泌尿系结石病历模板(精.选)
最新泌尿外科门诊病历模板
前列腺增生主诉：进行性排尿困难（时间），加重（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，尿等待，尿滴沥，尿线变细，尿不尽，夜尿次数增多（3~4 次/夜），肉眼血尿，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。
（时间）前无明显诱因出现尿液不能排出，下腹憋胀难忍，进行性加重。
给予导尿、留置尿管处理。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物及食物过敏史。
专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。
尿道口无红肿及异常分泌物。
肛门指检肛门括约肌紧张度正常，前列腺增生（）度，双侧肿大、上极不清、中央沟消失，大小约（）cm。
表面光滑、质韧无压痛。
辅助检查结果：1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。
2、彩超提示：3、PSA： ng/ml。
初步诊断：1、前列腺增生治疗意见：1、清淡饮食，禁烟酒；2、药物治疗：3、住院治疗。
4、一月后复查，不适随诊。
主诉：（左/右）侧腰痛（时间），加重（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现腰痛，阵发性发作，伴有放射痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒发热。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，（）手术史，药物过敏史。
专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。
辅助检查结果：1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。
2、彩超提示：初步诊断：泌尿系结石治疗意见：1、多饮水，适当活动；2、药物治疗：3、住院治疗。
4、2~4 周后复查，不适随诊。
主诉：肉眼血尿伴（左/右）侧腰痛（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现肉眼血尿，为全程无痛性血尿，伴有血凝块，伴有腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒发热。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，药物过敏史。
专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。
肾结石病历样本
肾结石病历样本在医学领域，肾结石是一种相对常见但令人不适的疾病，通常表现为突发性腰部疼痛和伴随尿液异常。
本文将深入探讨肾结石的病历样本，帮助我们更好地了解这一疾病，以及如何有效地记录和管理患者的病历。
1. 患者基本信息患者尊称：李明性别：男芳龄：45岁通信方式：137-XXXX-XXXX2. 主诉患者于近一周来院，主诉持续性腰部疼痛，伴有尿液异常。
3. 现病史患者于一周前开始感到腰部剧痛，疼痛位于右侧腰部，性质为刺痛，伴随明显的腹胀感。
患者还注意到尿液变得浑浊，伴有血尿。
这些症状一直在持续，并逐渐加重。
4. 既往病史•无慢性疾病史•无手术史•过去一年来饮食和生活方式相对不健康，少运动，水分摄入不足。
5. 家族史•父亲有高血压病史，无其他家族疾病史。
6. 体格检查•生命体征：血压正常，体温正常，心率正常。
•腹部检查：右侧腰部明显叩痛，腹部无明显包块。
•其他系统检查：未见明显异常。
7. 实验室检查•尿常规检查：尿液pH偏低，尿比重升高，白细胞计数升高，有红细胞和白细胞染色体可见。
•血常规：白细胞计数正常，C-反应蛋白正常。
•尿路超声：右肾内可见结石。
8. 诊断根据症状、体格检查和实验室检查结果，患者被诊断为右肾结石。
9. 治疗1.给予患者止痛药物（非甾体抗炎药）以缓解疼痛。
2.建议患者增加水分摄入，以帮助排出结石。
3.监测患者的病情，观察是否需要进一步干预，如尿路导管置入或手术治疗。
10. 随访患者将被要求每周随访，以监测症状的变化，并根据需要进行进一步治疗。
11. 讨论肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，通常由尿中某些物质（如钙、草酸盐、尿酸等）过多沉淀而形成。
疼痛是肾结石最常见的症状，通常发生在结石阻塞尿路时。
尽管多数结石能够自行排出，但有时需要药物或手术干预。
尤其是对于大块结石或伴有严重感染的患者。
在病历中，详细记录患者的症状、体格检查和实验室检查结果至关重要。
这有助于医生进行正确的诊断和治疗计划。
临床方案：输尿管结石病例
临床方案：输尿管结石病例1. 病例摘要1.1 患者信息- 姓名：张三- 年龄：35岁- 性别：男- 主诉：右侧腰痛伴血尿3天1.2 病史- 患者3天前开始出现右侧腰痛，疼痛程度剧烈，阵发性发作。
- 伴随血尿，尿液呈洗肉水样。
- 无明显恶心、呕吐、发热等症状。
- 患者否认有类似病史。
1.3 体格检查- 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常。
- 专科检查：右侧输尿管走行区域有压痛，无反跳痛。
- 实验室检查：血常规、尿常规、肾功能正常。
2. 诊断根据患者的病史、临床表现和体格检查，考虑诊断为右侧输尿管结石。
3. 治疗方案3.1 保守治疗- 疼痛剧烈时，给予非甾体抗炎药（NSAIDs）止痛。
- 大量饮水，每天至少2000ml，以增加尿量，促进结石排出。
- 监测血尿情况，如血尿无改善或加重，及时就诊。
3.2 药物治疗- 如果结石小于0.6cm，无尿路感染，可以考虑使用α-受体阻滞剂（如坦索罗辛）和钙通道阻滞剂（如硝苯地平）促进结石排出。
