其临床工作规范、有序地开展。
胃漏：袖状胃切除后的棘手问题
差别 。 Ｂｕｒｇｏｓ等Ⅲ（２１４例 ）与 Ｍｅｌｉｓｓａｓ等［２１（１９例 ） 分别 报 道 胃漏 发 生率 为 ３－３％ 和 ５－３％ 。Ａｕｒｏｒａ等［３］ 综 合 ２９篇 报道 。共 ４８８８例 ＬＳＧ ， 胃漏发 生 率 为 ０．７％ ～ ７．０％ ，平 均 ２．４％ 。 Ｓａｋｒａｎ等 对 ８个 中 心 的 ２８３４例手术进行 总结 ，其 中 ４４例 出现 胃漏 （１．５％ ），６８％ 为 女 性 ， 胃漏 发 生 后 病 死 率 为
中华 腔镜 外科 杂 志 （电子 版 ）２０１３年 ４月 第 ６卷 第 ２期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ａｐｒｉｌ ２０１３，Ｖｏ１．６ ，Ｎｏ．２ · １ ·
· 专 家 论 坛 ·
胃漏 ：袖状 胃切 除后 的棘手 问Байду номын сангаас
马 颖璋 朱 江帆
腹 腔 镜 胃袖 状 切 除 术 （１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｌｅｅｖｅ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ，ＬＳＧ ）相 对 于其 他减 重 手 术 ，操 作 简 单 ，不 需做 肠 吻合 ，并 发症 的发 生 率和 病 死 率 较低 ； 不 需 要在体 内植 入异 物 ；术后较 少 出现 营养 不 良；无 内疝 、倾 倒 综合 征 、边 缘 性 溃疡 风 险 ；不 影 响 消化 道 内镜 检查 ：通 过减 少 胃容 量及 减 少 Ｇｈｒｅｌｉｎ分 泌等 机制达 到减重 目的。近年大量文献资料表 明，ＬＳＧ 减 重 与代 谢 恢 复效 果 与 胃转 流 术相 似 。 因而 近 年 ＬＳＧ应 用 日益广 泛 。胃漏是 ＬＳＧ 术后 最严 重 的并发 症 。如不 能及 时诊 断并得 到迅 速有 效 的治疗 ，常 常会 演变 为严 重 的脓 毒血 症和 多器 官 功能衰 竭 ，甚 至导 致 死 亡。胃漏 治疗是 相对 较 长 的过 程 ，会 显 著延长 住 院 时间和增 加 费用 。因此研 究其发 生 的可 能原 因 ，探 讨 其 防 治策略 ，对 于安全 实施 ＬＳＧ手 术极 为 重要 。
保留幽门胃切除手术专家共识及操作指南(最全版)
保留幽门胃切除手术专家共识及操作指南（最全版） 随着内镜诊断技术的飞速发展和癌症筛查计划的有序推进，近年来早期胃癌（early gastric cancer，EGC）检出率逐步提高，日韩两国均已> 60%，领先全球。2018年来自中国胃肠肿瘤外科联盟所收集的全国30个省市85家医院的数据显示，我国在2014—2016年间的EGC检出率达到19.5%［1］，较20世纪90年代10%的检出率有显著的提高。与进展期胃癌（advanced gastric cancer, AGC）相比，EGC的淋巴结转移率低，预后好，其治疗手段囊括了内镜治疗、腹腔镜手术、机器人手术及传统开腹手术等不同的方式。通过不断获得的循证医学证据，EGC的治疗模式在逐步由标准化向缩小化、微创化、个体化和精准化，或四者相结合的方向发展，这种理念的更新和治疗模式的变化也可以从日本《胃癌治疗指南》的更新和变化中得到印证。EGC治疗逐渐摒弃了传统的开腹手术方式，转而向内镜治疗、多孔腹腔镜、单孔腹腔镜乃至机器人手术的微创方式发展，手术切除范围也从2/3以上的远端胃切除、全胃切除缩小为近端胃切除、保留幽门的胃切除、节段胃切除、局部胃切除等，而淋巴结清扫范围也从标准的D2清扫改变为D1或D1+，甚至原先需要外科手术干预的部分符合适应证的EGC已将内镜治疗作为可选治疗方式，予以推广和应用［2-3］。究其原因，是希望能让获得长期生存的EGC病人在达到根治目的的同时，最大限度保留胃的正常解剖和生理功能，以期改善治疗后的生活质量（quality of life, QOL）。