脑动静脉畸形
脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘与软脑膜动静脉瘘的鉴别
中国临床神经外科杂志2019年6月第24卷第6期Chin J Clin Neurosurg,June 2019,Vol.24,No.6脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘与软脑膜动静脉瘘的鉴别Differentiation of cerebral arteriovenous malformation,duralarteriovenous fistula and pial arteriovenous fistula马廉亭谢天浩徐召溪●专家论坛●【关键词】脑动静脉畸形；硬脑膜动静脉瘘；软脑膜动静脉瘘；鉴别诊断【文章编号】1009-153X （2019）06-0321-03【文献标志码】C【中国图书资料分类号】R 743.4;R 447脑动静脉畸形（arteriovenous marformation ，AVM ）、硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula ，DAVF ）及软脑膜动静脉瘘（pial arteriovenous fistula ，PAVF ）为脑血管畸形的不同类型。
脑AVM 占脑血管畸形的56.3%~80%，占人口总数的0.001%~0.01%，为颅内动脉瘤的1/7~1/4。
DAVF 占脑血管畸形的10%~15%。
PAVF 很少见。
脑AVM 、DAVF 与PAVF 三者都是脑血管病，但是它们的临床症状、体征有同有异，容易混淆，其区别主要在下列几方面（表，图1~3）。
doi:10.13798/j.issn.1009-153X.2019.06.001作者单位：430070武汉，中国人民解放军中部战区总医院神经外科、中国人民解放军神经外科研究所、国家级重点学科神经外科（马廉亭、谢天浩、徐召溪）图1脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘与软脑膜动静脉瘘CT 影像A.脑动静脉畸形CT 平扫，红色↑示出血与血管混杂影；B.硬脑膜动静脉瘘CT 平扫，红色↑示血管影；C.软脑膜动静脉瘘CT 平扫，红色↑示静脉瘤样扩张--321中国临床神经外科杂志2019年6月第24卷第6期Chin J Clin Neurosurg,June2019,Vol.24,No.6鉴别要点症状CT MRI DSA是诊断金标准治疗病变部位与解剖结构供血动脉瘘口部位及形态引流静脉钙化脑动静脉畸形出血、癫痫、神经功能症状平扫可见混杂密度影，增强可见血管增强影平扫可见不均匀混杂信号，增强混杂高密度信号可见供血动脉、畸形血管团或伴动、静脉瘤，引流静脉一或多支血管内介入、手术、伽玛刀或复合手术在脑内或脑表面形成畸形血管团，有时血管团内夹杂有脑组织，畸形血管团内可伴有血流相关性动脉瘤、静脉瘤与动静脉瘘颈内、椎基动脉分支，如有颈外动脉供血，则称为脑膜-脑动静脉畸形无瘘口，动静脉之间无毛细血管，在畸形血管团之间，形成动静间短路有1支或多支引流静脉，引流入静脉窦畸形血管团、动脉瘤、静脉瘤及引流静脉壁可有钙化硬脑膜动静脉瘘神经功能症状、出血、癫痫平扫可见皮层静脉流空影，增强可见皮层增强血管影平扫见血管流空影呈条索状可见供血动脉与引流静脉，瘘口不可见血管内介入，很少手术或伽玛刀在硬脑膜上，不与脑组织相混杂，有多支供血动脉、瘘口为多个微孔、肉眠不可见、多支引流入窦的静脉主要为颈外动脉分支供血，也有少数伴有颈内、椎基动脉分支参与供血瘘口在硬脑膜上，为多个肉眼不可见的微孔，也有人称瘘口为微孔复合体直接引流入静脉窦或经皮层静脉引入静脉窦钙化少见软脑膜动静脉瘘神经功能症状、癫痫、出血平扫可见低密度圆或椭圆低密度影，内有高密度，增强见圆或椭圆高密度影平扫见圆或椭圆流空信号，增强见增强圆或椭圆信号可见增粗的供血动脉，瘘口有球形扩张的静脉瘤与迂曲扩张的引流脉入窦血管内介入或很少手术在软脑膜下或皮层，不夹杂脑组织。
