中国城市社区卫生服务政策解读与评价

郭清，１　９６３年出生，博士，教授，杭州师范学院副院长、　卫生政策与管理研究所所长，中国医院协会社区卫生服务分　会常委，近年来承担包括十五国家科技攻关计划重点项目、　国家自然科学基金、国家社会科学基金、省自然科学基金、卫　生部科研项目等２ｏ余项，主编学术著作７部，公开发表学术　论文８Ｏ余篇。现在美国哈佛大学做高级访问学者。　

中国城市社区卫生服务　政策解读与评价　

政策背景　◆文／郭清　

２００３年第三次全国卫生服务调查结果　显示：我国城乡居民应就诊而未就诊的比　例南１９９３年的３６．４％上升到４８．９％；患者　应住院而没有住院的比例高达２９．６％；在　住院患者中，主动提Ｉｌ５提前出院的比例为　４３．３％，其中６０％以上足因为支付不起相关　费用而提前出院的，这些数字比较客观地　反映了城乡居民的就医困难。看病难、看病　贵问题已成为全社会关注的热点问题。　１９９７年　党中央国务院关于卫乍改革　与发展的决定　明确指出：“改革城市　服务体系，积极发展社区卫生服务。”２００６　年２月８日，国务院常务会议专题研究发展　城市社区卫生服务工作，审议并通过（（　务　院关于发展城市社区卫生服务的指导意　见　。国务院２月２４日召开的全国城市社区　卫生服务工作会议提出：必须进一步深化　城市医疗ＩＪ生体制改革，人力发展城市｝－Ｉ：　区卫生服务。社区卫生服务是城市公共卫　

生和基本医疗服务体系的网底，是社会健　康保障服务的第一级提供者，是社区建设　的重要组成部分。发展社区卫生服务，对于　提高市民健康素质，实现人人享有初级卫　生保健，完善社会健康保障制度，解决看病　难、看病贵问题，促进经济社会协凋发展，　建设社会主义和惜社会具有重大意义。　

政策解读　（一）发展城市社区卫生服务的　基本政策　国务院已经决定将发展社区卫生服务　作为推进城市卫生综合改革和缓解群众看　病难、看病贵的基础性工作，这是城市医疗　卫生体制改革思路的一个重大转变。从实　际情况看，城市社区卫生服务工作经过多　年的探索实践，已经具有一定的基础，加快　社区卫生服务发展的政策条件和社会环境　已经具备。　１．坚持公益性质，完善社区服务功能　

