牵张成骨技术在口腔颌面外科的应用ppt课件
牵张成骨在颌面外科的研究进展
中华整形外科杂志２００２年９月第１８卷第５期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｐｌａｓｔ Ｓｕｒｇ，Ｓｅｏ．２００２ Ｖｏ１．１８ Ｎ０．５
牵张成骨在颌面外科的研究进展
吕俊邦 史宗道
牵张成骨（ｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎ ｏｓｔｅｏｇｅｎｅｓｉｓ，ＤＯ）是利用骨
痂愈合机理产生新骨的一项新技术，是国内外领面
外科研究的热点之一，近几年来大量临床和实验研
究不断涌现，展现了该技术在颅颌面整形、肿瘤术后
重建、牙槽种植等方面广阔的应用前景。
１牵张成骨机理
组织学研究证实…，牵张成骨区的膜状成骨是
主要的，先是由骨膜来源的类软骨细胞形成类软骨
组织，生成纤维网状骨，经钙化再形成成熟的层状骨
板。分子生物学研究认为幢 ，某些生长和分化因子
在骨组织形成过程中起调节作用，转化生长因子８
（ｔｒａｎｓｆｏｒｍｉｎｇ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ—ｂｅｔａ，ＴＧＦ．０）－９胰岛素样生
长因子（ｉｎｓｕｌｉｎ—ｌｉｋｅ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ，ＩＧＦ）是细胞增殖和
分化、细胞外液合成和矿化的调控者，在下肢骨牵张
实验中发现，在适当的延长率、延长时间和机械应力
作用下，ＴＧＦ．０在牵张骨痂中显著增加，同时ｃａ 浓
度降低，胶原合成增加。生物力学研究揭示 ，在牵
张成骨区①低应力一应变可直接膜内成骨；②低至
中度张应变一静张应力可刺激膜内成骨；③不良血
管分布状态能够促进软骨成骨；④静压应力能刺激
软骨成骨；⑤高张应变能形成纤维组织网；⑥张应变
一高静压应力能生成纤维软骨。机械应力的改变决
定了某些特征细胞的增殖和分化 ，牵引下领骨延
长也诱导了咬肌肌细胞增殖，免疫组织化学标记显
示覆盖于牵张成骨区肌细胞的抗增殖细胞核抗原６
倍于对照侧，牵张区肌细胞的增殖对骨延长起稳定
作用。。
２牵张力量和速度
Ｍｅｙｅｒ 将３２只免下颌骨皮质切开，延迟４ ｄ后
以不同张力使下颌骨延长１０ ｄ，用放射学、组织学和
电镜检查机械应力作用下骨再生情况，发现２ Ｎ可
骨形成蛋白-2在颌骨牵张成骨中应用的研究进展
－１６１８－ 广东医学２０１３年５月第３４卷第ｌ０期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｍａｙ．２０１３，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．１０
综述一．讲座
骨形成蛋白一２在颌骨牵张成骨中应用的研究进展冰
韦肖新，周诺，黄旋平
广西医科大学附属口腔医院口腔颌面外科（南宁５３００２１）
骨形成蛋白一２（ＢＭＰ一２）因其具有促进新骨形成及骨
诱导作用，常用于骨缺损修复的研究。颌骨牵张成骨已发展
几十年。由于其创伤性小，也越来越多地应用于临床。但其
也有一定的不足，如何应用ＢＭＰ一２促进新骨形成的质量，
是现在的研究热点。本文就ＢＭＰ一２在颌骨牵张成骨的应 用作相应的综述。
ｌ ＢＭＰ一２和牵张成骨的基本概念
ＢＭＰ一２是转化生长因子一Ｂ超家族中的成员，其产生
于胚胎发育期间的多种上皮和间叶组织；可诱导间叶细胞分
化为软骨细胞和成骨细胞；参与了骨和软骨发育的过程，参
与四肢形成及肺、肝、肾等软组织发育的过程，与交感神经元
