住院病历质量评分表
住院病历质量评分表 项目 评估要素 缺陷内容 标准 实扣分 说明
病案首页
10
使用部颁首页 未填首页或未使用规定首页 、 -5/乙级 使用部颁首页（中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准）。所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”，有□的用适当数字填写；栏目中没有可填内容的填写“-”。职业须填写具体（如公务员等）；年龄要具体，要写上岁（或月，天），不能用“成”等；入院时间与体温单时间一致，药物过敏须填写具体的药物名称；入、出院诊断名称要基本符合ICD-10的规范（中医、中西医结合病历还应包括中医诊断，代码符合《中医病证分类与代码》），手术操作名称及代码（包括骨穿、胸穿、腰穿及各种内窥镜检查）按照ICD-9-CM3的编码执行。损伤中毒的外部原因应填写具体（如意外触电等），不能笼统填车祸外伤等。
传染病报告 传染病漏报 -5/乙级 , 医师签名
缺科主任和（副）主任医师签名 -4
缺主治医师签名 -2 缺住院医师签名
门（急）诊诊断 未填写
\
-1
填写有缺陷 / 入院诊断 未填写 -1
填写有缺陷
出院诊断 未填写 -2 主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏 .
疾病名称不符合ICD-10规范 -1 填写有其他缺陷 项
病理诊断 有病理报告，未填写 -1 填写有缺陷
手术、操作名称 未填写
？
-2
填写有缺陷 项 … 出院情况 填写有缺陷 项
医院感染 未填写 药物过敏 未填或填写错误 -2
其他栏目必填 未填写或填写有缺陷 。 项
入院记录
25
注册医师书写，主治医师审签 缺注册医师书写或签名的入院记录 -15/乙级 围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾
病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（中医、中西医结合病历要结合中医四诊要求，记录目前情况）。专科病历按本专科要求记录。 主诉：1．简洁明了，一般不超过20字。2．主要症状或体征及持续时间。3．能导出第一诊断。现病史：1．应与主诉一致，有鉴别诊断资料。2．能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。3．内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资
48小时内无主治医师审核签字 -2 完成时间 未在患者入院24小时内完成入院记录 -5/乙级 : 再次入院记录 未按规定书写再次或多次入院记录 -5/次 一般项目完整 \ 一般项目填写不全 项
主诉 缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救 -5/乙级 主诉与现病史不符 -3 主诉描述有缺陷 -1 、
现病史 缺现病史或现病史有重要遗漏造成-5/乙级 项目 评估要素 缺陷内容 标准 实扣分 说明 诊断错误或影响治疗、抢救 料。4．重点突出、层次清楚、概念明确。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：记录详细、齐全。体检：1．一般项目齐全。2．各系统检查有序、齐全。3．阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4．根据专科需要记录专科特殊情况。5．中医、中西医结合病历有舌脉象记录。诊断：1．诊断正确完整、依据充分、主次有序；有注册医师签字和意见（中医、中西医结合病历有中医诊断和西医诊断）。2．修正诊断或补充诊断记录在左下角，有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。签名：由注册的执业医师在24小时内书写签名，主治医师在48小时内审核签字。
… 本次疾病发生、发展变化过程描述不清 -2
缺与本次疾病有关的伴随症状或重要阴性症状记录 -2
发病后诊治情况记述不清 -1 症状描述不全（如疼痛五要素等） -1 ）
发病诱因描述不清 既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史
$ 缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史 -2/项
与主要诊断相关内容有重要缺陷 -1/处
体格检查 缺体格检查或体查遗漏系统或主要阳性体征 -5/乙级
体格检查顺序颠倒 -2/处 （ 遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征 -1/处
· 有其它缺陷或中医病历无舌脉象记录 -1/处
专科情况 需写专科情况的病历缺专科情况 -5/乙级 专科情况记录有缺陷 -2/处
辅助检查 辅助检查缺项 -2 【
辅助检查记录有缺陷 处
诊断 : 主要疾病漏诊 -15/乙级 缺初步诊断（或入院诊断） -5/乙级 初步诊断、修正或补充或最后诊断书写有缺陷 -2/处
其他 入院记录有其他缺陷 -1/处 }
病程记录
35
首次病程记录
缺首记或首记中缺拟诊讨论、诊疗计划 -5/乙级 入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划（提出具体的检查及治疗措施安排）。中医、中西医结合病历还应包括中医诊断、辨病依据、鉴别诊断、诊疗计划。
— 未在患者住院8小时内完成首次病程记录 -5/乙级
诊断不规范，诊断依据不充分，次要诊断漏诊 -2/项
鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充-2/项 项目 评估要素 缺陷内容 标准 实扣分 说明 分 诊疗计划未提出具体的检查和治疗措施安排 -2 `
首次病程记录有其他缺陷 -1/处
日常病程记录 } 缺日常病程记录 -5/乙级 重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察；记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的分析处理；有向患者（或其授权人）交待病情及其意愿的记录；新病人住院后应有连续3天病程记录（含首记）；出院前一天或出院当天要有记录，包括病情和上级医师意见（在整个病程记录中有所体现即可）；病危患者记录至少1次/天，记录时间具体到分钟；病重患者至少1次/2天；病情稳定至少1次/3天。
