护理记录书写规范要求

护理记录书写规范要求
护理记录书写规范要求

护理记录书写规范要求

(一)总则

护理记录是患者在住院期间诊疗护理过程中的重要资料,护理记录应能体现护理的连续性,并应贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终,以确保患者得到全面的、持续性的护理,同时也是法律的证明文件。护理文件是病历的重要组成部分,护理文件的书写应遵循以下原则:

1.护理记录的书写应符合卫生部颁发的《病历书写的基本规则和要求》。

2.护理记录包括人院患者评估表、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单。针对每一位住院患者填写人院患者评估表,并且应在24小时内完成。

3.每项记录字、行之间不得留有空格。

4.护理记录的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法、简要、清晰等原则。

5.实习护士、试用期护士书写的护理记录,应经注册护士审阅、修改并签名,注明修改日期。进修护十根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方可书写护理记录。

6.危重患者护理记录是指护士根据病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、

体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。

7.一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期问护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期及时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。书写一般患者护理记录时,应先标明记录日期、具体时间,记录内容要求文字清晰简练,重点突出。

8.护理记录应记录所有对患者病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法以及患者接受治疗或护理后的反应结果,最重要的是应根据病情变化及时记录。

9.根据医嘱和病情书写护理记录。病情危重、抢救患者、大手术后、特殊手术后、特殊治疗和需严密观察病情者、特护患者及病情不稳定、随时发生病情变化的一级护理患者使用危重患者护理记录单。一般情况下,应每2~4小时记录生命体征及病情1次,记录内容应当根据相关专科特点,在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的治疗、护理措施和实际效果。病情发生变化时应及时记录,签署记录时间应具体到分钟。对病情稳定的慢性病采取一级护理的患者,二、三级护理的患者,均使用一般患者护理记录单。对一级护理的慢性患者一般情况下每周护理记录至少2次。二、三级护理的患者每周护理记录至少1 次,每次记录时,应先注明记录日期、具体时间;病情变化时,随时记录。护理记录内容应当在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的治疗、护理措施和实际效果,要求文字清晰简练。

10.护理记录的书写必须保证完整性、连续性、时效性;患者在住院期问,严格按照医嘱、病情、护理级别书写护理记录单,为了避免重复,记录危重患者护理记录单,可不再记录一般患者护理记录单。

11.一般患者护理记录应包括患者突发的事件,如失踪、留置针脱出、坠床、企图伤人或自杀等;重要的实验室阳性化验及特殊检查结果;在诊治过程中施行的有创伤或无创伤的检查、治疗、护理等操作,有创伤性的操作如各种插管造影、介入治疗、各种穿刺及活检等,无创伤性的操作如术前准备、术后患者的感觉、不良反应、生命体征的变化等;手术患者手术前一天应有记录,记录术前准备、病情有无变化等;出院前一天应记录患者伤口情况,有无引流管、拆线否及向患者交代的健康教育内容等。

12.请假记录的书写:为了保证医疗护理计划的按时执行和患者的安全,特建立请假制度。患者外出需填写请假条,经主管医生或值班医生批准签字后,将请假条附在病历后,并用红笔在体温单40℃~42℃注明请假时间。对未经医生批准或未填写请假条擅自离院的患者,必须在护理记录单上,作好患者离院时问及情况的记录,并通知主管医生或值班医生。

13.抢救记录的书写要求

(1)要详细记录患者病情变化的整个过程,如生命体征、瞳孔、专科情况、用药、气管插管、应用呼吸机等的时间及当时的病情。

(2)抢救记录必须按抢救时间顺序记录所采取的治疗、护理措施,时间记录要具体到分钟。

(3)抢救结束后,必须准确记录患者呼吸、心跳停止的时间、停止抢救的时间,应和抢救医生进行核实,确定确切的死亡时间,要具体到分钟。

(4)抢救过程中,如不能及时完成记录,应在抢救工作结束6小时内及时书写并补全护理记录。

14.手术护理记录:手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成,送患者到病区后,及时将手术护理记录单交与病区护士,归人病历中。手术护理记录内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(二)护理记录书写规范要求

1.入院患者护理评估表、一般患者护理记录一律要求使用蓝黑钢笔书写,危重患者护理记录除规定的从下午18时至次日晨8时,病情记录和出入量记录为红钢笔记录外,其余时问的记录一律用蓝黑钢笔记录,护理记录单眉栏上的各项日及页码一律用蓝黑钢笔填写。

2.护理记录的签名必须用手签署,不许盖印章。

3.护理记录书写要求字迹工整,使用医学术语;描述客观、准确,做到完整、及时。出现错字、错句时,用蓝钢笔或红钢笔在错字或错句上划双线,不得用涂刮、粘贴等方法掩盖或去除原来的字迹,如院“错误”,一页不可出现两次“错误”,一次不可超过两个字。

4.书写护理记录时,应顶格;日期书写方法应横写,月可用“.”