脑动静脉畸形的诊断进展
国外学者报告的脑 Ａ ＶＭ 患 病 率 为 ００ １ ． ０ ％～ Ｏ ５ ［ 。 ．２ １ ］
Ｈｏｍｅ ｔｒ ｆ ｉ ｅ 等 ］ 三 个 治 疗 中 心 １ ８ 的 分 析 ， 断 时 平 均 ｓ 对 ２ ９例 诊
年 龄 ３． １２岁 。 ５ 是 男 性 。 国 内 赵 继 宗 等 ｌ 对 ２８ ５ Ｊ ３ ０ ６例 脑
２ 临 床 表 现 及 分 级
但 单 从 Ｃ 难 以 区 分 是 供 血 动 脉 还 是 引 流 静 脉 或 瘤 体 。但 Ｔ Ｃ Ａ 可 弥 补 单 纯 Ｃ 检 查 的 不 足 。近 年来 ， ＴＡ 在 临 床上 已 Ｔ Ｔ Ｃ 得 到广 泛 的应 用 ， Ｄ Ａ 相 比较 ， Ｔ 无 创 伤 ， 射 量 小 、 与 Ｓ Ｃ Ａ 辐 检 查 时 间 短 ， 提 供 血 管外 结构 信息 ， Ｄ Ａ 有 很 高 的 符 合 率 。 可 与 Ｓ 尤 其 目前 多 排 螺 旋 Ｃ 及 其 各 向 同 性 相 位 重 建 和 三 维 重 建 工 Ｔ 作 站 的应 用 ， 临 床 医 师 对 脑 ＡＶＭ 的 诊 断 和 治 疗 提 供 了 有 为 力 的帮 助 。但 对 于 小 血 管 的 显 示 ， 别 是 一 些 并 发 的 微 型 动 特 脑 瘤 的 显 示 仍 不 理 想 ， 而 在 临 床 上 受 到 一 定 的 制 约 。 但 从
异 常 导 致 的 一 种 先 天 性 血 管 畸 形 。在 病 变 部 位 的 脑 动 脉 与 静
脉之间缺乏正常毛细血管 ， 使动脉血直接进入 静脉循环 ， 致 并 形 成 脑 动 静 脉 之 间 的 短 路 ， 种 脑 血 管 结 构 的 异 常 以及 其 所 这 引 起 的 血 液 动 力 学 的 改 变 可 导 致 脑 出血 或 脑 缺 血 并 出现 一 系
脑动静脉畸形术后如何护理
脑动静脉畸形术后如何护理脑动静脉畸形术后如何护理说到脑动静脉畸形，信任在我们生活中有很多人对此都是不了解的，甚至有许多人都没有听说过脑动静脉畸形。
因此也不知道脑动静脉畸形治疗的治疗方法有哪些，也不知道脑动静脉畸形治疗应当如何护理。
不过没关系，今日我就来为大家介绍一下。
感兴趣的伴侣不妨就来看一下吧。
脑动静脉畸形治疗脑动静脉畸形是一种先天性局部脑血管发生学上的一种变异。
那患上脑动静脉畸形的时候应当如何治疗呢?下面我们就一起来看一下。
1.原则脑动静脉畸形的主要危害为出血和“盗血，均可引起严重的后果，最合理的治疗手术全切除;对低级别的动静脉畸形只要患者有决心便可考虑全切术;但级别较高者因病变范围过于广泛或部位险要而必需权衡手术利弊、慎重对待，抽搐或轻度的局灶性神经功能障碍均不是手术指征，病变反复出血才为手术指征。
2.非手术治疗①适用于3级以上的动静脉畸形、未出血的其他病例和因故暂不适合手术的病例。
②其主要是调整患者的日常生活，如把握患者的心情，禁烟酒以及改善患者的睡眠，降低患者的血压和把握癫痫，并且对症治疗和防止出血。
3.手术治疗(1)动静脉畸形全切除为最合理的首选治疗方案，术前应明确主要的供血动脉和引流静脉的数目、部位、来源、大小和对侧参与供血的状况;术前腰穿置管以便术中把握颅压;足够大的手术切口以便显露主要的供血动脉;必要时术中临时阻断供血动脉并静点脑爱惜剂;充分利用动静脉畸形四周的脑软化灶和胶质增生带;遵循先切断动脉、再小静脉、最终是大的主要引流静脉的程序;每切断一根血管后必需用双极电凝牢固焊封，步步为营。
