集束化护理干预对慢性阻塞性肺疾病机械通气病人预后的影响
关于集束化护理干预与机械通气的 COPD 病人预后之间的关
系未见详细报道，本文对此进行进一步研究。
1 资料与方法
1． 1 临床资料 2010 年 6 月 ～ 2011 年 12 月，我院 RICU 住
院治疗病人 60 例，男 46 例，女 14 例。平均年龄（ 68． 4 ± 15． 7） 岁。APACHEⅡ评分［2］（ 23． 5 ± 4． 0） 分。病人入 ICU 后进
机械通气时间（ d，x ± s） 6． 70 ± 2． 60 12． 80 ± 4． 20 6． 85502） ＜ 0． 0001
死亡（ 例） 1 8
4． 70601） 0． 03
注： 1） 为 χ2 值，2） 为 t 值
作者单位： 442000 湖北医药学院附属人民医院 艾琳： 女，本科，护师 通讯作者： 尹义平
率方面有无差异。结果： 观察组较对照组 VAP 发生率降低，有创机械通气时间缩短，病死率下降（ P ＜ 0． 05） 。结论： 集束化护理干预能显著降低
慢性阻塞性肺疾病机械通气病人 VAP 发生率和病死率，明显缩短有创机械通气时间。
关键词 集束化护理； 慢性阻塞性肺疾病； 机械通气
doi： 10． 3969 / j． issn． 1672 － 9676． 2012． 19． 034
行经口气管插管或气管切开有创机械通气，诊断均符合中华 医学会慢性阻塞性肺疾病诊治指南的诊断标准［2］。随机分为
观察组、对照组各 30 例，观察组给予集束化护理干预，对照组
给予常规护理。两组病人在年龄、APACHEⅡ评分、性别构成
比、文化程度等方面比较无统计学差异（ P ＞ 0． 05） ，具有可比性。
er，mechanical ventilation time was shorter and mortality was reduced（ P ＜ 0． 05） ． Conclusion： Bundled care intervention could significantly reduce the inci-
control group （ 30 cases） of conventional care were compared． Results： Compared to the control group，in the treatment group，the incidence of VAP was low-
dence and mortality and short the mechanical ventilation time in mechanical ventilation patients with chronic obstructive pulmonary disease．
Key words Bundled care； Chronic obstructive pulmonary disease； Mechanical ventilation
·64·
护理实践与研究 2012 年第 9 卷第 19 期（ 上半月版）
集束化护理干预对慢性阻塞性肺疾病 机械通气病人预后的影响
艾 琳 尹义平 付荣萍 陈亚林
摘 要 目的： 探讨集束化护理干预对慢性阻塞性肺疾病机械通气病人预后的影响。方法： 将我科慢性阻塞性肺疾病机械通气病人 60 例分为
观察组、对照组各 30 例，观察组给予集束化护理干预，对照组给予常规护理，比较两组病人经过治疗后在 VAP 发生率、有创机械通气时间、病死
Abstract Objective： To explore the effects of bundled care intervention to the prognosis of mechanical ventilation patients with chronic obstructive pulmona-
慢性阻塞性肺疾病（ COPD） 是临床常见病，其死亡率目前
居第四位。对合并呼吸衰竭的 COPD 病人，机械通气是一种
重要的抢救手段，但同时也带来了一些并发症，其中呼吸机相
关性肺炎（ VAP） 是最常见并发症。在 ICU 病人中，VAP 发生
率高，死亡率常达 20% ～ 70% ，集束化护理是近几年产生于 ICU 专业的新名词，最先应用 ICU 病人 VAP 的预防［1］。目前
ry disease． Methods： 60 chronic obstructive pulmonary disease patients with mechanical wentilation hospitalized in RICU between June 2010 and December
2011 were studied． The incidence of VAP，mechanical ventilation time and mortality between treatment group （ 30 cases） of bundled care intervention and
