高血压随访表
高血压随访表
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概述
本文档为高血压随访表，用于记录高血压患者的随访情况。
通过进行定期随访，可以及时掌握患者的病情变化，采取相应的治疗措施，达到有效控制和管理高血压的目的。
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随访内容
1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 随访时间：记录每次随访的日期。
3. 血压测量：记录每次随访时的收缩压和舒张压。
根据血压水平的变化，判断患者的病情稳定性。
4. 体重测量：记录患者每次随访时的体重变化，了解患者是否
存在体重增加或减少的情况。
5. 生活方式：包括以下方面的内容：
- 饮食：记录患者的饮食惯，是否均衡，是否限制摄入盐量等。
- 运动：记录患者的运动情况，是否有定期的体育锻炼。
- 吸烟和饮酒：记录患者是否吸烟或饮酒，以及吸烟和饮酒的
频率。
6. 用药情况：记录患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用
法和用药依从性等。
7. 不良反应：记录患者在用药期间出现的不良反应情况。
8. 随访结论：根据患者的随访情况，给出相应的结论和建议。
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注意事项
- 随访表应妥善保存，便于日后查阅和对病情变化进行分析。
- 每次随访应仔细记录患者的血压、体重、生活方式等信息，确保数据的准确性。
- 随访过程中，需与患者进行充分沟通，了解其生活惯和用药情况，以便给出针对性的建议。
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以上为高血压随访表的内容和注意事项，希望对您有帮助。
如果还有其他问题，请随时向我提问。
高血压随访服务登记表
第一次随访 序号 姓名 性别 血压值 患者签字 血压值 患者签字 血压值 患者签字 血压值 患者签字 第二次随访 第三次随访 第四次随访 联系方式
第一 次随 访
备注
第二 次随 访 第三 次随 访 第四 次随 访
第一次随访 序号 姓名 性别 血压值 患者签字
第二次随访
血压值
患者签字
血压值
患者签字
第一次随访 序号 姓名 性别 血压值 患者签字
第二次随访
第三次随访
第四次随访 联系方式
第一 次随 访
备注
第二 次随 访 第三 次随 访 第四 次随 访
血压值患者签字ຫໍສະໝຸດ 血压值患者签字血压值
患者签字
第一次随访 序号 姓名 性别 血压值 患者签字
第二次随访
第三次随访
第四次随访 联系方式
第一 次随 访
备注
第二 次随 访 第三 次随 访 第四 次随 访
血压值
患者签字
血压值
患者签字
血压值
患者签字
第三次随访
第四次随访 联系方式
第一 次随 访
备注
第二 次随 访 第三 次随 访 第四 次随 访
血压值
患者签字
血压值
患者签字
血压值
患者签字
第一次随访 序号 姓名 性别 血压值 患者签字
第二次随访
第三次随访
第四次随访 联系方式
第一 次随 访
备注
第二 次随 访 第三 次随 访 第四 次随 访
血压值
患者签字
高血压随访记录表
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3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定
下次随访目标。
•
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，
斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
•
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒
.
斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
•
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
•
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
•
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• 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各 医疗机构进行的辅助检查结果。
•
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”
为未按医嘱服药，频
• 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药 物不良反应，具体描述哪种药
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物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种 分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为 血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意， 无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为 出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填 写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间， 并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将 服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人 民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
高血压随访记录表
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高血压患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
高血压随访表2020版
⾼⾎压随访表2020版附件⾼⾎压患者随访服务记录表填表说明：1．本表为⾼⾎压患者在接受随访服务时由医⽣填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访⽇期处写明失访原因；若死亡，写明死亡⽇期和死亡原因。
2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/⾝⾼的平⽅（m2），体重和体质指数斜线前填写⽬前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的⽬标。
如果是超重或是肥胖的⾼⾎压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重⼈群可每年测量⼀次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”⼀栏。
3．⽣活⽅式指导：在询问患者⽣活⽅式时，同时对患者进⾏⽣活⽅式指导，与患者共同制定下次随访⽬标。
⽇吸烟量：斜线前填写⽬前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××⽀”，斜线后填写吸烟者下次随访⽬标吸烟量“××⽀”。
