快速皮肤扩张术基础研究进展
反复快速皮肤扩张对皮瓣EGF表达的影响
雉持 两周 ＾ Ｂ 无差异 但 两组均 与ｃ 组有 显著差 异 ， 维持 ４ 周三 组 表达 无差异 。 结论 反 复快速 皮肤扩 张可 能通过促 进 组织细 胞合成 与 分泌Ｅ Ｇ Ｆ
尹 清 志
（ １ ． 秦皇 岛市海港 医院 河北秦 皇 岛
张 蓓
王首 军 。 （ 通 讯 作 者 ’
０ ６ ６ ３ ０ ０ ）
０ ６ ６ ０ ０ ０ ， ２ ． 秦 皇岛市抚 宁县人 民医院 河北秦 皇岛
摘要 ： 目的 研 究反 复快 速扩 张方 式的扩 张机理 。方法 ６ ２ 只雄 性新 西兰 大 白兔随机 分为 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ ． ￣ ＿ 组。各 组于不 同时期 取扩 张皮肤 标 本进 行Ｈ Ｅ 染 色及 Ｅ Ｇ Ｆ 免疲 组织化 学染 色对比观 察 。 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ １ ． ５ 统 计软 件进行 统计 学处理 。结果 组 织学观 察 ： ＾ Ｃ 两 组在不 同维持期 组 织学表 现
皮肤 软 组 织 扩张 术 … 目前 作为 常 规 治疗 方 法 在 Ｉ 晦床 广 泛 应 １ Ｏ ｍ ｉ ｎ ，蒸馏 水冲 洗 ，Ｐ Ｂ Ｓ（ Ｐ Ｈ ７ ． ４ ） 缓冲 液冲 洗 ５ ｍ ｉ ｎ ，枸橼 酸 盐 用 ，但 其 扩 张 机 理仍 不 十 分 明确 。本研 究拟 采 用 一 种 新 型 的扩 缓 冲 液 微波 抗 原修 复 ９ ８ ℃２ ０ ｍ ｉ ｎ 。 自然 冷却 至 室温 ，Ｐ Ｂ Ｓ冲 洗 张 方 式 探 讨其 扩 张机 理 及 临床 应 用 的 可 行 性 。 ５ ｍ ｉ ｎ ，滴 加 １ Ｏ ％正 常 山羊 血 清封 闭游 离的 结合 位点 ，滴 加 １ ： ７ ５
烧伤整形中皮肤软组织扩张术临床治疗体会
７ ｃ ｍ ｘ ３ ０ ｃ ｍ ～ ６ ０ ｃ ｍＸ ５ ０ ０ ｃ ｍ 。所有 １ ０ ０ 例患者都进行了皮 因而新 的形成的皮肤排斥情况 较少 ，并且肤色 十分接 近。研
肤软组织 扩张术来对其 烧伤 的皮肤 进行整形 治疗 。
１ ． ２ 治疗方 法 整个皮肤 扩张术 的进行 需要分 为两个 阶段 。
究表 明 ，皮肤软组织扩张术在修 复和重建受损 的患者皮肤 方 面有着传 统的外科植皮手术无 法 比拟的优点 ，其 中包括对 烧
面 、骨膜表 面的位置进行 埋植 区的选择 。
２ 结 果
１ ０ ０例进 行 了手术 修 复 的患者 中 ，有 ９ Ｏ例 患者恢 复效 果较 为明显 ，治疗 总有效率 ９ ０ ％。有 ｌ ０例 患者在手 术后 发 生 了不 同类型 的并发症 ，占总人数 的 １ ０ ％。其 中扩张器外露
织用来修 复受 损的器官。本文 回顾性分析 ２ ０ ０ ８ 年１ 月一 ２ ０ １ ２ 年 ８月本科 收治的 １ ０ ０例进行 了皮肤 软组 扩张术修复 的烧 伤 患者 的资料 ，现总结如 下。
【 关键词 】 烧伤 ； 整形 ； 皮肤软组织扩张术
ｄ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ — ４ ９ ８ ５ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ５ ． ０ ８ ０
烧伤患者的治疗和愈合 主要是 通过依靠其瘢痕 的修 复来 完 成 的 Ⅲ。但 是烧伤 患者 的瘢痕往 往超过 了其正 常 的大小 ，
损的皮肤 的软组织下放 置扩 张器 ，同时定期 向扩 张器 中注 入 等渗无菌生理盐水 ，这样能 够使 患者皮肤的软组织产 生较 大 的压 力进而伸展膨胀 ，由此便 能够获得更多 的正常 的皮肤 组
器 了。扩 张器放置 的深度要根 据供区和受 区的具体位 置加以 确定 。比如 在进行头皮扩展手术 治疗时 ，要根据 帽状腱膜 深
皮肤软组织扩张、皮瓣转移术在阴茎整形中的应用
