支气管胸膜瘘 ppt课件
支气管胸膜瘘的治疗和护理进展
论文题目：支气管胸膜瘘的治疗和护理进展
学生姓名：
学号：
专业年级：
指导教师：
完成日期：
摘要：目的 介绍目前支气管胸膜瘘（BPF）最新的保守、手术治疗进展和围手术期的护理要点。方法 阅读相关文献资料整理汇总。结果
支气管胸膜瘘是脓胸及肺癌术后常见的严重并发症之一，危及患者生命。结论 科学并积极的治疗和有针对性的护理是促进患者康复的重要因素。
关键词：支气管胸膜瘘;保守治疗;手术治疗;护理;内镜硬化剂注射，肌瓣填塞
支气管胸膜瘘(BPF)是指肺泡、各级支气管与胸膜腔之间相互交通而形成的瘘管,是肺、胸疾患及肺部手术后严重的并发症之一,威胁病人生命，发生率为2%~16%，但病死率可达40%[1],所以治疗非常棘手。因此支气管胸膜瘘的治疗已引起临床高度重视。目前支气管胸膜瘘的治疗分为保守治疗、内镜治疗和手术治疗。随着近期医疗技术的提高和诊疗的完善，BPF的治疗趋向于微创甚至无创的方向发展。而精心的护理，也对降低死亡率有着重要的作用。
1 治疗：
1.1 保守治疗 适用于瘘口<3mm并且无感染或感染较轻的患者，以及目前情况不适宜手术不耐受手术者。
1.1.1 胸腔闭式引流 胸腔闭式引流是治疗BPF的必要措施，闭式引流的目的是将可能感染和已经感染的胸腔积液排出体外，避免支气管残端浸于不洁胸腔积液中。黄亮[2]的文献中报道一旦发生支气管胸膜瘘应迅速行胸腔插管引流, 并注意使患者向患侧躺卧, 抬高健侧,
以防患侧胸液经瘘口流入对侧支气管内使患者窒息并造成健侧感染 。抬高健侧还利于健侧肺代偿性扩张。肺切除术后10天内残端漏气, 若无脓胸, 应立刻二次手术, 直接开胸重新缝合支气管残端,
并用血供良好的自体组织或组织粘合剂加固支撑。
支气管胸膜瘘
精品文档
. 支气管胸膜瘘（Bronchopleural Fistula）BPF
定义：支气管胸膜瘘指肺泡，各级支气管与胸膜腔之间形成瘘道，多发生于肺叶切除术后，根据瘘的位置的不同，可以分为周围型和中心型，这两类支气管胸膜瘘除解剖位置不同外，它们在病理，诊断技术及处理措施上均明显不同。
病因学：尽管先进的手术技术让BPF发生率大幅降低，但肺部手术仍是引起BPF的首要原因，BPF发生率仍维持在0-12%间。肺癌术后BPF发生率为：肺全叶切除术后4.5%-20%，肺叶切除术后0.5%。右肺全叶切除和右肺下叶切除术后BPF发生率最高。一些围术期的因素也与BPF发生率升高有关，例如未切除干净的肿瘤，类固醇的使用，术中流感嗜血杆菌的感染，贫血，红细胞沉降率升高，白细胞增高，气管造口术，支气管镜检查，手术后机械通气因为是一项独立的危险因素。病因如下图：
临床表现：BPF的临床表现可以是急性，亚急性和慢性的。急性表现如张力性气胸，除此外，还有刺激性咳嗽，咳脓痰，胸水样痰，呼吸困难，皮下气肿，纵膈及气管移位，已形成的胸腔渗出液液面的下降。亚急性和慢性的表现与感染关联并隐匿起病，可表现为轻微咳嗽，发热，顽固性嗝逆有时可能是BPF的特异性表现之一，因感染的胸液刺激膈肌所致。
BPF并发症：
BPF诊断：诊断BPF的检查方法包括胸部X线平片、CT、纤维支气管镜、支气管造影、胸腔内或经支气管镜向支气管残端内注入美蓝，吸入一氧化二氮和高浓度氧气，然后测量胸腔内一氧化二氮和氧气的含量等。 精品文档