⽇饮酒量：斜线前填写⽬前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于⽩酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访⽬标饮酒量相当于⽩酒“××两”。
（啤酒/10=⽩酒量，红酒/4=⽩酒量，黄酒/5=⽩酒量）。
运动：填写每周⼏次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写⽬前情况，横线下填写下次随访时应达到的⽬标。
摄盐情况：斜线前填写⽬前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮⾷的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之⼀上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访⽬标摄盐情况。
⼼理调整：根据医⽣印象选择对应的选项。
遵医⾏为：指患者是否遵照医⽣的指导去改善⽣活⽅式。
4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进⾏的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不⾜，“不服药”即为医⽣开了处⽅，但患者未使⽤此药。
6．药物不良反应：如果患者服⽤的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
高血压患者随访表
高血压患者随访表
填表说明：
1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表
2.在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
3.运动：填写每周几次，每次多少分钟。
4.摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况
按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
5.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
6. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
高血压高危人群随访表
4.长期膳食高盐；
5.长期过量饮酒（每日饮白酒≧100ml）
6.年龄≧55岁
随访情况
血压（mmHg）
体重（kg）
腰围（cm）
行为指导
膳食指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
身体活动指导
12.未开展
1.开展2.未开展
限酒指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
是否失访
1.否2.是，（原因）
1.否2.是，（原因）
下次随访日期
受访者签名
随访医生签名
高血压高危人群随访表
随访时间
年月日
年月日
随访方式：1.门诊2.电话3.其它
危险因素
1.血压高值（收缩压130-139和/或舒张压85-89mmHg）；
2.超重或肥胖，和（或）腹型肥胖
超重：28Kg/m2>BMI≧24Kg/m2
肥胖：BMI>284Kg/m2
腰围：男≧90cm（2.7尺），女≧85cm（2.6尺）为腹型肥胖
高血压的随访与管理
高血压的随访与管理高血压的随访与管理一、患者基本信息1.1 姓名：_________________________ 1.2 性别：_________________________ 1.3 年龄：_________________________ 1.4 联系方式：_______________________ 1.5 就诊日期：_____________________1.6 既往病史：_____________________二、高血压病情评估与监测2.1 血压监测①测量方法：②测得数值：③高血压分级：④靶器官损害评估：2.2 心血管危险因素②饮酒史：③高脂血症：④糖尿病：⑤肥胖史：⑥缺乏体力活动：2.2.7 压力大：2.3 心电图检查①结果：②是否存在异常：三、治疗与干预措施3.1 药物治疗①药物名称：②用法用量：③不良反应：④药物疗效评估：3.2 非药物治疗②体力活动：③心理干预：④减少食盐摄入：四、药物副作用及并发症4.1 药物副作用①用药过程中是否出现不适症状：②具体症状：③处理措施：4.2 并发症监测①心脑血管事件：②肾脏功能：③视力：④呼吸困难：⑤其他并发症：五、生活方式指导5.1 合理饮食5.2 适度运动5.3 心理调节5.4 戒烟限酒5.5 控制体重5.6 定期测量血压六、随访计划6.1 随访频率：每______天/周/月6.2 随访内容：①定期血压监测②药物副作用评估③并发症监测④生活方式指导附件：1.血压监测表格2.用药记录表格3.饮食记录表格法律名词及注释：1.高血压：一种以血管持续性升高的状态为特征的心血管疾病。
2.靶器官损害评估：通过检查心脏、脑血管、肾脏等靶器官的结构和功能，评估高血压对这些器官的损害程度。
3.心电图检查：通过记录心脏电活动的变化，判断心脏是否存在异常。
4.非药物治疗：采用改变生活方式、饮食习惯、增加体力活动等方法来控制和管理高血压。
5.并发症监测：监测高血压患者是否出现心脑血管事件、肾脏功能异常、视力问题、呼吸困难等并发症。
高血压患者随访服务记录表
附件高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数（BMI)kg/m2）／／／／心率（次/分钟）其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他药物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名59填表说明：1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
高血压、糖尿病随访表
访视日期
患者姓名
访视日期
身高身高指导用药情况 Nhomakorabea1、低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食 2.一级高血压应注意休息，避免过劳 3.适当运动，控制体重 4.按时服药，不可间断服药不高时不用服药 5.定期监测血压
指导用药情况
1、低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食 2.一级高血压应注意休息，避免过劳 3.适当运动，控制体重 4.按时服药，不可间断服药不高时不用服药 5.定期监测血压
健康指导意见
健康指导意见
健康指导意见
健康指导意见
患者姓名
访视日期
患者姓名
访视日期
身高
身高
指导用药情况
1、低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食 2.一级高血压应注意休息，避免过劳 3.适当运动，控制体重 4.按时服药，不可间断服药不高时不用服药 5.定期监测血压
指导用药情况
1、低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食 2.一级高血压应注意休息，避免过劳 3.适当运动，控制体重 4.按时服药，不可间断服药不高时不用服药 5.定期监测血压
高血压患者随访服务记录1
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
2014014年月日
随访医生签名
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况
（克/天）
／
／
／
／
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
／
体重(kg)
／
／
／
身高（公分）
体质指数
／
／
／
／
心 率
生