危重患者24小时、病重患者2天无病程记录 -5/乙级
缺新入院病人头3天连续病程记录 -5/乙级 重要的病情变化未记录 -2/处 @
重要的治疗措施未记录 -2/处 ~ 未反映更改重要医嘱的理由 -2/次
对病情变化无分析和相应处理意见或未反映向患方告知的重要事项 -2/处
缺对异常检查结果的分析和处理意见 -2/处
未反映特殊检查（治疗）的情况 -2/处 ？ 未做到病情稳定患者病程记录至少1次/3天 -1/处
" 缺出院前一天或出院当天病程记录 -1
抢救记录 有抢救医嘱缺抢救记录 -5/乙级 抢救病人有抢救记录，每次抢救有相应抢救记录。抢救记录须即时完成，特殊情况下6小时内补记。
未在6小时内完成抢救记录 -2/处
抢救记录有缺陷 -1/处 ~
交（接）班记录
缺交（接）班记录 -4/处
交接班、转科、会诊等有记录。转科应有转出及转入记录，发现非本专科情况必须处理并记录，有困难时请相应专科医师会诊并有会诊记录。住院超过30天的应有阶段小结。常规会诊意见记录应当在24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成。
— 未在规定的时间内完成交（接）班记录 -2/处
交（接）班记录有缺陷 -2/次
转科记录 转科病人缺转出或转入记录 -5/乙级 转入（出）记录有缺陷或缺转科病人连续3天病程记录 -2/处 ~ 未在规定的时间内完成转入（出）记录 -1/处
阶段小结 … 住院超过30天无阶段小结 -5/乙级
阶段小结有缺陷 -2/处 会诊记录 有会诊缺会诊记录或会诊记录超时 -2/次 会诊记录有缺陷 -1/次 ? 项目 评估要素 缺陷内容 标准 实扣分 说明 病程记录未反映会诊意见和执行情况 -1/次
疑难病例讨论记录 。 疑难病例缺疑难病例讨论记录 -5/乙级 对确诊困难或疗效不确切病例应以科室为单位进行讨论。 疑难病讨论记录有缺陷 -2/处
有创诊疗操作记录 缺有创诊疗操作记录 -5/次 有创诊疗操作记录在操作完成后即刻完成。 有创诊疗操作记录有缺陷 -2/处
)
上级医师查房记录
危重病例缺副主任医师以上人员查房记录 -5/乙级 主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。记录内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 严格执行三级医师查房制度并记录。上级医师对危重患者查房至少1次/天，对病重患者查房至少1次/2天。 病人入院2天内有上级医师查房意见，主要治疗方案和修改治疗方案应有上级医师批准，因治疗出现的副作用应报告上级医师，均有相应病程记录。
疑难病例缺副主任医师以上人员查房记录 -5/乙级
主治医师首次查房记录未在48小时内完成 -5/乙级 —
对危重患者上级医师查房＜1次/天，对病重患者＜1次/2天 -5/乙级
— 主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导
-3
特殊检查和治疗无上级医师批准，诊断性治疗无科主任审批和相应病程记录 -3处
治疗出现副作用未报告上级医师并采取措施 -3/处
三级医师查房记录有缺陷 -1/处 】 缺上级医师日常查房、同意出院的记录 -1/处
， 上级医师查房记录无上级医师签名 -1/处
专科病历 专科病历缺专科情况病程记录 -5/乙级 专科病历应有专科情况病程记录。 发现非本专科情况缺处理并记录，有困难时未请相应专科医师会诊及记录 -3/处
手术病历 缺手术记录 -15/乙级 * 外科手术病例应有术前小结（急诊手术除外）、手术安全核查记录、手术记录，重大、疑难及新开展手术应有术前讨论记录。 术前讨论记录的内容包括术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，有具体讨论意见及主持人小缺麻醉记录 -15/乙级 缺手术前上级医师查房意见 -5/乙级 缺术后3天连续病程记录 % -5/乙级
外科手术缺术前小结 -5/乙级
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）科室：主诊医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目评分要求评分说明扣分及理由病历首页各项目填写完整、正确、规范。
有一处不符要求扣0.5分。
过敏史不准确扣1分。
入院记录一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。
其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。
主诉简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。
b.无近况描述扣0.5分。
C.时间不准确扣0.5分。
现病史1）发病情况。
2）主要症状特点及其发展变化情况。
3）伴随症状。
4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5）发病以来诊治经过及结果。
6）发病以来一般情况。
7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
c.记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
d.记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
e.简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
以上1项缺或不规范各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2分。
从首次病程录中拷贝的，扣5分。
既往史1）既往一般健康情况，心脑血管、肺肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
2）手术、外伤史、传染病史、输血史。