. BPF预防：1.应用支气管残端闭合器。使用闭合器可缩短手术闭合支气管残端的时间，减低局部因支气管内分泌物外溢造成感染的机会。支气管残端闭合器可更好地闭合支气管残端，减少支气管胸膜瘘的发生
2.术前放疗和（或）化疗者肺切除术后支气管胸膜瘘的防治。近年来术前放、化疗已经成为提高肺癌切除率，延长术后生存时间的一种有效方法;但同时造成的支气管水肿、瘢痕化以及支气管动脉的硬化、闭塞已成为肺切除术后支气管胸膜瘘的一个严重的高危因素。对于术前放、化疗者肺切除术后支气管胸膜瘘的防治，Morohoshi 等主张用大网膜包埋支气管残端，因为大网膜血供丰富，有抗炎、易于粘连的作用，可有效加固和保护支气管残端。也有人提出，处理支气管残端时折叠双侧支气管软骨部后用闭合器闭合残端，可明显地降低支气管膜部的张力，促进残端的愈合。对于放、化疗后多久行肺切除术能降低术后支气管胸膜瘘的发生还有待探讨。
支气管胸膜瘘 2
支气管胸膜瘘Bronchopleural FistulaBPF
定义：支气管胸膜瘘指肺泡,各级支气管与胸膜腔之间形成瘘道,多发生于肺叶切除术后,根据瘘的位置的不同,可以分为周围型和中心型,这两类支气管胸膜瘘除解剖位置不同外,它们在病理,诊断技术及处理措施上均明显不同;
病因学：尽管先进的手术技术让BPF发生率大幅降低,但肺部手术仍是引起BPF的首要原因,BPF发生率仍维持在0-12%间;肺癌术后BPF发生率为：肺全叶切除术后%-20%,肺叶切除术后%;右肺全叶切除和右肺下叶切除术后BPF发生率最高;一些围术期的因素也与BPF发生率升高有关,例如未切除干净的肿瘤,类固醇的使用,术中流感嗜血杆菌的感染,贫血,红细胞沉降率升高,白细胞增高,气管造口术,支气管镜检查,手术后机械通气因为是一项独立的危险因素;病因如下图：
临床表现：BPF的临床表现可以是急性,亚急性和慢性的;急性表现如张力性气胸,除此外,还有刺激性咳嗽,咳脓痰,胸水样痰,呼吸困难,皮下气肿,纵膈及气管移位,已形成的胸腔渗出液液面的下降;亚急性和慢性的表现与感染关联并隐匿起病,可表现为轻微咳嗽,发热,顽固性嗝逆有时可能是BPF的特异性表现之一,因感染的胸液刺激膈肌所致;
BPF并发症：
BPF诊断：诊断BPF的检查方法包括胸部X线平片、CT、纤维支气管镜、支气管造影、胸腔内或经支气管镜向支气管残端内注入美蓝,吸入一氧化二氮和高浓度氧气,然后测量胸腔内一氧化二氮和氧气的含量等;
BPF预防：1.应用支气管残端闭合器;使用闭合器可缩短手术闭合支气管残端的时间,减低局部因支气管内分泌物外溢造成感染的机会;支气管残端闭合器可更好地闭合支气管残端,减少支气管胸膜瘘的发生
2.术前放疗和或化疗者肺切除术后支气管胸膜瘘的防治;近年来术前放、化疗已经成为提高肺癌切除率,延长术后生存时间的一种有效方法;但同时造成的支气管水肿、瘢痕化以及支气管动脉的硬化、闭塞已成为肺切除术后支气管胸膜瘘的一个严重的高危因素;对于术前放、化疗者肺切除术后支气管胸膜瘘的防治,Morohoshi 等主张用大网膜包埋支气管残端,因为大网膜血供丰富,有抗炎、易于粘连的作用,可有效加固和保护支气管残端;也有人提出,处理支气管残端时折叠双侧支气管软骨部后用闭合器闭合残端,可明显地降低支气管膜部的张力,促进残端的愈合;对于放、化疗后多久行肺切除术能降低术后支气管胸膜瘘的发生还有待探讨;
支气管胸膜瘘31例诊治体会
支气管胸膜瘘31例诊治体会
李晓明;黄壮士;黄培洁;张艳峰;苏彦河
【期刊名称】《郑州大学学报（医学版）》