(2)供血动脉结扎术适用于3～4级和4级以上、不能手术切除又常有出血的动静脉畸形的姑息性手术，或作为巨大动静脉畸形切除术中的前驱性手术;结扎后可明显缩小，但仍有其他脑动脉再供血而导致出血的可能。
4.介入治疗人工栓塞术和血管内手术(脱离球囊导管、电解可脱弹簧圈)适用于不能手术切除者，以及巨大动静脉畸形切除前的预备。
大脑动静脉畸形影像表现
CT脑组织窗
CT骨窗
T1WI
T1WI
T2WI
T2WI
T1WI矢状位
FLAIR
FLAIR
T1增强（轴位）
T1增强（矢状位）
T1增强（冠状位）
DWI
ADC
SWI
MRA
MRA
鉴别诊断——脑挫裂伤 CT：平扫上急性期显示脑内低密度病灶，伴有点片状高 密度出血及明显占位征象，后期显示脑内局灶软化灶 伴有脑萎缩征枕 叶 动 静 脉 畸 形
男，34岁，反复发作性四肢抽搐
A图：CT平扫见右顶部有一边缘不清的片状及纡曲条状高密度影 B图：CT增强见区域内斑点状及条状强化，边缘不清，无占位性 C图：MRA造影：脑右侧动脉的顶后支及脑后动脉的顶枕支增粗， 并于两支血管吻合处见一畸形血管团
病变中畸形的血管粗细不等呈团块状，其中有的血管 极度扩张、扭曲，管壁极薄（有些血管壁仅有一层内 皮细胞），容易破裂出血
血管区夹杂着与其相邻的脑组织，常有神经元变性和 神经胶质细胞增生，而继发脑萎缩
有些部位还可以有脑水肿、梗死、钙化
病理
临床表现
出血：病人常以畸形血管破裂出血，形成脑内血肿 或蛛网膜下腔出血为首发症状，占52%-70% 缺血：见于巨型病变，多因长期大盗血而引起全脑 性萎缩导致智力障碍，有时表现为进行性轻度偏瘫 等脑功能障碍 癫痫：是浅表的AVM仅次于出血的主要临床表现， 其发生率为28%-64%，与AVM的部位和大小有关 头痛：约60%的病人平时有血管性头痛，可能由于 血管扩张所引起
临床资料 男，29岁，病历号137344
主诉：晕厥、头外伤后头晕2小时，伴短暂意识不清
现病史：患者于入院前2小时突发昏厥，头部外伤，伤 后意识不清，持续时间不详，醒后有头晕，呈持续性 ，不伴恶心呕吐，对受伤经历不能回忆，头部出血来 我院急诊清创缝合。患者伤后无肢体活动障碍，无抽 搐，无口角偏斜，无视物不清，无大小便失禁
巨大脑动静脉畸形切除术的护理
2.4.2皮肤的观察与护理:患者卧床期间,协助其每2h 翻身一次,按摩局部受压皮肤,保持床单位清洁、干燥,以保护皮肤的完整性,防止压疮发生。
2.4.3饮食护理:胃管拔除后进易消化、富含营养流质饮食,病情稳定后进高蛋白、低脂肪普通饮食,并注意蔬菜、水果等粗纤维膳食的搭配,以保持大便通畅,避免用力排便,必要时予药物帮助排便。
此例患者因大便干结,给予中药麻仁丸协助通便,防止诱发栓子脱落导致再次肺栓塞。
2.5出院指导指导患者出院后坚持按时服用抗凝药物,向病人及家属说明用药期间可能出现再栓塞或出血情况,告知患者定期来院复查凝血功能;自我监测有无出血症象,观察皮肤、黏膜有无出血点,有无鼻出血、牙龈出血及咯血情况,出现不适及时就诊。
出院后避免长时间坐、卧,每2h 活动肢体10~20m i n ;教会病人及家属自下而上按摩下肢局部肌肉,使腿部肌肉收缩,发挥泵功能;穿着弹力长筒袜,以防止下肢静脉曲张,利于静脉血回流。
!指导患者养成良好的生活习惯,进食高蛋白、低糖、低脂饮食,注意蔬菜、水果等粗纤维的膳食搭配,养成定时排便的习惯;多饮水,以降低血液黏稠度,避免栓塞再次发生,提高生存质量。
