医院病案管理中存在的问题及对策
卫生管理・281・Health For Everyone《人人健康》2016年18期
所谓的病案管理，是指以法律要求作为规范指导，监督医疗病案的记录、保存、使用与分类储存。病案的管理则反映出医院相关工作的质量与效率，同时也是对医院工作进行预判的重要依据，从而使卫生部门能够给医院提出指导意见。1 资料与方法1.1 一般资料采集我院于2014年10月～2015年10月期间所收取的病患中，选取存在问题的150份病案，其中包括：儿科28份、妇科29份、外科40份和内科53份。1.2 方法150份有问题的病案，均通过回顾性分析方式，对其进行分析和检查，找到病案中存在的问题，进而提出相应的应对措施。2 结果在这150份病案中所存在的管理问题，主要在于两方面，即内容质量问题与管理质量问题，其中，存在内容质量问题的有87份（56.67%）出现，而存在管理质量问题的有65份（43.33%）出现，具体细分其中的问题，如下表1所示。表1 150份病案存在的问题
问题原因例数构成比例（%）
内容质量问题（87份）
首页书写混乱128.0病程记录不规范2818.7涂改病案2013.3书写过于潦草64.0护理记录不详细1711.3其他85.33
管理质量问题（65）
未及时归档96.0未严格保管1812.0借阅缺乏规范1510.0工作存在失误138.67深加工不规范42.673 讨论3.1 存在的问题3.1.1 病案管理硬件落后近几年我院的新增病案量均有所增长，但均缺乏充足的空间与场所，用以保存病案。当前虽然已经开始运用电子病历、数字化病案管理软件系统、计算机、扫描仪、光盘刻录机等先进技术，但传统的手工录入与纸质病案依然存在，形成了多方管理、并行工作的管理模式，在增加工作量的同时，也容易出现录错或漏录问题，费力费时，甚至导致使用权限的混乱。3.1.2 病案质量问题（1）病案首页的缺项、书写不规范、页面不整洁等；（2）医
师在书写病案时过于仓促，字迹潦草，难以辨认；（3）病案的书写缺乏重点，对于患者的治疗诊断不明确；（4）患者在出院之后，医师难以及时补充并完善相应的治疗记录，针对空白页、医院术语等的运用不规范；（5）基层医院档案管理的相关制度不健全。3.1.3 病案无法发挥作用许多医院的病案管理者认为，病案在患者完成治疗出院之后，就没有用处了，因而不重视对于病案的后期管理，甚至直接将对于病案的管理当作形式，采取走过场的处理措施，而没有充分利用病案信息，进而为医学的研究、临床试验等作出应有的贡献。3.2 对策分析3.2.1 实行病案质控的三级管理（1）一级质控，各临床科室的病案质控，应当由专管员来负责该科室/病区病案的质量监控，严格检查每一份出院病历，并针对病历的书写格式、内容与病案资料完整性，采取全面的检查、评估。（2）二级质控，由病案科质控组，对出院终末的病案进行检查，从而及时发现其中的不足之处，并以“终末病案质控通知单”的形式，将检查结果反馈给临床医师与护士，定期以报表的形式，提交至临床科室主任，医务处、护理部以及病案管理委员会等；（3）三级质控，由院病案管理委员会，定期组织并听取来自病案科质控组的病案质量有关检查汇报，从而对近期的病历书写质量实施评价，进而对其中存在的问题进行归纳、总结，并提出改进意见与措施。3.2.2 建立医院信息服务平台建议医院可以建立相应的信息服务平台，用以促进相关信息的共享，在该平台上设置医疗文书的收集、查询与检索，将病案进行合理归类，电子录入病案首页等，从而实现对病案信息的系统化、规范化管理，更加便于医疗工作者进行病案信息的查阅、搜索与利用，最终达到提高管理效率的目的。3.2.3 规范病案书写格式以卫生部所颁发的《关于印发的通知》作为主要依据，统一规范并制作病历单，以及电子版的病案格式，并要求各科室都能够严格按照其中的规范化格式要求，来填写病案。而对于需要手写的病历单，则要求必须使用蓝黑墨水，或者碳素墨水来填写，确保字迹工整清晰，采用标准的医学术语，并且保证病案填写的完整性。3.2.4 坚持“七防”与“四无”（1）七防：①防丢失；②防止被抢夺；③防止随意涂改；④防止病案的伪造；⑤防止出现隐匿问题；⑥防止归档不及时；⑦防止病案销毁。（2）四无：即无污、无损、无缺与无乱。病案的管理人员应当认真审核要病案，针对已经进行整理、编号与登记归类的病案，必须严格禁止抢夺或窃取问题。而针对病案的正常调度与使用，则需要提高严谨性，向相关部门进行申请，在获得批准之后才能调阅。（下转288页）
