血液净化质控标准
南京市血透质控审核内容及结果记录
一、医疗机构基本要求（40分）
审核内容 规 范 要 求 审核结果
（评分） 主要存在问题
区域规划
（新设立中心）
（1分） 辐射区域人口>20万，与已准入机构距离>5公里
透析单元数（2分） 10＜单元数≤100
基
础
设
施 环境、布局
（4分） 包括透析治疗区、水处理区、治疗室、候诊室、接诊区、办公区、污洗间、处置间、复用间和库房。各功能区域布局合理，区分清洁区与污染区。★有独立的污物通道
透析单元
（2分） 每个透析单元面积≧3.2m2，床（椅）间距≧0.8m。
水处理区
（2分） 面积>机器占地面积的1.5倍，设备避免日光直射。
护士站
（2分） 便于对患者实施观察及技术操作。
分区治疗
（4分） ★乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。艾滋病、开放性结核病及烈性传染病患者应按照传染病防治法要求进行集中规范管理。
专用设备 透析系统
（5分） 透析机、水处理装置、供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置、双路供电系统、计算机网络、通风和温控设备。
抢救条件（3分） 有抢救设备、药品，具备急救能力。
技
术
人
员 医师
（5分） ★医师数量至少2名与透析单元数之比为≥1:15，其中一名为主治或以上技术职务任职资格;如透析单元数超过40，则至少有1名高级技术职称任职资格; 血透医师均经过省卫生计生委认定的血液净化技术培训基地培训并考核合格。
护士
（5分） ★护士总数与透析机之比为1:2。当班护士与透析单元数之比为1:5～6。开展连续性肾脏替代治疗技术的单位，另配护士。透析床位（透析机）数≥50台时，有至少2名护士取得血液净化省级专科护士资质。血透护士均经过省卫生计生委认定的血液净化技术培训基地培训并考核合格。 工程师
（2分） 医院应有专人负责血液透析室的设备保养和维修，15台以上透析机的血液透析室应配专职技师1名。
制度与规范 规 范 要 求 审核结果
（评分） 主要存在问题
建立规范合理的透析诊疗流程，严格遵守血液净化诊疗技术规范、操作规程和诊疗指南。（1分）
建立工作人员管理制度、收费管理制度、安全管理制度、设备维修保养制度、感染管理制度和质量控制制度等管理制度。（1分）
建立血液净化治疗的应急预案，如火警、停电、停水、透析器破膜、管路脱离、管道内血液凝血、透析机器故障、医院感染暴发等应急预案。（1分）
二、技术管理要求（共计20分）
技
术
管
理 规 范 要 求 审核结果
（评分） 主要存在问题
1、严格掌握血液净化适应证和禁忌证（1分）
2、★首次血液透析和接受新转来的患者，在开始透析前必须进行乙肝病毒标记物、丙肝抗体、HIV和梅毒抗体检测。阴性者每半年复查一次。血液透析患者出现无法解释的丙氨酸转氨酶升高时，应立即进行乙肝DNA和丙肝RNA病毒检测（4分）
3、血生化、血常规等定期复查，1次/3月（4分）
4、血液净化治疗前，应当向患者或家属告知治疗目的、方式选择、风险、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（2分）
5、建立健全血液净化治疗患者病历，并进行评估透析充分性、并发症防治相关检查和记录、随访等。透析病历包括首次病历、透析记录、病程记录、化验记录、用药记录等。（5分）
6、严格遵守血液净化耗材使用规范。★不得重复使用一次性血液净化耗材。（2分）
7、定期登录“全国血液透析患者病例信息登记系统”（/hd/），上报血透病例相关资料.（2分）
三、感染预防及控制（共计25分）
感
染
预
防
及
控
制 规 范 要 求 审核结果
（评分） 主要存在问题
1、建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。（1分）
2、保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。（2分）
3、定期做空气培养（1次/月），并记录备案。（2分）
4、每次透析结束应更换床单、被套、枕套等，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。（2分）
5、每个透析间设有洗手设施。（3分）
6、★根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确保在安全范围，并记录备案。（3分）
7、建立透析液和透析用水质量监测制度，并记录备案：
