重症脑出血患者+ICU+院内肺部感染原因分析与治疗

２０１２年９月９１

重症脑出血患者ＩＣＵ院内肺部感染原因分析与治疗梁金虎’摘要：目的：研究ＩＣＵ重症脑出血患者合并肺部感染，尤其是重症肺部感染的预防及治疗，为以后更好地防治此类合并症提供好措施。方法：对我院２００７年ｔ月至２０ｌＯ年１月入住ＩＣＵ治疗的７２例重症脑出血患者进行院内肺部感染及其原因的回顾性分析。结果：重症脑出血并发院内肺部感染１６倒，院内肺部感染发生率为２２．２２％。老年、住院时间、呼吸机的使用、气管插管／切开、吸烟史是院内肺部感粢发生的因素。结论：ＩＣＵ重症脑出血患者院内肺部感染发生率高，应引起重视，尽可能把ＩＣＵ重症脑出血并发院内肺部感染控制到最低限度。关键词：ＩＣＵ；重症脑出血；肺部感染；呼吸机

中图分类号：Ｒ７４３．３文献标识码：Ｂ文章编号：１００６—０９７９（２０１２）１８－００９１－０２重症脑出血是我院ＩＣＵ常见的急危重症，因发病和救治过程中受诸多因素的影响，极易引起院内感染，其中以肺部感染的发生率为甚。一旦发生医院感染，轻者影响恢复，重者促进死亡，严重影响着重症脑出血的病程与预后。因此，探讨ＩＣＵ重症脑出血患者院内肺部感染的高危因素及预防对策，对提高抢救成功率有着重要的意义。本文就此问题对２００７年１月至２０１０年１月在我院ＩＣＵ住院治疗的重症脑出血患者进行院内肺部感染回顾性分析，同时提出相关的对策。Ｉ对象与方法１．１方法与对象：采用回顾性调查方法对我院２００７年１月至２０１１

年１月，ＩＣＵ住院时间４８ｈ的重症脑出血患者肺部医院感染进行回顾性调查分析。１．２诊断标准：重症脑出血诊断参照第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准；院内肺部感染的诊断依据国家卫生部颁发的医院感染诊断标准【１ｌ。１．３统计学处理：资料处理采用ｘｚ检验和构成比。２结果２．１感染率：本组病例共７２例，发生院内肺部感染１６例，感染率为２２．２２％。２．２危险因素：对各相关因素进行分析，影响不同组间院内肺部感染率差异有显著性的因素有：年龄、总住院时间、呼吸机应用、气管插管彻开、吸烟史等，详见表１。表Ｉ影响院内肺部感染率的因素２．３病原学检查：１６例患者共送检痰标本１９次，病原学培养共分离出病原茵１７株。以真菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌为主，其中，同时感染２种以上病原菌的有２例；分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株１株；产超广谱Ｂ一内酰胺酶（ＥＳＢＩＪｓ）菌株１例，均由肺炎克雷伯菌产生，其构成比见表２。２．４感染与预后：１６例感染患者中，致原发病加重９例，促使恶化１例，死亡１例。３讨论重症脑出血患者病情危重，且多有并发症，如昏迷、应激性溃疡等，救治的难度大、时间长，客观上增加了患者院内肺部感染的因素，也必然增加了其院内肺部感染的发生率。·大同煤矿集团公司二医院急诊科（０３７０００）２０１２年７月１日收稿表２３２例重症脑出血患者院内肺部感染细菌分布构成比本文ＩＣＵ重症脑出血患者的院内肺部感染率为２２．２２％，与其他住院患者相比较要高，造成该现象的原因与重症脑出血患者疾病本身病理变化特点及相应救治过程有关。３．Ｉ患者年龄与院内肺部感染的关系：年龄≥６０岁患者的感染率比＜６０岁的感染率约高１３．４６％（Ｐ＜０．０５）。老年患者的感染率高，与住院时间长、自身的多器官功能减弱、免疫功能减退、基础疾病等因素有关，在治疗上，及时治疗原发病的同时，应积极治疗基础疾病、改善和增强免疫功能。３．２入院时间与院内肺部感染的关系：本组资料显示，患者总住院时间的延长可使感染发生率明显增加，住院≥１４ｄ组比＜１４ｄ组的感染率增加１７．７９％（Ｐ＜０．０１），住院时间越长，发生院内肺部感染的危险性就越大，长期住院可引起唾液腺中的纤维连接蛋白和呼吸道ｓＩ醴减少，使细菌的黏附能力增加，导致Ｅｌ腔正常菌群改变，从而引发院内感染。另外，感染的发生明显延长了患者的住院天数，不仅使医疗资源大量消耗，也影响患者预后。因此，缩短住院时间是降低医院感染的重要措施，当患者病情稳定时应及早转移到康复病房或出院。３．３应用呼吸机与院内肺部感染的关系：本组病例感染率为２９．４１％，比未用呼吸机的感染率高１３．６２％，研究表明，连续机械通气者发生院内肺部感染的危险性比未用者高６—１２倍圆。在重症脑出血患者的抢救中，常因呼吸衰竭而应用呼吸机，特别是长时间依靠呼吸机的患者，呼吸道黏膜受损，破坏机体防御机制，同时，气体未经上呼吸道过滤直接进入下呼吸道，对空气湿化作用和黏膜表面分泌型Ｉ吕Ａ抗体的作用也难以发挥，加之患者呼吸道分泌储积，导致了肺部感染。有人研究发现，呼吸机管道及其冷凝水在使用３ｄ后即有细菌生长，这也是引起肺部感染的原因之』。

