特种设备运行记录及故障记录表
特种设备检查记录
□完好□裂纹□皱纹□重皮□碰伤□变形□腐蚀
焊接接头
□完好□裂纹□错边（最大错边量mm）:
□咬边（最大咬边量mm）：
其他问题
压力容器检查表
检查日期：检查人员：
序号
设备编号
设备名称
型号规格
检查结果
壁厚mm
备注
注：1.检查结果正常划√，有异常划×，并在备注一栏写明发现的问题
2.压力容器壁厚新设备每两年检测一次，旧设备每年检测一次
机房照明、照明开关是否完好
驱动主机
主机运行情况
轮槽磨损情况
手动紧急操作装置是否有效
限速器是否运行正常
电气系统
接地连接是否完好
电气绝缘是否有效
井道与相关设备检查
轿厢与井道壁距离是否符合要求
极限开关是否完好
随行电缆情况
底坑设施与装置情况
限速绳张紧装置的电气安全装置是否有效
缓冲器
缓冲器固定和完好情况
对重越程距离
□波纹管膨胀节开裂□波纹管膨胀节间距异常□波纹管膨胀节失稳
□波纹管膨胀节铰链变形□波纹管膨胀节铰链脱落
□波纹管膨胀节销轴变形□波纹管膨胀节销轴脱落
□波纹管膨胀节拉杆异常□拉杆式膨胀节拉杆异常
□拉杆式膨胀节螺旋异常□拉杆式膨胀节连接支座异常
静电跨接
□完好□缺失□锈蚀□脱开
管道标识
□合格□错误标识□标识不清□标识缺失
井道照明是否有效
轿厢与对重检查
轿顶电器装置
检修装置是否完好
停止装置是否完好
对重（平衡重）固定是否符合要求
地坎护脚板是否完好
轿厢超速保护装置是否有效
悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况
顶部固定情况
特种设备安全专项检查内容及检查记录表
特种设备安全专项检查内容及检查表特种设备安全专项检查内容及检查表一、特种设备专项安全检查内容：（一）特种设备安全管理检查1．安全管理机构的建立或专（兼）职管理人员配备情况；2．安全责任制建立和执行情况；3．教育培训、操作规程等制度建立和执行情况；4．设备安全技术档案、作业人员档案的建立和管理情况；5．建立事故报告、处理、责任追究制度和执行情况；6．隐患治理、监控情况；7．应急救援预案制定和演练工作情况。
（二）特种设备安全检查1．使用的特种设备是否经过制造监督检验和安装（改造、重大维修）监督检验，并检验合格；2．购买或租赁特种设备是否选择具有相应特种设备制造许可证资质单位制造的特种设备，购置或租赁是否存在严重事故隐患，无改造、维修价值，超过安全技术规范规定使用年限，或者已在特种设备监督管理部门办理注销手续予以报废的特种设备。
购置的特种设备是否附有安全技术规范要求的设计文件，产品质量证明书、安装及使用维护说明、监督检验证明等文件。
3．特种设备安、拆队伍资质、人员配置及持证情况是否满足要求。
4．特种设备的使用是否按行政许可要求进行使用登记，并在检验有效期内；5．特种设备的操作人员是否经过安全教育培训，是否按规定持有有效证件；6．特种设备的安全附件和安全保护装置是否按规定进行检验（校验），是否灵敏可靠；7．特种设备的运行记录是否齐全且真实有效，是否在规定参数范围内运行；8．特种设备的维护保养是否有效落实，日常维护保养记录是否齐全，对维护保养中发现的问题是否得到及时、合理的处置；9．是否制定具有针对性的真实专项应急预案，是否具备应急救援能力，是否按预案要求进行演练，对应急救援装备和急救物品的配备、存放、检查维护是否符合要求；10．使用单位是否存在下列违规行为：（1）非煤矿山用桅杆起重机及载货升降机使用是否存在事故隐患。
（2）常压锅炉是否承压使用，小型汽水两用炉是否超压使用，是否存在非法改造行为。
（3）电梯及升降机使用单位是否制定电梯管理办法和三角钥匙管理制度。
特种设备现场监督检查内容及记录表格
附件2
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1――使用单位安全管理
情况检查项目表）
（表2――锅炉使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表3――压力容器使用情况
检查项目表）
（表4――压力管道使用情况检查项目表）
（表5 ――电梯使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表9――场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表10 ――气瓶（移动式压力
容器）充装情况检查项目表）