1）透析用水每月进行1次细菌培养，采样在水处理机器进入血液透析机器和回水末端采样，细菌数不能超出200cfu/ml；每台透析机每年至少检测1次。（3分）
2) 透析液每月进行1次细菌培养，在透析液透析器进口或出口处用一次性注射器抽取标本，细菌数不能超过200cfu /ml，当超过50cfu/ml应该寻找原因，并采取干预措施；细菌培养应该采用水质细菌培养的专业培养方法。（3分）
8、每天透析结束后，应参照透析机制造厂商的推荐方法进行消毒，消毒有化学消毒、热消毒等。如透析中有破膜、漏血、血液进入压力检测系统时，应在该次治疗结束后对透析机内部进行化学消毒.（3分）
9、医务人员应每年定期进行常见血源性感染病原学的检查.（1分）
10、医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行登记、分类和处理。（2分）
四、其他（共计15分）
其他 审 核 内 容 审核结果
（评分） 主要存在问题
1、环境卫生。（2分）
2、流程与秩序。（2分）
3、治疗室要求。（2分）
4、污洗间要求。（2分）
5、库房要求。（1分）
6、透析液配制及使用要求。（2分）
7、水处理维护记录（包括故障维修、保养、再生和更换活性炭、树脂、反渗膜等）。（2分）
8、透析机维护记录（包括故障维修、保养等）。（2分）。
注:其中打★黑体部分为主要条款，如不达标需要尽快整改，且要加强督查。
该中心突出问题
1、
2、
3、
该中心的亮点
1、
2、
3、
专家签字： 年 月 日
南京市血透质控透析质量调查表
单位名称：
人口统计：1血液透析总人数 /男性 /女性
2年龄分布：<18岁 /18-75岁 />75岁
原发病因：慢性肾小球肾炎 /糖尿病肾病 /高血压肾病 /间质性肾炎
狼疮性肾炎 /其它
血液透析持续时间： 年
血液透析生存时间相关人数：1年生存人数 /5年生存人数
10年生存人数 /20年生存人数
传染病血液透析患者人数：乙肝患者人数：原发 /继发
丙肝患者人数：原发 /继发
乙肝丙肝患者人数
质量管理方面基础数据：血液透析机台数 /专职医师 /专职护理人员
年度血液透析总例数 /年度血透治疗总例次
年度维持性血透患者的死亡例数
年度维持性血透患者透析1年内死亡率
年度血透中严重并发症发生例次
年度血透患者乙肝病毒表面抗原转阳病例数
年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数
年度血透转腹透例数 /血透转肾移植例数
维持性血透患者质量监测指标：年度溶质清除（尿素下降率URR>65%）例数
年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110g/L）例数
年度钙磷代谢（血清磷1.13-1.78mmol/l）例数
(血清钙2.10-2.50mmol/l) 例数
年度继发性甲状旁腺功能亢进（Ipth100-300ng/dl）例数
年度血管通路类别：动静脉内瘘 /中心静脉血透导管
其他
年度血压控制（透析间期血压90/60-150/90mmHg）例数
年度平均每名患者透析时间（≥4×3次周）例数
年度患者主观舒适度评价
医院医疗血液净化质量与安全管理与持续改进方案
医院医疗血液净化质量与安全管理与持续改进方案
为了保障医院医疗血液净化服务的质量与安全，持续改进医院的相关管理制度至关重要。本文将从医院血液净化服务的质量管理、安全管理以及持续改进方案等方面进行探讨。
一、质量管理
1.建立标准化操作流程
医院应根据相关标准和规范，制定医疗血液净化服务的操作规程，明确各项操作步骤，保证操作流程的标准化和规范化。
2.加强人员培训
医院应定期对从事血液净化服务的医护人员进行培训和考核，提高其操作技能和专业知识水平，确保服务质量。
3.严格执行质控措施
医院应建立血液净化服务的质控体系，定期对设备进行检测维护，确保设备处于良好状态，提高服务质量。
二、安全管理
1.建立不良事件报告与处理机制
医院应建立健全的不良事件报告与处理机制，对出现的不良事件进行及时报告和处理，总结经验教训，防止不良事件再次发生。 2.加强医疗废物处理
医院应规范医疗废物的分类、包装、运输和处理，确保医疗废物不对环境和人员造成污染和伤害。
3.保障患者信息安全
医院应建立完善的患者信息管理制度，保护患者个人隐私信息的安全，防止信息泄露和滥用。
三、持续改进方案
1.建立内部审查机制
医院应定期进行内部审查和评估，发现问题隐患及时整改，并总结经验，持续改进医疗血液净化服务的质量和安全管理工作。
