血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五版)ppt课件

2020血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第六次修订版)

2020血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）

摘要中国侵袭性真菌感染工作组在2005年首次制定了血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病（IFD）的诊断标准及治疗原则，并先后经历多次修订。近年来, 血液肿瘤领域出现了很多新治疗手段（如靶向治疗等），使得IFD的高危人群、IFD的流行病学、IFD诊治策略都发生了一些变化；同时IFD的诊断方法累积了更多的临床研究数据。基于这些变化，中国侵袭性真菌感染工作组经反复讨论，参照欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组（EORTC-IDG）和美国真菌病研究组（MSG）标准、美国抗感染学会（IDSA）指南及欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）指南对我国原有IFD的诊断标准与治疗原则进行了再次修订。本版诊治原则对流行病学部分进行了相应修订；诊断体系上保留了确诊、临床诊断、拟诊及未确定的诊断分层；治疗方面则仍按预防治疗、经验治疗、诊断驱动治疗及目标治疗的策略进行修订；新增体外药敏试验、治疗性药物浓度监测相关内容。

侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。中国侵袭性真菌感染工作组在2005年首次制定了血液病/恶性肿瘤患者IFD的诊断标准及治疗原则，并先后经历多次修订。自2017年第五次修订以来，血液肿瘤领域出现了很多新治疗手段（如靶向治疗等），同时IFD诊断方法累积了更多的临

床研究数据，这些方面对IFD的高危人群、IFD的流行病学、IFD诊治策略都带来了一些变化。基于这些变化，中国侵袭性真菌感染工作组经反复讨论，参照欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组（EORTC-IDG）和美国真菌病研究组（MSG）标准［1］、美国抗感染学会（IDSA）指南［2, 3, 4］及欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）［5, 6］指南对我国原有IFD的诊断标准与治疗原则进行了再次修订［7］。本版诊治原则流行病学部分进行了相应修订；诊断体系上保留了确诊（proven）、临床诊断（probable）及拟诊（possible）、未确定（undefined）的诊断分层；治疗方面则仍按预防治疗（antifungal prophylaxis）、经验治疗（empirical

真菌感染的诊断标准与治疗原则

侵袭性肺部真菌感染得诊断标准与治疗原则

中华内科杂志编辑委员会

近年来由于造血干细胞移植(HSＣＴ)、实体器官移植得广泛开展、高度免疫抑制剂与大剂量化疗药物得应用以及各种导管得体内介入、留置等,临床上侵袭性肺部真菌感染(ｉnｖasive pulmonａry fｕnｇaｌｉnfｅcｔioｎs,IPFI)得发病率明显上升。IPＦI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病与恶性肿瘤患者以及其她危重患者得死亡原因之一、IＰＦI得诊断标准与治疗原则至今尚未统一。为了规范我国ＩPFI得诊断与治疗,中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论,参照欧美国家得相关诊断与治疗指南,结合中国国情,制定出我国IPFＩ得诊断标准与治疗原则(草案),供国内同道在临床实践中借鉴。

诊断标准

一、定义

IＰFI就是不包括真菌寄生与过敏所致得支气管肺部真菌感染,分为原发性与继发性2种类型。引起ＩPFI常见得真菌主要就是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要指毛霉)与肺孢子菌等。IPFI得诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查与组织病理学四部分组成、临床诊断IＰＦI时要充分结合宿主因素,除外其她病原体所致得肺部感染或非感染性疾病。诊断ＩPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。

二、确诊IPＦＩ

至少符合１项宿主因素(附录１),肺部感染得1项主要或２项次要临床特征(附录2)及下列1项微生物学或组织病理学依据。

１。霉菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌得丝状真菌),并发现伴有相应得肺组织损害、肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性,但血液中得曲霉菌属与青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床,要排除标本污染、

表1 ＩPFI得诊断标准

宿主因素临床特征微生物学组织病理学

确诊 +★ + +▲ +

临床诊断 + + + -

拟诊 + ＋ — -

注:★原发性者无宿主因素,▲肺组织、胸液、血液真菌培养阳性(除外肺孢子菌)

恶性血液病合并侵袭性真菌感染的诊治进展

第２１卷第５期　２００７年　１Ｏ月　长治医学院学报　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＣＨＡＮＧＺＨＩ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＣＯＬＬＥＧＥ　Ｖ０１．２１　Ｎｏ．５　０ｃｔ．２００７　３９７　