特种设备现场安全监督检查记录
检查人员: 记录员: 日期年月日
特种设备安全监察指令书
（）监特令［］第号
经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：
上述问题违反了________________________________ 第_____ 条
的规定，根据_____________________________________ 第条、
的规定，责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改
正或者消除事故隐患：_________________________________________
如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向 ________
________________ 申请行政复议，或者于6个月内向________ 人民法院提起行政诉讼。
复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。
检查人员签名：
被检查单位（负责人）签名：
（特种设备安全监管部门公章或者安全监察专用章）
年月曰
备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。
特种设备安全检查与整改记录表+特种设备作业岗位安全自查表
4、对本岗位职责是否明确。□
设备状况
1、特种设备是否已注册登记。□
2、特种设备是否在检验有效期内，且检验合格。□
3、安全附件或安全保护装置是否经定期检验，且灵敏可靠。□
4、特种设备是否存在影响安全的缺陷或隐患。□
5、设备是否按计划进行维保或检修。□
查与整改记录表+特种设备作业岗位安全自查表
一、特种设备安全检查与整改记录：
检查内容
年月日
检查人员
检查内容
存在问题
整改要求
检查负责人：整改负责人：
整理情况
二、特种设备作业岗位安全自查表：
自查人员
自查日期
作业场所
作业岗位
自查内容
人员资格
1、作业资格、项目与所操作设备是否一致。□
2、作业资格证是否在有效期内。□
2、是否建立运行和维保或检修等相关记录。□
3、设备工作参数能否满足使用要求。□
4、设备运行中是否存在异常情况。□
作业环境
1、作业环境是否符合安全生产的条件。□
2、在公共场所使用的特种设备是否有检验合格标记和安全警示。□
对存在问题的详细说明：
对本岗位安全工作的意见和建议：
特种设备安全管理人员签收：日期：年月日。
注：
1、本表有特种设备作业人员按照制度要求，定期对本岗位的安全状况进行自查；
2、按检查表项目的要求，符合的在框内打“√”，不符合的打“×”，并在“对存在问题的详细说明”栏中予以说明；
3、本表每月月底（25号左右）交总师办科归档。
特种设备检查记录
2 设备本体 3.钢丝绳磨损正常，无
√
变形断裂倾向；
4.电动机运行正常；
5.吊钩及滑轮组无损伤
。
1.行车限位装置是否正
Байду номын сангаас
安全附件 常；
3 或 安全 2.超载限制器运行情
√
保护装置 况；
3.防碰装置运行情况；
1.天车起吊物下方不得
4 环境 有人；
√
2.天车运行无阻挡。
政府监督
5 、通报、 1.记录、整改
检查日期： 序号 检查项目
每日天车 安全检查记录
年月 检查内容
日 检查结果 处理结果 备注
1.安全员、班组是否学
习特种设备安全监察条
例；
1
人员
2.检查作业人员证件资 料（持证情况、档案管
√
理；
3.操作人员穿戴劳动保
护用具 (如安全帽、安
全 鞋)
1.特种设备标识清晰可
查；
2.天车制动器正常可
靠，制动轮温度正常；
√
预警
6
投诉举报
1.记录、整改、消除安 全隐患
√
7 舆情信息 1.记录、整改
√
8
9
10
采取的防范措施：
安全员： 注：1. 以上检查结果合格直接打“ √ ”，若有不合格则在“检查 结果”栏内填写不合 格具体情况，同时填写处理结果。
2. 以上为例表，特种设备生产单位可根据本单位的《起重机安全 风险管控清单》调 整检查项目，细化检查内容。
压力容器特种设备日常维护保养记录、日常使用状况记录
设备名称：
使用证号：
使用部门：
使用、保养人：
年月
保养内容 日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
设备清洁、加润滑 油
况检查
日常使用状况记录