2.开展医患沟通与反馈
医院应建立医患沟通渠道，听取患者的意见和建议，及时解决患者的问题和需求，提高医患关系，促进医疗服务的持续改进。
3.定期开展质量评估
医院应定期开展医疗血液净化服务的质量评估，分析评估结果，找出优缺点，制定改进措施，持续提升服务质量。
综上所述，医院医疗血液净化质量与安全管理与持续改进方案，需要建立完善的质量管理、安全管理措施，并持续改进服务质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。希望医院能够重视并贯彻执行上述方案，不断提升医疗服务水平，为患者健康保驾护航。
江苏省血液净化技术管理规范
关于印发《江苏省血液净化技术管理规范（2023版）》的告知
苏卫医〔2023〕68号
各市卫生局，昆山市、泰兴市、沭阳县卫生局，省管有关医院：
为规范和加强血液净化技术管理，我委组织制定了《江苏省血液净化技术管理规范（2023版）》（见附件，以下简称《规范》），现印发给你们，并就血液净化技术临床应用管理有关事项告知如下，请一并遵照执行。
一、我省已将血液净化技术列入“第二类医疗技术”管理，凡未经审核批准的医疗机构一律不得擅自开展该项技术。
二、医疗机构开展血液净化技术应当与其功能、任务相适应，避免盲目追求扩大规模，忽视医疗安全和内涵质量。各有关医疗机构，要认真对照本《规范》的标准和规定，结合本单位实际情况，加强对血液净化中心（室）管理，贯彻血液净化中心（室）的医护人员配置和岗位培训规定，保证血液净化的医疗护理质量和安全。
三、各级卫生行政部门要科学规划辖区内血液净化中心（室）的设立，充足考虑城郊偏远和广大农村地区血液净化的可及性，满足农村患者的医疗需求。要切实加强对辖区内医疗机构的监督与考核，定期或不定期组织指导与督查，在督查中发现医疗机构血液净化中心（室）不符合规定、存在医疗安全隐患的，应立即限期整改；问题严重的，责令其暂停血液净化技术临床应用。各地要加强血液净化质量控制工作，建立健全质控组织体系和制度，对辖区内血液净化中心（室）的质量和安全管理进行评估与检查指导，促进血液净化质量的连续改善。
原省卫生厅《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》（苏卫医﹝2023﹞6号）自此文下发之日起废止。
江苏省卫生和计划生育委员会
2023年10月17日
抄送：无锡市医管中心，省医院协会、省肾脏病医疗质量控制中心。
江苏省血液净化技术管理规范（2023版）
为规范血液净化技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范为技术审核机构对医疗机构申请临床应用血液净化技术进行技术审核的依据，是医疗机构及其医务人员开展血液净化技术的基本规定。
一级质控血透室室评分标准
1 / 4 人民医院
血透室一级质控优质护理服务及护理质量标准
检查日期： 检查者： 得分：
项目 质量标准 分值
100 内容和要求 评价方法 扣分原因（存在问题） 扣分
人
员
管
理 血透室护士具有护士执业证，符合专科护士准入制，配置符合要求，科室有工作制度、岗位制度并组织学习 15 ·工作人员着装符合要求，佩戴上岗卡，外出衣、鞋有明显标识定点放置，区分明显
·护士具有护士执业证，有血液净化从业资质，依法执业
·血透室护士配置符合三甲医院要求
·护理人员知晓血透室工作制度和岗位职责
·各级护士按要求参加培训并有记录
· 护士知晓相关法律法规及规章制度
· 护士按要求参加培训并有记录
· 护士知晓本岗位的职责要求和血液净化室工作制度 现场查看及查看资料
·一项不符合要求扣1分
环
境
管
理 血透室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则 15 ·血透室布局合理，分区明确，标识清楚，污物通道分开
·护理人员知晓血透室各工作区域功能及要求
·各室物品放置有序，定位、标识明显
·污洗间整洁，台面清洁整齐，医疗废物处理按规范执行
·一次性使用耗材放置规范，柜内清洁，标识明显
·护士站设在便于观察、处理病情及设备运行的地方。备有治疗车（内含血透操作必备物品及药品）
·水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件
·水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽，防止水外漏