这种在确保手术根治和系统淋巴结清扫的前提下，较标准手术减少胃的切除范围以维持一定残胃功能容量，保留幽门和（或）贲门的手术方式被认为是功能保留性胃切除术（function-preserving gastrectomy，FPG）［4-6］，正逐渐成为EGC治疗可探索的模式和发展方向［7］。 保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）是胃癌外科界较为公认的FPG，其源于20世纪60年代日本Maki应用PPG治疗良性胃溃疡的报道［8］，Maki在行胃切除手术时保留幽门管近端1.5 cm的胃窦，以期保留幽门的正常生理功能，而术后的短期随访也显示无明显的胃延迟排空和倾倒综合征，长期随访也无溃疡复发，体现出该手术对于改善远期并发症和QOL的优势。随着H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂的广泛应用，需要手术治疗的胃良性溃疡性疾病越来越少，PPG也逐渐淡出外科医生视野。然而，随着EGC概念的提出，特别是对EGC的临床病理特征和淋巴结转移特点的研究逐渐深入和明朗，日本学者提出了缩小淋巴结清扫范围和（或）减少胃切除范围的改良胃切除术（modified gastrectomy, MG）。由于PPG被认为是符合MG治疗原则的手术方式，因此，在部分EGC病例中得以开展，并在EGC治疗的安全性及有效性方面逐步获得认可。 2001年第1版日本《胃癌治疗指南》中提出，保留幽门和保留迷走神经的PPG可以作为MG的手术方式在EGC中实施，尽管对于上述技术的关键环节和具体步骤尚未进行详细说明，但已可看出，日本外科学界逐步重视EGC病人的胃功能保留、术后残胃相关并发症以及远期QOL等相关问题。通过10年的探索和实践，2010年第3版日本《胃癌治疗指南》对于PPG的适应证、手术切除范围、淋巴结清扫范围等进行了详细的规定。自此，PPG被正式列入治疗EGC的可选手术方式之一［9］。 由于PPG需要完整保留胃窦的神经及血供，相应区域的淋巴结清扫（No.5、No.6）会受到影响，尤其由于迷走神经肝支及幽门支与肝固有动脉及胃右动脉伴行，无法对No.5淋巴结实施清扫。对于PPG淋巴结清扫范围所带来的肿瘤学安全性方面的风险，日韩学者分别对No.5和No.6淋巴结的转移情况做了细致分析，结果表明，在胃中部EGC中，T1a期病例的No.5、No.6淋巴结转移率均为0；而在T1b期病例中，No.5、No.6淋巴结转移率分别为0～0.9%和0.9～1.8%［10-12］。对于淋巴结清扫的质量，上述两项研究均发现No.6淋巴结的清扫数目在PPG和传统远端胃切除术（distal gastrectomy, DG）中差异无统计学意义，说明保留幽门下区的血供并未对No.6淋巴结的清扫质量产生影响。通过一系列的EGC淋巴结转移特征的研究可以看出，PPG在肿瘤根治性和功能保护之间能够很好的达到平衡。2017年第15版日本《胃癌处理规约》基于近年来PPG对于精准评估淋巴结转移的需要进行了修改，正式提出了No.6淋巴结亚分类［13］， 即No. 6a，沿胃网膜右动脉的淋巴结；No. 6i，沿幽门下动脉的淋巴结；No. 6v，胰头前面沿胃网膜右静脉和幽门下静脉的淋巴结。Mizuno等［14］研究发现在T1期的胃中部癌（M）中，No. 6i淋巴结无一例出现转移，因此，认为早期胃中部癌行PPG时No. 6i淋巴结并不需要清扫，为进一步缩小手术范围，最大程度地保留功能提供了循证依据。 近年来，PPG病人术后长期生存情况的报道逐年增多，文献［15-16］对接受PPG的EGC病人的随访结果显示，5年总存活率分别可达96.3%和98%。除此之外，还有多项回顾性分析均给出了令人信服的结果［17］，表明PPG在肿瘤学安全性上完全可靠。而随着腹腔镜手术技术的发展，腹腔镜辅助保留幽门胃切除术（laparoscopy-assisted pylorus preserving gastrectomy, LAPPG）也逐渐得到开展。在日本，每年有近万例胃癌病人接受腹腔镜胃切除术，其中LAPPG的病例数也逐年增长，其手术的远期预后结果也频见报道。