ICU镇痛镇静、瞻妄评估
ICU病人的谵妄[专业相关]
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或者反复波动
and
2. 注意力不集中√
4. 思维混乱 无组织性
and
or
3. 意识水平下 降
= 谵妄
专业类
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第三步 意识水平下降
RASS≠0 阳性 阴性
谵妄 第四步
专业类
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谵妄评估流程
1. 急性发作的精神状态改变√
或者反复波动
and
2. 注意力不集中√
4. 思维混乱 无组织性
and 3. 意识水平下
0或1分
3. 定向力障碍
0或1分
4. 幻觉-幻想性精神症状态
0或1分
5. 精神运动性激越或者阻滞
0或1分
6. 不恰当的语言和情绪
0或1分
7. 睡眠-觉醒周期失调
0或1分
8. 症状波动
0或1分
专业类
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ICU意识紊乱评估方法 （CAM-ICU）
(The Confusion Assessment Method for the ICU）
ICU患者的镇静和镇痛
ICU常用的镇痛药物
❖ 哌替啶（度冷丁）
阿片受体激动剂，镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导 致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者 发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 ❖ ICU不推荐重复使用哌替啶
❖ 曲马多
可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。 治疗疗剂量不抑制呼吸，用于中重度疼痛。
——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》
20**.9
Contents
1 ICU患者的意识和情绪变化
2 ICU镇静镇痛的目的和意义
3
镇静镇痛的评估
4
ICU常用镇静镇痛药物
5 ICU镇静镇痛的推荐及新研究
20**.9
ICU患者的意识和情绪变化
焦虑
（ICU中约有70％的 病人存在焦虑）
20**.9
持续噪音,持续的周围灯光和 过度的刺激
20**.9
镇痛评分
1、语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：
按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍） 的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化 疼痛程度
2、数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：
NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍， 由病人从上面选一个数字描述疼痛
❖ 客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂 时判断镇静程度。（常用1种）
20**.9
镇静评分
❖ Ramsay标准评分（主观） ：提出最早，应用最广泛， 分级明确，易于掌握
❖ 充分镇静 Ramsay评分3、4级 ❖ 诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级
危重病人镇静镇痛管理PPT课件精选全文完整版
Riker镇静、躁动评分
分值 7
6 5 4 3
描述 危险躁动
非常躁动 躁动 安静合作 镇静
定义 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在 床上辗转挣扎
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
安静，容易唤醒，服从指令
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡
疼痛评估----视觉模拟法
用一条10cm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。
疼痛评估----面部表情评分法
疼痛评估----术后疼痛评分法
主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。
从0分到4分共分为5级
分值
描述
0
咳嗽时无疼痛
1
咳嗽时有疼痛
2
安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛
3
安静状态下有较轻疼痛，可以忍受
4
安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