【摘 要】目的：探究医院病案管理质量中存在的问题及对策，以促使医院病案管理水平得到提升。方法：采集我院150份存在问题的病案，并针对该病案进行回顾性分析与检查，找出其中存在的管理问题，从而提出解决的措施。结果：该150份病案中，存在内容质量问题的有87份，占据比例56.67%；而存在管理质量问题的有65份，占据比例43.33%。结论：医院病案管理中，医院管理者应树立较强的病案管理意识，建立健全的病案管理制度，促使病案管理达到专业化、规范化标准，提高医院病案管理效率。【关键词】病案；管理；问题；对策【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B 【文章编号】1004-597X（2016）18-0281-02
医院病案管理中存在的问题及对策代 胜（贵州省务川自治县人民医院 贵州 务川 564300）・288・综述《人人健康》Health For Everyone2016年18期师的工作，因此，我国的理疗医师脱离了临床工作并不能够担任该工作。除此之外，随着康复医学的不断进步和发展，康复医学的专业性逐渐强化，并且康复医学慢慢渗透各个科室或者是临床的领域，例如老年康复、神经康复、肿瘤康复以及心脏康复等，如此广泛的临床领域，并不是仅有理疗基础知识的医师能够胜任的。由此可知，大部分医院将理疗和康复医学画上等号，在一定程度上不但拉低了康复医学的地位和相应的作用，而且还会影响康复医学在我国医学领域的发展。5.2 康复不属于疗养疗养仅仅是康复医学中的一个部分，疗养只是让患者充分利用海水、沙丘以及特殊的气候等大自然提供的条件，在适宜的时间让患者进行康复治疗的手段之一。相关医学专家指出，康复是采用各种有效地措施来帮助患者减轻残疾对患者产生的影响，并且帮助残疾人士提升重返社会的信心和能力。康复不仅仅针对患者的疾病，康复更重视患者因疾病而出现的功能障碍，重点在于该生患者的生活质量。让患者拥有独立生活、学习以及就业的能力。6.重视患者生理、心理、就业以及社会功能的整体康复人类想要正常生存就必须拥有五种需要：生理需要（食、水、睡、性等），安全需要（生命安全、财产安全、社会安全等），社交需要（亲情、爱情、友情以及社交活动），尊敬需要（自我尊敬、受人尊敬），自我价值实现需要。此五种需要就是一个人实现自身理想以及报复的基本条件。残疾人同样需要此五种需要，一般情况下，残疾人会停留在某一阶段，因此需要对其实施有效地并且全面的康复护理，对残疾人士的心理、生理、就业以及社会功能实施有效并且有针对性的康复治疗，让残疾人士能够重返社会。
7.康复治疗是所有公民共享的权利大部分人认为康复属于疗养，不属于医疗保险或者是公费的范围之内。相关文件已经表明康复医学属于医学体系的一部分，需要加大其发展的力度。除此之外，相关法律条例指出残疾人享有康复治疗的权利。近十几年来，国外发达国家的康复医学得到快速的发展，而出于经济方面的考虑，欧美国家的脑血管患者仅需要治疗8天，第9天便可转入康复治疗，大幅度降低了总支出，在一定程度上解决了我国公费高的问题。8.结语总而言之，让残疾人士重返社会聚集了人们的辛勤努力和期望，我们只有在康复医学的建设道路上，不断发现问题、解决问题、总结经验，才能够彻底实现几代人的期望。我们需要落实康复医学，让康复医学真正做到让残疾人士的身体全面康复、提高身体功能、完全融入社会以及提升残疾人士生活质量。参考文献[1]姚丽君，胡春蓉，师晶丽，等.体质与体质评估在康复医学中的思考[J].世界科学技术-中医药现代化，2015，17（08）：1617-1622.[2]冯晓东，孙伟娟，白俊敏.康复治疗学专业临床实习中存在的问题及对策研究[J].中国康复医学杂志，2016，31（06）：680-682.[3]尤培建.整合医学视野下康复医学几个问题的探讨[J].医学与哲学，2015，36（10B）：82-84.[4]朱海霞.浅谈综合医院康复医学科的建设与管理[J].内蒙古医科大学学报，2014，（36）：423-426.