皮肤软组织扩张、皮瓣转移术在阴茎整形中的应用作者单位：114001 辽宁省鞍山同济医院通讯作者：吴亮目的探讨皮肤软组织扩张、皮瓣转移术在阴茎整形中的应用。
方法对需阴茎再造2例、美容增粗4例及软组织缺损修复的22例患者于下腹壁植入扩张器，行皮肤软组织扩张、皮瓣转移来完成阴茎整形手术。
结果发生扩张器植入切口感染2例，脂肪液化1例，皮瓣转移后坏死1例，切口感染和脂肪液化患者经对症处理后好转，皮瓣转移后坏死患者行二次植入扩张器及皮瓣转移术成功。
术后随访1年，28例患者对转移后的皮肤色泽、质地、阴茎外观均满意，无其他并发症，手术成功率为100%。
结论皮肤软组织扩张、皮瓣转移术是对阴茎软组织缺损进行修复与重建、阴茎再造、美容增粗等整形手术中提供所需皮肤软组织的有效方法之一，且无其他部位的损伤，值得临床推广应用。
2006年8月～2011年8月，笔者所在医院将皮肤软组织扩张、皮瓣转移技术应用于阴茎整形手术中，并取得了较好的效果。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2006年8月～2011年8月笔者所在医院应用皮肤软组织扩张术进行阴茎整形患者28例，年龄18～38岁，其中阴茎软组织缺损22例，阴茎美容增粗4例，阴茎再造2例。
1.2 手术方法采用皮肤软组织扩张、皮瓣转移技术行阴茎整形手术，术前常规备皮，应用椎管内麻醉。
首先在患者下腹部植入扩张器，根据阴茎手术对缺损软组织的需要量、扩张术需要提供的皮肤软组织量来决定扩张器的容积、形态、植入方式与部位等，要按每扩张1 cm2软组织注液3.5～4.5 ml来计算扩张器容积，扩张皮瓣形态确定为方形、柱形或肾形，在腹壁正中或一侧取腹壁纵行切口，注入生理盐水10～20 ml后，将扩张器植入腹壁深筋膜浅层；仔细检查水囊无渗漏、连接导管密闭、注射壶安全有效后，将注射壶埋于皮下或相对表浅部位；采用间隔1～2 d注水1次或连续快速充注法，具体情况要根据手术的需要及注水后皮肤的颜色、毛细血管充盈情况而定，达到扩张的预期目的后，取出扩张器；将扩张形成的带蒂皮瓣向下翻转或旋转，实施阴茎再造、美容增粗或软组织缺损的修复与重建术；腹部创面可直接缝合并加压包扎，必要时放引流管。
皮肤扩张器注水的注意事项
皮肤扩张器注水的注意事项皮肤软组织扩张术简称皮肤扩张术，是将皮肤软组织扩张器（简称扩张器）植入正常皮肤软组织下，通过注射壶向扩张囊内注射液体，用以增加扩张器的容量，使其对表面皮肤软组织产生压力，通过生长和弹性扩张增加面积，利用新增加的皮肤组织转移进行组织修复和再造的一种方法。
因扩张器注水时间较长，还需要一定的养皮时间。
为了确保皮肤的有效扩张和手术效果，在扩张器注水期间，必须进行有效的预防和护理。
一般情况下，患者出院后，要定期来院注水治疗。
作为医务人员，做好出院指导尤为重要。
扩张器植入术后，病人大约7天拆线。
拆线后，第2－3天开始向扩张器内注水。
医生和护士要告知病人注水期间的注意事项。
1．出院时，告知病人来院注水的时间、地点及注水主管医生，并每次记录注水量。
2．注水期间，患者要保持良好的心态，避免情绪激动。
3．合理饮食，防止出现湿疹和粉刺。
多食新鲜蔬菜和水果，少食辛辣刺激性食物，保持大便通畅。
4．来院注水前要吃好早饭，不能空腹，以防注水后发生低血糖导致虚脱。
5．注水后要观察10—20分钟，无异常情况再离院。
6．夏季避免蚊虫叮咬，以防破溃。
冬季防止冻伤，影响血液循环，并注意防止感冒。
7．教会患者在注水期间自行观察扩张皮瓣的颜色，如发生苍白或红紫，要及时来院就诊。
8．尽量不穿化纤或硬领的衣服，不戴化纤帽子和围巾等，应穿纯棉衣物，防止摩擦和挤压扩张器，以防破损。
9．注意个人卫生，保持术区清洁，避免感染。
洗澡时要用温水，避免热水和烫水烫伤扩张皮肤。
不要留长指甲，以防抓破扩张皮肤。
10．注水及休养期间，注意保护扩张皮肤。
如耳后扩张器可用耳罩保护皮肤，佩戴时注意避免耳罩直接压迫扩张皮肤，睡觉摘下时可用耳枕。
如果是四肢扩张器，要穿宽松纯棉衣物，上肢避免提重物，下肢少活动，睡觉时可抬高患肢。
11．注水结束后开始养皮，一般以40天为佳。
12．养皮期间要注意观察扩张皮肤，如出现皮疹、红肿、漏水、破溃等情况，要及时来医院就诊。