・综述・　

恶性血液病合并侵袭性真菌感染的诊治进展　

梁莉　苏丽萍　

关键词恶性血液病；真茵感染；诊治　中图分类号Ｒ５５２　文献标识码Ａ　文献编号１００６一｛２００７）０５—０３９７—０４　

近年来，随着造血干细胞移植和强化化疗等　技术的广泛应用，在恶性血液病和中性粒细胞减少　

的患者中，侵袭性真菌感染（ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｆｕｎｇａｌ　ｉｎｆｅｃ．　

ｔｉｏｎ，ＩＦＩ）的发生率呈上升趋势。ＩＦＩ是指疾病一开　始就侵犯深部组织器官或病变从局部开始进一步　

发展，侵犯各脏器、组织形成感染灶，甚至引起真菌　

性败血症，则称为侵袭性或全身侵袭性真菌感染。　３０％的粒细胞缺乏患者可出现侵袭性真菌感染［　，　

病死率可达６０％。另外，随着血液科医生对真菌　感染的重视程度及诊断技术的不断提高，越来越多　

以前不认为是真菌感染的患者，现在诊断为真菌感　染，这使得真菌感染率呈明显上升趋势。因此，本　

文将恶性血液病合并侵袭性真菌感染的诊治进展　

做一综述。　１病原菌　

１．１念珠茵属　念珠菌属是内源性条件致病菌，属酵母样菌　属，居深部真菌感染的病原菌之首。恶性血液病患　

者发生侵袭性念珠菌感染的危险因素包括：中心静　脉置管、应用广谱抗生素及糖皮质激素、黏膜炎和　

长期中性粒细胞缺乏　２。常见的念珠菌属感染为　

白色念珠菌（５０％）、热带念珠菌（２５％）、光滑念珠　菌（８％）和ｐａｒａｐｓｉｌｏｓｉｓ念珠菌（４％）。但近年来，念　珠菌属中的非白色念珠菌所引起的深部真菌病已　占念珠菌病的５０％以上，需要引起人们的重视　３。　侵袭性念珠菌感染的病死率高达６０％，并可波及　

脏器，引发眼内膜炎及慢性播散性念珠菌病（肝、　脾、心内膜受累）［　，其特点为好发于念珠菌血症后　

数天至数周内，并常于中性粒细胞恢复后发生，可　

血液科IFI(侵袭性真菌感染)治疗时机及治疗药物使用

血液科IFI（侵袭性真菌感染）治疗时机及治疗药物使用

摘要：侵袭性真菌感染（IFI）是指真菌侵人人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致组织损伤及炎症反应的疾病。近年来，随着对IFI认识和研究的深入，IFI的高发生率和高死亡率越来越受到重视。

关键词：IFI；治疗时机；治疗药物

侵袭性真菌感染（IFI）是指真菌侵人人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致组织损伤及炎症反应的疾病。近年来，随着对IFI认识和研究的深入，IFI的高发生率和高死亡率越来越受到重视。同时，各种新的抗真菌药物的不断上市也使得抗真菌治疗的临床策略和药品市场发生了巨大的变化。血液病患者因自身免疫力缺陷、使用放化疗或免疫抑制剂以及常合并粒细胞缺乏症等因素，是IFI的高危人群。如何正确把握血液病患者抗IFI治疗时机、合理选用抗IFI药物，已成为血液科和感染科医师必须研究的课题。本文结合具体病例进行讨论。

1 临床病例

1）病例1：男性，42岁，淋巴母细胞性淋巴瘤患者。经Hyper-CVAD方案（环磷酰胺+长春碱+阿霉素+地塞米松）诱导化疗后，骨髓抑制严重，粒细胞绝对计数<0.1×109／L。骨髓抑制期间，患者出现稽留高热，并有咳嗽及少量白色黏液痰。使用利奈唑胺+美罗培南治疗3d，发热未缓解，且出现呼吸急促及胸闷，血氧饱和度低至85％～90％。给予面罩吸氧，血氧饱和度维持在90％～95％，床旁胸片提示“双肺弥漫性病变，肺间质性病变可能”。加用卡泊芬净静脉滴注，首日70mg，次日起50mg／d。患者呼吸急促及胸闷减轻，体温渐下降，1wk后患者脱离面罩吸氧，血氧饱和度达95％以上，体温基本正常，复查胸片示肺部病灶明显好转。使用卡泊芬净治疗2wk后复查胸片，示病灶基本消失，体温完全正常，停药。