（上接281页）综上所述，病案的作用及在于反映患者的健康状况，记录患者的治疗过程，以及医务工作者对患者病情的检查、分析结果与诊疗过程等，其应用范围不断扩大。医院应当积极以医院的实际情况作为指导，采取合理的病案管理措施，从而
提高医院病案的管理效率。参考文献[1]陈丽英，魏秋丽.绩效考核在病案管理中的应用[J].中国病案，2014（04）：4-6.
（上接285页）发有为、争创一流的职工队伍、塑造文明规范、诚信为民的行业形象，增强开拓创新、追求卓越的竞争能力。3.2 科室文化建设要不断提升内涵质量从近几年我科文化建设的情况可以看出，我科文化建设的内涵质量还有待进一步提高。随着医改的不断深入，如何真正实现以病人为中心，切实解决看病贵、看病难等问题是基层医院科室
文化建设思考的重要内容。我科拟在以下几方面进行重点探索。一是要以先进的典型人物和事件为榜样。二是不断提高医疗质量保障医疗安全。三是以建设重点学科为契机，强化科研和技术创新。四是要把“尊重病人，关心病人，方便病人”的服务理念贯穿于服务的全过程，增强服务意识，提高服务质量，为医院的发展做出积极的贡献。
（上接238页）施者。我中心在实施健康教育之前，各个部门尽管有监控小组存在，但是并未严格执行，实施此管理模式后，对其进行改进，明确其工作任务以及责任：①将科主任任命为监控组长，将体检管理质量考核纳入相关部门业绩考核以及年终评优标准。②完善监控制度，实施具体监控计划。③一旦发现隐患，监控人员及时提出，及时纠正。健康教育实施后，体检中心医护人员对自身工作认可度也将得到进一步提高。该模式实施后，低年资医护人员由于其临床实践不够，常会碰到困难，自身难以解决，各级负责组长将会对其进行相关指导以及经验传授，为其提高优质技术保障，增加其工作信心。健康教育模式给体检人员增加自信，使其消除体检过程中的恐惧和焦虑情绪，精神上得到舒缓，进而提高其对护理工作的认可度。对本站研究也发现，观察组医护人员对自身工作认可度较之对照组明显增加（P＜0.05）。本次研究中的观察组采用健康教育模式来开展我中心体检中心的护理工作，结果显示，在健康教育模式的影响下，护理人员的工作效率得到明显提高，健康教育模式通过更加全面的计划让体检人群的感受获得更加细致的照顾，他们对医中心护理管理工作的满意度自然就会随之提高。
归档病案质量存在的问题原因分析及对策
归档病案质量存在的问题原因分析及对策目的提高归档病案质量，加大环节质量监控措施，强化各级医护人员质量意识。
方法根据卫生部《病案书写基本规范》卫医政发[2010]11号文要求进行检查2014年10月归档病案质量，对归档病案质量存在的问题进行原因分析并提出相应的对策，于2015年1月对归档病案质量再根据卫生部《病案书写基本规范》卫医政发[2010]11号文要求进行检查。
结果2015年1月和2014年10月病案质量存在问题的总数相比较有明显下降。
结论加强对归档病案质量监控，规范医疗文书书写，是确保医疗安全，减少医疗纠纷的首要前提。
标签：归档病案；病案质控；医疗文件病案管理学认为：归档病案应保持病案的完整性及正确性。
病案的完整性包括保持病案不缺少相关医疗护理文件；医疗护理文件均有相关人员签字（包括医师、护士、患者）。
医疗护理文件的正确性是指书写内容客观、真实。
但由于某些客观原因使归档病案缺少某些医疗护理文件的情况时有发生；也常常出现医疗护理文件在归档时仍然缺少医师或护士或患者签字；也时有医疗护理文件记录的正确性不够。
医疗护理文件是患者在住院期间的记录，保持归档病案的完整性及正确性是医学研究的需要；是患者能够及时查阅病案的客观依据；是患者进行医保结算的依据；是医师对再次入院的患者进行病情分析和治疗的依据。
归档病案的完整性及正确性就成为院方和患者产生纠纷时患者或者院方进行举证的法律依据。