自制简易皮肤扩张器修复颜面皮肤缺损的应用
1244比卡因,阻滞感觉神经的起效时间和程度相似。
胡允梅[5]等用罗哌卡因腰硬联合麻醉应用在肛肠手术中，发现罗哌卡因组患者循环稳定,肛周肌肉松弛、感觉舒适、毒副作用小、手术医生满意。
我们临床研究中也发现，与布比卡因相比，罗哌卡因用于硬膜外麻醉更加有利于腹部手术术后肠功能的恢复、减少尿潴留的发生，究其机理，可能与罗哌卡因能提高迷走神经张力，阻滞运动神经时间更短有关。
总之，本研究通过观察罗哌卡因与布比卡因用于硬膜外麻醉对腹部手术术后对肛门排气和排尿影响的差异，发现罗哌卡因硬膜外麻醉更加有利于腹部手术术后肠功能的恢复、减少尿潴留的发生，佐证了罗哌卡因应用于腰麻安全、可靠、有效,不良反应少[6]的相关报道。
参考文献[1]罗琴雯.硬脊膜外麻醉术后尿潴留解除方法分析[J].当代护理,2005,11(24):2153[2]崔殿超,于庆增.剖宫产术后硬膜外镇痛对肠蠕动的影响[J].临床麻醉学杂志,2003,19：508.[3]K al l i o H,Snal l EVT,K ero M P,et al.Acom par i s on of i n2t r at hecalpl ai n sol ut i ons cont ai ni ng r op i vacai ne20or15m gver s us bupi vacai ne10m g[J].A nes t h A nal g,2004,99(3):713[4]G aut i er PE,D e K ockM,V an S t eenber ge A,et al.I nt r at he2cal r opi vacai ne f or am bul at or y s ur ger y[J].A nes t hes i ol ogy,1999，91(5):1239[5]胡允梅,张研,田荣.罗哌卡因腰硬联合麻醉在肛肠手术中的应用24例[J].郑州大学学报,2007,42(3):610～612.[6]肖少华,罗振中,夏敏,等.罗哌卡因与布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞的疗效比较[J].医药导报.2005，24(1):43（收稿日期：2008-06-10）自制简易皮肤扩张器修复颜面皮肤缺损的应用李冬花李相旭郄美芳南京医科大学国际整形美容中心（210029）摘要：目的比常规扩张器更为理想的修复颜面部小面积皮肤缺损的方法，即自制简易皮肤扩张器。
用扩张后超薄胸三角皮瓣修复颌面部较大面积瘢痕
用扩张后超薄胸三角皮瓣修复颌面部较大面积瘢痕目的：研究用胸三角皮瓣作面部大块瘢痕切除后创面的美容修复技术。
方法：选择17例面部瘢痕患者，在19个胸三角区作皮肤扩张术，2个月后手术延迟预制定形皮瓣，最后将皮瓣作超薄处理并移植到面部。
结果：19个胸三角皮瓣移植后全部成活。
4个月以后随防显示，皮瓣色泽和质地与受区皮肤匹配良好，皮瓣组织质地柔软有弹性，局部无臃肿。
皮肤感觉恢复快。
结论：胸三角区扩张后皮瓣用于修复面部大块瘢痕安全可行，用延迟法作定形预制和超薄处理后，可获得理想的功能恢复和美学效果。
Abstract：ObjectiveTo develop a method for aesthetic repair of large cicatrix in the face. MethodsSeventeen cases of patients with large cicatrix in the face were chosen in this study. nineteen large volume expanders were inserted into the subcutaneous pockets in the delto-pectoral zone and were inflated by fast expansion model. Two months later, the flaps were prefabricated, thinned and transplanted. After