代替,不需写年,如6月9日,可写成6.9。时间记录方法上午用Am,下午用Pm。如上午10时,可写成10Am,15时可写成3Pm。

5.出人量的统计:

①出入量记录要求每12小时小计1次,每24 小时总计1次。小计时,应在记录的最后一行下,用蓝钢笔画一横线,在横线下做小计。

②总计时,应在记录的最后一行下,用红钢笔画一横线,在红线下做总计。

③每次小计或总计时,都应记录日期、时间、统计总量并签名。对住院不满 24小时或危重患者护理记录时间不满24小时的患者,只统计住院期间和记录危重患者记录期间的出人液量,可不将不足24小时的出入量记录在体温单上;对住院满 24小时或危重患者护理记录满 24小时的患者,必须统计24小时的出入量,并将统计的 24小时总入量和总出量填写在体温单相应栏内。如患者发生输液反应、过敏反应或病情发生特殊变化,需更换当时所输液体时,应将剩余的液体量及药名记录在对应时间的入量栏内,并在左上角注明“*“号,小计或总计时,应从入量中减去这部分液体量。每日入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等;每日出量包括尿量、粪便量、胃肠减压抽出量、呕吐量、引流出的胆汁量、放出的胸水、腹水量等。大便以次数计算,液体以毫升计算。

6.在危重患者护理记录单上,记录体温、脉搏、呼吸、血压、液体(包括出、人的所有液体)量等,只需记录数字,不需写单位,所

有使用的单位均采用通用的标准。

7.入院患者护理评估表、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单每次在记录时,均应记录时间和签名。包括所有的治疗、护理、检查、抢救过程。

8.手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录。应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名。

9.手术器械护士和巡回护士在手术结束前清点手术器械和敷料。发现数量与手术前后不相符合,应要求手术医生不得缝合,如手术医生拒绝,护士应在手术护理记录单注明,并由手术医生签名。

(三)护理表格书写规范

1.体温单

体温单为表格式,以护士填写为主。书写内容包括患者姓名、性别、年龄、人院日期、床号、住院号,住院日期,患病日数、手术后日数、脉搏、体温、呼吸、大便次数、输入液量、尿量、血压、体重、住院周数。

(1)体温表眉栏的空格用蓝笔填写姓名、入院日期、病室、住院号等,第一页的诊断根据住院证的诊断填写,当诊断改变时,应由医生及时更改或通知护士更改,用红箭头连接新的诊断,在下一页体温单上该项应随之改变使之与病历上诊断一致,诊断用红笔填写。

(2)住院日期栏空格每页第一天写月、日,其余远天不写月,

只写日,如在远天当中遇到新的月份或年度开始时,则应填写月、日或年、月、日。一律用蓝笔横写,不用分式表示,如:应写11.30、不可写成30/11。

(3)住院日数用蓝笔填写,以24小时计算为一日。手术、产后日数应当于第2天起开始计算手术后或分娩后日数,依次填写至14天止,若在14天内行第二次手术,则将第一次手术日数作为分母,第二次手术日数作为分子,用红笔填写。

(4)在40℃~42℃,用红笔在相应时间格内竖写入院、手术、分娩、转入、出院、请假、死亡等。人院、转人、手术、分娩、请假、出院、死亡的时间若在两次时间之间,则应写在相近的时间格内。如13时10分入院,则写在中午12点时间格内,员源时以后入院则写在员远时时间格。从42℃线下开始写人院、转入、手术、分娩等,每小格一字,然后划一竖杠(占两小格),接着竖写时间,全长不可超过40℃横线。转科时间由转入病房填写。手术或分娩后,均须在当日40℃~42℃的相应格内写明手术或分娩时间。

