应急救援物资配备情况自查表
XX有限责任公司
应急救援物资配备情况自查表
自查时间 自查人员
自查意见
序号 名称 型号 数量 单位 存放地点 责任人 自查情况
1 干粉灭火器 4Kg 2 具 配电室 XXX 完好
2 干粉灭火器 4Kg 2 具 钻机房 XXX 完好
3 急救箱 1 个 办公室 XXX 完好
4 安全帽 20 顶 办公室 XXX 完好
5 水 靴 20 双 办公室 XXX 完好
6 雨 衣 20 套 办公室 XXX 完好
7 安全绳 20 条 办公室 XXX 完好
8 安全带 20 条 办公室 XXX 完好
9 铁 锹 10 把 办公室 XXX 完好
10 空沙袋 50 个 办公室 XXX 完好
11 救援车辆 越野车 1 台 车 库 XXX 完好
救援物资普查登记表
规格型号数量完好情况或有效期用途详细储备场所物资储备联系人联系电话1自然灾害组帐篷25*25mm/30*30mm方管，厚1.2mm7顶2自然灾害组棉被2.1m*1.5m100床3自然灾害组面粉20kg/袋50袋4自然灾害组大米25kg/袋50袋5自然灾害组清油5L/桶50桶6自然灾害组手电筒16.2*6.2*13.5CM100支7自然灾害组燃煤50t8自然灾害组饮用水 年 月 日联系电话：单位名称(盖章)：单位负责人：应 急 救 援 物 资 普 查 登 记 表序号应急救援物资分类应急救援物资名称已有物资(器材、装备)规格型号数量完好情况或有效期用途详细储备场所物资储备联系人联系电话1事故灾难组2事故灾难组3事故灾难组4事故灾难组5事故灾难组6事故灾难组7事故灾难组序号应急救援物资分类应急救援物资名称已有物资(器材、装备)应 急 救 援 物 资 普 查 登 记 表单位名称(盖章)：单位负责人：联系电话： 年 月 日
11-08-应急救援设施、装备、物资检查、维护记录表(OK)
应急救援设施、装备、物资检查、维护记录表(至少半年1次)
序号 设施、装备、
物资名称 检查日期 物资状态 检查人 整改情况
1 医药箱 2017-6-5 正常
2 车辆 2017-6-5 正常
3 强光手电 2017-6-5 正常
4 灭火器 2017-6-5 正常
5 应急灯 2017-6-5 正常
6 沙桶 2017-6-5 正常
7 沙 2017-6-5 正常
8 铁锹 2017-6-5 正常
9 彩条布 2017-6-5 正常
10 雨衣 2017-6-5 正常
11 防洪沙包 2017-6-6 正常
编制；方锡丽
应急物资储备情况调查表
附表10：
应急物资储备情况调查表
（各地州市、各部门填报）
储备方式 区级 市级 县级 街道办
社区乡村
个数 价值
（万元） 个数 价值
（万元） 个数 价值
（万元） 个数 价值
（万元）
应急物资储备库
应急物资紧急生产加工能力储备点
其他方式 —— —— ——
注：各地州市填报街道办、社区乡村应急物资储备情况；各部门填报区级、市级、县级各类专业应急物资储备情况
附1.应急物资储备库名称：_______________________
2.储备的主要物资：__________________________
3.应急物资紧急生产加工能力储备点主要生产加工物资：__________________
4.其他储备方式是指：_____________________________
应急物资检查记录表
1 应急物资检查记录表
编号： 版本：B/0 序号：
存放位置 责任部门 管理责任人
月份 检查内容
不合格项描述 处理记录 检查日期 检查人 备注 是否清洁、整齐 性能是否正常 数量、型号是否与清单一致 是否在有效期 其他
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
使用说明：1、检查完好、无不合格项，则在检查内容下方打“√”；如检查有不合格项，则在检查内容下方方格内打“×”，并详细描述不合格项及处理内容。
2、本记录与《应急物资清单》共同张贴在应急材存放点，并根据表格内容要求确定管理责任人，定期检查和维护。
应急物资(资源)普查表
应急资源普查表及调表要求
各企业认真学习，细致填写应急资源普查表（共15张表）。电子版于3月17日，报电子版。
因为工作量较大，所有相关表格只填写重点区域，重点设备。如：
1、表2中涉及灭火器的普查，因为数量太大，只统计具有代表性的即可；
2、表4中涉及应急救援装载运输设备，只统计大型运载车辆，皮卡、轿车可不予统计；
3、表9中涉及消防车可以统计，涉及的洒水车指大型洒水车，企业中小型洒水车可以不统计。
等等。
各企业高度重视，务必按时限填报。
附件1
市应急救援排水设备统计表
填表单位(盖章）：
序号 设备名称 型号 数量 额定扬程（米） 额定流量（立方米/小时） 排水管型号 配备电机（型号） 额定功率（千瓦） 额定电压（伏） 额定电流（安培） 联系单位 单位地址 主管负责人 联系电话 单位值班电话
填表人： 联系电话 ： 填表日期：
填表说明：用于涉水事故现场工程抢险作用的装备。如：排水泵、潜水泵、排沙泵等等
附件2
市应急救援防灭火设备统计表
填表单位(盖章）：