scars were resected, all the wounds were repaired.ResultsAll of the nineteen flaps were survived completely and the wounds healed well after transplantation. The long term follow up results show that the color and texture of the flaps match the recipient place well without swelling. The superficial and deep sensation recovered very fast.ConclusionIt is safe, practical and effective that the delto-pectoral flaps were used to repair large scar in the face. After the shaped flaps were prefabricated and thinned, ideal function and aesthetic effects could be achieved.Key words: tissue expansion; ultra-thin flap; delto-pectoral flap; flap delay皮肤扩张术是颌面部瘢痕常用的修复方法[1-2]，当瘢痕面积较大时，局部皮肤扩张法或局部皮肤重复扩张法不能取得理想修复效果，但用胸三角区扩张后皮瓣带蒂转移可以一次性修复较大面积的颌面部瘢痕[3-4]。
皮肤软组织扩张术在烧伤整形外科应用的手术室护理
皮肤软组织扩张术在烧伤整形外科应用的手术室护理作者：陈跃英来源：《中国美容医学》2012年第21期皮肤软组织扩张术是整形外科技术的一项重大进展，我院烧伤整形外科于1988年 4月开始将国产的皮肤软组织扩张器应用于烧伤整形外科临床[1]，并取得了较好效果。
目前有关皮肤软组织扩张术的术前、术后和并发症的护理经验的报道较多[2-4]，但罕见有关术中配合和护理的经验介绍，本文重点介绍皮肤软组织扩张术在烧伤整形外科的应用的手术室护理体会。
现报道如下。
1 临床资料本组皮肤软组织扩张术共103例，使用了180个扩张器。
其中男性71例，女性32例；年龄 5～54岁，平均年龄26岁；使用的扩张器容量为15～800ml，平均238ml；面、颈肩部烧伤后瘢痕挛缩畸形30例，烧伤后头皮瘢痕秃发28例，上肢深度烧伤后瘢痕挛缩畸形16例，下肢烧伤后瘢痕挛缩10例，全颜面III度烧伤鼻缺损行全鼻再造术6例，颅骨电烧伤、头皮全层坏死、颅骨坏死外露将新鲜深度烧伤创面修复与后期秃发整形一次完成4例，头皮烧伤后瘢痕秃发合并颅骨缺损应用皮肤软组织扩张术及有血运的颞肌筋膜-骨膜-颅骨外板移植术修复3例，膝关节电烧伤后畸形、关节僵直2例，电烧伤后腹壁缺损2例，腹股沟瘢痕挛缩1例，皮管扩张拇指再造1例。
2 手术方法皮肤软组织扩张术分两期进行。
第一期手术置入扩张器：应使用传统方法切口，一般选择预扩张区与修复区交界处的瘢痕边缘，但对于新鲜的深度烧伤创面，为预防感染，切口应远离创面，可置于拟二期手术时形成皮瓣的游离切口缘；根据瘢痕等需修复的皮肤缺损面积和其周围正常皮肤的面积，选择适当大小和形状的扩张器，并标记皮肤软组织下腔隙剥离范围；剥离腔隙满意后，用电凝止血或丝线结扎止血，检查无明显出血后，置入扩张器，放置引流，逐层缝合切口，适度加压包扎。
第一期手术切口愈合后，每周向扩张器内注水2次，每次注量为拟扩张容量的10%～15%，一般为20～50ml。
皮肤软组织扩张术在烧伤整形外科的应用
皮肤软组织扩张术在烧伤整形外科的应用发表时间：2018-09-06T10:59:20.133Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年7月21期作者：李宏科[导读] 目的探究烧伤整形外科手术中皮肤软组织扩张手术方式的应用效果。