[关键词]肺栓塞;宫颈癌[中图法分类号]R473.73[文献标识码]B[文章编号]1006-9674(2010)06-0595-02[参考文献][1]温绍君,张维君,房芳.肺栓塞的病理生理[J].中华心血管病杂志,2001,29(5):259-260.[2]刘玉珍,张震宇,郭淑丽,等.妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓形成的临床研究[J].中华妇产科杂志,2006,41(2):107-110.[3]许涛,郭瑞君,李湛,等.妇科手术后下肢深静脉血栓超声特点及其引发肺栓塞危险性的初步研究[J].中国超声医学杂志,2009,25(12):1143-1146.[4]付倩,贾珊.肺栓塞的护理进展[J].现代护理,2008,14(4):476-478.[收稿日期]2010-08-06(本文编辑:邴云云)巨大脑动静脉畸形切除术的护理赵玉玲(湖北医药学院附属人民医院神经外科,湖北十堰442000)脑动静脉畸形(A V M )是指脑实质内异常扩张的动静脉形成的混乱的血管团,是神经外科常见的血管性疾病,手术切除是最有效的治疗措施。
AVMppt课件
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临床表现
头痛 可能与供血动脉、引流静脉及窦的扩张有 关，或与脑出血、脑积水及颅内压增高有关。
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临床表现
神经功能障碍及其他症状 由于 AVM周围脑组织 缺血萎缩、血肿压迫、可出现智力障碍及精神症 状，婴儿和儿童可因颅内血管短路，出现心力衰 竭。
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密切观察生命体征的变化。
卧位根据手术时的卧位，血压平稳可给予翻身，翻身时动作忌粗暴。
注意血压平稳，根据医嘱控制血压在正常范围，防止术后的再出血。
严密观察病人的意识、瞳孔、血压、呼吸及肢体活动情况并与术前相比较，注
意病人有无头晕、头痛、呕吐、失语、肌力下降、癫痫发作等局灶性神经症状出现。
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CT扫描 对AVM诊断最大帮助是定位，并可判断 脑内有无血肿。
MRI检查可以清楚显示畸形的血管团。
经颅多普勒超声（TCD）可探测血流动力学改 变，有助于判定AVM治疗后的血流动力学改变。
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治疗 目前为止，脑AVM治疗方法有四种：显微神经外科、介
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并发症护理
癫痫：与原发病灶及栓塞刺激有关（如造影剂的 毒性、脑血管痉挛、颅内出血及脑缺血等）。术 中发生癫痫应停止栓塞。对术前有癫痫病史的病 人，术后应密切观察有无癫痫发作，一旦发生， 按医嘱及时进行抗癫痫治疗，并注意病人的安全 保护。
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DSA检查后护理
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并发症护理
脑血管痉挛：为最常见的并发症，主要与导管、 导丝、造影剂、栓塞剂反复刺激血管壁和病人精 神紧张有关。表现为一过性神经功能障碍，如头 痛、短暂的意识丧失、肢体瘫痪(多在术后12～ 24小时内发生)。早期发现及时处理可避免因脑 缺血、缺氧而出现不可逆的神经功能障碍。术后 应严密观察病情变化，如发现有意识障碍、轻瘫 等表现，应及时报告医师。同时安慰病人，多巡 视陪伴病人，消除其紧张情绪。
动静脉畸形(AVM)分级+ Loeb评分 +室管膜下出血分级