(5)体温绘制:体温单的每小格为0.2℃,用蓝笔涂记,“X”表示腋表,“○”表示口表,“0”表示肛表,两次体温之问用蓝线相连。

①若体温不升,经反复验证后,应在体温单35℃线下相应时间格内用红笔竖写“不升”二字,并在其右上角及体温本上用红笔写一小“v”(Verfied,核实);

②体温38.5℃以上应给予物理降温,半小时后所测得的体温用

红圈表示,画在降温前体温的同一竖格内,以红虚线与降温前次体温相连。下次测得的体温仍与降温前次体温相连,如降温后体温上升,应画在降温前同一纵相格上;

③每两小时测量体温者,可记录在重症记录单上或绘制在体温单上两次时间的中间线上;

④患者入院时如果高烧超过40℃,绘制与人院时问重叠,则在红划蓝圈;

⑤异常高温或低温应重测;

⑥新入院患者每日测体温4 次,连测3天,体温正常改测每日1次;住院患者正常体温在37.5℃以下,每日测1次;37.5℃以上每日测4次,体温降至正常3天后改为每日1次;

⑦患者特殊情况离院期间,体温单上不画野体温、脉搏、呼吸、大便次数冶等标记。

(6)脉搏绘制:体温单的每小格代表4次脉搏,以红点表示,相邻两次脉搏用红线相连。如脉搏与体温相遇时,则在体温标记外划红圈。于短绌脉画法,脉搏仍以红点表示,用红线相连;心率以红圈表示,相邻的心率用红线相连;心率与脉率之间的空格用蓝笔画斜线涂布。

(7)35℃线以下的项日均用红笔填写:

①呼吸以数字表示,填写在呼吸栏内的相应时问格内,相邻两次呼吸数应上下错开;

②大便次数指24小时内的大便次数,每日填写一次。若无大便,

则在相应时间格内划“0”,大便失禁或假肛,以“x”为标记;

③1/E表示灌肠后排便1 次;0/E表示灌肠后无排便;2/3E表示灌肠3次后有2次大便;11/E 表示灌肠前大便1次,灌肠后大便1次;若需记录大便量时以斜线区分,斜线上方表示大便次数,斜线下方表示大便量;

④液体出入量记录每日的总量。小便失禁的标记同大便失禁标记。血压以分式表示,不写单位,如120/80或13/9。如连续测量血压者,则记录在重症记录单上或上午填写在前半格内,下午填写在后半格内;术前写在前面,术后写在后面;

⑤体重以千克计,新入院患者当日需测体重、血压,记录可不写单位。入院后体重、血压应遵医嘱或护理常规测量并记录,记录在体温单和护理记录单上。危重患者凡不能下地活动者免测,应标明“平车”二字;住院患者每周及术前均需测体重1次;

⑥每页体温单均须在页下栏内用红笔注明页数。

(8)绘制体温单,必须对床号、姓名、日期、时间。记录稿用后须留1天,以便核对。体温、脉搏的标记要等大等圆,连线应直。做到准确、清洁、美观。

(四)医嘱单

医嘱是医生拟订治疗计划的记录,是护士完成治疗计划核查的依据。由医生在医生工作站开出医嘱,护士在护士工作站进行确认后,遵照执行。

1.医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。

2.长期医嘱单内容包括院患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、执行时间、护士签名。临时医嘱内容包括院医嘱日期和时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、执行护士签名等,执行时间按实际操作且具体到分钟。

3.医嘱的内容包括日期及时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、用法、剂量、时间、各种检查及医生签名。

4.医嘱的种类

(1)长期医嘱:有效时间在 24小时以上,如无停止医嘱则一直有效。

(2)临时医嘱:有效时间在24小时以内,一般只执行员次。

(3)备用医嘱:病情需要时用。又分为:

①长期备用医嘱。病情需要时执行,有效时间在24小时以上,如无停止医嘱一直有效。但必须写明执行医嘱的间隔时间;

②临时备用医嘱。病情需要时执行,一般只用1次,仅在12小时内有效。如日间的备用医嘱只限日间有效;夜间的备用医嘱只限夜间有效。

5.处理医嘱要做到认真、细致、准确、及时,字迹清楚无涂改,每日下午由办公护士负责打印第二天各种治疗卡或服药单。

6.每次执行长期备用医嘱前须查看前次用药时间,执行后必须记入临时医嘱单内,供下次执行时依据。临时备用医嘱可暂不处理,待患者需要执行,执行后须记入临时医嘱单内,如在有效期内未用,则