- 对于感染性结石，需根据细菌培养和药敏试验结果使用抗生素治疗。
3.3 外科治疗- 如果结石大于0.6cm，或者保守治疗无效，考虑外科治疗。
- 外科治疗包括经尿道输尿管镜碎石术、体外冲击波碎石术或腹腔镜输尿管切开取石术等。
4. 随访与评估- 患者在治疗期间每周进行一次尿常规检查，观察血尿情况。
- 治疗后一个月内，每月进行一次腹部超声检查，观察结石大小和位置。
- 如结石排出，继续随访六个月，以确保无复发。
5. 健康教育- 向患者解释输尿管结石的成因、症状和治疗方法。
- 强调大量饮水的重要性，以预防结石复发。
- 建议患者定期进行体检，及时发现并治疗尿路感染。
- 避免高盐、高草酸、高动物蛋白饮食，减少结石形成的风险。
6. 注意事项- 在治疗过程中，如出现发热、剧烈腰痛、恶心、呕吐等症状，应及时就诊。
- 遵医嘱用药，不得随意停药或更改剂量。
- 保持良好的生活惯，避免长时间站立或坐着不动。
2024年泌尿外科病历记录
病历一：张，男，41岁
主诉：右侧尿疼，伴有尿血，1月来每天晚上尿疼1-2次，疼痛持续
10-15分钟，出血多于尿，尿黄色。
既往史：无特殊
体格检查：发现右侧腹股沟有硬块，肿块触痛，肿块大小约2X2cm，
表面平滑，不活动，查体未见其他异常。
实验室检查：尿检：白细胞18-19/HP，维生素C检测阳性，尿蛋白
阳性15-20mg/dl，尿潜血阴性，肾功能正常，甲状腺功能正常。
诊断：右侧腹股沟结石
处理：右侧腹腔镜手术取石。
病理检查：由结石除去2个结石，结石由晶体组成，细菌检测未发现，肾盂肾管清除，未发现炎症反应。
病理诊断：右侧腹股沟结石，结石晶体性。
治疗：术后应用抗感染消炎药，定期检查尿检，维持卫生，适当运动，注意安全。
病历二：李，男，31岁
主诉：右侧尿疼，尿频次增多，3个月来觉得尿疼，尿量逐步增加，
几次出血，尿色深。
既往史：无特殊
体格检查：发现右侧腹股沟有硬块，触痛，边角多，大小约4X2cm，
表面不平滑，活动性及肌厚度软，查体未见其他异常。
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姓名李XX 科别碎石床号07 住院号00008754入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻姓名李XX 科别碎石床号07 住院号00008754旁窦区无压痛。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无紫绀，牙龈无肿胀、溃疡。
舌无畸形，舌质红润，伸舌无偏斜。
颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。
咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。
颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈，憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺未触及肿大、无压痛、结节、血管杂音。
胸廓对称无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。
双侧乳房对称，无肿块触及。
呼吸节律整齐，深度正常。
双肺呼吸运动左右对称，肋间隙正常。
无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。
心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。
心前区无震颤，无心包摩擦感。
心界叩诊向左下扩大。
心率：74次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
脉率74次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
（腹部情况见专科查体）。
脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon 征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
专科查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，全腹未扪及异常包块，双侧肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。
无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛（+），移动性浊音㈠，肠鸣音4 次/分。
辅助检查超声示：1、双肾结石；2、双侧输尿管结石；3、盆腔积液。
查血常规（白细胞数目10.3/L，中性粒细胞数目8.0/L，中性粒细胞百分比77.2%），尿常规（白细胞+1,隐血+-），大便常规、生化、心电图均未见明显异常。
初步诊断：1、泌尿系结石2、盆腔积液XXXXX2017-11-17 10：10 首次病程记录姓名李XX 科别碎石床号07 住院号00008754 患者李XX，女，35岁，主因“双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
”入院。
病历特点：1、患者青年女性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小便色黄；2、主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
3、入院查体：T:36.4℃P:74次/分R：18次/分BP:110/80mmHg发育正常；营养良好；急性痛苦面容；查体合作。
皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血肿大。
颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部对称，无畸形，两侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。
心前区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。
无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛，移动性浊音㈠。
脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未查。
4、辅助检查：超声示：双肾结石、双侧输尿管结石、盆腔积液。
初步诊断：1、泌尿系结石；2、盆腔积液。
诊断依据：1）患者青年女性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小便色黄；2）主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
3）入院查体：双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛。
4）辅助检查：泌尿系超声示：双肾结石、双侧输尿管结石、盆腔积液。
鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡急性穿孔：疼痛开始为上腹部，后累及全腹，疼痛为持续性刀割样疼，全腹压痛、反跳痛，X线腹部透视可见隔下游离气体。
2、急性阑尾炎：以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
诊疗计划：1）即行“左输尿管中段体外冲击波碎石术”。
2）泌尿外科护理常规、二级护理；3）积极完善相关辅助检查。
XXX2017-11-18 10：30今日查房，患者诉左侧腰疼痛症状较前缓解，仍有腹部坠胀感，偶有尿痛、尿不尽感，无恶心、姓名李XX 科别碎石床号07 住院号00008754呕吐，无畏寒、发热等，夜间睡眠可，精神及食欲较前好转，查体：生命体征平稳，心肺腹无明显异常。
继续内科保守治疗，根据病情变化随时调整医嘱。
郭凯2017-11-19 10：00 XX主治医师查房记录记录今日上午XX主治医师查房，经主管医师汇报病情，并详细询问病史及仔细查体后指出：患者青年男性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小便发黄，主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
入院查体：T:36.4℃P:74次/分R：18次/分BP:110/80mmHg发育正常；营养良好；急性痛苦面容；查体合作。
皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血肿大。
颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部对称，无畸形，两侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。
心前区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。
无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛，移动性浊音㈠。
脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未查，辅助检查：查血常规（白细胞数目10.3/L，中性粒细胞数目8.0/L，中性粒细胞百分比77.2%），尿常规（白细胞+1,隐血+-），大便常规、生化、心电图均未见明显异常，超声示：1、双肾结石；2、双侧输尿管结石；3、盆腔积液。
根据患者既往病史、临床症状、体征及辅助检查目前诊断“1、泌尿系结石；2、盆腔积液”明确。
指示：1、即行“左输尿管中段体外冲击波碎石术”，2、给予消炎：维生素C 3.0g 地塞米松 5mg；利尿：呋塞米20mg；补钾:门冬氨酸钾镁3ml；碱化尿液：碳酸氢钠 30ml，3、盆腔积液因患者无明显阳性体征，故不予以处理，嘱其定期复查。
今日查房患者诉腹部坠胀症状缓解，按照XXX主治医师指示执行，据病情变化随时调整医嘱。
XXXXX 2017-11-19 15：30患者诉临床不适症状已消失，因工作原因要求出院，查体：生命体征平稳，心肺腹无明显异常，腹部阳性体征消失，经请示上级医师后，同意办理出院。
嘱：1、清淡饮食，多饮水；2、定期复查，不适随诊。
出院记录姓名李XX 科别碎石床号07 住院号00008754年龄35岁出院时间2017-11-19住院号00008754 住院天数 2入院时情况：患者李XX，女，35岁，因“双侧腰腹部阵发性疼痛1天”，急诊入院，入院查体：T:36.4℃P:74次/分R：18次/分BP:110/80mmHg发育正常；营养良好；急性痛苦面容；查体合作。
皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血肿大。
颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部对称，无畸形，两侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。
心前区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。
无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛，移动性浊音㈠。
脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未查，辅助检查：查血常规（白细胞数目10.3/L，中性粒细胞数目8.0/L，中性粒细胞百分比77.2%），尿常规（白细胞+1,隐血+-），大便常规、生化、心电图均未见明显异常，超声示：1、双肾结石；2、双侧输尿管结石；3、盆腔积液。