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5~1.0分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。
入院记录个人史1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄，配偶健康状况、有无子女等）、月经史。
住院病历书写质量检查表
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
浙江省住院病历质量查评分表(2014版)
浙江省住院病历质量检查评分表（2014 版）项目分检查要求评分说明值1. 医院和患者的基本信息填写完好、正确。
1. 患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项反对；其余信息不正确或不完好扣分/ 处；2. 住院的门路、时间、科别等填写完好、正确。
2. 不完好、不正确扣分/ 处；3. 诊断正确、完好、规范，编码切合要求。
3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，其余诊断填写不完好、编码不切合要求8扣 1 分 / 处，住院病情未填写扣0.5 分/ 处；病历首页 4. 药物过敏、血型等信息填写完好、正确。
4. 药物过敏、血型填写错误扣 1 分/ 处，其余信息错误扣分；5. 手术及操作填写完好、编码切合要求。
5. 主手术 / 操作错误扣 2 分，手术或操作填写不完好、编码不切合要求扣 1 分 / 处，其余项目不切合扣0.5 分/ 处；6. 离院方式及昏倒时间填写完好、正确。
6. 不完好、错误扣0.5 分/ 处；7. 省五项填写完好。
7. 不完好、错误扣1分/处；8. 其余：首页填写切合基本要求，其余项目填写完好。
8. 项目填写不切合基本要求扣 1 分，填写不完好酌扣0.5 ～1 分。
书写时限住院记录于患者住院 24 小时内达成。
未在 24 小时内达成单项反对。
入一般项目 1 书写规范，要求 10 项齐备、正确。
出缺项或不正确，扣分/ 项。
主诉 2 简洁简要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再住院除在病史中发现有主要症状未写或不可以导出第一诊断，扣 1 分；连续时间外）。
不正确扣 0.5 分，无现况描绘扣0.5 分。
院 1. 发病状况。
1. 发病的时间、地址、起病缓急，可能的原由不清楚，扣分/ 次。
2. 主要症状特色及其发展变化状况，有鉴识诊断意义的资料和陪伴症 2. 按发生的先后次序描绘主要症状的部位、性质、连续时间、程度以现病史 6状。
及演变与陪伴症状；缺扣分/ 处。
3. 发病以来诊治详细经过及结果，如手术名称、用药状况等。
住院病历质量评定标准
.住院病历质量评分表
患者姓名科别病区床号住院号
病案内容
分值
科室评分
医院评分
一、病历首页及楣栏
5
二、入院记录
15
三、病程记录
1.首次病程记录5
5
2.一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、输血记录、转科记录、阶段小结等）
10
3.上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记10
4.围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术风险评估记录、手术安全核查记录、手术记录、手术清点记录、术后病程记
录等）
10
四、医疗知情同意书和授权委托书
10
五、医嘱单及辅助检查等
12
六、出院记录或死亡记录（包括死亡病例讨论记录）
8
七、护理文书（参照住院护理文书质量评分细则）
10
八、其他书写基本要求5
5
合计得分
100
科室评定等级
评定人签名
医院评定等级
评定人签名
备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病历质量评定之用、
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病历质量评分标准》对
病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录
10分”纳入“一般病程记录”中
最新版医院评审病历质量评分表
A住院号：______________ ____ 病员姓名：_____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____ _____ 经管医师:
B住院号：______________ ____ 病员姓名：
____ _____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____
_____ 经管医师:
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）科室：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分，甲级病历290,乙级病历76分-89分，丙级病历W75分（四舍五入）。
3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历280分，乙级病历66分-79分，丙级病历W65分（四舍五入）。
4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。
浙江省住院病历质量检查评分表(2010版)
病历首页 一 项目
主管医师： 分值
2 1 2
经治医师： 评 分 要 求
病人姓名：
住院号： 评 分 说 明
得分： 扣分及理由
项目有 不准确 不规范 扣 0.5 分 项。
病 史
入
史 2
各项目填写完整、正确、规范。 、 、 、 、 、 、 、 明 要 不 过 20 一 。 不 病理确 。 1 病 。 2 要 及 。 。 有 。 5 病 过及 。 病 一 。 病 、 病 1 2 1 一 、 史 、 史 、 有 、 史 及 、 、 、 病 有 。 病。 史 、 有 病史 、 史。 、 、 分
项及
.病 .病 不及 . . . 、 . .病理 .