因此，保持归档病案的完整性和正确性十分重要。
1 资料与方法1.1一般资料检查镇江市第一人民医院新区分院2014年10月所有归档病案质量，涉及内、外、妇、儿急诊、五官等8个临床科室。
根据卫生部《病案书写基本规范》卫医政发[2010]11号文标准要求，病案检查人员对各科归档病案规范的书写格式、内容时间的要求及内涵质量进行检查，对归档病案质量存在的问题进行原因分析，并提出相应的对策，于2015年1月再对所有归档病案质量进行检查。
1.2方法把2015年1月检查的归档病案质量和2014年10月检查的归档病案质量进行比较。
病案管理中的质量问题与对策
（ 苏扬州 友好 医院病案 室 ， ２ ２ １ 江 ２ ５６ ）
病案 是 诊疗 及 预 防措施 的重要 依 据 ， 也是 处理
病 历 质量 的管 理 是 医疗 活 动 中 的一 项 重 要 内 容 ， 评定和 提高 医疗 质量 的重要 途径 ， 是 质量 问题 即
术科 室 ， 专业 医生错填 等 。（） 科 主任签 名 。 非 ７缺
１ ２ 住 院病 历 （ ） 病史 主 要症 状不 明确 ， ． １现 对发 病诱 因 、 疾病 发展 ， 诊治情 况叙 述不清 。缺少 与主要 疾病 有鉴别 诊断意 义 的阳性 资料 。例 如前列 腺增生 症无 血尿 、 痛等 症 状 ， 尿 亦无 结 石 ， 肿瘤 相关 症 状 的 描述 。与 主病无关但 需治 疗 的情 况在 现病史 中未体 现 出来 。如 既往有 高血压 ， 糖尿 病 ， 心病本 次入 院 冠 仍需 治疗 。 现病史 中缺 少叙述 。 ２ 体格 检查 过于简 （）
单， 不全 面或不 正确 。尤其 外科心 、 肺体 检 中望 、 、 触 叩、 听描 述不完 整 。外科 手术记 录和麻 醉单 记录 （） 不及时 ， 以致 手术记 录过 于简单 。 级 医师首次 查房 上 无 实质性 内容 ， 某 主任 或某副 主任 医师同 意 目前 如“ 治疗方案 ， 继续 观察 ” 死亡讨 论不 全或不 及时 书写 。 。
速度 ， 临床的诊 疗工 作赢得更 多 时间 ， 检验学 科 为 使 的管理 水平 能够 更加 符 合《 医疗 机 构 临床 实验 室 管
理办法 》 要求 。 的 参 考 文 献
１ 叶 健 忠． 玉 兰 ． 形 码 技 术 在 医 学 实 验 室 标 本 管 理 中 的 应 用 朱 条
（ ）： ０ ～ １ ４ ８ １２ ０．
文档病案管理中存在的问题及对策
０ 引言
文档病 案是 病人住 院期 间医疗 活动 的原始记 录 ，是综合 评 价 医院 医疗 质 量 、技 术 和 管理 水 平 的依 据 。档 案 是 医 院 重 要 的医 学档 案 资 料 ，它 不仅 是 病 人及 家 属 向单位 、保 险
医疗纠纷 发生 时 ，病 案记载 的 内容是 司法鉴 定的 主要 依 据 。法 庭 相 信 的也 是 这些 内容 以及 法 医 的鉴 定文 书。所 以 病 例作 为 医疗 纠纷 鉴 定 的重 要 文件 ，能保 护 医务 人员 的合 法权 益 。
方 和 收 费清 单 ，对 于一 些 重大 的检查 和 贵 重药 品 的使 用 还 需要 检查 门诊 Ｃ Ｔ或者 ｘ线 片 。 ２ ． ４ 有利于法律 监督和保 障 病案 作为疾 病发生 发展 和就 医诊 治 的全 部真实 记录 ，具 有科 学 研 究 和 医疗 病史 的证 据 。以事 实 为 准 的病案 可 以 为 仲裁 机 构 提供 权 威 性 的文 件 ，还 可 以为 当事 人 提供 合 法权 益性并 受到保 护 的证 明材 料 。
部 门寻 求 医疗 保 障 和经 济 利 益 的依 据 ，更 是 处理 医 疗 事故 和 医疗 纠 纷 ，进行 医疗 技 术 和 司法 鉴定 的重 要依 据 。随着 人 们法 制意识 的增 强 ，做好 病案 管理工 作显 得极 为重要 。