｝土区卫生服务机构提供公共卫　服务　

维普资讯 http://www.cqvip.com 和基本医疗服务，具有公益性质，不以营利　为目的。政府要制订发展规划，有计划、有　步骤地建立健全以礼区卫生服务中心和社　区　服务站为主体，以诊所、医务所　（室）、护理院等其他基层医疗机构为补充　的社区Ｊ　生服务刚络。在大中型城市，政府　原则＿｝　按照３～１０万居民或按照街道办事　处所辖范围规划设置１所社区＿［！生服务中　心，根据需要可设置若干社区卫生服务站。　社区卫生服务中心与社区卫生服务站可实　行一体化管理。要以社区、家庭和居民为服　务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、　残疾人、贫困居民等为服务重点，以主动服　务一Ｅ门服务为主，开展健康教育、预防、　保健、康复、计划生育技术服务和一般常见　病、多发病的诊疗服务。　２．坚持政府主导，鼓励社会参与，多　渠道发展　将发展礼区卫生服务纳入当地国民经　济和社会发展规划及区域卫生规划。在城　市新建和改建居民区中，社区卫生服务设　施要与居民住宅同步规划、同步建设、同步　投入使用。市辖区人民政府原则上不再举　办医院，着力于发展社区卫生服务。公共财　政要加大｝十【蔓　公共卫生投入的力度，建立　稳定的投入机制，保证社区卫生服务机构　稳步发展、正常运行。地方政府要为｛十区卫　生服务机构提供必要的房屋和医疗　生设　备等设施，对业务培训给予适当补助，并根　据社区人口、服务项日和数量、质量搜相关　成本核定预防保健等礼区公共卫生服务经　费补助。政府举办的社区　生服务机构的　离退休人员费用，在事业　位养老保障制　度改革前，由地方政府根据有关规定予以　安排。同时要探索政府“花钱买服务”等资　金投入、补偿方式。要按照平等、竞争、择　优的原则，统筹社区　生服务机构发展，鼓　励社会力量参与发展社区卫生服务，充分　发挥社会力量举办的社区卫生服务机构的　作用。　３．坚持调整和充分利用现有卫生资源　社区卫生服务机构主要通过调整现有　卫生资源，对政府举办的一级、部分二级医　院和国有企事业单ｆｉ）＝所属医疗机构等基层　医疗机构进行转型或改造改制设立。现有　卫生资源不足的，应加以补充和完善。要合　理凋整和配置社区卫生资源。要强化社区　卫生服务机构内部激励和外部监管机制，　严格社区卫生服务机构、人员和技术项目　的准人。改革人事和收人分配等制度，按照　服务工作需要和精干、效能的要求，实行定　编定岗、公开招聘、合同聘用、岗位管理、　绩效考核的办法。完善城镇职工基本医疗　保险定点管理办法和医疗费用结算办法，　将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇　职工基本医疗保险定点医疗机构的范围，　将符合规定的医疗服务项目纳入基本医疗　保险支付范围，引导参保人员充分利用社　区　生服务。探索建立以社区卫生服务为　基础的城市医疗救助制度。　４．坚持公共卫生和基本医疗服务、中　西医并重。防治结合　调整疾病预防控制、妇幼保健等预防　保健机构的职能，适宜社区开展的公共　生服务交由社区卫生服务机构承担。疾病　预防控制、妇幼保健等预防保健机构要对　社区卫生服务机构提供业务指导和技术支　持。实行社区＿［１生服务机构与大中型医院　

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多种形式的联合与合作，建立分级医疗和　双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，　由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院　的一般门诊、康复和护理等服务。加强社区　中医药和民族医药服务能力建设，合理配　备中医药或民族医药专业技术人员，推广　和应用适宜的中医药和民族医药技术。　５．加强社区卫生服务队伍建设　加强高等医学院校的全科医学、社区　护理学科教育，积极为社区培训全科医师、　护士。完善全科医师、护士等卫生技术人员　的任职资格制度，制订聘用办法，加强岗位　培训，开展规范化培训，提高人员素质和专　业技术能力。采取多种形式鼓励和组织大　中型医院、预防保健机构、计划生育技术服　务机构的高、中级卫生技术人员定期到社　区卫生服务机构提供技术指导和服务。社　区卫生服务机构要加强在职人员的继续医　学教育。　６．坚持以地方为主。园地制宜，稳步推进　国务院要求各级政府成立以分管领导　为组长的、各有关部门负责同志参加的城　市社区卫生工作领导小组，加强对社区卫　生服务工作的领导。研究制订促进社区ＩＪ　生发展的方针和政策措施，研究解决工作　中的重大问题，加强对地方社区　生服务　工作的检查指导，推动社区卫生服务持续　健康发展。　（二）发展城市社区卫生服务的　基本目标　到２…０年，全国地级以上城市和有条　件的县级市要建立比较完善的城市社区　生服务体系。具体目标是：社区ＩＪ生服务　机构设置合理，服务功能健全，人员素质较　高，运行机制科学，监督管理规范，居民可　以在社区享受到疾病预防等公共卫生服务　和一般常见病、多发病的基本医疗服务。东　中部地区地级以上城市和西部地区省会城　市及有条件的地级城市要加快发展，力争　在二三年内取得明显进展。　社区卫生服务评价　（一）把发展社区卫生服务作为　解决看病难的突破口　我国将努力构建以社区卫生服务为基　础的新型城市卫生服务体系，把发展社区　卫生服务作为解决群众看病难、看病贵问　题的突破口。截至目前，全国９５％的地级　以上城市、８６％的市辖区和一批县级市已　开展城市社区卫生服务，全国已设置社区　Ｉ　生服务中心３４００多个，社区　卫生服务站　近１２０００个。社区卫生服务贴近百姓，主动　服务、上门服务逐步被广大群众所接收，尤　其是受到老年人、残疾人、慢性病人的欢　迎。２００４～２００５年全国城市社区卫生服务　示范区的评审结果表明，老百姓对社区卫　生服务机构的知晓率、利用率和满意率都　在逐步提高。　