·水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，入口压力应符合设备要求。透析机供水管路和排水系统应选用无毒材料制备，保证管路通畅不逆流，避免死区滋生细菌
·普通患者与感染患者分区明确，物品有区分标志 现场查看及查看资料
·一项不符合要求扣1分
血液净化室管理制度
血液净化室管理制度
1 / 9
血液净化室管理制度
1.目的：规范血液净化室管理，保证血液净化室医疗护理工作质量，保障血液净化患者
安全。
2.合用范围：重庆医科大学隶属小孩医院血液净化室，血液净化技术操作人员。
3.定义：用于本院血液净化室的管理，保障血液净化技术规范 及血液净化患者安全。
4.标准：
4.1 血液净化室工作制度
4.1.1. 血液净化室推行科主任负责制，中心的详细专科医生全面负责血液净化室的医疗
工作，护士长负责血液净化室的护理管理工作。
4.1.2. 严格执行各项规章制度和操作规程，各级各种工作人员依据规定执行各自的工作
职责。
4.1.3. 血液净化室工作人员恪守劳动纪律，固守工作岗位，禁止擅辞职责。
4.1.4. 治疗过程中，获得血液净化有关资质医生、护士应亲密察看治疗状况、病情变化、
机器运行状况，若有病情变化实时办理，必需时通知有关人员及上司医生。
4.1.5. 工作人员下班时，应关好门窗、空调，检查电源水源设备能否办理妥当，注意安
全捍卫工作。
血液净化室质量管理制度
4.2.1. 成立血液净化室质量管理小组：科主任任组长，副主任、主任助理、护士长和质
控兼职护士为组员。质量管理小组参照中华人民共和国卫生部《血液净化标准操作规程
（ 2010 版）》进行血液净化室的质量控制及管理。
4.2.2. 质控方案及标准：科室每年拟订血液净化室质控方案，增强对血液净化室要点环
节及不测事件的规范化管理。 每季度召开质控会，总结剖析整顿质量检查中存在的问题，
以达到连续改良。
4.2.3. 每次治疗前医生给患者家眷签订知情赞同书， 开血液净化医嘱，并依据患者凝
血功能状况决定能否查 ACT及频率 , 护士对患者进行评估：包含患儿意识、用氧、痛苦、
乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病毒筛查及血管通路状况， 详见附录 2 血液净化评估及治疗
记录表。
4.2.4 治疗过程中发生不良反响，依据科室《血液净化不良反响应急方案》流程办理。
血液透析质控指标
渔沟中心卫生院血液净化中心
质控监测复查指标及时间
序号 项目 复查时间 备注
1 传染病八项（乙肝两对半+丙肝、梅毒、艾滋） 次/6月 新入病人上机前需检查，之后次/3月，稳定后改6次/月。
2 血常规+CRP+网织红细胞 次/3月
3 血生化全套 次/3月
4 血清铁蛋白（贫血三项） 次/6月 叶酸、维生素B12、铁蛋白。
5 转铁蛋白饱和度（铁三项） 次/6月 血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度。
6 PTH（甲状旁腺激素） 次/6月
7 β2微球蛋白 次/6月
8 血清前白蛋白 次/6月
9 CKP（ALP：碱性磷酸酶） 次/6月
10 KT/V（透前、后尿素值计算） 次/6月 新血透室可以连测3次，每月一次。
11 透前+透后肾功能、电解质（磷、镁）+血气分析 次/6月
12 血凝四项+D二聚体 次/3月
13 心电图、心脏彩超、颈动脉超声 次/6月
14 胸片
15 血沉、二氧化碳、结核抗体、结核菌素实验
16
达标要求：1.高血压控制：总数60％以上患者透析前血压达到（60岁以下）≤140/90mmHg，
（60岁以上）≤150/90mmHg。
2. 贫血控制：总数65％以上患者血红蛋白≥100g/L。
3. 血钙控制：总数70％以上患者达2.1-2.5mmol/L。
4. 血磷控制：总数45％以上患者达0.84-1.78mmol/L(透析前）。
5. PTH控制：总数60％以上患者达正常值2-9倍，40％患者达100-300pg/ml。
6. 钙磷乘积控制：＜55mg²/dI²。
7. 血清白蛋白控制：总数80％以上患者＞35g/L。
8. KT/V及URR控制：总数80％以上患者spKT/V＞1.2，且URR＞65％。
9. 透析间期体重增长控制：总数80％以上患者＜干体重的5％。
备注：PTH：甲状旁腺激素。KT/V：尿素清除指数。URR：尿素下降率。
血液净化标准操作规程
血液净化标准操作规程
《血液净化标准操作规程》
为了保证血液净化疗法的安全和有效性，医疗机构和医护人员应当严格遵守《血液净化标准操作规程》。该规程是根据国家相关法规要求以及临床实践经验制定的，是保障患者健康和生命安全的重要指导。