２ － ３ 有利于 医疗保险的实施
建立 和完善 医疗 保险制 度是现代 社会 发展 的一 项重要 的 工 作 。保 险机 构 在 支付 医 疗保 险费 时首 先 要检 查 医 院的 处
１ ． ２ 科室管理方面的 问题
在病 案整 理 中发 现归档 病案 数少 于病人 出院 总数 。造 成 病案 丢失 的原 因有 ： 有些 患者在 出院时 自行 拿走 病案 ； 实 习 医生 为上级 医生 代借病 案 ， 调动科 室后 ， 病 案未 能及时 归还 ； 医 疗机 构 调 阅 大批 病 案 进行 科 学 研究 ，不注 意 保 管 。个 别 医 务人 员 不 重 视病 案 书 写质 量 ，病 案 填 写存 在 缺 陷 。病 案 破损 老 化 ，病 案保 存 时 间久远 字 迹易 褪 色 。由于 病案 借 阅 频 繁 ，在使 用过 程 中容 易磨 损 毁坏 。病 案 错位 ，老病 案 号 码 由于排 序 没有任 何 规律 ，在 上架 的 时候很 容 易发 生眼误 ， 致病案 错位 。
病案管理存在的问题及对策
病 案管理 是目前医院管理 工作中的一项重要内容，病 案记录 着患者从诊断到治疗出院整 个 过程的资料，它不但 呈现出医院的 整 体医 疗系统、医 生的 专业 水平以及医院的管 理 模 式，还 体 现出了 医院的整 体质 量，并且它为医 疗临床研 究 提 供 有 效的资 料和经验， 是 一 个重要的信息平台。病案的内容还包括当地一些流行疾病发 生频率等资料，能够给社会医学提 供具体的、真实的依据。现在， 病案的使用已经涉及到了各 个 领域，那么病案的管理工作就更加 值得人们的重视，所以，提高病 案管理的工作质量对发 挥病 案的 价 值 是 非常 关 键的。 1 病案管理存在的问题 1.1 缺乏专业的管理人才
从整体来看，现在我国大多数医院的病案管理专业工作人 员 非常地缺 乏。在专业管理 人 员缺 乏的情况下，病 案的管理 工作者 每天只能 从事 病 历的编制、管 理以及 对外负责、查阅等 一 些 基 础 性 的工作，不能 够 对 病 案做 更 加专业、更 加 深 化的管 理和利用工作。 并且，大 多 数 的 病 案 管 理 工作 者 都 是 从一 些 基 础医学 等 别的 专业 过 来的，这 样的病 案管理 工作者，尽管他们有着一 些医学方面的 理 论 知 识，但 是 他们缺 少系统的 病 案 管 理 方面的专业 知 识 和 技 术，这 就限 制了病 案 管 理 工作质 量的发 展。 1.2 缺少专业的培训和交流
现 在 医院的 病 案 管 理 室 通常 都 没有 被 规 划到医院的建 设中， 很 多的 病 案 管 理 室 都 是 使 用的旧病房、旧办 公室等地方，将工作、 阅览和病 案的保存形成了一 个整 体，这样缺 少了枕头的设 计以及 规 划，并且很 多的 病 案 室 都 是比 较旧的开放 式的厂房，环 境 条 件 很 不好。在 病 案的 管 理 设备上，比 较 贵的 设备 特 别 少，一 些比 较 创 新 化的信息管理技 术只能在很 少的条件比较 好的医院才能够 得到 应 用，一 般的基 础医 疗 机 构 还没有 普及 这 些 新技 术。 2 病案管理解决问题的对策 2.1 加强对病案管理作用的认识
中医病案质量常见缺陷与应对策略
中医病案质量常见缺陷与应对策略摘要：目的：探讨中医病案中常见的缺陷及相应的应对措施，提高中医病案质量。
方法：通过检索文献，总结多数医院中医病案常见缺陷和整改措施，总结共性问题，提炼有效措施，对提高病案质量提供方法及思路。
病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。