【年(卷),期】2005(040)002
【摘 要】支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula，BF)是一种严重的肺切除术后并发症，病死率可达40％，预后差。本院1984年1月至2004年10月共进行各种肺切除手术2689例，术后并发BF3l例。现对3l例患者的诊治资料分析报道如下。
【总页数】2页(P365-366)
【作 者】李晓明;黄壮士;黄培洁;张艳峰;苏彦河
【作者单位】南阳卫校附属医院胸外科,南阳,473058;郑州大学第二附属医院胸外科,郑州,450003;汕头市第二人民医院胸外科,汕头,515011;郑州大学第二附属医院胸外科,郑州,450003;郑州大学第二附属医院胸外科,郑州,450003
【正文语种】中 文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.原发性肺癌术后支气管胸膜瘘的诊治体会 [J], 刘宝东;李士昌
2.全肺切除术后支气管胸膜瘘的诊治体会 [J], 蔡昌宏;李智勇;胡定中
3.肺切除术后支气管胸膜瘘诊治体会 [J], 韦恺
4.支气管胸膜瘘合并难治性脓胸个体化综合治疗分析 [J], 何忠良; 沈立锋; 徐卫华;
刘志军; 陈国兴; 何雪明; 伍勇勇; 辛顺心 5.数字化胸腔引流系统在肺术后支气管胸膜瘘治疗的应用价值 [J], 赵懂华;杨荣华;王栋;王诗循;李蒙君;李鹏;王灵杰;殷积慧;车淑玉;宇毅;王勇杰
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买
32例肺切除术后支气管胸膜瘘的外科治疗效果观察
龙源期刊网
32例肺切除术后支气管胸膜瘘的外科治疗效果观察
作者：杨忠耀
来源：《中国保健营养·下旬刊》2014年第03期
[摘要] 目的 观察和分析外科治疗肺切除术后支气管胸膜瘘的临床治疗效果。方法 随机选取2013年2月——2013年8月在本院进行肺切除手术且术后出现支气管胸膜瘘的32例患者，对这32例患者分别进行胸腔引流、支气管残端修补、胸膜余肺切除术、胸廓成形术、瘘口修补术等外科手术方式进行治疗，并对这些外科治疗的效果进行观察和分析。结果 在这32例患者当中，经过外科手术治疗后，痊愈出院的有28例，由于严重感染而死亡的有1例，瘘口未愈合需要进行长期引流的有3例。结论 采用有效的方式进行预防能够有效的降低肺切除术后支气管胸膜瘘的发生率，对于出现支气管胸膜瘘的肺切除术患者，采用外科治疗的方式进行治疗，在治疗过程中需要妥善封闭支气管胸膜瘘口。
[关键词] 肺切除术；支气管胸膜瘘；外科治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.164 文章编号：1004-7484（2014）-03-1348-02