• 重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中， 必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗 忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响 其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。
--------ICU病人镇痛镇静治疗的指南
镇痛与镇静治疗的概念
嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝
6
嗜睡，无任何反应
Ramsay镇静评分系统
应用最广，分级明确，易于掌握，但不能用于使用肌松药 物的病人。
对于一般的ICU病人宜在3分； 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5—6分； 相反对于病情平稳的患者只需达到2分。 如果Ramsay评分˃5分超过6小时需停药，所有患者在停药之 前最好将Ramsay评分调整至2分水平。
ICU谵妄护理资料
ICU谵妄护理资料ICU谵妄护理是指针对重症监护区患者出现的谵妄症状进行的护理干预。
谵妄是一种常见的神经精神症状，在ICU中发生的频率较高，严重影响患者的康复和生存质量。
以下是关于ICU谵妄护理的资料，包括谵妄的定义、病因、风险因素、评估方法、护理干预和家属教育等。
一、谵妄的定义：谵妄是指患者出现认知、情感和行为异常的症状，包括意识障碍、妄想、幻觉、烦躁不安、情绪波动等。
二、谵妄的病因：1.神经系统疾病：脑外伤、脑卒中、脑水肿等；2.代谢紊乱：电解质紊乱、酸碱平衡失调，尤其是低钠血症和高血糖等；3.解剖学改变：脑损伤、脑卒中、颞叶癫痫等；4.药物作用：镇静药物、镇痛药物、止吐药物等；5.外源性因素：噪音、光照、环境改变、床旁操作等；6.睡眠剥夺：由于监护、检查等原因导致睡眠不足。
三、谵妄的风险因素：1.年龄：老年患者更容易出现谵妄症状；2.严重疾病：多重器官功能障碍综合征（MODS）、全身感染、创伤等；3.多重药物治疗：一些药物的组合使用增加了谵妄发生的风险；4.低氧血症：高温、呼吸系统病变等导致缺氧；5.睡眠剥夺：夜间光照、麻醉药物等问题导致睡眠不足；6.重要感官系统异常：视力和听力受损、术后恢复等。
四、谵妄的评估方法：1.CAM-ICU评估量表：通过检查患者的清醒程度、注意力、意识水平、短期记忆和定向力等指标来评估谵妄的程度；2.RASS评估工具：通过评估患者对刺激的反应来评估患者的谵妄水平。
五、谵妄的护理干预：1.优化环境：减少噪音、调整光线、改善床位布置，为患者提供舒适的环境；2.睡眠管理：规律化夜间光线、控制白天噪音，避免频繁检查和操作，确保患者有足够的休息；3.促进认知：提供常规的感觉刺激、提供日历和钟表等工具，帮助患者恢复意识和记忆；4.家属参与：通过家属的陪伴和关心，减少患者的焦虑和恐惧，并提供情感支持；5.药物治疗：根据医嘱适当使用镇静药物和镇痛药物，改善患者的睡眠和舒适度。
六、家属教育：护理人员应与患者的家属进行交流，告知他们患者出现谵妄的原因、预防措施和护理干预的目的。
谵妄评分手册ppt课件
5.“伸出这几个手指头”（检查者在病人面前举两个手指头）。
6.“现在换只手做同样的动作”（这次检查者不做示范）或
“再增加一根手指”（如果患者只有一只手能动）
大于1个 错误
0-1个 错误
CAM-ICU 阳性
谵妄存在
CAM-ICU 阴性
无谵妄 结束评估
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谵妄的ABCDE集束化预防方案
A：每天唤醒（Awaken） B：自主呼吸试验（Breahting trail） C：选择（Choice）合适的镇静镇痛药物 D：谵妄监测（Delinum monitoring） E ： 早 期 下 床 活 动 （ Early mobilization and Exercise）
进入特征2评估 4
为了患者的健康，感谢您参与到谵妄评估
第二步 评估CAM-ICU
特征 2.注意力障碍 数字法
护士：“当我读到数字“8”时，握一下我的手”
按顺序读下列数字：6 8 5 9 8 3 8 8 4 7
0-2个
错误：读“8”时没有握手或读其他数字时患者做出握手动作 错误
如果不能完成数字法，改用图片法
CAM-ICU 阴性
无谵妄
结束评估
特征 2： 注意力障碍 数字测试>2 个错误： 是 □ 否 □
或图片测试>2 个错误： 是 □ 否 □ 特征 2： 阳性 □ 阴性 □（只要存在一个“是”就是阳性）
进入特征3评估
5
为了患者的健康，感谢您参与到谵妄评估
第二步 评估CAM-ICU
特征 2.注意力障碍
图片法
谵妄评分手册
徐州市中心医院 重症医学科
1
什么是谵妄？
谵妄是一种以急性起病和注意力障碍反复波动为
谵妄评分手册
特征 3. 意识水平改变
RASS
当前 RASS 水平
评分
不为
（回顾第一步中的镇静评估）
0分
CAM-ICU 阳性
谵妄存在
特征 3： 阳性□
阴性□
（RASS=0分为阴性，其他分数为阳性）
（只要存在阳性就不需要 特征4的评估，直接为谵妄）
进入特征4评估
为了患者的健康，感谢您参与到谵妄评估