首先，医疗机构应当建立血液净化服务管理制度，并严格执行相关操作程序。这包括选择合格的血液净化设备、确保操作人员具有相关资质和经验、建立完善的感染控制和质控措施。
其次，医护人员在进行血液净化操作时应当严格遵守规程规定的操作步骤。这包括正确连接和调试治疗设备、严格执行血液管路消毒和替换操作、监测患者生命体征并及时处理异常情况等。
另外，规程还要求医护人员必须具备相关的知识技能和操作经验，能够正确评估患者病情和治疗效果，及时调整治疗方案。同时，规程还对不同类型的血液净化治疗（如血液透析、血液灌流、血浆置换等）提出了具体的操作要求和注意事项。
总之，《血液净化标准操作规程》的制定和执行，是医疗机构和医护人员保障患者安全的重要保障。只有严格执行规程要求，才能确保血液净化疗法的安全有效，为患者提供更好的医疗服务。
CRRT质量控制标准
CRRT质量控制标准
1 / 2 CRRT质量控制标准
CRRT（连续肾替代治疗）是一种治疗急性肾损伤和严重体液不平衡的方法，以连续方式进行，通过滤过和超滤等方法清除体内废物和液体，以维持体内平衡。CRRT的质量控制标准主要包括以下几个方面：
1. 滤流速度（Qf）：滤流速度是CRRT中滤过和超滤液的速度，通常根据患者的血流量和身体状况来确定。滤流速度的合理选择可以确保废物和液体的有效清除，避免过度或不足的清除。
2. 滤器效能：使用高效滤器可以提高废物和液体的清除效率，减少血细胞和蛋白质的丢失。滤器的选择和更换是CRRT中重要的质量控制措施。
3. 治疗时间和治疗目标：CRRT需要持续进行，通常根据患者的肾功能和病情严重程度来确定治疗时间。根据患者的体重、排尿CRRT质量控制标准
2 / 2 量和电解质水平等指标，设定合理的治疗目标，如液体平衡、血尿素氮和肌酐水平等。
4. 抗凝剂使用：在CRRT中，常使用抗凝剂来防止滤器和导管的凝固。但抗凝剂的选择和使用要根据患者的凝血功能和出血风险来判断，并根据实际情况进行调整。
5. 微生物污染控制：CRRT过程中，滤过和超滤器以及管道系统都容易受到细菌和真菌的污染。必须严格遵守无菌操作规范，定期检测和更换滤过和超滤器，以及加强管道清洁和消毒措施。
，CRRT的质量控制标准涉及到滤流速度、滤器效能、治疗时间和治疗目标、抗凝剂使用和微生物污染控制等方面，以确保治疗效果和患者安全。具体的标准可以根据临床实际情况进行调整和制定。
2024血液净化医疗质控记录
2024血液净化医疗质控记录
为了保证血液净化医疗过程的质量，提高患者的治疗效果和安全性，我院于2024年开展了一系列的质控工作。下面将对这些工作进行详细记录。
一、质控目标与工作计划
1.质控目标：提高血液净化治疗效果和患者满意度，降低严重不良事件的发生率。
2.工作计划：制定详细的质控目标和工作计划，明确负责人和各个环节的具体工作，并做好质量监控与评估工作。
二、质控内容
1.设备质控：对血液净化设备进行日常巡查和维护，确保设备的正常运行。定期进行设备性能检测和标定，及时进行修理和更换。
2.操作规范质控：制定详细的血液净化操作规范，包括操作流程、操作要点和注意事项等。加强操作培训，提高医务人员操作技能，减少人为操作失误。
3.感染控制质控：制定感染控制方案，包括手部消毒、操作间消毒、消耗品的使用和更换等。定期检查工作人员的卫生习惯和操作规范，保证操作环境的清洁和无菌。
4.药品质控：对血液净化过程中使用的药品进行严格的质检和药物管理，确保药品的质量和有效性。加强药品使用记录和反馈机制，及时调整用药方案。 5.治疗效果质控：定期进行血液净化疗效的评估和监测，包括血液参数的变化、症状的缓解程度和器官功能的改善情况等。根据评估结果及时调整治疗方案，提高治疗效果。
6.不良事件监测与处理质控：建立不良事件报告和处理机制，对发生的不良事件进行分类和分析，及时采取措施改进工作。加强与患者家属的沟通，做好安全教育与告知工作。
三、质控工作成效
1.设备质控：设备运行良好，无大规模故障，保证了治疗的连续性和有效性。
2.操作规范质控：医务人员操作规范，操作失误率明显降低。
3.感染控制质控：感染事件发生率下降明显，无院内感染发生。
4.药品质控：药品质量得到保障，药物有效性显著提高。
5.治疗效果质控：治疗效果明显改善，患者症状缓解程度提高。
6.不良事件监测与处理质控：不良事件发生率减少，处理及时有效。
血液透析室医院感染管理质控标准及督查表
血液透析室医院感染管理质控标准及督查表
督查病区： 督查人： 督查时间：