肺切除手术主要是治疗周围性肺癌、肺叶内不可逆的各种疾病病变，是肺部疾病的一个重要治疗手段，采用肺切除手术治疗肺部疾病，能够有效的改善肺部疾病患者的生活质量，但是进行肺切除手术存在着一个严重的并发症-支气管胸膜瘘[1]。支气管胸膜瘘术是导致肺切除手术患者致残率和死亡率的重要因素，为了提高肺切除术的治疗效果，文章以2013年2月——2013年8月在本院进展治疗的32例肺切除术后支气管胸膜瘘患者为主要研究对象，对外科治疗支气管胸膜瘘的治疗效果进行观察和分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料 随机选取2013年2月——2013年8月本院收治的肺切除术后出现支气管胸膜瘘的32例患者，在这32例患者中，男21例，女11例，年龄为25-74岁，平均年龄为（49.5±2.5）岁。这32例患者发生支气管胸膜瘘并发症的时间为1天-3个月，其中有23例发生在1天-2周，有9例发生在1-3个月内。同时，在这32例患者中，有12例肺结核，有6例肺化脓性疾病，有14例肺癌。在行肺切除术的过程中，13例行全肺切除术、19例行肺叶切除术。这32例患者均出现剧烈的咳嗽、不同程度的感染、呼吸衰竭等症状，经纤维支气管镜检查确诊为并发症支气管胸膜瘘，瘘口的直径为3mm-1cm之间。
肺癌术后支气管胸膜瘘的诊断与处理
肺癌术后支气管胸膜瘘的诊断与处理
董礼文;程根苗;杨勇;杨仁荣
【期刊名称】《浙江实用医学》
【年(卷),期】2002(7)1
【摘 要】目的探讨肺切除术后支气管胸膜瘘的早期诊断和治疗方式.方法回顾性分析肺癌切除术126例的临床资料.结果发生支气管胸膜瘘7例(5.5%),其中叶切发生率为3.6%(3/83),全肺切后瘘的发生率10.5%(2/19)和全肺根治(胸膜外全肺切)瘘的发生率12.5%(1/8)以及袖切后的发生率14.3%(1/7).在肺癌的分期中,以Ⅲb期9.1%(3/33)和Ⅳ期11.1%(1/9)瘘的发生率为高.结论瘘的原因与支气管残端吻合不良,切端肿瘤残留及血供差等有关,早期诊断极为重要.胸腔闭式引流、Clagett式胸腔冲洗等非手术治疗和对瘘口、脓腔的手术治疗是诊治支气管胸膜瘘的可靠方法.
【总页数】2页(P7,12)
【作 者】董礼文;程根苗;杨勇;杨仁荣
【作者单位】浙江中医学院附属二院,310006;浙江中医学院附属二院,310006;浙江中医学院附属二院,310006;中国人民解放军第117医院,310013
【正文语种】中 文
【中图分类】R65
【相关文献】
1.2种支气管残端处理方式对肺癌切除术后并发支气管胸膜瘘的比较 [J], 代晓辉
2.不同支气管残端处理方法对肺癌术后支气管胸膜瘘发生率的影响 [J], 王亮 3.肺癌全肺切除术后支气管胸膜瘘的原因分析和处理 [J], 罗清泉;赵晓菁;周允中;陈文虎;韩文彬;丁征平;杨骏
4.对手术后并发支气管胸膜瘘的肺癌患者进行有针对性护理干预的效果 [J], 相妍;茅昌敏;梁艳;夏红香;丁敏
5.肺癌热消融术后支气管胸膜瘘的研究现状与进展 [J], 彭金钊;李晓光
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买
食管胸膜瘘的诊疗进展
食管胸膜瘘的诊疗进展
蒋天;韩新巍
【摘 要】食管胸膜瘘是指各种原因导致食管与胸膜腔异常沟通而形成瘘管,污染的消化液及食物残渣经纵隔进入胸腔,导致纵隔、胸腔和肺部的化学性炎症和细菌性感染.异物、外伤、感染、误服强酸、食管自发破裂、医源性损伤、肺切除、食管癌或贲门癌外科术后等原因都可能导致该病.临床上该病的发病率虽然不高,但因为瘘引发的进食障碍、水和电解质紊乱、胸腔顽固性感染和营养衰竭等并发症具有较高的病死率.早期诊断和及时正确的处理是提高治愈率和降低病死率的关键.本文就食管胸膜瘘的病因、病理与生理机制、临床表现、诊断及治疗进展作一综述.