在该医嘱上用红笔写“未用”二字注销。

7.药物的过敏试验结果以红色(横)表示阳性,蓝色(圆)表示阴性。分别记录在临时医嘱单内。

8.出院医嘱:由医生开在临时医嘱单上,写明“今日出院“或“明日出院“即可。

9.医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下不执行口头医嘱,在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时,护士须向医生复诵一遍,双方确认无误后方可执行,事后医生要及时补开医嘱。对有疑问的医嘱,须待查清后方可执行。医嘱须每日进行核对,如发现差错及时纠正。

10.在每页长期医嘱单和临时医嘱单的页下栏用蓝笔注明页数。

护理记录单的书写规范

护理记录单的书写规范 一、记录内容 记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药,患者病情和动态,护理措施和效果,以及特殊检查等。 (一)一般护理记录 1、新入院病人首次护理记录 “首次护理记录”写在书写日期同行居中,内容包括:病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料(主诉)、客观资料(症状、体征)、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点(重点观察内容)、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人,详细记录、褥疮面积、部位、深度。 首次护理记录均应当班完成,特殊情况下可适当延长,但不超过入院后8小时。 2、一般病人护理记录单 记录病人一般情况(精神、神志、饮食、排泄)、生命体征、主观资料(主诉、症状、体征),根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应(对护理措施落实情况、效果评价)。 一般情况一级护理1—2天记录一次,二级护理3—4天记录一次,三级护理5 —6天记录一次,病人病情变化随时记录,且具有连续性,护理措施要准确及时进行评价。 3、手术前护理记录

记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。 4、手术护理记录 应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清,核对巡回护士、器械护士签全名。术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。手术包合格证贴于手术记录单相应位置,(合格证:3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人)有专用护理记录表。 5、手术后护理记录 回房后即记录:手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。 6、术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料,根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗,并进行效果评价。 7、转科记录 转科者原科室书写“转科记录”于书写日期同一行居中,内容包括:病情、主诉、体征、请会诊理由、转入科室、离开病房时间。转入科室书写“转入记录”于书写日期同行居中,记录转入时间、科室,其余大致与首次相同。 8、住院不足24小时或死亡病人,应记录相应时间内病情变化, 抢救治疗措施,死亡时间或出院时间。 9、出院小结

护理文书书写规范

护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益,适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求,遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》(2010版)并结合我院护理电子病历的运行情况,经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全,具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成,字迹工整、清晰,内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字(句)时,应用同色笔双线横行划在错字(句)上,并将正确文字书写其后,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写,并由国家注册护士签全名,盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时,格式为“老师/学生”。

6.因抢救急危患者,未能及时书写护理病历的,有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制,如下午2点则书写为14:00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体,不得擅自变更,而且应对操作人员设置使用权限,操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制,但复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版) 2.护理记录单(电子版) 护理记录单(内科、外科、妇、产科、儿科用) .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版) 入院护理评估记录单(内、外、儿科、妇科用); 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单(评分<18分者建立此单) 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单(评分≥4分者建立此单) 7.住院患者自理能力评估表(Barthel) 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单

护理记录单的书写规范

护理记录单的书写规范 第一部分护理记录单书写基本要求 护理记录单书写的书写规范 1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通顺,标点正确,不产生歧义或误解,否则,难以成为有效的医学证据。 护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。 使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范 2、书写的时间要求: 住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。 因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

护理记录单书写的书写规范 3、书写频次的要求 病危患者应每班至少记录1次,病情变化或根据医嘱随时记录。 病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。 4、错误修改问题 护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。 书写过程中出现错字时,应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线,然后在其右方书写正确的内容,并保持原记录清楚可辩。 护理记录单书写的书写规范 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时,用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线,并将正确的内容书写在上方,注.明修改日期并签名,并保持原记录清晰、可辨。 护理记录单书写的书写规范 5、冠签名问题

实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定: ①接受进修的时间至少3个月以上。 ②进修2周以后由病房提出申请,护理部认定。 第二部分 护理记录单的填写说明 护理记录单的填写说明 1、护理记录单的适用范围 告病危、病重的患者。 病情发生变化、需要监护的患者。 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 护理记录单的填写说明 2、楣栏内容 科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期,用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动,用“→”表示,如5→15 表示5床转至15床。