序号 督查内容 评价要点 内容米源
分值
1 医院感染管理小组负责本病区医院感染馆理的各项工作，结合本病区
院感防控工作特点，制定相应的管理制度并组织实施。 医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染爸理制度，并组织实施。 cb>WST 510—2016病区医院感染营理规范:4.1.3.1医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感中防控工作特点，制定相应的医院感染营理制度，并组识实施 2
2 科室及时对医院感染管理工作中存在的问题讨论分析，落实政进措
临，评价改进效果做好相应记是 接受医统对本庆区医院感染管理工作的监督检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施评价改进效果假好相应记泉。 cb>WST 510—2016病区医院感染管理规范:4.1.3.6接受医院对本病区医院感染营理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施评价改进效果做好相应记录 3
3 应定阴组织本病区医务人员、保洁员学习医院服染管理相关知识，并根据其知识掌握情况开展相应的培调与指导，做好考核及记录。 定期组组本病区医务人员、保洁员学习医院感染管理相关知识，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与拍号，做好考核及记录。 sb>WST 510—2016病区医院感染管理规范:4.3.1病区医院磨染管理小组应定阴组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。4.3.2病区医院感染管理小组应定期考核保
洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生，个人防护等，井根据其知识掌援情况开度相应的培训与据号，4.3.3病区医院感染管理小组应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔商等的直传及教育 2
医院血液透析质控标准
医院血液透析质控标准
内容
项目 基 本 标 准 标准分 评 价 要 点 评价方法
一、建
筑分布
（10分） 1、布局合理，分区明确，标识清楚；
2、分辅助区域和工作区域。工作区域包括透析治疗室、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。
3、工作人员和病人通道分行。
4、有传染病人专用透析区和透析单位。
10
1、 布局不合理、分区不明确、工作区不符合要求每项扣2分。
2、 工作人员和病人共用通道扣2分。
3、 无传染病人专用透析单位扣2分。
现场查看
二、人
员要求
（10分） 1、 医师配备：至少固定有2名执业医师；二级医院负责人由中级以上专业技术职务资格的执业医师担任，并具备透析专业知识和血液透析工作经验。
2、 护士配备：每台血液透析机至少配备0.4名护士，二级医院护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业职务任职资格的注册护士担任；每名护士每班负责治疗和护理的患者相对集中，数量不超过5名。
3、 工程技术人员配备：20台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任；技师需具备有中专以上学历，具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术。
4、 医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。
10
1、 核对在岗人员及执业资格证书，核对相关证明，不具备每人次扣2分；
2、 无相对固定医师扣2分；
3、 护士配备不足扣2分；
4、 医师、护士和技师未进修或培训扣2分，进修不满3个月扣1分。
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现场提问
三、设
施设备
（10分） 1、 每个血液透析单元由一台血液透析机和一张床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；
2、 透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；