PAPILLE室管膜下出血分级
分级
描述
Ⅰ
仅有室管膜下出血
Ⅱ
有脑室内出血，但没有脑室扩大
Ⅲ
有脑室内出血，有脑室扩大
Ⅳ
有脑室内出血伴脑实质血肿
Loeb评分表
（改良的Hachinski缺血量表，与Alzheimer病的鉴别）
项目
评分
项目
评分
突然发病
2
CT低密度灶
卒中病史
1
孤立
2
神经局灶症状
2
多发
3
神经局灶体征
2
解释：0～2分为Alzheimer病，5～9分为多发性脑梗死性痴呆，3～4分不定。
SPETZLER动静脉畸形(AVM)分级
体积
小(<3cm)
1
中(3 - 6cm)
2
大(>6cm)
3
邻近脑组织是否重要功能区：
否
0
是
1
静脉回流类型
仅有脑表面静脉
0
有深部静脉
1
解释:
*评分=上述分数之和，范围1-5；另外有独立的第6级，指无法手术的病变(切除不可避免地造成残疾性损害或死亡)
*体积指在未放大的血管造影片上病变的最大直径。(和影响AVM切除难度的因素相关。如：供血动脉，盗血程度，等)
脑动脉分段、动脉瘤、动静脉畸形
脑动脉分段、脑动脉瘤及动静脉畸形脑的动脉来自颈内动脉和椎-基底动脉并于脑底部吻合形成Willis环进入颅腔的动脉壁很薄似静脉，且行程极度弯曲，故脑动脉无搏动常以小脑幕为界，幕上结构接受颈内动脉系和大脑后动脉的血液供应，幕下结构主要接受椎-基底动脉系的血液供应以顶枕沟为界，大脑前3/5由颈内动脉供血，后2/5由基底动脉供血脑动脉分为皮质支（营养皮质和浅层髓质）和中央支（供应基底核、内囊及间脑），二者自成体系，缺少吻合脑动脉分段颈内动脉分段颈动脉窦C1：颈段C2：岩段C3：破裂孔段C4：海绵窦段C5：床突段C6：眼段C7：交通段l A1段(水平段)：大脑前动脉起始至前交通动脉l A2段(上行段)：前交通动脉至胼胝体膝部l A3段(膝段)：绕行于胼胝体膝部l A4段(胼周段)：胼胝体沟l A5段(终段)：楔前动脉大脑前动脉M1段(水平段/眶后段)：大脑中动脉起始部至外侧沟以前M2段(岛叶段)：岛叶表面M3段(侧裂段)M4段(分叉段)：分出顶后动脉、角回动脉及颞后动脉处M5段(终段)：角回动脉①V1（骨外）段：起自锁骨下动脉上方，向上进入C6横突孔。
②V2（椎间孔段）：通过C6至C3横突孔，经C2，出枢椎，通过C1横突孔。
③V3（脊椎外）段：自出C1并止于穿硬脑膜处。
④V4（硬膜内段）：过枕骨大孔，在脑桥及延髓交界处合成基底动脉。
小脑支脉络膜支延髓支脊髓前动脉1.基底动脉 4.右AICA-PICA 干2.脑桥动脉 5.左小脑前下动脉（AICA ）3.左小脑后下动脉（PICA ） 6. PICA半球支7. 小脑上动脉（SCA ）8. SCA 的蚓支9.小脑上动脉半球支P1段(水平段/交通前段)：基底动脉与后交通动脉间P2段(纵行段/环绕)：围绕中脑P3段：颞下动脉（外）P4段：顶枕动脉、距状沟动脉及腁周后动脉脑动脉瘤脑动脉瘤是指颅内动脉的局灶性异常扩大病因主要有先天性、动脉硬化、感染及外伤性等因素所致约80%-90%非创伤性SAH是由于动脉瘤破裂所致，死亡率为23%-51%可发生于任何年龄，1/3在20到40岁，半数以上于40岁以后发病；女性略多于男性（3：2）病理：动脉中层在动脉瘤颈处突然终止或逐渐消失，弹力层中纤维大多数断裂，瘤壁主要由不同厚度的胶原纤维将内膜和外膜相连，在较大的动脉瘤壁内可见较厚的玻璃样变并常合并钙化斑和形成附壁血栓脑动脉瘤的分布90%起自颈内动脉系统：前交通动脉瘤占30%-35%;大脑中动脉瘤占20%,后交通动脉起始处及附近颈内动脉者占20%10%起自椎一基底动脉系统，其中基底动脉分支处占5%脑动脉瘤的影像分类脑动脉瘤在形态上分为五种类型:粟粒状、囊状、梭形、假性动脉瘤、壁间动脉瘤（夹层动脉瘤)囊性动脉瘤最常见,大小差别很大,直径<5mm为小型,5-10mm为中型, 11-25mm为大型, >25mm为巨大型按是否血栓形成可分为三种类型:无血栓、部分血栓及完全血栓动脉瘤脑动脉瘤破裂的危险因素大小和位置：UIA的破裂的两大危险因素前循环，无症状（直径<7mm） 低分险因素IA（直径>7mm） 治疗干预IA（直径<7mm） 不建议任何干预措施形态：SR值是瘤体长度与载瘤动脉管径之间的比值。