护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求 护理记录单(一般) 一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观 动态的记录。 1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID号等);项目内容(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理 措施及效果、护士签名等)。 2、书写要求: (1) 每位新入院病人均建立护理记录单(一般)。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目,如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。 (3) 准确记录日期和时间,具体到分钟,一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写,签全名。 (4) 按医嘱要求记录生命体征;一般护理记录单首次要有生命体征记录,与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的 特点。每个时间段首行记录均空两挌。 (6)新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简 述病情、处理经过及效果评价。 (7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作,应有相应的

内容记录。 (8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需 小结记录,其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时,应及时转记到“危重症患者护理记录单”;同时应在“一般护理记录单”的护理措施 和病情记录栏内记录转单的原因,并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 (10)电脑打印的护理记录单,护士要执行手工签名。 格式:张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名)。 危重症患者护理记录 危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对患者 危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID号等);项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措 施及效果、护士签名等)。 2、书写要求: (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目,不得有空项、漏 项。如遇转科、转床用箭头表示,格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使 用规范医学术语,避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

2017年护理文书书写要求规范

护理文书书写规 为进一步规我院护理文书的书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益,适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求,遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》(2010版)并结合我院护理电子病历的运行情况,经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全,具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成,字迹工整、清晰,容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字(句)时,应用同色笔双线横行划在错字(句)上,并将正确文字书写其后,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写,并由国家注册护士签全名,盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时,格式为“老师/学生”。 6.因抢救急危患者,未能及时书写护理病历的,有关护士应当在抢救后6小时据

护理文书书写规范及要求范文

护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】

用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 (1)体温 ①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃,破折号占两小格,如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃,仍画在相应位置。 ④体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示,画在降温前温度的同一纵格内,以红虚线(下降)或红直线(上升)与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院(含新入院)患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次,发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

护理记录书写规范

护理记录书写规范 一、基本要求 (一)护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,是病历的组成部分。 (二)记录应当客观、真实、准确、及时、完整 (三)时间以24h计,如上午7时写作7:00,午效12时写作24:00,午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写,下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。 (四)书写时使用中文或医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确,如mmHg、mmol/L、u/L等。 (五)护理记录(入院评估、一般/危重护理记录)、手术护理记录随病案长期保存 (六)书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语名通顺,标点正确,书写过程中出现错字时,应当在字上划双线,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。 (七)护理记录按照规定内容书写,每班由注册护士签字:实习护士书写的记录,应当由带教注册护士审阅签名;进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况,认定后书写各种护理记录。 (八)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任,修改时用红笔在字上划双线,签名并注明修改日期,保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。 (九)因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记。 二、入院评估 (一)楣栏填写完整,包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。 (二)各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料,可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。 (三)用蓝黑墨水填写,在相箱的项目后用“√”表示,无内容者填写写“无”。所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。 (四)既往史用蓝笔书写 (五)有过敏史、过敏源用红笔书写。 (六)饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物,如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。 睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前,其余写院后。 (七)入院评估在病人入院后8小时内完成,夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评估后签名并填写评估时间。 三、护理记录 (一)每位入院患者均须建立护理记录,查体患者例外(查体中发现问题并有处置的进行补记)。 (二)护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果。 (三)病情观察和护理措施及效果记录要求:及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确,护理措施要体现时效性,做什么记什么。根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录,其内容要突出主要观察内容和专科

护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求 (2014年修订) 前言: 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写,简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际,采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南(试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 新规范指导思想:护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求,结合《陕西省护理质量标准》要求,为切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,现将有关要求和格式规范如下: 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士