病案质量管理是医院质量管理重要环节之一，病案的客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写不仅客观、完整、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过，同时也是医院医护质量、技术水平、管理水平综合评价的重要依据，更加为医疗教学、科研培训提供了丰富的资料，也为医疗事故、医疗纠纷提供可靠的法律依据，更是三级公立医院绩效考核数据数据来源资料，也与医保付费密切相关。
基于以上所述病案的性质，病案质量管理的重要性与必要性就在于，从医院角度来讲，能够提高医疗质量，保障医疗水平；从国家层面来看，是国家法律法规的要求；而从公民和社会角度来说，是保障公民权利的表现，是基本医疗保险甚至商业保险的要求。
影响病案质量管理的因素有很多，通过检索文章，选取5篇有代表文章，见表1，分析常见问题进行总结，尝试探讨医院病案常见缺陷和产生原因及应对措施，为临床医师书写病案规避常见问题和病案质控工作提供思路和改进方法。
表1各医院病案常见问题常见问题材料1.未有效履行知情告知义务，影响患方判断和选择2.三级医师查房制度落实不到位，未及时纠正漏诊，误诊3.术前讨论记录不规范，风险评估不足，缺乏应急处置预案4.疑难病例讨论记录不及时，病情变化未及时发现5.病情报告制度执行不严格，延误诊治时机某院2010年6月-2014年6月，46例医疗纠纷病案[1]1.病程记录缺陷为主，首程中又以诊疗计划缺陷最多，其次病例特点无中医内容。
病案号管理现状分析及对策
此问题的关 键就是始终保 持患者 的病案号 唯一。本文对病案错 号 （ ＿人多号、重号、空号 ） 产生的原因进行分析，并就处理对 策作 简要探讨 。
【 关键词 】 病案号 ； 管理现状 ； 病案错号 ； 对策
Ｍ ｅ ｉａ ｃ ｒ ｓＭ ａ ａ ｅ ｎ ａｙｉ ｎ ｕ ｔｒ ａ ｕ ｅ／ ＡＮＧ ｕ ｌ ｇ／ ｅ ｉａ ｎ ｏ ａｉｎｏ ｉａ ０ ２。９２ ）： ｄｃ ｌＲｅｏ ｄ ｎ ｇ ｍｅ ｔＡｎ ｌｓｓａ ｄ Ｃｏ ｎｅ ｍｅ ｓ ｒ ｓＷ Ｘｉ －ｉ ． ｎ ／Ｍ ｄ ｃ ｌ ｎ ｖ ｔ ｆＣｈｎ ，２ １ Ｉ ｏ （０
将会对医疗 临床诊 断带来一定影响，给医院教学研究 带来遗 憾，有损病案 管理 的科学性与严 谨性。
了不 同的病 案号。究其 原因大都分为 以下几类 ： １挂 号处操 ３ 病案错号的对策 （ ） 作员为患 者制就诊 卡时不能够详细询 问患者 的基本信息。错 ３１ 加强对职工责任心的教育。例如举办病案知识讲座 ，让 ．
误包括 ： ①填错姓名 ； 年龄乱 填 ； 地址信息 过于简单或 ② ③ 者干脆不 填等 。这些不准确 的就诊信 息会造成 患者再次人 院
医院病案管理存在的问题及对策分析
知识 老 化 、 知识 面 较 窄 、知识 结 构 不 尽合 理 ，未 能 使病 案 管理质 量适 应医 院现代 化管理 要求 。 １ ． ５ 病 案 管理 技 术落 后 ： 是 制 约病 案信 息 共享 和病 影
响案管 理质 量的 主要原 因之一 Ｉ ４ Ｊ 。医院缺 乏足够 的空 间和场
１ ． ３ 病 案管 理 制度 不 健全 ，档案 管 理分 散 ： 管 理 人员
所 来 保 存病 例 ，也 是 影 响 其管 理 的一 个 因素 、条 件 较差 导 致 有 价 值 的病 历 资 料难 以长期 保 存 和 维护 ，同时 因缺少 电 子 化 设 备及 软 件 技术 不 成 熟 ，使 医 院病 案 管理 处 于 手工 整 理 、人 工 检 索 阶段 ，导 致信 息 存储 量 小 、资源 浪 费严 重 与 资料 利用 不足等 。