序号 设备名称 型号 数量 适用范围 适用环境 有效喷射距离（米） 有效喷射时间 联系单位 单位地址 主管负责人 联系电话 单位值班电话
填表人： 联系电话： 填表日期：
填表说明：用于火灾事故的防火灭火设备。如：各种型号的消防车、灭火器、灭火毯、破拆工具等等
附件3
市应急救援吊装提升设备普查表
填表单位（盖章）：
序号 设备名称 型号 数量 工作范围 起重臂长度（米） 吊臂旋转半径（米） 吊装重量（吨） 联系单位 单位地址 主管负责人 联系电话 单位值班电话
填表人： 联系电话： 填表日期：
填表说明：用于事故发生后的吊装提升救援。如：各种型号类型的吊车和起吊设备等等
附件4
市应急救援装载运输设备普查表
填表单位（盖章）：
序号 设备名称 型号 数量 工作范围 吨位 整机工作重量（吨） 联系单位 单位地址 主管负责人 联系电话 单位值班电话
应急救援物资检查表之欧阳道创编
欧阳道创编 2021.03.06
欧阳道创编 2021.03.06 应急救援物资检查表
序号 检查项目 检查标准 数量 检查结果
1 黄沙 黄沙是否存在缺少、杂物覆盖等现象 100m³
2 锹 锹是否存在锈蚀、破损等现象 10把
3 镐 镐是否存在断裂、锈蚀现象 5个
4 麻绳 是否存在断裂现象 2捆
5 铁丝 铁丝是否生锈 2卷
6 编织袋 编织袋是否破损 300个
7 雨衣 雨衣是否破损、缺失 20套
8 救护担架 是否断裂变形，安全绳是否缺失 1个
9 扫帚 是否断裂、虫蛀 10把
10 隔离警示带 是否缺失 5m
11 消防水带附件 是否缺失 5个
12 水泵 是否存在损坏现象 5台
13 抽水软管 是否破损 200m
14 草袋 草袋是否破损 200个
15 手电 手电是否缺失 5把
16 发电机 是否能正常运转 1台
17 对讲机 是否缺失 4个 欧阳道创编 2021.03.06
欧阳道创编 2021.03.06 18 方木 方木是否腐蚀 10m³
19 挖机 是否损坏 1台
20 铲车 是否损坏 1台
检查人员：
检查结果及整改要求：
年 月 日
复查整改情况：
年 月 日
注：检查无问题时在“检查结果”栏画“√”，检查有问题时在“检查结果”栏画“×”，并在检查结果栏写清具体部位、具体问题等。
时间：2021.03.06 创作：欧阳道
救灾物资自查报告
救灾物资自查报告
救灾物资自查报告1
为切实做好我乡应急突发事件的处置救援工作，保障人民群众的生命财产安全，维持社会和谐稳定，乡党委、政府精心组织，落实责任，认真抓好了应急救灾前期准备工作。根据x府办函〔〕15号文件要求，现将我乡应急救灾物资储备情况自查如下：
一、成立机构，制定预案，明确分工。
结合本乡实际，成立了《__x乡防汛抗旱指挥部》（x府发〔〕17号）、《__x乡地质灾害防御指挥部》、《森林防火领导小组》、《道路交通安全巡查小组》等各类应急救灾领导机构，切实加强了领导。制定并下发了《__x乡处置森林火灾应急预案》（x府发〔〕16号）、《__x乡二0一0年防汛预案》（x府发〔〕21号）、《__x乡地质灾害防御预案》（x府发〔〕19号）、《地质灾害抢险救灾应急预案》（x府发〔〕20号），确保了应急工作的有效实施。为切实掌握了解各种隐患，乡政府落实专人对全乡进行了维期一周的实地查堪，并形成了《__x乡地质灾害重点监控地域情况一览表及应急分队人员名单》、《__x乡防洪重点易发区及防汛责任人一览表》，进一步落实了责任，明确了分工。
二、物资储备情况
防汛抗旱：全乡物资储备了编织袋条、麻袋条、草袋3000条、铅丝0.5吨、汽（柴）油5吨、水泥30吨、救生衣200件、汽车10辆、防洪石500方、雨具200个、工具200件、照明灯50个、发电机2台、水泵3台、水管500米、桩木100头。 地质灾害：由__x乡政府提供专项应急资金2万元，乡场镇街道储备汽车3辆，乡人武部准备专用服装（作训服）20套，安委办储放手电30支、微型喇叭2个，__x乡商会储备编织袋200条，水泥50吨。
道路交通：在乡道出口隔滩溪村建立临时安全检查点1个，对过往车辆进行安全检查，配备安全保卫车1辆，道路巡查摩托车3辆。
食品药品：储备矿泉水45件，消毒药品22件，肾上腺素10盒，荷香正气液200盒，手术床1台，担架2台，B超机1台，洗胃机1台，心电图机1台。
应急物资装备检查表
应急物资装备检查表
检查时间： 年 月 日
序号 名称 类型 数量 存放位置 状况 检查人
1 酒精 常备消毒药品
2 紫药水 常备消毒药品
3 创可贴 常备急救物品
4 绷带 常备急救物品
5 无菌敷料 常备急救物品
6 藿香正气水 常备急救物品
7 常用小夹板 常备急救器材
8 担架 常备急救器材
9 止血袋 常备急救器材
10 氧气袋 常备急救器材
11 铁锹 抢险工具
12 撬棍 抢险工具
13 气割工具 抢险工具
14 金属切割机 抢险工具
15 灭火器 消防器材
16 消防桶 消防器材
17 架子管 应急器材
18 安全帽 应急器材
19 安全带 应急器材
20 防毒面具 应急器材
21 应急灯 应急器材 22 对讲机 应急器材
23 电焊机 应急器材
24 水泵 应急器材
25 普通工具车 应急设备
26 装载机 应急设备
27 口罩 防疫物品
28 防护服 防疫物品