护理记录单书写要求总结

护理记录单书写要求总结 1、一般要求: ①页面清洁,字体工整,表述准确,语句通顺,重点突出,涂改符合要求,无错别字,签全名。 ②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语,体现专科特点,符合护理常规要求。 ③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化,时间具体到分钟,记录内容包括:病人主诉、症状、体征、处治措施和效果,以及特殊检查、治疗,护理措施等。 ④护理级别书写次数要求记录 一级护理病人1~2记录一次 二级护理病人3~4记录一次 三级护理病人5~6录一次 如遇病情变化或有特殊检查治疗,饮食种类改变随时记 注意:评估时相应时间栏内应记录生命体征 ⑤首次护理记录应与当班完成,出院时有小结。 2、一般患者护理记录单,新入院病人应记录:时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等,主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。 3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化,时间具体到分钟,记录内容包括:病人主诉、症状、体征、处治措施和效果,以及特殊检查、治疗,护理措施等。 4、另外:特殊检查(与疾病诊断有直接帮助的)要记录,例如,病理结果示××,胃镜示××,彩超示××,CT示××。 5、护理措施及效果评价:原则上是有护理措施就得有效果评价。 护理措施就是护士按照护理常规要求,为病人采取的有助于减轻病人痛苦,帮助疾病恢复的一种有效的措施。例如: (1)定时翻身,按摩受压皮肤,预防褥疮发生。 (2)半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术;心、肺疾患出现呼吸困难 (3)发绀后,呼吸衰竭、气胸; (4)头高位有利于脑出血恢复期,神经外科手术后病人(一般病人)15~30°。 (5)平卧位,适用于昏迷病人,头偏向一侧,胸、腰、椎手术后,疝修 (6)下肢静脉曲张术后平卧位,患者抬高30~40°等。 (7)发烧病人物理降温均属于护理措施。 6、出入液量记录:正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡,当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时,需记录病人昼夜摄入和排出液量,成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。 7、记录内容与要求: (1)每日摄入量:包括每日饮水量、输液量、输血量,记录要准确,病人饮水容器应固定,并测定容量。固体食物应记录其单位数目,如馒头两个,米饭一碗50g等。 (2)每日排出量:包括粪便和尿量。对尿失禁的病人,应给予接尿措施或留置尿管;能自行排尿者,可记录每次尿量,24h计总量。此外对其他排出液,如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等,也应作为排出量加以测量和记录。 8、记录方法:严格按照医嘱执行,夜班护士按规定时间(07:00)总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。

护理文书书写规范

护理文书书写规范 ----精编版 护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求: 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时,在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如

遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。 4、手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”,字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术,应在手术当日填写“手术2”,将第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,依此类推。 5、注意事项:在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩和出院不写具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分钟。 (一)体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制,“×”表示腋温,“●”表示口温,“⊙”表示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示,划在降温前体温的同一纵格内,并用红虚线与降温前的体温相连,下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃(含35℃)时,为体温不升,在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”,不再与前次和下次测得体温相连。 (二)脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示,相邻脉搏之间以红线相连。

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 (一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重)。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。(参照样例) (二)护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 (三)时间的书写:应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间。 (四)格式的书写:按照记录单相关对应内容填写,眉栏所有项目及页码不能空缺。(五)统一使用黑色签字笔,做到文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议。 (六)护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。 (七)记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成,危重患者书写更要及时(半小时内完成)医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次,每2小时记录一次生命体征(体温/脉搏/呼吸/血压);有心电监护者每小时记录一次监护仪所示(体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度);表格未含的特殊护理措施,伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明,白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况(临时降压、止痛、急诊检查等)随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时(如15:00术毕回病房,则15:00;15:30;16:00;17:00)测脉搏、呼吸、血压并记录,二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天,术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 (八)护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医生病程记录一致。 (九)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数。 (十)首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 (十一)数字一律用阿拉伯数字,每页日期开始必须是年月日,当页跨月只写月日。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士(上午新收8-3负责;下午新收12-7负责;夜间新收当日夜班负责)书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完

医疗护理记录书写规范

包头市九原区医院 医疗护理记录书写规范 一、护理记录书写的基本要求 1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括:体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒(坠床)危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。 2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔(危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写)。 5、护理记录书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。 6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。 7、护理记录应按照规定的格式和内容书写,避免重复书写,并由注册护士签全名,不许盖印章。 8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录,由注册的带教护士审阅合格后签名。

9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和补充时用红色中性笔,修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记录清晰、可辨。 10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的,需在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的,记录时只填写数字,不必重复写单位名称。 12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致,页码用阿拉伯数字表示。 二、各种护理记录单书写要求 (一)体温单 体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主,以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单,由电子病历生成。 1、内容: 患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。 2、记录要求: (1)住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院周数。日期栏、首页第一日写“—年—月—日”,其余日期自动生成。 (2)入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42℃之间,纵向顶格书写,时间用大写,使用24小时时间

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求 护理记录是指在病人入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 (一)护理记录包括一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情,对一般病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情,对危重病人住院期间护理过程的客观记录。 (二)护理记录单应有病人姓名、病区(科室)、住院病历号(或病案号)、床号、页码、记录日期和时间等一般项目。时间记录首次及遇新年时,应有年、月、日、时、分,以后记录月、日、时、分,书写形式为“年—月—日—时(分)。” (三)记理记录的主要内容应反映病人的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。 (1)病人的客观病情:包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情,记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。记录时间应当具体到分钟。 (2)护理措施:是指护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 (3)护理效果:是指护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反应及效果,包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。