衡东县人民医院湖南衡阳 421400摘要：目的探究烧伤整形外科手术中皮肤软组织扩张手术方式的应用效果。
方法自我院2017年2月-2018年2月收治的烧伤整形患者中选取86例患者作为此次研究对象，按照入院先后顺序分为对照组和观察组，对照组患者采取复合皮移植治疗方式进行治疗，观察组患者采取皮肤软组织扩张术进行治疗，对比两组患者治疗后创伤面恢复情况以及治疗后烧伤并发症的发生情况。
结果观察组患者治疗后创伤面愈合时间及创伤面皮肤血运恢复时间明显短于对照组，观察组患者治疗后皮肤感染、发红、部分皮瓣组织坏死的发生情况明显少于对照组，差异对比明显，具有统计学意义（P＜0.05）。
结论皮肤软组织扩张术在烧伤整形外科治疗中的使用能够提升烧伤整形的治疗效果，值得推广应用。
关键词：皮肤软组织扩张术；复合皮移植治疗方式；烧伤整形外科烧伤通常是由于外在热力下导致皮肤黏膜、表皮细胞及表皮组织造成伤害，不仅会给患者造成较强烈的生理疼痛同时会给患者的外形造成一定的破坏，因此需要及时采取有效的方式进行治疗[1]，本次研究自我院2017年2月-2018年2月收治的烧伤整形患者中选取86例患者作为此次研究对象，探究烧伤整形外科手术中皮肤软组织扩张手术方式的应用效果。
1 资料与方法1.1一般资料自我院2017年2月-2018年2月收治的烧伤整形患者中选取86例患者作为此次研究对象，按照入院先后顺序分为对照组和观察组，观察组患者43例，男26例，女17例；年龄18-56岁，平均年龄（35.46±1.27）岁；对照组患者43例，男25例，女18例；年龄19-54岁，平均年龄（33.44±1.42）岁；两组患者一般资料对比无显著差异，不具有统计学意义（P＞0.05），可以进行对比分析。
外用的人生长素(HGH修复精华素)对扩张皮瓣的作用研究
外用的人生长素（ＨＧＨ修复精华素）对扩张皮瓣的作用研究目的：观察外用的人生长素(HGH修复精华素)对扩张皮瓣的作用。
方法：设计双盲实验。
选用20例瘢痕患者于其身体对称位置埋置相同型号扩张器共40个，左侧为涂抹重组人生长素溶液的试验组，右侧为涂抹其空白溶液的对照组。
观察皮瓣的厚度、生物力学特性、对比组织切片弹力纤维、胶原纤维的形态和含量，测量皮瓣毛细血管密度、处于增殖期细胞的含量。
结果：实验组与对照组皮瓣厚度无明显差异，实验组应力一松弛特性、断裂强度、毛细血管密度、增殖期细胞含量高于对照组，实验组弹力纤维、胶原纤维排列整齐、断裂较少。
结论：人生长素可以制成产品无创给药，提高扩张皮瓣的质量，减少并发症，有望作为一种组织扩张过程中的辅助用药广泛应用于临床。
标签：HGH修复精华素；扩张皮瓣；组织扩张有关促进扩张皮瓣生长、缩短扩张期的研究一直是软组织扩张术领域的重点。
虽然目前可以提高扩张皮瓣的“数量”和“质量”的药物和物理方法很多，但这些方法由于疗效不明确、无法无创给药、护理不方便、造价较高等原因，一直无法在临床广泛应用。
生长素可以增加皮肤血运，增加皮肤胶原合成，优化真皮弹力纤维和胶原纤维的排列，促进表皮细胞增殖的作用是明确的。
近2年，我国攻克了人生长素(HGH)透皮吸收的技术难题嘲。
本中心率先应用此新技术，通过将重组人生长素制剂涂抹于扩张皮瓣，观察了其对扩张皮瓣的作用。
1实验材料药品名称：中科医美牌HGH修复精华素(recombinanthuman growth hormone，HGH)。
药品生产厂家：上海宝璐生物科技有限公司。
2临床资料2.1一股资料：本组20例瘢痕患者，男12例，女8例，年龄最大40岁，最小10岁。
均为身体对称部位埋置扩张器。
共埋置40个扩张器，容量80～500ml。
2.2典型病例：某男，27岁。
下颌以及颈部痤疮后瘢痕3年余，局部见色素沉着。
于本中心在双侧颊部各埋置100ml扩张器一枚，术后7日开始注水同时应用HGH修复精华素，左侧为实验组，右侧为对照组，扩张期2个月。
皮肤伸展术后皮肤组织形态学变化
皮肤伸展术后皮肤组织形态学变化目的:观察皮肤伸展术后皮肤组织形态学的改变。
方法:分别于皮肤牵张1周时及牵张完毕后第1、2、3、4、6、8周,按实验与对照两组各取1cm×1cm×0.5cm 组织块做组织形态学观察。