医 院病 案 管 理 的人 员 在 专 业 素质 、理 论 、文 化 层 次及 人 文 修 养等 方 面 存 在较 大 差 异 ，其 专业 背 景 与所 从 事业 务 差 距 较大 ，有 时不着 边 际 ，人员 结构 不合理 【 ３ 】 ，老年人大 大多 于 青 年人 。因 缺乏 对 病 案管 理 工 作 的足 够 认识 ，并 存 在 专业
２ 医院病 案管理质量改善对策
２ ． １ 增 强 病 案科 学 管 理意 识 ，保 证病 案 的完 整 性 ： 近 年来 因各 个 医 院诊 疗 服 务数 量 有 了 明显 的 增加 ，需 要 医 院 出具 的文 书 、诊 断 证 明 和 医保 、保 险 等复 印资料 也 有 了 不 少增 加 ，因此 使 病 案管 理 工 作 也有 所 增 加 ； 其 中还 要 保 留 病案 的完 整 性 和连 续 性 ，这 是 医 院保 留诊 疗 过 程 、结 果 的 有 效 证 据 ，同时 也便 于 医院 医务 人 员 查 阅 ，便 于 收 集 与分 析 病 案 ，从 事 医 疗科 学 研 究 ， 同时 也是 维 护 医务 人 员诊 疗 行 为合 理性 ，减少 医疗事 故 与纠纷 的重要 保证 ［ ５ 】 。增强 病案 书写 质 量要 求 ，使住 各 科 医师 重 视 医疗 文 书 的 书写 质 量 ， 能 够 熟 练 的掌 握 病 案 书写 要 求 ，认 真执 行 《医疗 文 书基 本 书 写规 范 》 。要 求所 写病 案 内容必 须 客观 、真 实 、体 格 检查 必须 亲 自施行 ，并准 确 、及 时 、规范地 进行记 录 。 ２ ． ２ 规 范病 案 书 写 ，减 少 医疗 纠 纷 ： 增 强法 制 意识 ，
浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策
能从繁重的划价 、盘点 、制作报 表等工作 中解脱 出来 ，有更 多的精
业 ，２００６，２１（１５）：２２．
力 和 时 间 去 审 核 处 方 ，指 导 合 理 用 药 ，提 高 药 学 服 务 质 量 和水 平 。 ［２］ 王汝琴 ，高尔．医院 药学体 系 、质量标准 与医院评 审［Ｍ］．北
中国药师 ，２００３，６（７）：４４７．
剥 离 开 来 ，通 过 与 医药 公 司订 立 长 期 、稳 定 的供 需 合 同 ，实 现 药 ［４］ 赵 小聪．浅谈 医院 药 品质量 管理 ［Ｊ］．中 国卫 生事 业管理 ，
品供应链 上 、下端 的整合 ，即时下流行 的供 应商管理库存 ，供 应商
２００３，７ ：４３９．
对 药品的质量管理更规范 ，从 而保证 药品质量 。零 库存 是利用 最 ［５］ 吴俊．医院 内部 药品流 动过程 中的质量管理［Ｊ］．中国保健 ，
少 的资金 、库存发挥最 大效益 的 手段 ，它对 降低 医疗 成本 ，提 高
２００７，７．
医 院 核 心竞 争 力 ，保 证 药 品质 量 有 重 要 作 用 。
监 督 管理 工作 ，有力 地 保 证 了药 品 使用 质 量 ，杜绝 质 量 事 故 的 的建立 健全和完善 ，更 需要领导的重视 ，全 员的参 与，人人 树立质
发 生 。
量意识 ，确保药 品质 量。只要 以科 学 的态度 全 面贯 彻执 行《药 品
３．８ 药 品管理 的网络 化。随着 计算 机 和 网络 的发 展 ，医 院 管理法》，从每 一个 环节 做起 ，药 品质量 就能 得到保 证 ，广 大伤病
３．９ 药库管理实现 “零库存”。所谓 “零库 存”，并不 是真正
病历存在的问题及整改措施(三甲医院完整详细资料)
病历质控、医嘱存在的问题及整改措施一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。
2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。