分化有关系。牵张成骨（ｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎ ｏｓｔｅｏｇｅｎｅｓｉｓ）是一种在骨
皮质切开后仍保留骨膜、软组织附着以及血供的骨段，同时
施加一定的牵引力，进而激发机体的自我修复和自我再生的
潜力，以达到治疗畸形或缺损的外科技术，其越来越多地应
用于・】盏床中。牵张成骨与传统矫治手术比较，具有诸多的优
势，但作为一项新兴的技术，仍存在一些缺陷。如牵张成骨 需要较长的治疗时间，给患者生活带来不便，同时因牵张期、
固定期较长，容易因细菌、异物的影响从而造成感染，还有因
牵张区生成的成骨细胞不足而造成骨愈合不良、新骨质量不
佳、生物力学性能低，牵张过快过长导致新骨形成不良等。
因此，如何加快新骨形成的速度，提高新骨的质与量，缩短治
疗时间成为研究的热点。
２ ＢＭＰ一２在牵张成骨中的表达
牵张成骨的一般过程可简单分为：切口，截骨，安放牵引
器，间歇期，牵引期，稳定期，拆除牵引器等几个时期。 ＢＭＰ一２在牵张成骨的不同时期的表达有区男Ｉ】。刘毅等…
牵张成骨技术在唇腭裂治疗中的应用
・４７８・ 中华口腔医学杂志２Ｏ０２年ｌ１月第３７卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｓｔｏｍａｔｏｌ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２Ｏ０２。Ｖｄ ３７，Ｎｏ．６ 牵张成骨技术在唇腭裂治疗中的应用 梁立民柳春明 用于唇腭裂治疗的牵张成骨技术有两种类型：①通过切 骨的牵张成骨（ｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎ ｏｓｔｅｏｇｅｎｅｓｉｓ，ＤＯ）；②骨缝牵张成骨 （ｓ．ｔｕｒ￣ｄｉｓｌｒａｃｆｉｏｎ ｏｓｔｅｏｇｅｎｅｓｉｓ，ＳＤＯ），也称缝扩张技术（ｓｕｔｕｒｅ ｅｘｐａｎｓｉｏｎ）。近３—４年的研究已涉及延长硬腭、关闭硬腭裂 隙和牙槽嵴裂、矫治上颌后缩诸方面，标志着唇腭裂骨骼畸 形和缺损修复进入了一个新的时期。 ＤＯ是根据骨的生物学特点，利用外力渐进性牵拉部分 截开或完全截开的骨质，诱导骨组织再生，在牵开的骨断端 间形成新骨并导致周围软组织的同步生长，以矫正各类严重 的骨骼畸形及伴发的软组织异常。１９０５年Ｃｏｄｉｖｉｌｌａ提出了 牵张成骨技术；２０世纪５０年代Ｈｉｚ．ｑｒｏｖ对此技术进行了系统 研究，并成功应用于临床肢体延长；７０—９０年代一些学者进 行了下颌骨延长的实验研究；１９９２年ＭｃＣａｒｔｈｙ将ＤＯ技术用 于矫正下颌骨发育不良；此后，ＤＯ技术在颅颌面外科领域的 研究和应用迅速展开，近年来成功延长上颌骨、颧骨的实验 研究和临床病例已有报道。 ＳＤＯ是通过张力诱发骨缝细胞大量增殖，促进骨组织再 生，以增加骨组织量，改变骨骼相对位置。缝扩张在临床上 主要用于腭中缝扩张和矫治上颌前突或后缩。腭中缝扩张 的报遭最早见于１８５９年；１８８０年Ｋｉｎｇｓｌｅｙ报道应用１２１外牵引 装置改变上颌牙列位置的病例；２０世纪初Ｄｅｗｅｙ通过动物实 验证明缝两侧骨缘有新骨形成；５０年代Ｋｌｏｅｈｎ的口外牵引 方法使此技术受到注意；７０年代Ｈａａｓ将腭中缝扩张推广于 临床。近年来ＳＤＯ技术在颅颌面外科受到重视，主要用于 治疗颅缝早闭等先天发育异常。以下就ＤＯ和ＳＤＯ在唇腭 裂治疗、研究情况综述。 Ｉ．实验研究：唇腭裂患者大多存在硬腭部骨质、上颌牙 槽突骨质及附着软组织的缺损，牵张成骨技术诱导骨及软组 织再生这一功能能否用于唇腭裂的治疗，已有学者进行了尝 试。 （１）ＤＯ延长硬腭、关闭裂隙的研究：Ｃａｄｓ等Ｌ１ Ｊ报道ＤＯ 技术延长硬腭，矫正腭咽闭合不全的实验研究。６只成年狗 硬腭后部矩形切骨，前端切骨线两侧安置１２１内牵张器。经 １０ １５ ｄ的潜伏期后开始牵张，牵张速度０．２５—０．７５ ｍｍ／ｄ， 硬腭骨延长达到预期目标（４—８ ｍｍ）后，牵张装置保持６—８ 周，待骨形成稳定。影像学及组织学检查证实切骨线处有新 骨组织形成，ＣＴ示１个月后牵张处由前向后有新骨形成， ４．５个月后骨化基本完成，７个月后骨改建完成。Ａｓｃｈｅｒｍａｎ 作者单位：１００８５３北京，解放军总医院口腔科 ．综述． 等－２ Ｊ切除犬硬腭后部中央骨板及粘膜，造成腭裂动物模型， 裂隙前方横形切骨，两侧切骨线平行牙列，于硬腭前部和骨 传送盘问安装牵张装置。经１０ ｄ潜伏期，以０．６７５ ｍｍ／ｄ速 率牵引，至硬腭延长１０ ｍｍ，牵张装置继续保留８周。结果 显示所有动物牵张区均有新骨形成，这为临床腭裂延长硬 腭、改善腭咽闭合功能不全提供了新思路。 王大章等ｌ３ Ｊ用家猫人工建立腭裂动物模型，安装螺旋式 牵张器，４周后于裂侧腭部形成单骨运送盘，于术后第６天开 始牵张。每次０．４ ｍｍ、每日２次，至腭部裂隙完全封闭。结果 显示骨牵张间隙完全为新生骨组织取代，腭部裂隙封闭，腭裂 整复后对牙颌颅面框架及其相互关系无明显影响。此研究旨 在向中线牵张、骨性关闭裂隙，对腭延长无明显作用。 （２）ｓＤ０关闭裂隙、延长硬腭的研究：柳春明等－４Ｊ报告了 ＳＤＯ技术关闭硬腭后部裂、延长硬腭的实验研究。８周龄幼 犬６只，手术形成硬腭８ ｍｍ宽裂隙，用２００—４８０ ｇ力的镍钛 形状记忆合金牵张器扩张腭骨外侧缝，裂隙先后于５—１４ ｄ 关闭，组织学证实缝骨缘有大量新骨形成。另一组幼犬以同 样的牵张器扩张一侧腭横缝，４周时达到预定限度，ｘ线片示 腭横缝前后两点骨标记间距增加Ｉ．５ ｃｍ，前颌在牵张早期突 出，后逐渐回缩至两侧平齐；９个月龄头颅干骨发现牵张侧 腭骨后缘明显后移，上颌骨前移。说明ＳＤＯ诱导骨组织再 生可有效关闭幼犬硬腭裂隙、延长硬腭。 将ＳＤＯ创造性的用于腭裂修复，具有传统术式不具备 的优点。ＭｃＣａｒｔｈｙ评价ＳＤＯ较Ｄ０有以下优势：①手术创伤 小，操作简单，回避了切骨和固定的问题，符合最小外科原 则；②在自然生长区诱导骨及软组织再生，符合生理发育过 程；③腭部粘膜、肌肉和骨组织损伤小，瘢痕形成少，对面部 生长发育影响小。 ２．临床应用： （Ｉ）ＤＯ矫正唇腭裂术后继发上颌后缩畸形：由于手术干 扰和先天发育异常，唇腭裂患者多存在较严重的上颌发育不 全。近年来利用ＤＯ矫治唇腭裂上颌后缩畸形的病例时有 报道。 ｃｏｈｅｎ报道了应用ＤＯ矫治唇腭裂术后继发重度上颌后 缩畸形的病例。Ｍｏｌｉｎａ等Ｌ５］用ＤＯ治疗３８例唇腭裂术后患 者，采取上颌骨前壁、侧壁牙胚上方水平不完全截骨，使用面 罩和ＩＺｌ内牵张装置，术后５ ｄ开始牵引，３—４周内上颌前移 ４ １２咖，建立了满意的咬合关系，保持６个月以上无Ｉ例 复发。Ｃｅｄａｒｓ等［ ］采用Ｄ０技术，通过ＬｅＦｏｒｔ１１型截骨为１４
第十四章 牵张成骨技术在口腔颌面外科的应用
第十四章 牵张成骨技术在口腔颌面外科的应用
提要
牵张成骨（distraction osteogenesis，DO）是近年来在颅颌面外科和整形外科领域发展的一项新技术。牵张成骨属于内源性的组织工程学，通过机械牵张力使新骨不断地形成，牵张成骨不仅是骨愈合的过程，而且还是骨再生的过程，新骨生成速率可达儿童期自然生长率的4～6倍。近几年来随着大量的基础和临床研究，展现了该技术在颅颌面整形、肿瘤术后重建、牙槽种植等方面具有广阔的应用前景。通过本章学习，要求掌握牵张成骨的生物学基础、颌骨牵张成骨的适应证；熟悉颌骨牵张器的类型和基本组成、颌骨牵张成骨的临床经过、颌骨牵张成骨的并发症等。通过系统复习正颌外科和正畸学，将有助于熟悉和掌握牵张成骨技术的基本理论和基础知识。