第二步 评估CAM-ICU
谵妄的治疗
1.尽快恢复定向力以及认知功能。 2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束。 3.尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物。 4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。 5.避免剥夺患者睡眠。 6.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。 7.减轻疼痛，合理应用镇痛药物，运用暗示疗法、 音乐疗
谵妄评分手册
徐州市中心医院 重症医学科
什么是谵妄？
谵妄是一种以急性起病和注意力障碍反复波动为
特征的意识障碍，伴有认知水平的改变或感知障碍，
导致病人接收、处理、存储和回忆信息能力受损。
死亡率
住院时间
机械通气时间
谵
谵
可导致
妄
医疗费用 再次插管率
妄 请及时做 评
远期认知障碍发生率
估
为了患者的健康，感谢您参与到谵妄评估
特征 4.思维混乱
提问
1. 石头会浮在水面上吗？
或提问：1.木头能浮在水上吗？
2. 海里有鱼吗？
2.海里有老虎吗？
3. 一斤比两斤重吗？
3.两斤比一斤重吗？
4. 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？
执行指令：
4.可以用锤子砍木头吗？
5.“伸出这几个手指头”（检查者在病人面前举两个手指头）。
危重症患者镇痛镇静
“生命不能承受之——ICU”
沟通不良，信息缺失
ICU患者不良经历现状不容忽视
镇痛、镇静治疗是ICU患者治疗的重要 组成部分 ICU镇静、镇痛治疗
目的、意义
指征
评估 药物
ICU患者不良经历现状不容忽视
ICU患者心理不良经历
病人是否发生心理不良
29.90%
事件
1、害怕
70.10%
YES NO
2、紧张
3、情绪不良
满足一项即可
ICU患者不良经历现状不容忽视
ICU患者的身体不良经历
ICU 期间生理不适:
22.6% 3.0%
睡眠、饮食、身体不适、疲劳、
出汗、口渴、疼痛等7项指标中
74.4%
1. 严重：4项以上 2. 较严重：1-3项 3. 无不适：0项
0 不痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 疼痛难忍
痛但可忍受
疼痛评估
3、视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：
用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者
在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。 VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。
严重
较严重
无
焦虑、烦躁的原因
疼痛刺激手术、创伤、换药、有创检查治疗
心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应不断的护理操作.监 测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床
ICU特殊治疗操作
内环境紊乱 器质性病变 其它
机械通气
ICU镇痛镇静流程图及常用药物
ICU镇痛镇静流程图及常用药物镇痛镇静流程图疼痛基础评估：可交流病人使用NRS评估法，评分≦3；不可交流病人使用CPOT评估法，评分≦3.镇静基础评估：使用RASS评估法，评分≦+1.镇痛治疗：如果不需要药物镇静，则每小时评估并调整药物剂量，以维持RASS评分在-5≦RASS≦-3之间。
每日唤醒，评估意识。
深镇静指征：每小时评估镇痛效果直至达到NRS≦3或CPOT≦3后改为每4小时评估；RASS评分在-5≦RASS≦-3之间。
浅镇静指征：RASS评分在-2≦RASS≦+1之间。
每小时评估并调整药物剂量，以维持RASS评分在-2≦RASS≦+1之间。
如果意识状态发生改变，则进行CAM-ICU谵妄评估，每日两次。
去除谵妄危险因素：避免使用苯二氮卓类药物和右美托咪定，提供人文关怀，预防谵妄的发生。
常用镇痛药物及常用用法（以患者50kg计算）：常用药物名称：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。
起效半衰时间：芬太尼1-2分钟，舒芬太尼1-3分钟，瑞芬太尼1-3分钟。
维持调整剂量幅度：芬太尼2-10ml/h，舒芬太尼2-5ml/h，瑞芬太尼2-10ml/h。
推荐负荷剂量：芬太尼0.35-0.5ug/kg，舒芬太尼0.2-0.5ug/kg，瑞芬太尼0.5-1.0ug/kg。
推荐维持剂量：芬太尼0.7-10ug/(kg.h)，舒芬太尼0.2-0.3ug/(kg.h)，瑞芬太尼0.02-0.15ug/(kg.min)。
常用负荷配伍剂量：芬太尼NS40ml+500ug，舒芬太尼NS47ml+150ug，瑞芬太尼NS50ml+2mg。
维持剂量常用1-2ml/h。
常用镇静药物及常用用法（以患者50kg计算）：常用药物名称：丙泊酚、地西泮。