(4)住院病人不同时段的护理记录: ①入院护理记录:是指病房护士对新入院病人的护理记录,包括入院护理评估和首次护理记录两部分。入院护理评估记录必须在班内完成。a.入院护理评估须记录在入院护理评估单上。入院护理评估单是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单,应反映病人的健康状况、生活习惯、情绪反应、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内客,以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录,如遇病人有过敏史,必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏及变态反应的表现。对预计住院期短(少于5天)的轻病人,护士不必书写入院护理评估单,但应将入院时评估的主要内容反映在首次护理记录中。b.首次护理记录应书写在护理记录单上,内容包括入院后的主要治疗和护理处置,入院护理评估单中未涵盖的反映病人身心情况的内容,以及需要向下一班交代的主要事项等。 ②日常护理记录:是指对住院期间病人的经常性、连续性的护理记录,由病房护士记录在护理记录单上。日常护理记录应根据医嘱和病人病情情况决定记录频次。病情稳定的一般病人每周记录1-2次;遇病情有变化或不稳定时,应每班记录或随时记录;危重、大手术后3天内及病情随时有可能发生变化的病人,应根据医嘱和病情及时书写危重病人护理的记录,记录频次视病情需要而定。 ③手术前后护理记录:是指病房护士对手术前、手术后病人的护理记录。a.手术前护理记录应重点记录病人拟行手术名称、病情和心

一般护理记录书写规定

一般护理记录书写规定(试行) 一、记录的方法及要求 (一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重)。 (二)记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则,使用医学术语、简单扼要,体现专科护理及专科疾病的特点。 (三)记录方法明确责任人,制定病室责任护士,除后勤护士,办公护士外均要分管病人,完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录,并在入院当天17:00和次晨书写病情小结,病情变化随时记录。 (四)记录人员护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名,无证人员不能单独书写或签名,见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名,无证人员以分母签名,有证人员以分子签名。 (五)记录格式为表格式,分一般项目、专科项目、临时项目。打印出的电子病历,白班用蓝黑水笔签名,夜班用红笔签名,签名正确、清晰。 (六)记录时间:新入院患者每班都要求记录一般护理记录单,一级护理病情不稳定每班要有病情小结,病情稳定的患者至少应在2天内记录一次,病情稳定的慢性病患者至少6天记录一次,病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每四天有病情小结一次,对病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次,病情发生变化随时记录。三级

护理病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次。患者待手术期间,自入院之日起至术前一日至少记录2次,病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外,其记录原则应按上述内容执行。 (七)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应重新编页数。 (八)首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 (九)留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存,保留3-5年。 二、记录的内容 (一)首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括:1.入院时间、方式、诊断;2.入院时病情、主观资料(主诉不适症状)、客观资料(症状、体征);3.简要病史,与本次发病有关的过去史;4.生命体征;5.护理查体获得的阳性体征;6.生活自理情况(包括异常情况或残疾);7.护理级别;8.饮食要求;9.治疗、护理措施实施情况及效果;10.评估,重要的告知项目、效果;11.各项检查宣教。及非凡交代等。 (二)住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等。 (三)手术患者护理记录 1.手术前护理记录记录患者生命体征,精神、心理状态、心理护理、术前宣教、术前准备、术前用药及睡眠情况。2.手术后护理记录回房后即记录:手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否

护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求 护理记录单(一般) 般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。 1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID 号等);项 目内容(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。 2、书写要求: (1)每位新入院病人均建立护理记录单(一般)。 (2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目,如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。 (3)准确记录日期和时间,具体到分钟,一般护理记录 日夜间均使用蓝墨水笔书写,签全名。 (4)按医嘱要求记录生命体征;一般护理记录单首次要有生命体征记录,与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。 6)新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简 述病情、处理经过及效果评价。 (7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作,应有相应的

内容记录。 (8) 般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需 小结记录,其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时,应及时转记 到“危重症患者护理记录单” ;同时应在“一般护理记录单的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因,并在最后一行 写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 10)电脑打印的护理记录单,护士要执行手工签名。 格式:张某某/ xxx(手工签名)。 危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对患者 危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID 号等);项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。 2、书写要求: (1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目,不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示,格式按新护理四版常规。 (2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语,避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