、 扣 10 分 有 有
1 项 不规范 扣 0.5 分 处 有 、不 扣 1 分。 有处理 一扣 2 分 扣分 扣 1 2 分。 一 。 扣2 分 。 不符扣 2 分 有理由 理由扣 2 分。 扣 1 分。 不规范扣 2 分 要 、 、 病 、 分 扣 2 分。 、 、 扣 5 分。 扣1分 说明 有 分 扣 0.5 分。 写 各项 、 1 处扣 2 分 要 分 扣5分 扣分。
、
、病史
有一处不符要求扣 0.5 分。过敏史不准确扣 1 分。 准确、规范。 、 、 、 有一项不准确、不规范 扣 1 分。 . 病史 有 写 不 一 扣 1 分。 . 扣 0.5 分。 . 不准确扣 0.5 分。 . . . . . 病 、 、 、 病 病史 。 、 、 、 符扣 2 分。完 病 要 、 、 、 、 首 病 、 、 过及 。 不 、
扣 0.5 项。 及 扣 0.5 分 项。
病历质量控制表(评分表)
住院病历质量质量控制标准
科别： 姓名： 住院号： 病历书写者：考核人：入院诊断：
、家族史齐全。
以上疗等
记录应当由手术者书写，特殊情况下症及风险、患者签名,医师签名等
、材手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医
说明
适用范围:适用于对医疗机构的病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
操作程序
1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。
2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级
3、用于病历的终末质量时:
(1)首先用单项否定法进行筛选(单项否决共计14条,评分表上以*号注明,单列附后);病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历:存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历:存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
(2)经筛选病历按照评分标准进行质量评分。
(3)对每一书写项目内扣分采取累加的记分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。
斯家场镇卫生院运行住院病历质量评分表
症状描述不清(如疼痛五要素)
1
既往史或主要诊断相关内容有重要缺陷）
2或1
缺个人史或有重要缺陷
2或1
缺婚育史
1
缺家族史或重要缺陷
2或1
缺体格检查
5
签字确认
1
缺患者签名及时间
1
体格检查遗漏主要阳性体征
3
体格检查顺序颠倒或漏项
1
表格病历体检记录有漏项
0.2/项
需写专科情况的病例缺专科情况或有缺陷
3或0.5/项
5/200元
自动出院患者缺患者（近亲属）意见及签名
3
放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名
3
知情同意书类书写有缺陷
1/处
缺告知书、委托书
5/200元
告知书、委托书缺陷
0.5/项
病例差错缺陷：项，共计扣分分。本份病历最后得分分
其他需要说明的事宜：
病历评分≥90分为甲级，＜90分为乙级，＜80分为丙级，乙级病历每份扣款50元。丙级病历每份扣款100元。
3/次
有抢救医嘱缺抢救记录
2/次
未在6小时内补记抢救记录
2/次
抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称
1/部分
*死亡病例缺死亡前的抢救记录
乙级
缺（交）接班记录或有缺陷
3或1/次
未在规定时限内完成交接班记录
2/次
缺转出转入记录或缺陷
3或1/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1
缺检查治疗操作记录
*缺有创检查（治疗）、化疗同意书或缺患者（近亲属）签名
乙级
*缺手术同意书或缺患者（近亲属缺项
2/项
有创检查（治疗）化疗、手术同意书缺谈话医师签名
住院病历评分标准 表
科室：
项目 病历首页
卫生院住院病历质量评分表
入院诊断
考核内容 扣分 标准 乙级 乙级 3/项 1.5 2.5 2 2 2 0.2/项 丙级 丙级 0.2/项 3 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1/项 2 1 1 2 1 2 1 3 1 1 1 0.2/项 3 0.2/项 2 1/处 1/部分 3 1 3 2 丙级 2 2 1 2 1/处 乙级 1/项 2 乙级 2/次 2/次
2 1/处 2/次 2/次 2/次 2/次 1 2/次 2/次 1/部分 乙级 3/次 1/处 1/次 2/次 3 2/次 1/次 5 4 5 2 乙级 5 2 2 乙级 1 1/项 1 1/项 乙级 0.5/分 1/项 1/处 1/处 3 3 3 2/次 3 乙级 乙级 乙级 丙级 乙级 2 1/处 1 1/处 0.2/项 3
患者姓名