3讨论 COPD 病人机械通气时间、死亡率与 VAP 发生率密切相
Effect of bundled nursing intervention to the prognosis of mechanical ventilation with chronic obstructive pulmonary disease．
AI Lin，YIN Yi － ping，FU Rong － ping，et al（ The Affiliated Hospiatal of Hubei Medical College，Shiyan 442000）
1． 2 统计学方法 使用 SPSS 17． 0 统计软件，计量资料采用 两独立样本的 t 检验，计数资料采用两独立样本的 χ2 检验。
检验水 表 1）
表 1 两组病人治疗结果比较
组别 例数 观察组 30 对照组 30 统计量
P值
VAP（ 例） 8 16
4． 44401） 0． 035
采用呼吸机集束化护理干预预防呼吸机相关性肺炎的临床研究
将 ２０ ０ ９年 １月 ～ ０ １ １月 收住 本 院神 经 内科 、神 经 ２１ 年
外科 及 Ｉ Ｕ的重症 并 发肺 炎 的 ６ 例 患 者随 机分 为 两组 。治 Ｃ ０
疗组 中 ， ｌ 男 ８例 ． １ 女 ２例 ， 龄 为 ２ ～ ８岁 。经 临床检 验 病 年 ７７ 症 表现 为 ： 性 阻塞性 肺 疾病 急性 发 作 ２ 慢 ６例 ， 症 并 发肺 炎 重 ４例 。 照组 中 ， １ 对 男 ６例 ， １ 女 ４例 ， 龄 ２ ～ ４岁 。 Ｉ 检 年 ６７ 经 临床
坚持帮 助患 者刷牙 和用 漱 Ｅ 水漱 口， 患者 的 Ｅ腔 保持 清洁 。 Ｉ 使 ｌ
⑦ 在 护 理过 程 中要 ＢＮ 注 意手 卫生 。 ／ ， 以免 其他 感 染 的发 生 。
１ ． 照 组 护理 方 法 对 照 组 ３ ． ２对 ２ ０例 患者 未 实施 呼 吸机 集 束 化 护 理 干 预 ， 理人 员 每 隔 ０５ １ 护 ．～ ． ｈ吸痰 １次 ， 时翻 身 拍 ０ 定 背； 呼吸 机 呼 吸管 路 的 更换 时 间一 般 不超 过 ４ ； 果 用 湿 ８ｈ 如
性 肺 炎一 般 发 生于 使用 机 械通 气 治疗 后 ４ 原 有肺 部 感 ８ｈ或
染 使用 呼 吸机 ４ ８ｈ以上 发生 新 的病 情 变 化 、临 床 高度 提 示
为 １ 新 的感 染 并 经病 原 学证 实 或拔 管 后 ４ 次 ８ｈ内发生 的肺 部 感 染 。 国外 报 道 ，呼 吸 机 相关 性 肺 炎 的 发 生 率 为 １ ％～ １ ６ ％， ０ 病死 率达 ４ ％～ ． ” 降低 呼吸机 相关 性肺 炎 的发 病率 ５ ７ ％ｔ ５ 。 及病 死 率 ， 关键 是 采取 行 之有 效 的护 理措 施 。
呼吸机集束化管理
一.VAP概述 1. 定义：
呼吸机相关性肺炎(VAP) 经气管插管或气管切开行持续机械通气48小时 或者是撤机拔管后48小时内所发生的肺炎 是ICU内最常见的感染 常见病原菌：革兰阴性菌（82%）
2. VAP的诊断标准(6项)
1.
2. 3. 4. 5.
6.
体温>37.5℃ 呼吸道脓性分泌物 肺部可闻及湿性啰音伴氧分压下降 外周血白细胞增多（>10000/ml） 胸片新的浸润性阴影或老病灶加重 病原学检查:支气管分泌物分离出病原菌，定 量培养分离病原菌数≥106cfu/ mL
Malinoski D，Ewing T，Patel M S，et al. Risk factors for venous thromboembolism in critically ill trauma patients who cannot receive chemical prophylaxis[J]. Injury， 2013， 44(1): 80-85.
脱机常用的筛查标准：
主观的临床评估：
疾病的恢复期、医生认 为可以脱机、充分的咳 嗽
7.预防消化道溃疡
危重病人发生应激性溃疡的可能性较大 ICU病人入院后（特别是机械通气时）应常规 给予预防消化道溃疡的药物 减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐 蚀、溃疡形成所导致的消化道出血 尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消 化道 尽早进行肠内营养（入院后24-48小时）
宋凌霞，张咏梅，卢美玲，等. 集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的 Meta 分析[J]. 中国实用护理杂志， 2013， 29(029): 30-33.