结果:伸展术后皮肤早期形态学改变不显著,第二周后出现表皮细胞层数增加,基底细胞呈长柱状增生,成纤维细胞密度增加,胶原纤维、弹性纤维和毛细血管密度增加及真皮厚度增加,以术后3、4周时最明显。
6周后开始恢复到略高于对照组水平。
结论:皮肤伸展术能引起皮肤组织细胞的增殖及间质成分的增长。
这种组织形态的改变有利于组织创作创伤的修复。
关键词皮肤伸展术组织形态学皮肤伸展术能够通过外力使切口周围皮肤产生”额外”增量,从而关闭组织缺损,是一种有效的外科新技术。
但伸展术后的皮肤组织形态学改变,特别是伸展术后较长时间的形态学变化尚不十分清楚。
故而本实验对此进行研究。
1材料和方法1.1动物分组与处理检疫合格的白色家猪2只(第四军医大学实验动物中心提供),雌雄不拘,体重20kg左右,于每只左右两侧分别为对照侧与实验侧,分别于左右两侧肩峰与股骨粗隆连线前中1/3交点为中心,做10cm×10cm正方形岛状皮肤标记,并在实验侧标记外标记拟切除的0.8cm宽的区域,对照侧拟切除宽度为0.2cm。
用3%戊巴比妥钠按30mg/kg肌肉注射麻醉,胸背部剃毛,肥皂水涮洗,俯卧位固定于手术台上,按设计标记划线,2%碘酒、75%酒精消毒,铺无菌巾单,按划线分别切除实验侧岛状皮外0.8cm和对侧0.2cm皮肤下组织条,深达深筋膜。
岛状皮肤四周不做分离。
严密止血后,在实验侧放置并缝合固定牵张架(18cm×18cm方框形,四周焊有挂钩,同时用4枚直径为2.5mm的克氏针平型对称地插于岛状皮的真皮层内,距切缘为1.5cm,并用不锈钢拉钩插入皮肤,钩挂于克氏针上,使岛状皮肤四周向外均匀受力,受力达3.5kg左右。
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快速皮肤扩张术基础研究进展皮肤软组织扩张术开展已有20余年,在整形和修复重建外科中的应用已经相当广泛,而且应用范围仍在不断拓宽,基础理论研究也日趋深入。
但是,仍然有许多理论和实际应用中的问题悬而未决。
快速皮肤组织扩张术是近十年研究的重点课题。
经MEDLINE检索和文献回顾,本文将快速皮肤扩张术后皮肤面积增加来源,回缩情况、组织血流动力学、组织形态学及生物力学变化综述如下。
1扩张后皮肤面积增加的来源和回缩情况1.1皮肤经一定容量扩张后,一般局部面积增加80%～140%[1]。
扩张后扩张器上皮肤来源包括:①扩张区原始面积;②组织蠕变;③生物性生长;④弹性扩张;⑤周围组织移行[2]。
皮肤蠕变和生长面积是扩张产生的皮肤净增面积,扩张6周可使皮肤面积净增59%,周围皮肤向扩张基部的移行面积为10%～20%[3]。
持续扩张5天净增22%,术中扩张净增7.4%[4]。
快速扩张15天净增45.7%,快速扩张10天净增44.4%[1],从组织学角度看来源可能有:①细胞数量增加,表皮细胞有丝分裂在扩张24h就增加非常明显,48h有丝分裂增殖增加了3倍,细胞的增殖是组织增加的主要来源[5];②由于囊内压不断增加,扩张局部表面张力也不断增加,牵拉组织使细胞间隙增宽,部分组织细胞形态被拉长,导致细胞间质增生。
③扩张表面张力增加使得邻近组织受牵拉而向扩张区移行[13]。
快速扩张术的面积增加来源中,细胞分裂增殖所占比例稍小(比常规扩张低 4.7%)而牵拉周围组织移位占的比例较大(高于常规法6.65%)[6]。
比较快的快速扩张依靠组织力学特性,主要为组织机械蠕变和弹性扩张,常规扩张主要通过刺激组织增生,为组织生物性生长。
1.2组织结构特点及组织受力情况是皮肤回缩的重要影响因素。
快速扩张后皮肤结构的改建低于常规扩张皮肤,组织粘弹性和断裂强度较大是快速扩张后皮瓣回缩较大的原因。
由于快速扩张后纤维包膜厚度远低于常规扩张,粘弹性弱,对皮瓣后期回缩影响较小。
李江等的实验研究发现,持续快速扩张皮瓣早期回缩明显,移植后1周达高值,术后10天收缩皮瓣开始舒展,术后两月扩张皮瓣宽度恢复至正常皮瓣水平,局部组织柔软度与正常组织接近[8]。
有人认为,皮肤回缩主要取决于真皮层内弹性纤维的应力状态,快速扩张术大于常规扩张,因此皮肤即时回缩程度大[9]。