住院号
考核 结果
入院记录
主诉 现病史
既往史
个人史
家族史 陈述者 签名 体格检查
辅助检查 病史小结 初步诊断 签名 病程记录 首次病程 记录
上级医师 首次查病漏报 缺科主任、主治医师、住院医师签名 门急诊诊断未填写或有缺陷 入院诊断未填写或有缺陷 出院诊断未填写或填写缺陷 院内感染未填写 药物过敏史未填写或填写错误（与入院记录过敏史同） 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 缺入院录（实习医师代写视为缺入院录） 未按患者入院24小时内完成入院录 患者一般项目填写不全 缺主诉或超20字、未导出第一诊断 主诉不规范或用诊断名称代替，而现病史中发现有症状的 缺现病史 现病史与主诉不相关、不相符 现病史中发病时间描述不准确及诱因未描述或描述不清 现病史病情发展演变过程部位、时间、性质、程度等描述不清 缺与本次入院有关的重要阴性症状的描述 本次病情伴发症状描述不全 发病后检查治疗经过未描述或记述不清 一般情况（精神、饮食、睡眠、二便、体重等） 既往史缺一般健康状况、系统回顾，尤其是鉴别诊断相关病史 既往史缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 食物、药物过敏史及表现描述缺陷 缺个人史或遗漏相关个人史（如习惯、嗜好、职业、地方病等） 个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺婚育史或婚姻、月经、生育史缺项及不规范 缺家族遗传史、如有遗传疾病，询问不少于三代 直系家属成员健康、疾病，如有死亡未记明死因 缺陈述者签名或签名不一致 未注明签名时间 与本次住院疾病相关查体项目不充分 体格检查缺有鉴别意义的阴性体征 体格检查顺序颠倒、项目不全 中医病历无中医舌脉记录 表格病历体检有漏项 需书写专科情况的病历缺专科情况 专科情况书写有缺陷 与本次疾病相关辅助检查结果未记录（按时间顺序） 外院辅助检查未注明时间、医院名称及检查编号 缺病史小结（综合病史要点、阳性症状和体征；中医病历有四诊内容） 缺初步诊断 初步诊断名称不规范、主次排序有缺陷 缺住院医师签名 缺审阅医师签名 未在患者入院后8小时内书写首次病程记录 病例特点未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史 诊断未提出诊断依据 无鉴别诊断拟诊分析 诊疗计划用套话、无针对性、无具体检查和治疗措施安排 中草药、中成药使用未辩证 缺上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 上级医师查房记录无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷 上级医师分析讨论不够，或与首次病程记录内容雷同 *告危重病人缺上级医师连续3天查房 主治医师每周查房小于2次，副主任每周少于一次 日常查房记录应病危≥1次/天、病重≥1次/2天、稳定者≥1次/3天
浙江省住院病历质量检查评分表(2020版)
1.个人史缺扣1分，记录不规范扣0.5分。
2.婚育史或月经史缺扣1分，记录不规范扣0.5分/处。
3.家族史缺或未描述父母情况扣1分，不规范扣0.5分/项。
体格检查
4
1.体检表项目填写完整、准确、规范。
2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。
6.手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名。应在术后24小时内完成，病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。
7.术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。
2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以
及演变与伴随症状；缺扣0.5分/处。
3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。
4.一般情况，缺扣0.5分/处。
5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
既往史
2
1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。
3.输血或使用血液制品后应有效果评价。
1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前化验检查单项否决；24小时内未记录输血情况及不良反应情况扣1分，余酌扣0.5～1分。
3.缺效果评价的扣1分。
知情同意书
12
1.非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。
7.术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决；内容评分同前。