3. 国外的发展
呼吸衰竭患者行机械通气疗法的护理措施研究进展
呼吸衰竭患者行机械通气疗法的护理措施研究进展摘要：呼吸衰竭属于多发呼吸系统疾病之一，致病原因主要为肺换气、通气出现异常，导致代谢紊乱、缺氧，典型表现为呼吸困难。
临床多采取机械通气治疗，能提升各器官供氧量，减轻临床表现，提升预后。
因该病风险较高，为进一步提升预后，应联合针对性、差异化护理。
本文以呼吸衰竭患者为对象，采取机械通气疗法，就其护理措施进展展开综述。
关键词：呼吸衰竭；机械通气；护理机械通气疗法能有效改善呼吸功能，促进呼吸衰竭好转。
当下无创呼吸机应用广泛，不需要进行气管插管，但实际应用中具有诸多问题，易出现并发症，例如肺炎等，为此，引入精细化、综合化护理有积极意义。
相关研究表明，优质护理能防范呼吸机相关性肺炎，减少脱机时间，缩短住院时间[1]。
目前，该病存在多种护理模式、措施，本文主要就此进行分析。
一、临床护理措施心理干预：通气过程中，患者易出现焦虑、不安等情绪，特别是佩戴鼻罩者，常伴有濒死感，产生严重心理负担。
多项研究表明，实施心理护理，能显著改善病情，促使患者满意度、依从性提升，缩短康复时间。
临床应重视心理疏导、健康宣教。
通气前，先开展健康教育，加深患者认知，令其保持放松、乐观的心境。
气道干预：常见方法有气管内滴注及雾化吸入等，能稀释痰液，对气道起到湿化和保护作用。
巫瑞等学者认为，实施气道湿化，能有效预防院内感染及刺激性咳嗽，缩短康复时间[2]。
做好吸痰工作，保护呼吸道通畅。
营养支持：若患者能自主进食，可结合其病情、营养状态，提供营养指导，为患者提供半流食、流食，防范呛咳。
若无法自主进食，可提供肠外或肠内营养支持，调节营养状态。
遵循无菌理念，积极防范并发症，提升康复效果。
二、临床护理模式（一）预见性护理预见性护理是一种现代化模式，护理中心内容为“预防”，全面分析危险因素，拟定针对性防范措施，展开护理，能有效防范不良事件。
一项研究以Ⅱ型呼吸衰竭为对象，采取机械通气疗法，基于预见性护理，结果显示并发症发生率显著下降，包括腹胀、感染和压疮等，排痰量增加，住院时间、通气时间明显减少。
集束化护理 新理念
集束化护理概念
01护理方案包括3-5项简单明确且操作性强的循证护理措施。
02措施必须能被临床实践接受，具有较强的可操作性。 03制定理论依据是变革理论，在实施集束化护理过程中，应通过变
革理论提高执行力和依从性。
02 集束化十大特征
集束化十大特征
集束化的目的在于持续提高所需治 疗及护理的可靠性；
在表现形式上护理措施使用清晰明确的方法， 传递最佳实践使患者获得可能最优的结局， 为病人提供安全可靠的护理。
构建集束化护理方案，排除证据不足的干预措施， 分析证据，确定干预措施，形成集束化方案
二、构建集束化护理方案的步骤
01
明确需要关注的临床问题。
构建支持系统。创建一个多学科的团队；罗列出所有利益相关人员并纳入团队中；
集束化护理新理念
南澳人民医院 徐xx
前言
随着循证医学的发展及进步，将循证医学理 念与临床护理工作相结合成为近几年来护理 研究领域的热点。在这一背景下美国卫生保 健质量改进研究所于2001年提出了集束化
护理的理念。
Hale Waihona Puke 景国内现状集束化护理理念在国内得到了学者广泛的 认可，应用于临床护理的各个专业领域。
认为集束化护理中的措施一成不变
根据证据的动态性原则，集束化的每项措施需要 定期更新。随着新的证据及指南的出现，组成集束的项 目也应不断发展。
集束化护理的正确应用
把握集束化方案的理念
VS
构建集束化护理方案的步骤
集束化护理措施的意义在于这些措施来源于 科学依据，而且措施组合实施后对促进患者 结局向积极方向转变更有效。
依据证据级别将相关分类，制定集束化护理方案初稿。采用可靠、
公开、透明的工具评鉴证据的外在效度和内在效度。