【期刊名称】《介入放射学杂志》
【年(卷),期】2018(027)012
【总页数】4页(P1206-1209)
【关键词】食管胸膜瘘;病因;临床表现;诊断;治疗
【作 者】蒋天;韩新巍
【作者单位】450052 郑州大学第一附属医院放射介入科;450052 郑州大学第一附属医院放射介入科
【正文语种】中 文
【中图分类】R735.1
早中期食管癌的首选治疗手段是外科广泛切除，术后主要通过胃代食管手术重建上消化道，术后吻合口瘘的发生率在2.6%～6.4%，但发生术后吻合口瘘的病死率却高达50%以上［1］。因肺癌、肺结核、多发性囊状支气管扩张症等原因行肺切除（肺叶切除或全肺切除）的患者，术后发生食管胸膜瘘的风险约在0.2%，但病死率较食管癌术后更高［2］。此外食管异物刺伤、外伤、感染、误服强酸、食管自发破裂、医源性损伤等原因也可导致食管胸膜瘘的发生［3-7］。食管胸膜瘘的临床表现缺乏特异性，早期诊断较为困难，据报道该病的早期误诊率高达74%甚至更高［8］。
1 病因
1.1 自发性食管破裂
病因不明，多发生于剧烈咳嗽、呕吐后。此时升高的腹内压向食管腔内传导，同时环咽肌挛缩导致食管腔内压力剧增，造成食管破裂与胸膜腔相通而形成瘘道［9］。
崔云等［10］认为自发性食管破裂是成人食管胸膜瘘的最常见病因。
胸心外科学(医学高级)：胸壁疾病知识学习(三)
胸心外科学(医学高级)：胸壁疾病知识学习（三）
1、多选 进行性血胸的特征包括（）
A.胸腔穿刺抽取积液后又复升
B.胸腔穿刺抽出的血很快凝固
C.血压下降、脉搏加快
D.闭式引流量超过200ml/h
E.血红蛋白、（江南博哥）红细胞计数、血细胞比容持续下降
正确答案：A, B, D, E
2、单选 患者男，19岁，因“胸闷、气短1个月余，加重1周”入院。查体：气管右偏。左侧胸廓饱满，触觉语颤减低，呼吸动度减弱，叩诊呈浊音，呼吸音消失，右侧正常。胸腔B型超声：左侧大量胸腔积液。胸腔穿刺抽取胸液化验：细胞分类以淋巴细胞为主，总蛋白97g/L，葡萄糖5.34mmol/L，三酰甘油19.66mmol/L，胆固醇2.65mmol/L。 最可能的诊断是（）
A.乳糜胸
B.假性乳糜胸
C.胆固醇性胸腔积液
D.脓胸
E.血胸
正确答案：A
3、单选?男性，18岁。因左侧脓胸行胸腔闭式引流术3个月，现已无引流液。查体：左胸廓塌陷，肋间隙变窄。X线胸片：肺内未见明显病变。
根据患者情况，下一步的治疗，不考虑的是（）
A.全身应用抗生素
B.少量多次输血
C.胸腔内注射抗菌药物
D.改善脓胸引流
E.手术治疗
正确答案：C
4、单选 Tietze病治疗首选()
A．抗生素的应用
B．手术切除肋软骨
C．理疗
D．对症治疗
E．以上都不是
正确答案：D
5、单选 无痛性、有波动感的胸壁肿块，正确的诊断性穿刺部位是（）
A.上方皮下潜行后刺入
B.最低部位刺入 C.正中垂直刺入
D.左侧刺入
E.右侧刺入
正确答案：A
参考解析：为避免结核菌沿穿刺方向扩散，形成瘘管及继发感染，穿刺部位宜选择在包块上方，并皮下潜行后刺入脓腔。
6、单选 患者男，72岁，因“胸闷4个月、右侧胸腔积液1个月”入院。患者1年前出现食欲减退、精神欠佳，多次到该院就诊，各项检查均未见异常。4个月前开始出现胸闷、气短伴间断性右上腹痛，1个月前就诊时发现胸腔积液，收住院治疗。胸部CT及MRI提示右侧胸膜占位性病变，侵犯胸壁和心包。PET检查：右侧胸壁弥漫放射性增高伴局部点状增高影，纵隔内可见明显条形放射性浓聚灶。胸腔积液：血性渗出液，黏稠，相对密度高（1.022）；蛋白阳性，胸腔积液透明质酸值为95mg/L。 最有助于明确诊断的检查是（）
第十四章 气胸
第十四章 气胸
第一节 总论
胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax）。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。
用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔，以便在X线下识别胸内疾病，称为人工气胸。由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为外伤性气胸。最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸，这是本章论述的重点。