2扩张后组织血流动力学变化85年Marks首先对快速扩张进行了研究,以猪为模型,观察了快速扩张过程中皮肤TPO2的变化和扩张皮瓣的活力,5天完成快速扩张,证实快速扩张后皮瓣存活长度比正常任意皮瓣高97%,活力增强,也证实了[10,11]快速扩张后皮瓣在血液动力学上的可靠性。
Schneider研究发现,快速扩张9天和慢性扩张9周后的扩张皮瓣的存活能力,明显高于正常任意皮瓣,而快速扩张后皮瓣的活力稍高于慢性扩张皮瓣,但统计学处理结果显示差别不明显[2],快速扩张和常规扩张后皮瓣的微循环血流量增加,所以扩张后皮瓣的活力增强,存活率也提高[13,14]。
在常规扩张,注液后组织血流量降低到极低水平,24h后经皮氧分压恢复到正常值的80%[15],而持续恒压扩张后,组织血流量保持在正常值的50%左右,波动范围不大[16]。
现在研究认为,快速扩张真皮层内有大量新生毛细血管,是皮瓣成活力增强的组织学基础[9],从生物体视学观察,快速扩张皮管产生额外皮肤同时有大量血管增生,其血管密度和血管体积分数显著增加,从而保证血供。
组织血供定量研究证实,快速扩张组织血供明显增强,与常规扩张比较无差异[17]。
总之,快速扩张后皮瓣活力及组织血流量明显提高与常规扩张无差异,其生理过程很复杂,可能与扩张组织有生长因子(VEGF)表达有关[18],需进一步探索。
但也有学者提出,快速扩张缩短了时间,但也有可能导致组织坏死[1]。
Keller 快速扩张实验中有1只狗局部组织坏死,扩张器外露[19],所以临床上需要注意。
3扩张后组织形态学变化Austed[20]研究发现,扩张后24h基底细胞有丝分裂增加3倍,约第5天恢复到正常水平,再次注水扩张可再次诱发有丝分裂增加,将扩张器液体部分抽出则基底细胞有丝分裂活动减少。
Olenins[21]研究发现,人皮肤扩张皮瓣术后7天～8天表皮层有丝分裂细胞密度为8.9个/mm,而正常皮肤为2.9个/mm,有丝分裂细胞多位于基底细胞层,单个或簇状分布,扩张引起的基底细胞有丝分裂增加是一个长期的过程,真皮乳头层毛细血管内皮细胞及真皮网状层成纤维细胞密度也增加。
快速扩张后表皮细胞的有丝分裂活动也增强。
而Greenbaum[22]则发现,常规扩张后表皮组织增生,真皮、肌层和脂肪组织的厚度均有下降,有血管增生,而快速扩张后,组织无明显变化。
Baker[23]研究发现,快速扩张后胶原纤维和弹力纤维有轻度的重新排列,胶原纤维排列更趋平行,有时甚至出现弹性纤维的断裂现象,认为机械压力引起体液和粘多糖转移而致组织脱水进而刺激皮肤增生。
快速扩张皮肤胶原合成增加,真皮中胶原合成的增加是通过成纤维细胞实现的,免疫组化检查发现,快速扩张和常规扩张后,胶原合成均从原每毫克组织286cpm上升到每毫克组织400cpm,增长了40%[24]。
在扩张期胶原纤维的密度无明显下降,但胶原总量有增加[3]。
研究表明,快速扩张后组织反应包括:表皮增生,真皮胶原表达,早期纤维组织形成及扩张囊周围纤维结缔组织形成[19]。
快速扩张后表皮层增厚,以棘细胞层和基底细胞层为明显,真皮中胶原纤维,弹性纤维含量下降,真皮变薄,皮下组织、肉膜均变薄,包膜主要由胶原纤维和成纤维细胞构成,富含血管[25]。
组织超微结构观察发现,快速扩张后表皮层基底细胞有丝分裂活跃,内含大量粗大而散在的张力丝,真皮层内含有大量排列紧密的胶原纤维束,成纤维细胞体积大,胞浆丰富,胞核及核仁大,有大量新生毛细血管[9]。
Feulgen法DNA染色见扩张后基底细胞DNA含量明显增高,表明扩张过程加速了表皮有丝分裂、表皮复制[26]。
尽管超微结构变化显示,成纤维细胞功能活跃,胶原合成代谢增强,但在比较短的时间内无法提供足够的胶原纤维,以弥补变薄的真皮,只有在扩张结束后5周真皮才开始转厚[27]。
Johnson、Olenius、王长征也报道快速扩张促进皮肤细胞分裂增殖,同时间质内成纤维细胞也增多,而扩张术后期真皮层胶原含量才增加,有真皮继续生长的证据。
Loffler研究发现快速扩张后,最初几天Ⅰ、Ⅲ型前胶原蛋白基因表达明显减少,9天后Ⅰ型前胶原、16天后Ⅲ型前胶原基因才有表达。