2）病例2：男性，22岁，淋巴母细胞性淋巴瘤患者。异基因造血干细胞移植术后6个月，因“高热、喘息、胸闷气急3d”，入院。患者6个月前开始一直服用环孢素预防移植物抗宿主病（GVHD）。3d前突发高热，并有喘息、气急，难以平卧，动辄喘息、气急加重。入院时体温39.5℃，呼吸25～30次／rain。白细胞计数2.0×109／L，中性粒细胞45％；血氧饱和度80％～85％；肺部CT提示双肺弥漫性病变，呈“毛玻璃样”。立即给予面罩吸氧，血氧饱和度维持在85％～90％，并给予万古霉素、亚胺培南和复方新诺明抗感染治疗。放射科及感染科会诊后认为肺部真菌感染不能排除，急送血清半乳甘露聚糖（GM）试验，同时立即给予伏立康唑静脉滴注，首日800mg，次日起400mg／d。2 d后GM试验结果为2.6，呈强阳性。治疗3d后患者体温下降为38℃左右，喘息、气急明显好转。1wk后患者体温正常，面罩吸氧下血氧饱和度>95％，安静下无明显气急。用药2wk后患者脱离面罩吸氧，恢复下地活动，无明显喘息、气急。复查肺部CT，示病灶明显好转。改为伏立康唑口服，400mg／d，用药3wk后复查胸部CT，示病灶基本消失。

190.《血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》（2020）要点

190.《⾎液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治

疗原则（第六次修订版）》（2020）要点

《⾎液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》（2020）要点

侵袭性真菌病（IFD）系指真菌侵⼊⼈体，在组织、器官或⾎液中⽣长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。2017年第五次修订以来，⾎液肿瘤领域出现了很多新治疗⼿段（如靶向治疗等），同时IFD诊断⽅法累积了更多的临床研究数据，这些⽅⾯对IFD的⾼危⼈群、IFD的流⾏病学、IFD诊治策略都带来了⼀些变化。本版诊治原则流⾏病学部分进⾏了相应修订；诊断体系上保留了确诊、临床诊断及拟诊、未确定的诊断分层；治疗⽅⾯则仍按预防治疗、经验治疗、诊断驱动治疗及⽬标治疗的策略进⾏修订；新增体外药敏试验、治疗性药物浓度监测相关内容。

流⾏病学

⼀、⾎液病/恶性肿瘤患者IFD流⾏病学特征

国内前瞻性、多中⼼流⾏病学研究（CAESAR 研究）显⽰，接受化疗⾎液恶性肿瘤患者中，确诊和临床诊断IFD总发⽣率为2.1%。近年来肿瘤分⼦靶向治疗的应⽤也导致IFD风险的增⾼，尤其是布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂。

念珠菌和曲霉菌是⾎液病患者IFD最常见致病菌。真菌⾎症以念珠菌多见；肺部IFD以丝状真菌为主，其中曲霉菌为主要致病菌。 IFD是⾎液系统恶性肿瘤患者重要死亡原因之⼀。

⼆、⾎液病/恶性肿瘤患者IFD危险因素和评估

导致临床侵袭性真菌感染的危险因素众多，常见因素包括：导致IFD的危险因素众多，常见因素包括：（1）疾病因素：基础疾病 MDS/AML、疾病初发、复发或未缓解；（2）治疗相关因素：接受异体造⾎⼲细胞移植、接受治疗后出现粒细胞缺乏［中性粒细胞计数（ANC）<0.5×109/L］、重度粒细胞缺乏（ANC< 0.1×109/L）和长时间粒细胞缺乏（粒细胞缺乏时间持续>10d）、应⽤免疫抑制剂或移植后出现移植物抗宿主病（GVHD）、接受⼩分⼦激酶抑制剂（如BTK抑制剂）治疗等；（3）患者合并症：合并糖尿病、呼吸道基础疾病、既往真菌感染病史等；（4）环境因素：未在全环境保护条件下接受化疗和/或造⾎⼲细胞移植、接受治疗医院存在建筑⼯地等。诊断标准