第一节 概述
一、牵张成骨技术在口腔颌面外科应用的发展史
20世纪之初意大利学者Codivilla首次在斜行切开股骨后通过外部骨骼牵张实施下肢延长。随后，Magnuson、Putti、Haboush和Finkelstein等外科专家通过其他术式和方法尝试对Codivilla的“持续牵张”外科方法进行某些改良。早期由于缺乏严格的无菌操作以及有效的抗生素，该技术常导致术后骨延迟愈合、骨不连、骨感染等许多并发症而影响其发展与推广。使其成为一项可以成功应用的临床技术则应归功于俄罗斯学者Ilizarov在20世纪50年代所进行的大量实验研究和临床研究工作。Ilizarov在矫形外科领域所进行的这一具有里程碑意义的工作被世界各国学者所认识则是在20世纪80年代以后。他不仅通过实验研究奠定了牵张成骨的理论基础，而且通过临床研究提出了一系列临床应用的基本原则和技术细节。迄今为止这些基本原则仍是指导各国学者临床应用牵张成骨所遵循的基本准则。
颌骨牵张成骨（distraction osteogenesis for jaws）是由肢体长骨牵张成骨技术发展而来。文献记载显示，最早颅颌面骨牵张成骨病例报道见于德国著名口腔颌面外科医师Was-smund出版的《口腔外科学》，书中描述了1927年Rosenthal用牙支持式口内弹簧牵张装置成功矫治1例小下颌畸形病例。1973年美国学者Snyder首次报道成功应用外置式牵张器牵张成骨修复一只犬半侧下颌骨长约15.0mm的骨质缺损。不久之后，Michieli和Miotti应用内置式牵张器牵张成骨延长两只犬的下颌骨。1976年美国著名颌面外科学者Bell和Epker报道成功应用牙固定式牵张装置进行牵张成骨扩宽上颌腭部以矫治横向发育不足畸形。1990年Guerrero首次成功应用自制内置Hyrax式颌骨牵张装置扩宽11例患者宽度不足的颏部。由于颅颌面骨解剖结构的复杂性及其对于颅颌面容貌的重要性，真正意义上的颅颌面骨牵张成骨临床应用则由美国著名整形外科学者McCarthy首次报道，1992年他成功应用口外牵张装置牵张成骨矫治4例半侧颜面发育不足患者。随着McCarthy的成功报道，牵张成骨随后逐渐被临床广泛用于下颌骨的延长、扩宽以及牙槽骨增高等。但由于McCarthy所报道的病例均采用口外牵张技术，在牵张过程中导致颜面部皮肤瘢痕形成和极有可能损伤面神经下颌缘支等并发症发生，使许多学者对该技术心存疑虑。 1995年McCarthy在美国，Wangerin在德国先后设计出了可以通过口内入路安放的颌骨牵张器，从而开启了内置式颌骨牵张成骨的新阶段。此后内置式颌骨牵张成骨技术迅速成为国际口腔颌面外科界以及整形外科界的研究热点，被认为是20世纪口腔颌面外科领域最重要的新进展。因为它的出现和应用为常规临床技术所难以矫治的诸多复杂牙颌面畸形的矫治开辟了新的思路和途径。它不仅可以矫治严重的骨骼畸形，同时也使伴随的各类软组织（肌、血管、神经、皮肤等）得以延长。加之较常规手术明显减小了手术创伤，减少了手术并发症，提高了术后稳定性等一系列优点，越来越受到广大口腔颌面外科医师和患者的欢迎。
医院口腔外科颌骨牵张成骨术操作规范
医院口腔外科颌骨牵张成骨术操作规范
【适应证】
1．各种不同原因造成的领面骨发育不足畸形，。
2．上、下颌牙弓重度狭窄。
3．下颌骨肿瘤切除后部分缺失的重建。