Tsujiura等［18］总结了单中心465例行LAPPG病人的临床病理资料，结果显示5年存活率及无病存活率均达到98%，且仅有的2例复发病例均非手术区域的局部复发。在韩国，LAPPG的开展起步虽略晚于日本，但进展迅速，来自首尔国立大学Suh等［19］的回顾性研究显示，LAPPG和腹腔镜辅助远端胃切除术（laparoscopy-assisted distal gastrectomy, LADG）治疗中段胃EGC的3年无复发存活率分别为98.2%和98.8%，差异无统计学意义。LAPPG作为微创技术和功能保留手术理念相结合的产物，展现了不亚于传统手术方式的长期治疗效果。 PPG完整地保留了幽门的正常解剖结构和生理功能，能够较好的维持食物在胃内的贮存及正常的胃排空过程，从而减少了术后倾倒综合征及胆汁反流性疾病的发生，改善病人的QOL。Park等［20］在比较了PPG和DG BillrothⅠ式吻合的术后症状时发现，PPG病人术后Ⅱ度以上残胃炎、胆汁反流和新发胆囊结石的发生率均显著低于DG病人。另一项来自日本的PGSAS-45问卷调查研究显示，PPG术后的倾倒综合征发生率也远低于DG合并BillrothⅠ式或Roux-en-Y吻合［21］。此外，长期随访的结果也显示，PPG在维持病人术后体重及营养状况方面也具有显著优势［22］。而由于保留了迷走神经肝支，维持了胆囊的收缩功能，使PPG术后新发胆囊结石的发生率也显著低于DG［20］。 PPG特别是LAPPG虽然在手术安全性、肿瘤学安全性和胃功能保留方面均展现了不亚于，甚至优于传统DG的效果，但不容否认的是，PPG仍存在一些尚待解决的问题，其中最主要的是术后可能的胃潴留和胃排空障碍的发生［23］。在PPG的早期文献中，Kodama等［24］报道中重度胃潴留的症状的发生率高达23%。而Park等［20］采用核素显像检测发现，PPG和DG术后胃内液体排空时间无差异，但PPG组固体食物排空时间明显长于DG组。分析其原因，大多数学者从神经保护、胃窦保留长度和幽门下血管（特别是幽门下静脉回流）的保留等因素进行考虑，并努力尝试从改良手术技术、精细化手术步骤等方式来规避术后并发症的发生，并有了一定成效，如Kiyokawa等［25］的研究显示，保留幽门下静脉能够减轻PPG术后胃窦幽门部的水肿，显著降低胃潴留和胃排空障碍的发生率。 总体而言，PPG的效果瑕不掩瑜，为病人术后的QOL带来明确改善，是一种十分值得推介的EGC手术方式。在2018年1月发表的第5版日本《胃癌治疗指南》的几个临床问题中，日本胃癌协会对PPG在M区EGC的应用进行了谨慎推荐，表明PPG在EGC治疗中确立了重要的地位［2, 26］。而更强有力的前瞻性随机对照研究证据，如韩国KLASS-04研究（LAPPG与LADG治疗中段胃EGC的多中心随机对照研究）等，也将会在不久的将来提供LAPPG安全性和可靠性的更高级别循证医学证据。 早在20世纪90年代，我国胃肠外科专家即开始PPG治疗EGC的探索，并取得较好疗效［27］，但受限于当时EGC检出率低，手术技术尚未成熟的条件限制，PPG始终未得到推广应用。多年来，随着手术器械改进、腹腔镜技术的发展、EGC诊断率的不断提高，以及各项临床研究的不断验证，PPG尤其是LAPPG的技术成熟度、疗效评价均趋于完善；同时，日本、韩国多年LAPPG治疗早期胃中部癌的成功经验，为国内各大胃癌诊治中心推出和应用LAPPG奠定了基础。对于符合指征的EGC病人，LAPPG可以作为一种理想的治疗选择。 尽管PPG在日韩两国已经成熟开展，但对于国内的胃外科医生而言，熟练掌握PPG技术需要一定数量病例的积累，并完成手术学习曲线。为此，中华医学会外科学分会胃肠外科学组和《中国实用外科杂志》组织了国内胃肠外科及微创外科领域内的相关知名专家，制定本专家共识及手术操作指南，以期为规范我国PPG的临床实践、相关培训及临床研究提供相应的理论依据和技术参考。
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术与袖状胃切除术操作要点