血浆1,3-β-D-葡聚糖检测对恶性血液病患者侵袭性真菌感染的诊断价值

陈岩;王淑惠;黄宝青;倪雄;黄晓春;秦阳华

【摘要】Objective To evaluate the significance; of plasma 1 ,3-beta-D-glucan assay( G test )for the diagnosis of invasive fungal diseases ( IFD ) in

patients with malignant hematological diseases. Methods A retrospective

analysis was performed in 220 inpatients with malignant hematological

tumor. According to Diagnostic Criteria and Principles of Treatment of

Invasive Fungal Infections in Patients with Blood Diseases/Malignancies as

gold standard, the plasma 1 ,3-beta-D-glucan concentration's area under

the receiver operating characteristic ( ROC ) curve, sensitivity, specificity

and time to diagnosis in the diagnosis of IFD were analyzed. Results

Comparing the gold standard, the plasma 1 , 3-beta-D-glucan

concentration's area under the ROC curve, sensitivity, specificity and time

真菌感染的诊断标准与治疗原则草案

侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则

中华内科杂志编辑委员会

近年来由于造血干细胞移植(HSCT)、实体器官移植的广泛开展、高度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary

fungal infections,IPFI）的发病率明显上升。IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重患者的死亡原因之一。IPFI的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。为了规范我国IPFI的诊断与治疗，中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论，参照欧美国家的相关诊断与治疗指南，结合中国国情，制定出我国IPFI的诊断标准和治疗原则（草案），供国内同道在临床实践中借鉴。

诊断标准

一、定义

IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。IPFI的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。诊断IPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。

二、确诊IPFI

至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）及下列1项微生物学或组织病理学依据。

1.霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。

表1 IPFI的诊断标准

宿主因素临床特征微生物学组织病理学

确诊 +★ + +▲ +

临床诊断 + + + -

拟诊 + + - -

注：★原发性者无宿主因素，▲肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）

(1,3)-β-D-葡聚糖在侵袭性真菌病诊断中的应用价值

林勇平;陈源;蒋月婷;缪丹云;刘忠民

【摘要】目的探讨(1,3)-β-D-葡聚糖对侵袭性真菌病(IFD)早期诊断的临床应用价值.方法回顾性收集2014年1月至2015年7月52例IFD患者(IFD组)、50例革兰阳性菌血症患者(G+菌组)、53例革兰阴性菌血症患者(G-菌组)的病历资料及41例体检健康者体检资料;检测各组血清(1,3)-β-D-葡聚糖水平,用受试者工作特征曲线(ROC)评估(1,3)-β-D-葡聚糖诊断IFD的最佳临界值.结果 (1,3)-β-D-葡聚糖水平在4组皆呈非正态分布,IFD组、G+菌组、G-菌组及对照组的葡聚糖含量分别为124.1 (60.39,218.13) pg/mL、23.57(15.31,53.19) pg/mL、23.45(15.66,45.36)

pg/mL和25.86(15.34,37.26)pg/mL;IFD组与其他3组比较,差异具有统计学意义(Z=-4.183、-4.337、-4.978,P＜0.001);G+菌组、G-菌组与健康人对照组间两两比较差异无统计学意义(P ＞0.05);ROC曲线分析显示血清(1,3)-β-D-葡聚糖水平用于诊断IFD的最佳临界值是60.36 pg/mL,曲线下最大面积为0.759,95％可置信区间0.693～0.818,敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为76.9％、83.3％、62.5％和90.9％.结论 IFD组(1,3)-β-D-葡聚糖水平明显高于非IFD组,(1,3)-β-D-葡聚糖检测可为IFD的早期诊断提供重要依据.

【期刊名称】《临床检验杂志》

【年(卷),期】2016(034)002

【总页数】3页(P124-125,128)

【关键词】侵袭性真菌病;(1,3)-β-D葡聚糖;早期诊断

【作者】林勇平;陈源;蒋月婷;缪丹云;刘忠民【作者单位】广州医科大学附属第一医院检验科,广州510120;广州医科大学附属第一医院转化医学研究实验室,广州510120;广州医科大学附属第一医院检验科,广州510120;广州医科大学附属第一医院检验科,广州510120;广州医科大学附属第一医院检验科,广州510120;广州医科大学附属第一医院检验科,广州510120

