家庭经济困难学生家庭情况调查表

遵义师范学院家庭经济困难学生家庭情况调查表
表 (请用碳素笔填写，金额部分涂改无效，共2页，双
印)

分院(系): 专业: 年级:
学
生
本
人
基
本
情
况

姓名 性别 出生年月日 民族
贴一寸彩照
身份证 号码 政治面貌 入学前
户口
□城镇 □农村

考生号 毕业学校 个人特长
孤 残 □是 □否 单 亲 □是 □否 烈士子女 □是 □否
家
庭
通
讯
信
息

详细通讯地址
邮政编码 家庭固定联系电话 (区号)-
家
庭
成
员
及
监
护
人
情
况

姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业（若无工作，注明务农、下岗、待业等） 每月收入(元) 健康状况

家
庭
经
济
状
况
及
有
关
信
息

家庭人口数( )人，人均月收入( )元。
学生本学年已获资助
况： 。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外
件： 。 家庭成员因残疾、
年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情
况： 。 其他
况：
。
本人保证以上填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。
填写人（签名及盖手印）：
年 月 日

父母或监护人保证以上填写内容真实无误，予以认可。
父亲或监护人（签名及盖手印）： 母亲或监护人（签名及盖手印）：
年 月 日

父亲
该职工每月总收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。

附件一：
附:
填 表 说 明
1. 此表为家庭经济困难学生认定、申请国家励志奖学金、国家助学金及助学贷款等资助必备表格。
所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。
2. 申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印），若父母或监
护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。
3. 申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复
印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，
也须出示低保证复印件等。
4. 单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位
联系电话及盖单位公章，此表无效。各单位必须对学生所填写资料的真实性负责。
5. 此表一式三份，一份为助学贷款依据，一份交学校资助中心存档，一份院（系）留存。
6. 申请国家助学贷款未满18岁的学生，父母或监护人必须到校办理相关手续。

或监
护人
单位
审核
意见
（无工作单位的此栏不填） 简述其家庭经济状况

我们承诺：为学校提供的其父亲或监护人所在单位的有效联系方式及其家庭经济状况真实无误。
单位负责人签字： 经办人签字：
单位固定联系电话(区号): 邮编： 单位公章：
单位详细地址：
年 月 日

母亲
或监
护人
单位
审核
意见
（无工
作单位
的此栏
不填）

该职工每月总收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。
简述其
家庭经
济状况

我们承诺：为学校提供的其母亲或监护人所在单位的有效联系方式及其家庭经济状况真实无误。
单位负责人签字： 经办人签字：
单位固定联系电话(区号): 邮编： 单位公章：
单位详细地址：
年 月 日

村委
会（农
村）或
居委
会（城
镇）意
见

家庭每月总收入： 元
（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。

简述其
家庭经
济状况

我们承诺：为学校提供的学生及其父母或监护人所在村委会或居委会的有效联系方式和其家庭经济状况真实无
误。
单位负责人签字： 经办人签字：
单位固定联系电话(区号): 邮编： 单位公章：
单位详细地址：
年 月 日

乡、镇
政府
或街
道办
事处
意见

家庭每月总收入： 元
（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。

简述其
家庭经
济状况

我们承诺：为学校提供的学生及其父母或监护人所在乡、镇政府或街道办事处的有效联系方式和其家庭经济状
况真实无误。
单位负责人签字： 经办人签字：
单位固定联系电话(区号): 邮编： 单位公章：
单位详细地址：
年 月 日
7. 下载网址：校园首页-行政机构-学生资助中心-资料下载-附件1。