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术与袖状胃切除术操作要点潘定宇;李震【摘要】减重与代谢外科自20世纪50年代发源,至今经历了60多年的发展.当代最主流的术式为腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术和腹腔镜袖状胃切除术.虽然《中国肥胖与2型糖尿病外科治疗指南(2014)》对减重术式有一定规范和量化了主要参数,但实际操作做到规范是对手术安全性和手术疗效的保障.不规范和不标准的减重手术会引起系列并发症和减重效果不佳、复胖等一系列问题.【期刊名称】《腹部外科》【年(卷),期】2019(032)003【总页数】4页(P163-166)【关键词】腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术;腹腔镜袖状胃切除术;操作规范【作者】潘定宇;李震【作者单位】武汉大学中南医院肝胆胰外科,湖北武汉 430071;武汉大学中南医院肝胆胰外科,湖北武汉 430071【正文语种】中文【中图分类】R656.6+1;R589.2减重代谢外科自20世纪50年代发源，至今经历了60多年的发展。
减重术式也历经了不断变革，有“第一代消化不良”术式，也有混合型术式，以及单纯的限制型术式，各种术式都各有利弊。
国内腹腔镜减重手术始于21世纪初，2000年4月郑成竹等完成国内首例腹腔镜垂直束带胃减容术，2003年完成国内首例腹腔镜可调式胃束带术[1]。
2004年王存川等[2]报道首例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)。
2007年刘金钢等[3-4]报道首例腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)。
至2018年我国内地的年减重手术已超过1万例。
然而，腹腔镜减重手术的对象是“良性病病人”，主刀医生承担着不同于“恶性疾病”的风险和压力，且肥胖者的全腔镜手术也使得手术难度增加，每个中心在渡过“学习曲线”的过程中都有经历过术中操作难关、术中和术后并发症的经验。
胃袖状切除 胃十二指肠空肠绕道(bypass)手术配合
胃袖状切除+胃十二指肠空肠绕道（bypass）手术配合常规用品：中剖仪+中剖布+大夹+衣服一次性用品：11#刀片，7#线，8*24▲，3-0抗菌薇乔4条，荷包缝合线2条，6977缝线2条，3-0吸收线2条（专家带来），肝脏拉钩胶片3片（专家带来）、金手指，加长型60爱惜龙，加长型超声刀，白钉1，蓝钉3，绿钉2，强生穿刺器15cm1个、12cm2个、5cm3个、负压球1个，吸针板1个。
特殊用品：减肥器械A、B，妇镜，摄像系统，超声刀线，吸针板1，边带1手术体位：头高脚低50°手术步骤：①制作“肝脏拉钩”：将引流管（专家带）上带孔胶片剪下三处，准备两条荷包线递予术者进行” T型”和”U型”固定，荷包针用针持固定好；②建立气腹：11刀片切开，巾钳2，于肚脐左边旁开2cm处用12cm穿刺器带镜头进行穿刺，依次在电子镜头的辅助下，在肚脐右旁开2cm用12cm穿刺器穿刺，在左右腋前线肋缘下2cm处、左腋前线肋缘处分别用5cm穿刺器穿刺，在肚脐上用15cm穿刺器穿刺；③牵拉肝脏：将刚才制作好的“肝脏拉钩”、直分离钳、内镜针持一起递于术者，在肝脏的左右叶三处分别进行穿刺进行牵拉，并从里到外穿刺出腹腔外，小弯钳夹固定好线尾，剪刀剪下荷包针；④游离胃：利用超声刀、电凝勾、巴氏钳，分离胃大弯和胃后壁大网膜；⑤袖状胃切除术：在距离胃幽门4cm胃大弯处用加长型爱惜龙60枪依次使用2排绿钉、3排蓝钉（具体视手术情况而定），进行切割缝合，退胃管，检查胃管有无损坏；⑥牵引胃，暴露十二指肠：将剪好剩下15cm的3-0薇乔，内镜针持和直分离钳递于术者，在距幽门处4cm缝一针进行牵引；⑦制作十二指肠牵引带：准备1条边带，用6977缝线在一侧头端缝合形成导引圈；⑧断开十二指肠处：在距幽门2cm处十二指肠利用金手指、电凝勾和平头钳进行分离，递牵引带进行牵引，爱惜龙60白钉切开闭合十二指肠；⑨做胃空肠吻合标志：递于术者两把肠钳，找到空肠2.5m处，用剪好10cm的3-0薇乔在幽门处4cm处进行缝合，做吻合标志；⑩进行胃空肠吻合：电凝勾烧开胃幽门和十二指肠处，虹吸吸干内容物，用剪好的15cm 的3-0吸收线（专家带来）进行端侧吻合；⑪闭合大网膜孔：用剪好20cm的6977缝线进行连续缝合闭合大网膜孔，防止小肠经孔脱出形成疝气；⑫取出残端胃：经15cm穿刺孔拿出残端胃；⑬放负压球，缝合切口：3-0抗菌薇乔缝合皮下筋膜，8*24▲7#线固定负压球管，免缝、伤口贴贴合切口。