（1，3）-β-D葡聚糖和曲霉菌半乳甘露聚糖抗原联合检测对侵袭性真菌感染的诊断价值

张淑瑛;卢小东;王玉月

【摘要】目的：评价（1，3）-β-D 葡聚糖[（1，3）-β-D-glucan assay，G

test]和曲霉菌半乳甘露聚糖（Aspergillus galacto-mannan，GMtest）抗原联合检测对侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）的临床诊断价值。方法：根据欧洲癌症研究治疗组织和真菌病研究组（EORTC ／MSG）的诊断标准结合我国血液病和恶性肿瘤患者 IFI 的诊断标准与治疗原则，将临床72例高度怀疑

IFI 的患者分为临床诊断组32例，非感染组40例，采集外周血进行 G 试验和

GM试验检测。结果：G 试验和 GM试验的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、Youden 指数分别为68．75％、80．0％、73．33％、76．19％、0．4875和62．50％、82．5％、74．07％、73．33％、0．45；G／GM试验敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、Youden 指数分别为90．63％、72．5％、72．5％、90．63％、0．6313。经统计学分析，单独检测时两试验敏感性、特异性均无显著性差异，而联合检测可提高敏感性。结论：G 试验和 GM试验对 IFI 有一定诊断价值，而联合检测大大提高了敏感性，对 IFI 的诊断更有价值。

【期刊名称】《江苏大学学报（医学版）》

【年(卷),期】2014(000)006

【总页数】3页(P495-496,500)

【关键词】(1, 3)-β-D葡聚糖;半乳甘露聚糖;侵袭性真菌感染【作者】张淑瑛;卢小东;王玉月

【作者单位】江苏大学医学院，江苏镇江 212013; 常州市第一人民医院检验科，江苏常州 213003;江苏大学医学院，江苏镇江 212013;常州市第一人民医院检验科，江苏常州 213003

米卡芬净在治疗恶性血液病患者侵袭性真菌感染中的应用

・临床研究・　医药２００９年第４９卷第１Ｉ期　

米卡芬净在治疗恶性血液病患者侵袭性　

真菌感染中的应用　

姚金晓　，魏旭东　，张龚莉　，房佰俊　，符粤文　，朱兴虎。　

（１郑州大学第一附属医院，河南郑州４５００５２；２河南省肿瘤医院）　

［摘要］　目的评价米卡芬净治疗血液肿瘤患者侵袭性真菌感染（Ｉ兀）的疗效及安全性。方法对同期收治　的３８例恶性血液病并发ＩＦＩ患者应用米卡芬净治疗，观察疗效及安全性。结果３８例总有效率为５７．９％（２２／　３８），确诊、临床诊断与拟诊者有效率分别为７５．０％、６３．２％、３６．４％；３８例均未出现临床和实验室不良反应。结论　米卡芬净抗菌潜广，临床疗效及安全性好，可作为恶性血液病患者预防、经验性和抢先抗真菌治疗的药物。　［关键词］　米卡芬净；血液肿瘤，恶性；真菌感染，侵袭性　［中图分类号］　Ｒ７３３．７　［文献标识码］　Ｂ　［文章编号］　１ｏｏ２＿２６６ｘ（２０ｏ９）１　１—０（）５６Ｊ　

恶性血液病患者由于基础疾病导致的恶液质，　

加之化疗后粒细胞缺乏、使用糖皮质激素和免疫抑　

制剂及静脉插管等，易并发侵袭性真菌感染（ＩＦＩ），　

并导致死亡。２００７年１月～２００９年１月，我们将米　

卡芬净用于恶性血液病患者ＩＦＩ的治疗，效果满意。　

现报告如下。　

１资料与方法　

１．１　临床资料同期收治的３８例恶性血液病并发　

ＩＦＩ患者，男２３例，女ｌ５例；年龄１７～７６岁，中位年　龄４３岁。均处于化疗后骨髓抑制期或造血干细胞　

移植后期，诊断参照张之南主编的《血液学诊断和　

疗效标准》　，其中急性髓系白血病１８例，多发性　

骨髓瘤７例，慢性髓系白血病３例，急性淋巴细胞白　

血病６例，异基因造血干细胞移植后忠者４例；９例　

存在轻中度肝、’肾功能损害。ＩＦＩ诊断依照《血液　

病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治　

疗原则（草案）》判定　，其中确诊８例、临床诊断　

ｌ９例、拟诊ｌ１例；血、痰、巾段尿、粪、咽拭子及脑脊　