起效时间：丙泊酚2-5分钟，地西泮2-5分钟。
维持时间：丙泊酚3-11小时，地西泮34-382分钟。
推荐负荷剂量：丙泊酚0.01-0.05mg/kg，地西泮4-10ug/kg，iv时1ug/kg，时间大于10分钟。
ICU病人镇痛镇静治疗指南PPT课件【37页】
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RASS评分
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其他评分方法
Riker镇静躁动评分(SAS)， 肌肉活动评分法(MAAS) 脑电双频指数（BIS）
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ICU病人常用的镇痛药物
1.阿片类镇痛药
芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼
2.非阿片类中枢性镇痛药 曲马多
3.甾体类抗炎镇痛药
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ICU理想的镇静药物
应具备以下条件 n 起效快,镇静作用强,镇静程度易控制 n 对呼吸循环功能影响小 n 与其他药物无明显的相互干扰作用 n 消除方式不依赖于肝、肾或肺功能,具有多种体内代谢途径 n 消除半衰期短;不蓄积 n 价格低廉
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CH(CH3)2
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特点
镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制
1993年在中国上市，被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻 醉
广泛应用于ICU镇静
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药代学-异丙酚
分布半衰期：2-4分钟
消除半衰期：1-3小时
代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合 物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度， 由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时 无蓄积
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3
镇痛镇静治疗的目的和意义
减轻病人的疼痛及不适感。 减轻病人焦虑、躁动甚至谵妄。 改善病人睡眠，诱导遗忘。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需。
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镇静镇痛集束护理对ICU病人谵妄影响的Meta分析
镇静镇痛集束护理对ICU病人谵妄影响的Meta分析发表时间：2020-09-27T11:13:50.680Z 来源：《中国医学人文》2020年18期作者：罗在强周星均[导读] 目前，国内外在重症监护室（ICU）机械通气的研究中，关于ICU机械通气罗在强周星均重庆市璧山区人民医院重庆 402760摘要：目前，国内外在重症监护室（ICU）机械通气的研究中，关于ICU机械通气镇静镇痛管理的内容相对局限，也缺乏科学有效、简单易行的指导性护理措施和规范化标准，不利于过程监控与护理质量管理。
鉴于此，本研究尝试应用了以循证医学为基础的集束化护理方案，并探讨在ICU机械通气镇静镇痛管理中的效果，现报告如下。
1资料与方法1.1临床资料选择2018年3月至2019年2月于本院ICU行镇静镇痛治疗的机械通气患者作为本次研究的对象。
本研究符合医学伦理学，将符合标准的126例患者根据ICU住院顺序进行编号，编号为单数的63例，设为对照组，编号为双数的63例，设为研究组，无失访者。
其中，男性64例，女性62例，年龄22~65岁，平均（49±6）岁，体质量指数（BMI）为18~26kg/m2，平均（23±3）kg/m2，急性生理与慢性健康评分APACHEⅡ）14~24分，平均（17±3）分。
2组基线资料数据比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，见表1。
1.2方法对照组运用常规方案进行管理。
包括①常规监护：ICU护士对ICU机械通气患者的生命体征和意识状态等情况进行严密监测，对患者的消化系统情况进行观察，及时查看是否出现功能紊乱的现象，以避免血流动力学出现不稳定情况，或者呼吸出现抑制情况。
②镇静程度和意识水平监测：在护理过程中避免对ICU机械通气患者进行过度镇静和出现低血压。
使用躁动镇静评分量表（RASS）对患者的镇静镇痛程度进行评估。
根据评估结果，如患者的镇静镇痛程度为过度或者不足，并未达到最佳的镇痛镇静状态，则根据医嘱对镇静镇痛的药物使用剂量进行相应的调整。