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Ｄ。ｐａｎｍｅｎｔ ｏｆ ｓ“唱。ｒｙ，ｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｍｓｅｎｔｒ＠ｃｃｆ．ｏ昭
Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ
Ｉｎｖａｓｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ，ｃｌｅｖｅｌａｎｄ ｃｌｉｎｉｃ Ｆｌｏｒｉｄａ，２９５０ ｃｌｅｖｅｌａｎｄ ｃｌｉｎｉｃ Ｂｏｕｌｅｖａｒｄ，ｗｅｓｔｏｎ，ＦＬ ３３３３ １，ｕｓＡ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
１
在考虑不同专家个人手术经验和ＬＳＧ相关知识后， 共同确定参加此共识会议的专家组名单。其基本 要求是参加者至少完成５００例ＬＳＧ手术。在符合 筛选条件的基础上，尽量争取参会专家全球平衡。 除了有丰富ＬＳＧ手术经验的外科医生外，还邀请 了其他做减重术式专家和内镜专家，以便利用他 们的技术专长和丰富经验来提供一个更明智、客 观的视角。另外，为了规避器械以及手术技术选 择的偏好，在专家选择时尽量遵循使用不同厂家 器械的原则。 大会主席预先确定共识所提出的问题类别，包 括病例选择、禁忌证、手术技术、并发症预防和处理。 所有参与调查者都在未与其他组成员交流的情况下 提交自己的数据资料。从而就患者的选择、禁忌证、 手术技术、围手术期及术后并发症的预防和处理等 方面达成共识。讨论过程包括对文献报道和个人数 据的回顾与分析。所有问题按类别通过显示屏展 示。与会者在使用匿名电子投票系统做出选择后， 系统立即予以计算，并根据结果的不同认定为达成 共识（≥７０％同意）或未达共识（＜７０％同意）。共 识确定前对所公布数据进行详细审查，因为这些数 据是产生共识的基础。会议还就专家们提供的数据 进行讨论，并结合自身临床经验分享看法、提出建 议。最后通过电子匿名投票方式，与会专家就ＬｓＧ 设定议题进行表决，并就这些问题达成共识。
ａｔ ｒａｔｅｓ，
ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
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ｍｅａｓｕｒｅｓ．Ｔｈｅ ｍｅｅｔｉｎｇ ｔｏｏｋ ｐｌａｃｅ
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ａｎｄ ｐｒｏｖｉｄｅ
ｔｏ
ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｏｎ
ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｃｏｎｔｒａｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄ ｐｒｏｃｅｄｕｒａｌ ａｓｐｅｃｔｓ ｏｆ ＬＳＧ． Ｔｈｅ ｐａｎｅｌ ｕｎｄｅｒｔｏｏｋ ｔｈｉｓ ｉｍｐｍｖｅ ｔｈｅ ｅｍｃａｃｙ， ｌｏｗｅｒ ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ
史垦丝型丛型苤查垫！！生！旦箜！！鲞箜！塑坠也！坠地！！！！！堡：！！￡！！里！！！！！！！：！！！：！！：堕！：！