集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎中的应用效果观察
集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎中的应用效果观察作者：黄春荣黄月华来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第06期【摘要】目的：探讨集束化护理策略在预防呼吸机相关性肺炎中的作用。
方法：选取ICU病房614例机械通气大于48h患者的临床资料，分为治疗组和对照组，对照组患者执行机械通气的护理常规，治疗组患者进行集束化综合护理干预，比较两组患者VAP发生率。
结果：实验组患者VAP发病率与对照组患者比较差异有统计学意义（P【关键词】机械通气；集束化护理；呼吸机相关性肺炎【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0078-01呼吸机相关性肺炎（VAP）指的是机械通气48小时后发生的肺部感染，是机械通气严重的并发症，其发生率是普通病人的6-21倍，死亡率高，增加医疗费用、延长患者的住院时间及机械通气时间。
呼吸机集束化护理是以实证为依据的有关机械通气的护理措施集中在一起实施，从而更好地提高病人的预后。
如何预防呼吸机相关性肺炎，是医院内感染的重要内容，也是护理工作的重点。
现将我2011年1月到2012年12月机械通气患者实行集束化所理的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料选取 2012 年1月～ 2012年12月入住我院ICU的324例机械通气大于48h 患者作为实验组，对照组选取2011年1月～ 2011年12月入住我院ICU 的317例机械通气大于48h患者为对照组。
1.2 诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南， VAP 诊断标准为：使用机械通气> 48 h 或撤机拔管< 48 h X 线胸片出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和（或）可闻及湿啰音，同时具备下列条件之一：（1）外周血白细胞总数增高（WBC> 10X109 / L ）。
（2）体温> 37. 5。
集束化护理对预防呼吸机相关性肺炎患儿的研究
理措施进行分组 ，观察组 ５ Ｏ例和对照组 ４ ６例。结果 ：观察组 患儿 Ａ Ｐ Ａ Ｃ ＨＥⅡ评分 、机 械通气 时间 、治疗 时间均低 于照组 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） ，
差 异均有 统计学 意义。结论：集束化护理可 以提高患儿临床疗效 ，预防呼吸机相关性肺 炎 ， 对提 高Ｉ 艋 床护理质量具有重要的意义 。
吸痰管抽吸 ，反复 抽吸从 而完 成对 口腔 的清洗 。除 了平 时 通过生理盐水棉球进行 口腔常规护理 以外 ，用夹有 ５ ％碳酸 氢钠 的纱 布对 常规 口腔护 理 的地方再 做一 遍擦 拭。注意 棉 球和纱 布的湿度 ，过湿会引起呛 咳。呼吸机相关 护理措施 ： 气管插 管护理是针对 建立 人工 气道 患儿 ，其在 进行 机械 通 气 时 ，调 整好 气囊 的压力 防止对 气道 黏膜 造成 损伤 。通 过 可冲洗式 气管 导管 进行 定 期 的对 气囊 表 面进 行 引流 冲洗 ， 降低气囊 上滞 留物细 菌浓度 。呼吸机 管路 护理 ：每 ７天 对
表１ 。
表 ｌ 对照组与观察组 Ａ Ｐ Ａ Ｃ ＨＥ ｌ Ｉ 评分 、 机械
集束 化 护 理对 预 防呼 吸机 相 关 性 肺 炎 患儿 的研 究
马 秋 红
广东省梅县人民医院 ，广东 梅县 ５ １ ４ ０ ０ ０ －
【 摘