３．４实施气管插管，切开与院内肺部感染的关系：重症脑出血患者常因呼吸道梗阻、呼吸困难而实施气管插管，切开，本组调查中气管插管期开患者的感染率为３２。５％。重症脑出血患者气管插管，

切开患者肺部感染显著高于其他的报道，气管插管，｛刃开后破坏了呼吸道的正常防御屏障、呼吸道失去了正常情况下对病原菌的过滤和非特异性免疫保护的作用，而且气管导管气囊周围潴留的分泌物容易淤积和下漏进入下呼吸道。加上呼吸机辅助呼吸、反复吸痰等操作，均可增加肺部感染的机会。气管插管砌开患者机

械通气时间越长，院内肺部感染的发生率越高。３．５患者吸烟与肺部医院感染的关系：本组资料显示，吸烟者院内

万方数据内蒙古中医药肺部感染的发生率为３２．２６％，明显高于非吸烟者（Ｐ＜０．０１）。这是由于吸烟的患者下呼吸道常有条件致病菌定植，当患者机体免疫防御功能下降时即可引起肺部感染。３．６医学病原学检查：本组资料显示，我院ＩＣＵ重症脑出血患者院内肺部感染致病菌群中真菌感染率较高（１７．６％）。追究其原因，与激素、免疫抑制剂及抗菌药物使用不当有关；与患者免疫力低下及各种侵入性操作有关。铜绿假单胞菌、大肠埃希菌是条件致病菌，重症脑出血患者病情严重、并发症多，常合并应激性溃疡等，机体抵抗力低，多数患者应用呼吸机及气管切开，破坏了正常呼吸道的免疫防御功能，损伤了呼吸道黏膜上皮，使分泌型ＩｇＡ浓度下降，削弱了气道纤毛的清除能力，使细菌易于通过其自身的黏附结构吸附并定植于下呼吸道。意识障碍者正常的吞咽功能及咳嗽反射等呼吸道清除控制不全，均使细菌易于进入并留存于下呼吸道而发生感染。３．７措施：在积极治疗原发病的同时，要做好以下预防和控制工作：①加强医护人员的培训。在ＩＣＵ工作的医护人员一定要有娴熟的技术和快速的处理能力，要熟悉ＩＣＵ病房的管理制度，严格无菌观念和无菌操作，防止交叉感染发生；②加强病房管理：保持环境的整齐和洁净，限制人员出入，谢绝探视；保持空气畅通和洁净，采用空气净化器持续净化空气，同时做好室内空气、地面、物品表面及床单位终末消毒工作；③落实消毒隔离措施加强监测。医务人员均要严格落实无菌制度；消毒剂、物体表面、医护人员的手以及有关器械要定期监测；患者呼吸道分泌物、呼吸机、冷凝水等要定期做细菌培养，发现问题及时采取有效措施控制感染；④早期恢复和增强患者的免疫功能。由于重症脑出血患者在发病、应激、抗感染等情况下机体免疫功能遭受减弱或破坏，极易诱发感染也可使原来的感染更难以控制。有研究表明，早期使用免疫增强剂可提高机体防御机制，刘长庭等［４１的研究表明，胸腺肽仪１在长期机械通气患者预防呼吸机相关肺炎中，明显减少了感染的次数，即使感染，也容易控制；⑤合理使用抗菌药物。ＩＣＵ病房的医院感染与抗菌药物的大量长时间使用有关。重症脑出血的患者，预防性使用抗菌药物并不能降低肺部感染的发生率，相反，容易发生条件致病茵的感染和病原菌耐药性增加愿做好基础护理工作。是减少院内肺部感染的主要手段。充分排痰，保持呼吸道通畅；认真进行口腔、呼吸道护理；保持床单位及皮肤清洁；呼吸机螺纹管、湿化罐、接头每２４－４８ｈ更换消毒。吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，使用一次性吸痰管；注意翻身、拍背，防止发生误吸和压疮；尽量减少仰卧或平卧位的时间。随着急诊重症脑出血患者的逐步增多。重症患者逐步增加，如何控制肺部感染的发生，建立一整套科学、高效的救治措施，还有待于我们进一步探索。参考文献【１Ｗ华人民共和国卫生部．医院感染诊断标准（试行）叨．中华医学