・８０３・
专家共识・
Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ
ＳｌｅｅＶｅ
Ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ
Ｅｘｐｅｒｔ
Ｐａｎｅｌ
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Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ Ｓｔａｔｅｍｅｎｔ：ｂｅｓｔ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｂａｓｅｄ
术方式（９０％）。
３．２ ３．２．１
在会议之前，每位专家需根据其团队完成的 ＬＳＧ手术资料完成调查问卷。收集ＬＳＧ手术共 １２ ７９９例。患者平均年龄４２岁，其中２６％为男性， ７３％为女性；体重指数４４±４．４７，胃校正管直径 （３７±５．９２）Ｆ，住院时间（２．５±０．９３）ｄ。中转开腹 率１．０５％±１．８５％。主要并发症为胃漏（１．０６％）、 狭窄（０．３５％）与胃食管反流（１２．１１％±８．９７％）。 拥有丰富ＬｓＧ手术经验的４位主席，讨论并制 定了ＬｓＧ专家入选标准，以便达成广泛共识。这４ 位主席共完成约２５００例ＬｓＧ手术，并代表４个不同 地区（美国、拉丁美洲、欧洲和亚太地区）。４位主席
３
背景
在开腹减重手术时代，胃袖状切除是高度肥胖 患者行胆胰旷置术与十二指肠转流术的前期手术。 通过ＬｓＧ手术，形成沿胃小弯侧的袖状残胃，从而 限制食物摄人；加上尚未明确的内分泌机制，达到减 重目的。随着腹腔镜技术的问世，ＬＳＧ最初也是作 为高风险肥胖患者施行腹腔镜胆胰旷置术与十二指 肠转流术或腹腔镜Ｒｏｕｘ．ｅｎ．Ｙ胃旁路手术的前期手 术。随着技术发展与经验积累，ＬｓＧ已被广泛认可， 并逐步成为独立的减重手术。ＬＳＧ的优势包括减重 效果良好、有效改善合并疾病、手术技术相对简单、 无异物植入、无正常结构的改变、手术时间短、直接 限制热量摄入等。 作为一项减重手术，ＬｓＧ面临其他手术同样的 风险。由于缺乏统一的技术标准，或低估其手术难 度，部分尚未具备足够手术经验、对手术相关原则和 技术不甚了解的医师施行ＬｓＧ手术容易引起相关 手术并发症（如胃漏和狭窄）。正是由于存在这种 风险，减重手术专家普遍认为总结现有手术资料和 经验，并制定统一标准迫在眉睫。 通过此次会议，国际胃袖状切除手术专家组就 ＬｓＧ关键问题达成共识，包括手术关键步骤、适应 证、禁忌证、并发症的预防和处理。据现有资料，目 前其他减重术式也并无统一的实施指南。因此，此 次ＬＳＧ操作指南的制定是减重手术各种术式的第 一个专家共识。专家组希望通过该指南的制定来指 导ＬｓＧ手术的实施，使其成为减重手术领域安全、 有效的手术方式。
ｔｏ
ｆａｃｉｌｉｔｉｅｓ，ＢｉＩｔｍｏｒｅ Ｈｏｔｅｌ，Ｃｏｒａｌ ＧａｂＪｅｓ，ＦＩｏｒｉｄａ． ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ
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罗里达州ｃｏｒａｌ Ｇａｂｌｅｓ召开有关腹腔镜胃袖状切除 技术讨论会。与会专家来自６大洲１１个国家的２４ 个减重手术中心。会议在超过１２ ０００例ＬＳＧ手术 资料基础上，就Ｌｓｃ相关问题达成共识。会议目标 包括：①基于与会者的经验和现有文献报道，讨论并 总结ＬＳＧ的适应证、禁忌证、手术技术、并发症的预 防和处理；②通过讨论和总结就Ｌｓｃ的相关问题达 成共识；③共识以最佳操作指南的形式发表，旨在指 导广大减重外科医生施行该手术，以达到减少并发 症发生、提高手术安全性及治疗效果的目的。
Ｈ，Ｆｒａｎｃｅ Ｍ，Ｇａｇｎｅｒ Ｍ，Ｇａｌｖａｏ—Ｎｅｔｏ Ｍ，Ｈｉｇａ ＫＤ，Ｈｉｍｐｅｎｓ Ｊ，Ｈｕｔｃｈｉｎｓｏｎ