要】 目的：探讨集束化护理预防呼吸机相关 性肺 炎患儿 的效果 。方法 ：收集我 院９ ６例患Ｊ Ｌ ｒ ｌ ￣ 床 资料 ，依据是否 实施集束化护
的同时加强气管 插管 护理 和呼吸 机管路 护理 ；④有效 吸痰 护理 把握好有效 的吸痰 频率 ，既 要保持 呼吸道通 畅 ，又要 减少过多吸痰操作造成 的继发 性创 伤。
１ ． ３ 观察指标 观察重 症患儿 Ａ Ｐ Ａ Ｃ ＨＥ Ｕ评分 、机 械通气 时间 、治疗时 间情况 。
集束化护理干预在无创辅助通气患者气道护理中的应用
． 本 观 察 中 ，观 察 组 Ｉ临床 症 状 消失 、肠 鸣音 恢 复 、肛‘ 门恢复 排气 、排便 时 间均短 于对 照组 ，总有 效率 也 高于 对 照 组 ，证 实 中西 医 结 合 护 理 可 提 高 结 直 肠 癌 术 后 ＡＩＯ患 者治疗 成 功率 ，改善其 预后 。
与 对 照组 比较 ，Ａｐ＜０．０５。 下 同 。
· １９８４ ·
中国 中 医急 症 ２０１３年 １１月 第 ２２卷第 １１期 ＪＥＴＣＭ．Ｎｏｖ．２０１３，Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．１１
版 社 。２０１２：１４７． ［２］ 陈海 生 ，陆 松 华 ，景 仕 银 ，等 ．９例 贲 门 癌 术 后 早 期 发 生 肠
梗 阻 的临 床 分 析 ［Ｊ］．北 方 药 学 ，２０１２，９（１１）：７１—７２． （收 稿 日期 ２０１３—０８—１２）
集束化 护理干预在无创辅助通气患者气道
在无 创辅 助通 气 中 ，由于双 水平 压力 ，通 常使 得 患 者依从 性很 差 ，易 出现 人机对 抗 烦躁 不安 。患者 自身肺 部 疾 病 的感 染 加上 烦躁 的 呛咳 ，不能 有效 呼 吸和 咯痰 ；
ICU机械通气患者实施“ABCDE”镇静镇痛集束化管理的策略探讨
ICU机械通气患者实施“ABCDE”镇静镇痛集束化管理的策略探讨【摘要】机械通气是ICU的重要治疗手段，其可以引起谵妄、ICU获得性乏力及活动障碍等并发症。
ABCDE镇静镇痛集束化管理措施是通过多学科之间的协作，通过每日唤醒、呼吸同步、谵妄的评估和管理、早期活动或移动多元素相互作用，预防ICU获得性谵妄及乏力，提升治疗水平及护理质量以避免过度镇静、谵妄及乏力对患者产生的伤害。
集束化管理的策略从多学科合作、强化沟通、集束化内容的规范化、常态化对ICU的发展建设提出了长远要求。
【关键词】镇静；镇痛；集束化管理；机械通气作为ICU治疗的重要手段，机械通气容易使患者获得谵妄、乏力及活动障碍等严重并发症，进而影响到患者机械通气时间、功能恢复情况及病死率。
多种因素作用导致了患者ICU获得性谵妄和乏力的发生，单一的措施很难达到效果，为了使ICU机械通气患者早日脱机，避免ICU获得性谵妄和乏力所致的脱机困难，减少患者的痛苦和焦虑，提高患者治疗水平及护理质量，镇静镇痛集束化管理在ICU 开始使用【1】。
1.集束化干预的概念美国健康研究所（the Institute for Health Care Improvement,IHI）基于协助医护人员给患者提供尽可能优化的、有循证医学基础的医疗服务的目的，提出了集束化干预（bundles of care）【2】。
集束化干预一般每个集束包含3-5项措施，每项措施都能提高患者结局并经过临床试验证实。
这种结构化的工作方法，各项措施共同实施的效果优于单独执行的效果。
2.国内外ABCDE镇静镇痛集束化管理现状美国范德比尔特大学教授Ely带领团队研究出了ABCDE镇静镇痛集束。
其中ABC-The Awakening and Breathing Coordination:每日唤醒和呼吸同步；D-Delirium momitoring/management:谵妄的评估和管理；E-Earlyexercise/mobility的含义为早期活动或移动【1】。