4．延长加高牙槽突。
5．腭裂继发上颌骨发育不全。
6．颞下颌关节强直导致的小下颌及骨缺损。
【禁忌证】
1．患有全身系统性疾病特别是骨代谢障碍疾病者。
2．年龄过小，难以为其选择适当牵张器者。
【操作程序及方法】
1．截骨线的设计术前应在X线片上仔细设计截骨的部位和截骨线的方向，并根据不同畸形矫治的需要选择合适的牵张器。
2．切口根据患者年龄的大小、颌骨的大小、牵剖器安放部位等选择不同的手术切口。
3．截骨截骨前应就牵张器安放位置及方向做好精确准备。首先按术前设计摆放好牵张器，修改牵张器固定臂，使之完全贴合于颌骨的表面形态，然后备好至少3个固定螺孔后再开始截骨。上颌骨截骨多采用Le Fort l型截骨或Le Fort I型不全截骨。下颌骨截骨多采用根尖下截骨以及下颌矢状劈开术。
4．牵张器安放按照截骨前准备好的螺孔固定牵张器。
5．试牵引固定好牵张器后，试行牵引，对张力过大或截骨不充分的应行补充截骨。
6．缝合冲洗缝合切口。
7．间歇期术后应有3-7d的间歇期。儿童患者为3-5d，成人患
者5-7d。
8．牵引期间歇期后开始牵引，每日3-4次，每次0.25-0, 4mm。儿童患者每日可牵引3次，每次0. 4mm，成人患者每日4次，每次0.25mm，亦可每次牵引0.5mm，每日牵引2次。根据患者不同情况，可适当调整牵引速度和频率。但牵引距离每天不宜超过1.5mm。对出现牵拉时疼痛、下唇麻木等症状的患者，适当减慢牵引速度，减少牵引频率。牵引期的长短依术前设计的牵引距离而定。
9．稳定期完成牵引后，牵张器需原位稳定一段时间。上颌骨牵引稳定期为3-4个月，下颌胥牵引稳定期为2-3个月。
10．拆除牵张器稳定期后根据x线片观察到的新骨生成改建情况，决定拆除牵张器。
13章 牙颌面畸形
第十三章 牙颌面畸形
一、教学内容和目的要求
1.教学内容
（1） 牙颌面畸形的概念；正颌外科的定义、治疗原则、治疗步骤及其术后并发症的防治及处理。
（2） 常见的牙颌面畸形的临床表现、诊断及其治疗方法。
（3） 临床常用的正颌外科术式与适应证；正颌外科手术的生物学基础。
（4） 牵张成骨的定义及其在口腔颌面外科中的应用。
2.目的要求
（1） 掌握正颌外科的治疗原则、治疗步骤及其术后并发症的防治。
（2） 掌握常见牙颌面畸形的诊断及其治疗方法。
（3） 熟悉常见的牙颌面畸形的临床表现。
（4） 了解牵张成骨的定义及其在口腔颌面外科中的应用。
（5） 了解常用正颌外科术式及其生物学基础。
二、重点和难点
1.重点
（1）牙颌面畸形的概念及正颌外科的定义
（2）正颌外科的治疗原则
（3）正颌外科的治疗步骤
（4）常见的牙颌面畸形的临床表现与其治疗方法
2.难点
（1）临床常用的正颌外科术式与适应证
（2）常见的牙颌面畸形的诊断与矫治方案方设计
（3）正颌外科的概念与方法在口腔颌面外科领域的扩展应用 （4）正颌外科术后并发症的防治及处理
三、试题及参考答案
【A型题】
1. 1848年，采用骨切开术矫治一名因幼年时面颈部烧伤后瘢痕挛缩，致颏颈粘连，引起下唇外翻，继发下颌前部的前突伴开牙合畸形的医师是
A.Fanchard B.Hullihen
C. Cunninghan D. Kostecha E.Bell
2.1957年，首次报道经口内途径行下颌升支矢状劈开术矫治下颌发育畸形的是
A. Wassmuund B. Schuchardt
C.Obwegeser D.Bell E.Fanchard
3. 20世纪60～70年代，在颌骨及颌周组织血供的应用解剖，以及骨切开后的血流动力学变化规律作了一系列研究，并取得了突破性的进展，从而奠定了现代正颌外科生物学基础的是