杂志。２００１，８１（５）：３１４—３２０．【２】黄小红．机械通气相关性肺炎的研究现状叨．中华医院感染学杂志，２００３，１３（９）：８９６．【３】钟晓祝．新生儿重症监护病房医院感染监控与管理忉．中华医院感染学杂志，２００３，１３（２）：１５１．【４】刘长庭，谭效锋，王德龙．胸腺肽理ｌ在长期机械通气患者预防呼吸机相关肺炎的应用们．中华医院感染学杂志，２００３，１３（３）＇．２３４－－２３５．

电子胃镜检查并发感染的预防分析李雪梅’马素霞‘郭淑丽’关键词：电子胃镜；并发感染中圈分类号：Ｒ５７３文献标识码：Ｂ随着电子胃镜使用技术的普及，胃镜检查用于临床越来越广泛，已成为了临床诊断上消化道疾病不可缺少的工具。随着临床应用的日益增多，由该项检查所引起的医院内感染控制问题也应以足够的重视。下面主要对胃镜检查病人引起感染预防有关问题进行讨论。１术前心理护理胃镜检查为侵入性检查，会给患者带来不同程度的痛苦，不少患者有恐惧紧张心理，护理人员在检查前要尽量创造一个安静舒适的环境，耐心介绍胃镜检查有关知识和各种注意事项，增强患者信心，解除心理压力，主动配合，对高度紧张者放在最后检查，先检查情绪稳定者，必要时可用适量镇静剂。２术前检查仔细询问病史和体格检查，以排除检查禁忌证，对有急性咽炎及咽部病变上呼吸道感染等要推迟检查，对ＨＢｓＡｇ（＋）者放到最后检查，有条件的可单独使用胃镜。３消毒隔离３．１保持室内整洁，定时通风换气，每日紫外线照射消毒两次，每次－－／Ｉ＇，时。定期监测紫外线强度。３．２物体表面每日用５００ｍ班，健之素擦拭消毒两次，每月进行空气、物体表面微生物学监测。３．３胃镜严格按《内镜清洗消毒技术操作规范）（２００４版）进行清洗消毒。消毒后的胃镜每季度进行生物学监测，消毒后胃镜合格标准为细菌总数＜２弛ｆＩｌ，件，不能检出致病菌。３．４胃镜检查过程中如需取活检，活检钳均采用一次性活检钳，避免因消毒不严格引发交叉感染。·山东省平度市中医院（２６６７００）２０１２年７月１５日收稿文章编号：１００６—０９７９（２０１２）１８—００９２—０１３．５操作过程中，病人使用的口垫、弯盘均采用一次性咬口包，可更有效地避免反复使用引发的感染。４术中预防在检查过程中，注意使病人保持正确的体位，防止患者由于紧张引起咽喉部痉挛造成进镜困难或插管不适而变换体位及自行拨管，从而造成消化道黏膜严重损伤。当胃镜进镜约１５ｃｍ到达会厌软骨前方时，嘱病人作吞咽动作，使环咽肌开放以利胃镜顺利通过喉头进入食管，当胃镜进入食管后，嘱患者让日水自然流出，避免吞咽，防止唾液进入气管导致吸人性肺炎。５术后预防５．１做完胃镜２小时内，咽部麻醉药物仍在起作用，此期间不要喝水进食，以免误入气管，引起呛咳或发生吸人性肺炎。５．２检查后少数病人出现咽痛、咽喉部异物感，嘱病人不要用力咳嗽，以免损伤咽喉部黏膜。可口含华素片、草珊瑚含片等，症状可减轻或消失。５．３检查后部分患者可出现腹胀，可嘱患者坐起哈气，亦可腹部按摩促进肠道气体排出。５．４做活检的患者２小时后可进食，进温、半流质饮食，忌生、冷、硬和有刺激性食物，禁止吸咽、饮酒、喝浓茶、喝浓咖啡，以免诱发刨面出血。对胃黏膜急性炎症区域取活检多次并有较多胃液的病人，术后应服１－２天Ｈ２受体阻断剂，以避免活检处形成小溃疡。５．５检查后数日内应密切观察病人有无消化道穿孔、黑便、感染等并发症，一旦发现及时协助医生处理。６小结电子胃镜检查过程中，周密的术前准备及患者的心理疏导，密切的术中配合，正确的术后指导对减少或预防并发感染的发生是非常重要的，也是电子胃镜检查获得成功的保证。