【病因和发病机制】
常规X线检查，肺部无明显病变，但胸膜下（多在肺尖部）可有肺大疱，一旦破裂所形成的气胸称为特发性气胸，多见于瘦高体型的男性青壮年。非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天发育不良，可能是形成这种胸膜下肺大疱的原因。
自发性气胸常继发于基础肺部病变，如肺结核（病灶组织坏死；或者在愈合过程中，瘢痕使细支气管半阻塞形成的肺大疱破裂），慢性阻塞性肺疾患（肺气肿泡内高压、破裂）,肺癌（细支气半阻塞，或是癌肿侵犯胸膜、阻塞性肺炎、继而脏层胸膜破裂）、肺脓肿、尘肺等。有时胸膜上具有异位子宫内膜，在月经期可以破裂而发生气胸（月经性气胸）。
自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺病和肺结核最为常见，其次是特发性气胸。脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂，其中血管破裂，可以形成自发性血气胸。航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境，以及持续正压人工呼吸加压过高等，均可发生气胸。抬举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因。
【临床类型】
根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对胸腔内压力的影响，将自发性气胸分为以下三种类型：
一、闭合性（单纯性）气胸
在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。
单肺通气技术#
单肺通气技术
中山大学肿瘤防治中心麻醉科 许梅曦
胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉（One lung anesthesia）的操作和管理，尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管、单腔支气管导管及支气管填塞管。这里主要讨论单肺通气的适应证及单肺通气操作与管理。锞曉夠個進殴鰓诅飄争苎硨諫锈側芻轢鸫终钤嫗阉实縛馴擔樁垆傷屜锥摶硤鄰顱戋簖语军軔嶁嵝釵廩龄齟阊鲱钋犢瀋阈頎据潴鳐喷谶唠脹。
一、单肺通气的目的与适应证
一般来讲，单肺通气的目的主要有：
1、双肺隔离作用（绝对适应证）
双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。
这种情况多见于患有肺脓肿（经常是结核性的），或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。鑼皲鶉鋇貯鹬绫紛凛聵嫗灄評諤鱒鴆鈺洒谧榄轔铱剴櫪觌鸥机癟狹剄宝声盗钉峡舰睪緇饗谲扪蓋复維赉缋霽刹潑谠纜鄆貽选鵠价溅遺帏輪。
2、双肺独立通气（绝对适应证）
对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。慮谩唢醞鹜瞇疟悯懒貨垄爛燴壺鯊绩餓試绝钦廡疇槳徹栅釁让戋调陇動珏緡师絲笔錘调癘泼鹭摜們篳约缪鲜軍噲灯囀嗚遼镇濟懺痪駱缋笾。
对那些伴有支气管破裂，支气管胸膜瘘的患者，假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往无效，从而导致低通气量。那些肺大泡患者或未引流气胸患者，由于存在空腔，致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摆动，这种情况持续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。应该注意,伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者，在术后（通常肺切除术）早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中，这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。闷颐締檻认蛊样虬彥幟三隉谴溅婵潔册頜机钙噯鈾曄滗違矾飭怂誦崭轫鐓镤箪齠飩铙艱娅確浊当婵絡蛻着爍冻螻谬陣闶谗读撳厉谎属蛊慳。