ＣＭ，Ｊａｃｏｂｓ Ｍ，Ｊｏｒｇｅｎｓｅｎ ＪＯ，Ｊｏｓｓａｒｔ Ｇ，Ｌａｋｄａｗａｌａ Ｍ，Ｎｇｕｙｅｎ ＮＴ，Ｎｏｃｃａ Ｄ，Ｐｒａｇｅｒ Ｇ，Ｐｏｍｐ Ａ，Ｒａｍｏｓ ＡＣ， Ｒｏｓｅｎｔｈａｌ ＲＪ，Ｓｈａｈ Ｓ，Ｖｉｘ Ｍ，Ｗｉｔｔｇｒｏｖｅ Ａ，Ｚｕｎｄｅｌ Ｎ
ａｃｈｉｅｖｅｄ ｆｏｒ ６９ ｋｅｙ ｑｕｅｓｔｉｏｎｓ． ｏｆ ＬＳＧ，ｗｉｔｈ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ｉｎ
Ｔｈｅ ｐｒｅｓｅｎｔ
ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
ｒｅｐｏｒｔ ｒｅｐｒｅｓｅｎｔｓ
ｔｈｅ ｂｅｓｔ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ山ｅ
ａ
ｐｅｒｆｏｍａｎｃｅ
ａｆｂｒｅｍｅｎｔｉｏｎｅｄ
ｅｘｐｅｎ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ．
Ｓｕｒｇ ０ｂｅｓ Ｒｅｌａｔ
Ｄｉｓ，２０１２，８（１）：８—１９
国际胃袖状切除专家共识：基于＞１ ２ ＯＯＯ手术病例的 最佳操作指南
苏远涛徐安安
翻译
朱江帆
审校
（同济大学附属东方医院普外科，上海２００１２０） 中图分类号：Ｒ６５６．６＋１ 文献标识：ｃ 文章编号：１００９—６６０４（２０１３）０９—０８０３—０３
ｏｒ ｎｏ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．
Ｔｈｅ ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ ｗｅｒｅ Ｆｕｌｌ
ｃａｌｃｕｌａｔｅｄ ａｎｄ ｄｅｆｉｎｅｄ
ｗａｓ ｏｂｔａｉｎｅｄ
ａｅｈｉｅｖｉｎｇ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ（≥７０％
ａ８ｐｅｃｔｓ ｏｆ ｔｈｅ
ａｇｒｅｅｍｅｎｔ）
ａｎｄ
（
＜７０％
ａｇｒｅｅｍｅｎｔ）．
ａｒｅａｓ．
Ｔｈｉｓ ｒｅｐｏｒｔ ａｎｄ ｉｔｓ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ
ｆｉｎｄｉｎｇｓ ｓｕｐｐｏｎ
ｔｏ
ｆｉｒｓｔ ｅｆｆｏｒｔ
ｔｏｗａｒｄ ｔｈｅ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ａｎｄ ａｄｏｐｔｉｏｎ ｏｆ
ｗｏｒｋｉｎｇ
ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ
ｆ０瑚ｕｌａｔｅｄ
ａｎｄ ｇｏｏｄ ｏｕｔｃｏｍｅｓ．
ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｅｘｐｅｒｔ ｐａｎｅｌ
ｗａｓ
ｃｏｎｖｅｎｅｄ ｉｎ Ｃｏｒａ】Ｇａｂｌｅｓ，Ｆ１０ｒｉｄａ ｒｅｇａｒｄｉｎｇ ｔｈｅ
ｗｏｒｌｄ ａｎｄ
ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
ｐｅｒｆｂ珊ａｎｃｅ
ｏｆ
ＬＳＧ．
Ｔｈｅ ｐａｎｅｌ ｃｏｍｐｒｉｓｅｄ ２４
ａ
Ｍａｒｃｈ ２５ ａｎｄ ２６，２０１ｌ，ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｐｕｒｐｏｓｅ“ｐｒｏｙｉｄｉｎｇ ｂｅｓｔ ｐｍｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ￡ｈｒｏｕｇｈ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｃｅｎｔｅｒｓ ａｎｄ ｒｅｐｒｅｓｅｎｔｅｄ １ １ ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ，ｓｐａｎｎｉｎｇ ａｌｌ ｍａｊｏｒ ｒｅｇｉｏｎｓ ｏｆ ｔｈｅ
腹腔镜胃袖状切除术（１印ａｒｏｓｃｏｐｉｃ