护理记录单书写规范

护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量,以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。 (一)适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者;病情稳定患者使用《一般护理记录单》, 危重患者使用《危重护理记录单》。ICU患者填写“ ICU护理记录单”。产科使用《产程护理记录单》,《产后护理记录单》。新生儿使用《新生儿护理记录单》。 (二)基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况,即“做什么,写什么”。也就是说,护理记录单的内容只限于客观记录,不包括病情的分析与讨论。护理记录要体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写,要求随时发生随时记录,记录简明扼要,清晰动态,连续而不重复。记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。记录时间应当具体到分钟。 (三)记录时限与频率要求 1. 病重(病危)患者要求密切观察患者的病情变化,生命体征记录根据医嘱进行,如医嘱未明示,按每2 小时记录一次,实施心电监护者按每1小时记录一次,遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。 2. 非病重、病危患者,根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。 3. 对特殊患者,如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者,护士需要连续密切观察病情,并准确记录落实护理措施及治疗效果。护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。 4. 血压的测量频次要求, 并记录在护理记录单上。 QD: 06:00 BID:06:00 14:00 TID:06:00 10:00 14:00 QID: 06:00 10:00 14:00 20 :00

护理记录单书写规范

护理系统通用作业指导书版号:C.0 页码:1/4 1.0书写内容 1.1首次护理记录:对新入院的患者进行的首次全面评估和护理记录,书写在《首次护理记录单》上。 1.2病程护理记录:对患者住院期间护理过程的动态性、连续性记录,由责任护士书写在《护理记录单》上。 1.2.1书写内容:包括病情观察和评估、护理措施和效果评价。护理措施可分为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施以及向患者交待的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。 1.2.2护理记录单分为项目栏和特殊情况记录栏两部分,左侧是项目栏,护士根据患者病情及诊疗方案正确选择观察、评估及护理措施,并动态记录,且根据病情变化及时调整相关内容;右侧是特殊情况记录栏,用于记录项目栏不能涵盖的内容和特殊情况等。 1.3查房、会诊护理记录: 1.3.1在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、大手术后三天的患者必须有护理查房记录。有潜在安全隐患的患者(如跌倒、坠床)要有护理查房记录(一级或二级)。 1.3.2下列患者应有护理三级查房记录:新收危重患者、住院期间发生病情变化或告病重/病危的患者;压疮评分超过标准的患者,院外带入II期以上压疮、院内发生压疮;诊断未明确或护理效果不佳;潜在严重安全隐患的患者(如走失、自杀)。 1.4手术护理记录 1.4.1术前护理记录:重点记录对病情的观察,术前准备情况,心理护理和健康教育执行情况,术前用药和特殊病情变化等。 1.4.2术后护理记录:重点记录麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等,并继续动态观察和记录术后病情及康复指导、患者情绪变化和对护理的需求等。除局部麻醉、臂丛麻醉只记录一次生命

护理记录单标准书写

护理记录单标准书写 一、书写的方法及具体要求 (一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重(二)护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名,无证人员不能单独书写或签名,见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名,无证人员以分母签名,有证人员以分子签名。 (三)时间的书写:应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间。(四)格式的书写:首次或病程开头空二个字,以后书写空半个字空隙即可,上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。 (五)统一使用钢笔或签字笔,统一颜色,一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔,下午7时到上午6点59分用红笔,应当文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议。 (六)护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。 七)记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次,二级护理至少三天记录一次,三级护理每周至少记录一次。 (八)护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医疗一致。 (九)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数。 (十)首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 (十一)数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括: 1、入院时间、入院方式、诊断; 2、主诉不适症状; 3、简要病史,与本次发病有关的过去史; 4、生命体征; 5、护理查体获得的阳性体征; 6、生活自理情况(包括异常情况或残疾); 7、护理级别; 8、医嘱饮食要求; 9、治疗、护理措施实施情况及效果; 10、重要的告知项目、效果。不规范案例 2.4 5:30 以“冠心病、高血压3级(极高危险组)、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路静滴5%GS 250ml、硝普钠30mg,30ug/min,入病房时液体剩余200ml。口唇发绀,双下肢轻度指压痕。自诉“喘,呼吸费力,不能平卧。”T36.0℃,P110次分,R30次/分,Bp200/110mmHg。

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