脑血管动静脉畸形的护理查房
崇医尚德 仁和共生
二、疾病知识相关知识---诊断检查
• 1、头部CT 经加强扫描AVM表现为混杂密度区，大脑半球中线结 构无移位。在急性出血期，CT可以确定出血的部位及程度。
• 2、头部MRI 因病变内高速血流表现为流空现象，另外，MRI能显 示良好的病变与脑解剖关系，为切除AVM选择手术入路提供依据。
脑血管动静脉畸形的护理查房
崇医尚德 仁和共生
主要内容
一．病情介绍 二．疾病相关知识 三．术前护理 四．术后护理 五．健康指导
崇医尚德 仁和共生
一
病情介绍
崇医尚德 仁和共生
一、病情介绍
患者：男，18岁，2013年 2月6日因“突发头痛伴恶心呕 吐14小时”入科。起病以来， 患者精神食欲差。
体格检查：T:36.5 P：86 次/分 Bp:122/76mmHg。神 志清楚，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏，直径=3mm,双 侧眼球活动自如。 • 影像检查：CT提示---右颞叶脑 出血（多考虑血管畸形） • 完善相关检查后，无手术禁忌 症。于2013年2月19日在全麻 下行颅内动静脉畸形切除术
崇医尚德 仁和共生
CT
崇医尚德 仁和共生
CT
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二
疾病相关知识
崇医尚德 仁和共生
二、疾病知识相关知识
CT对于脑动静脉畸形的诊断价值分析
机 ， ｌ 急性脑 出血者 仅作 平扫外 ， 除 ３例 余
均 行 常 规 平 扫 及 增 强 扫 描 。 所 用 造 影 剂 为 碘 海 醇 ６ ～８ ｍ ； ． ｍ／ 。 扫 描 层 ０ ０ ｌ２ ５ ｌ秒
关键词
２ １７ ７． ８
脑动静脉畸形
Ｃ 分析 Ｔ
ｄ ｉ１ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １０ — ６４ ． ００ ｏ： ０ ３ ６ ／．ｓ ． ０７ ｓ １ｘ ２ １ ．
或斑片状 。２ 例 出血灶 内部或 边缘可 见 ｌ 相对低密度 区， 致使出血灶密度不均 匀 ； ８
例 不 规 则 病 灶 区 见ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ点 片 状 出 血 灶 （ 量 少
４ 戚 庭 月 ， 红 光 ， 文 ． 声 诊 断 ｔ Ｊ 肠 套 孙 张 超 ＪＬ ，
叠与透视下气 灌肠 复 位 的随 诊分 析． 中华
现代 影像 学 杂 志 ，０ ６ ４ ２６ ２ ０ ， ：７ ．
还 可明确 套 叠肠 管壁 的水 肿情 况 ， 别 特
中 国社 区 医 师 ・ 医学 专业 ２ １ 年 第 ２ ００ ７期 （ ２ 总 第２ ２ １ １ ９ 第１卷 ５１） ６ ￣
要
Ｃ Ｔ对 于脑动 静 脉畸 形 （ Ｖ Ａ Ｍ）
首 要 检 查 手 段 的 重 要 作 用 。 通 过 对 近 年 来 经 手 术 病 理 及 脑 血 管造 影 证 实 的 ５ ７例 Ａ Ｍ 进行 Ｃ Ｖ Ｔ影像 学 分析 ， 来加 以探 讨 和
总结 Ｃ Ｔ对 脑 Ａ Ｍ 的诊 断 价 值 。 Ｖ
套叠 的 临床表 现 ， 而腹 块在 发 病 初期 由