Plenzrinwei认为扩张最初4天Ⅰ型和Ⅲ型前胶原基因在表皮下、真皮无表达,只在扩张囊周围区Ⅲ型前胶原基因表达水平有少量增加。
7天后在真皮、囊周Ⅲ型前胶原基因表达增加,9天后在皮肤全层Ⅰ型前胶原基因轻微表达,在囊周表达强烈。
40天后Ⅰ型前胶原基因表达恢复正常,85天Ⅲ型前胶原基因表达恢复正常。
4扩张后皮肤生物力学特性4.1皮肤软组织快速扩张后能延伸增加皮肤面积,主要由其生物力学性质所决定,Takei[30]通过文献回顾,认为最近研究表明,多种细胞生物力学变化受应力刺激影响,在伸展诱导的信号转导途径中各种生长因子起重要作用。
扩张术作为机械应力刺激,激动了生长细胞的信号转导系统,在细胞因子、细胞骨架系统和蛋白激酶,等细胞和分子水平,介导了一系列级联网络效应,引发细胞增殖,新生的皮肤生成。
Lantieri等用免疫组织化学方法,首次证明扩张的皮肤内血管内皮细胞生长因子(VEGF)增多,在真皮浅层、毛囊及皮脂腺均有强烈表达,为扩张的组织血管生成研究在生物学方面开辟新的领域。
Nishizuka[31]认为,蛋白激酶C(PKC)在信号转导中起重要作用,应力刺激时PKC调节细胞生物学效应。
Takei[32]研究发现,急性应力刺激时角朊细胞的PKC活性升高,而且伴有从胞液中移到膜部的易位现象,PKC阻断应力引起的细胞形态改变和排列方式的改变。
因此,认为PKC在调节角朊细胞增殖分化中有重要作用。
Smith[33]认为应力刺激改变了细胞外基质,进而改变原生质膜和粘接复合物。
证明应力刺激不仅可使细胞增值,还可促进细胞外基质的增加。
4.2皮肤具有的粘弹性是皮肤扩张的组织学基础。
皮肤的真皮组织结构包括:胶原纤维和弹性纤维等细胞外基质成分,胶原纤维是真皮层的主要成分,由成纤维细胞分泌合成,主要为Ⅰ、Ⅲ型胶原,基质也可以参与胶原的合成代谢[34],当快速扩张时,皮肤被过度拉伸,真皮中的胶原纤维和弹性纤维被拉长,彼此平行排列,基质中的液体成分在纤维网隙中重新分布,皮肤的粘弹性明显下降,与常规扩张皮肤的粘弹性下降非常相似[35]。
可见快速扩张虽然改变了皮肤某些生物力学特性,但与常规相比没有更大损伤,范志宏认为,扩张可致皮肤粘弹性下降,与扩张刺激的强度有明显关系,与扩张刺激间隔时间关系不大。
翟晓梅[36]也认为,扩张后皮肤有结构性损伤,弹性和韧性均下降。
也有研究认为,扩张是介于组织再生修复与瘢痕修复之间的一种中间状态[37]。
皮肤的应力松弛特性,即维持皮肤一定拉伸长度所需的力,随时间延长而下降的特性,与皮肤胶原纤维的含量有关,因此,也能反映皮肤中胶原纤维的密度和含量。
范志宏认为,快速扩张的皮肤生物力学特征介于正常皮肤与常规扩张皮肤之间。
Wee发现,持续快速扩张后皮肤的应力松弛特性比正常皮肤明显增加,而断裂强度下降[38]。
翟晓梅发现,扩张后皮肤的断裂负荷、最大钢度和最大拉伸长度均较正常减少,以快速扩张后造成的组织损伤为明显,皮肤易拉断,表明扩张导致皮肤的胶原纤维、弹性纤维结构排列发生改变,皮肤有结构性损伤,并使其生物力学性质有改变,使皮肤伸展性下降和抗变形能力降低。
扩张后6个月皮肤生物力学性质有改善,但尚未恢复至正常。
但Mustoe认为,扩张后皮肤的弹性和蠕变性与未扩张皮肤无明显的差异,快速扩张皮肤的断裂强度也下降不多。
5药物辅助快速扩张术1985年Lee[39]首先报道了细胞松弛素D在扩张术中的作用,相继有Liang,Netscher,Joseph,David,石平佳子等实验研究发现前列腺素E2、秋水仙碱、透明质酸酶、罂粟碱、抗肌动蛋白剂、DMSO等药物,体外给药,利于增加扩张效率,缩短扩张时间[40～44]。
Raposio将DMSO用于临床,发现局部应用60%DMSO可增加每次注水量,提高扩张效率,明显缩短扩张时间[45]。
认为这些药物通过降低细胞与基质结合而影响细胞外基质的作用,进而增加扩张效率[30]。
鲁开化等将地塞米松、利多卡因、抗生素(庆大霉素、甲硝唑)注入扩张囊内,起到辅助扩张作用。
总之,快速皮肤扩张术在临床上应用日渐广泛,基础理论研究有一定进展,但有些理论与临床问题尚待进一步研究。
如:如何用药物促细胞增殖,从而获得皮肤最小张力,皮肤表面积最大的利息增加,最佳的扩张速度和时间。