4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。
6.部分运行病历打印不及时。
7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。
8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
9.临床路径落实不到位。
10.病历不按规定的内容和格式书写。
11.有病历代签名现象-----规范签名12.诊断不完整-----完善诊断13.病程及医嘱有修改----各项操作均应在病程记录中详细记录14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）15.病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理16.病程记录中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检17.技术操作未签字18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。
病情告知书科主任未签字。
19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
20.病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
21.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
22.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
23.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
影响病案延迟归档的原因及对策
影响病案延迟归档的原因及对策病案延迟归档是医院管理中常见的问题之一、影响病案延迟归档的原因往往涉及到医院的组织架构、人员资源、工作流程等多个因素。
以下是其中一些常见的原因及对策：1.人员不足：医院人员不足是导致病案延迟归档的主要原因之一、医院可能缺乏足够的病案管理员或文档整理人员来处理大量的病案。
对策：增加人员配备，医院可以招聘更多的病案管理员或文档整理人员来处理病案归档工作。
同时，还可以考虑培训现有员工以提高工作效率，确保病案能够及时归档。
2.工作流程不畅：医院的工作流程可能不够流畅，导致病案在归档过程中出现延迟。
对策：重新设计工作流程，消除病案归档过程中的瓶颈。
医院可以通过流程优化、改善信息传递、简化文档整理等措施来提高工作效率。
3.资源调配不当：医院可能没有将足够的资源投入到病案归档工作中，导致延迟。
对策：医院管理层应该更加注重病案归档工作的重要性，确保足够的资源投入到该项工作中。
这包括人员、设备和技术等资源。
4.管理不规范：医院管理水平不高，对于病案归档的重要性和紧急性认识不足，导致延迟发生。
对策：加强管理，建立科学的绩效评估制度，确保归档工作得到足够的重视和支持。
同时，医院管理层应制定相关规章制度，明确病案归档工作的责任和义务。
5.技术落后：医院可能没有采用现代化的技术手段来辅助病案归档工作，导致效率低下。
对策：引入信息化管理系统，利用电子病历和文档管理系统等技术手段来提高病案归档工作的效率。
这些系统可以提供自动归档、快速检索等功能，减少人工操作和时间消耗。
总之，要解决病案延迟归档的问题，医院管理层应重视病案归档工作的重要性，合理配置资源，建立科学的工作流程，并利用现代化的技术手段来提高效率。
只有从组织、人员、流程和技术等多个方面入手，并通过持续的监督和改进，才能有效解决病案延迟归档的问题，为医院提供高质量的病案管理服务。