（二）发展社区卫生服务是解决　看病贵的有效途径　尽管医疗费用上涨有医学科学进步、　高新技术应用、人口老龄化、疾病谱改变、　慢性病患者增加以及人们健康需求不断增　多等因素的影响，但令人担忧的是，随着高　新技术的引进，我国医疗卫生领域对高精　尖技术产生了高度依　，人们更加重视高　

维普资讯 http://www.cqvip.com 精尖仪器设备和新药、贵药的使用，而忽视　了社区卫生服务。最典型的对比是到２００３　年底香港特别行政区全区７００万人口拥有　的ＣＴ数只有ｌ０台，平均每７０万人拥有一　台，而北京市１３００万人口拥有ＣＴ　１５０台，　平均每８．７万人拥有一台，是香港的８倍。　为了满足医患之间对高技术的信任感，我　国许多城市医疗机构临床一线基本上是在　使用第三代以上的昂贵的抗生素，而世界　卫生组织（ＷＨＯ）推荐的复方新诺明、青　霉素钠等价廉有效的基本药物，由于使用　的少，已经从许多医院药房的药品目录上　消失。但高新技术的大量使用并没有使我　国城市结核、高血压、糖尿病等重大慢性病　预防和控制尽如人意。　抑制医疗费用的大幅度增长是世界各　国共同面临的难题。２０００年ＷＨＯ对全球　１９１个国家开展卫生绩效评价，中国的卫生　整体效能列１４４位，卫生公平性列１８８位。　世界银行和世界卫生组织一再提醒，如果　继续一味增加耐大医院和高精尖技术的投　入，在未来２０年中国将不堪重负，必须大　力发展社区卫生服务和使用适宜技术。　（三）国内外的经验和对社区卫　生服务的共识　英国社区卫生服务的成功经验值得借　鉴。由于英国的社区卫生服务覆盖全体居　民，提供经济、方便，综合、连续的规范化　的适宜技术服务，使得英国在提高人民健　康水平和控制卫生费用等方面成果显著。　自１９４８年建立国家卫生服务（Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｅｒｖｉｃｅ，ＮＨＳ）制度，在国民健康水　平一直保持在世界先进水平的同时，５０多　年来卫生总费用占ＧＤＰ比重仅从５％左右　上升至７％左右，远远低于其他发达国家的　比重（美国为ｌ４％）。　新中国成立后，由于我们认真贯彻预　防为主的方针，把医疗卫生工作的重点放　到农村和城市基层，用较短时间建立起遍　布城乡的三级医疗预防保健网，中国人民　健康水平迅速提高，平均预期寿命从１　９４９　年的３５岁提高到１９７９年的６７岁，彻底甩　掉了“东亚病夫”的帽子。我们仅用了世界　卫生总费用的ｌ％～２％，满足了占世界总　人口１／５人群的基本医疗卫生需求，卫生公　平和享有初级卫生保健水平曾排名世界第　４ｌ位。中国模式被誉为国际初级卫生保健　的典范，“２０００年人人享有卫生保健”全球　战略目标的提出，在很大程度上受到中国　初级卫生保健成功经验的启发。　１９７８年，ＷＨＯ向全世界推荐社区卫生　服务作为“最经济、最适宜的医疗卫生保健　服务模式　，倡导世界各国将大力发展社区　卫生服务作为推进初级卫生保健的重要方　法和途径。“将社区卫生服务作为卫生服务　体系的重要组成部分”成了世界上许多国家　政府共同的卫生政策。　在如何提升卫生服务的整体效能和公　平性方面，各国学者达成了以下共识：一　是社会经济承受能力决定医疗费用总支出，　必须限制医疗费用的过快增长；二是为降　低医疗成本，应大力发展社区卫生服务和　提倡适宜技术；三是由医院、医生，病人三　方共同控制费用；四是提高医疗服务的可　及性、公平性与效率性，在公平与效率中，　应以效率优先兼顾公平；五是实行多元化　分层次的医疗卫生服务模式，把卫生服务