预防呼吸机相关肺炎(VAP)的集束化管理策略PPT课件
保障患者安全
减少呼吸机相关并发症，提高 患者生存率和生活质量。
优化医疗资源利用
降低医疗成本，提高医院运行 效率。
推动学科发展
促进多学科协作，提高临床医 生和护士的专业素养和技能水
平。
02
VAP风险因素分析
患者因素
基础疾病
患者本身患有慢性阻塞性肺疾病、急 性呼吸窘迫综合征等基础疾病，易导 致呼吸功能减弱，增加VAP风险。
数据收集和分析
数据来源
从医院信息系统（HIS）、实验 室信息系统（LIS）和临床数据 管理系统（CDMS）等收集相关
数据。
结果解释
对收集到的数据进行清洗、整理 和标准化处理，确保数据的准确
性和可比性。
数据整理
运用统计学方法对数据进行分析 ，包括描述性统计、卡方检验、 t检验、回归分析等，以揭示数 据间的关联和规律。
定期维护和保养
对呼吸机进行定期维护和保养，确 保其正常运转和延长使用寿命。
医疗操作规范
严格执行无菌操作
在进行与呼吸机相关的医疗操作 时，必须严格执行无菌操作规范
，避免污染。
减少不必要的操作
尽量减少不必要的医疗操作，以 降低感染风险。
正确使用抗菌药物
根据患者病情和医生建议正确使 用抗菌药物，避免滥用和误用。
存在问题分析
分析实施过程中存在的问题和不足，如依从性不高、操作 不规范、设备维护不到位等，并提出针对性改进措施。
改进方向
根据评估结果和存在问题，明确下一步的改进方向和目标 ，如优化流程、加强培训、引进新技术等，以持续提高呼 吸机相关肺炎的预防和控制水平。
06
结论与展望
研究结论
集束化管理策略能有效降低VAP发生率
PDCA循环法联合集束化干预对老年急诊ICU患者呼吸机相关肺炎及压力性溃疡的影响
-1834-中国老年学杂志2021年5月第41卷PDCA循环法联合集束化干预对老年急诊ICU患者呼吸机相关肺炎及压力性溃疡的影响陈俪萍付斌符小玲高顺蒙漫史(中南大学湘雅医学院附属海口医院急诊科，海南海口5702080)〔摘要〕目的探讨PDCA循环法联合集束化干预对老年急诊重症监护室(ICU)患者呼吸机相关肺炎(VAP)及压力性溃疡(PU)的影响。
方法以2018年1月至2020年1月收治于中南大学湘雅医学院附属海口医院急诊ICU的120例接受机械通气时间＞48h的患者为研究对象，年龄逸60周岁，随机分为4组各30例,A组行急诊ICU常规干预,B组行PDCA循环法干预,C组行集束化干预,D组行PDCA循环法联合集束化干预。
观察并记录患者VAP发生情况及患者机械通气时间，以评估不同干预方法对患者VAP的影响。
观察并记录患者PU发生情况、发生时间及严重程度，以评估不同干预方法对患者PU 的影响。
结果PDCA循环法联合集束化干预可显著降低VAP的发生率，并显著缩短患者机械通气时间。
PDCA循环法联合集束化干预可显著减少PU的发生例数和发生时间，并显著降低PU严重程度。
结论PDCA循环法联合集束化干预在改善老年急诊ICU患者VAP及PU中呈现良好的积极作用。
〔关键词〕PDCA循环法;集束化干预；呼吸机相关肺炎;压力性溃疡;急诊重症监护室也中图分类号〕R47〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202(2021)09-1834-03:doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2021.09.014急诊重症监护室(ICU)患者常病情较危重且变化快，尤其老年患者更甚，更增加了治疗难度〔“〕。
近年来，呼吸机在急诊ICU病房中患者的重要性日益显著，然而由于老年患者免疫水平低下，器官功能衰退等原因，常导致老年患者出现呼吸机相关性肺炎(VAP)〔3〕。
此外，急诊ICU患者长期卧床会导致血液循环不畅,尤其老年患者营养状况较差,使得压力性溃疡(PU)在老年急诊ICU患者中更为多发，加重了患者的痛苦⑷。