异常情况处理记录
备注
注：保养后用“θ”表示日保，“△”为周保，“○”为月保，“√”为正常，“X”为异常，并在“异常情况处理记录”栏予以记录。
支承、支座、基础 、紧固螺栓
检查电器线路有无 破损
设备铭牌、漆色、 标志、使用证编号
的标注
运行期间超压、超 温、超量等情况检
查
接地装置检查
安全阀、压力表、 测温仪表
导静电装置
紧急切断装置
本体、接口（查
与相邻管道或者构 件间异常振动、响 声或者相互磨擦情
特种设备日常维护保养和运行记录规定范本（2篇）
特种设备日常维护保养和运行记录规定范本一、维护保养记录1. 维护保养记录应按日、周、月、季度、年进行分类，记录维护保养的具体内容、操作时间、人员和备注。
2. 日常维护保养记录应包括以下内容：- 清洁设备表面及周边环境；- 检查设备运转是否正常；- 检查设备零部件是否完好无损；- 检查设备管路是否畅通；- 检查设备电气线路是否正常；- 其他需要注意的维护保养事项。
3. 周常维护保养记录应包括以下内容：- 清洗设备内部零部件；- 检查设备润滑情况；- 检查设备螺丝是否松动；- 检查设备密封性能；- 检查设备随动调节功能；- 其他需要注意的维护保养事项。
4. 月常维护保养记录应包括以下内容：- 清洗设备滤芯、过滤器等；- 检查设备传感器是否灵敏；- 检查设备安全保护装置是否有效；- 检查设备控制系统是否正常；- 其他需要注意的维护保养事项。
5. 季度维护保养记录应包括以下内容：- 检查设备电池或电源是否正常；- 检查设备电控系统是否准确；- 检查设备自动排气装置是否正常；- 检查设备压力表、温度计等仪表是否准确；- 其他需要注意的维护保养事项。
6. 年度维护保养记录应包括以下内容：- 保养设备润滑系统；- 清洗设备冷却系统；- 检查设备防腐措施；- 检查设备运行状态；- 其他需要注意的维护保养事项。
二、运行记录1. 运行记录应按日、周、月、季度、年进行分类，记录设备的运行时间、工况和备注。
2. 日常运行记录应包括以下内容：- 记录设备的启动时间和停机时间；- 记录设备的工作温度和压力；- 记录设备的运行状态；- 记录设备的故障和处理情况；- 其他需要注意的运行事项。
3. 周常运行记录应包括以下内容：- 记录设备的运行时间和加注时间；- 记录设备的能源消耗；- 记录设备的制造产品数量；- 记录设备的转速和负荷；- 其他需要注意的运行事项。
4. 月常运行记录应包括以下内容：- 记录设备的运行时间和产量；- 记录设备的能源利用率；- 记录设备的故障次数和维修时间；- 记录设备的运行稳定性；- 其他需要注意的运行事项。
特种设备月度检查记录
与外部管道连接处不得有松动、错位现象。
正常□ 不正常□Βιβλιοθήκη 4安全附件安全阀的安装位置是否在容器的最高位置，是否处于常开状态。
正常□ 不正常□
安全阀是否每年检验一次，铅封是否完好记录是否齐全，是否有安全阀台帐。
正常□ 不正常□
按规定装设的温度计是否完好、灵敏可靠
正常□ 不正常□
压力表玻璃完好、刻度清晰、有上限标志，精度符合规定，经校验并在有效期内。
正常□ 不正常□
正常□ 不正常□
5
设备运行
设备的运行参数，包括压力、温度等在允许范围内，不存在超压、超温运行。
正常□ 不正常□
所运行仪器仪表运行参数正常，运行记录上的各项参数记录与实际一致，在允许的参数内。
正常□ 不正常□
6
安全警示标志
危险区域有醒目的安全警示标牌
正常□ 不正常□
7
检修
检修时，必须卸完所有压力，温度到常温时，方可更换附件及维修。
2
设备本体状况
设备的本体没有明显的损坏。
正常□ 不正常□
人孔、手孔、封头（端盖）等处无泄露。
正常□ 不正常□
疏水器、排污阀及其管道无泄露，布局合理。
正常□ 不正常□
外表面无腐蚀严重现象，无跑、冒、滴、漏现象。
正常□ 不正常□
3
外部连接
容器与相邻管道，构件间无异常振动、响声、摩擦。
正常□ 不正常□
连接管道有防静电跨接，安全色正确。
特种设备月度检查维护保养记录
年月日
设备类型
设备名称
检查维护 周期
检查维护人
序号
检查维护保养内容
维护保养项目
检查保养情况记录
特种设备定期自检记录
特种设备定期自检记录一、设备基本信息：设备名称：特种设备-XX（例如：压力容器、锅炉、起重机械等）设备编号：XX（根据设备管理制度编号）设备厂家：XX设备型号：XX设备安装位置：XX设备使用年限：XX二、自检操作步骤：1.检查设备外观：包括外表面是否有明显的腐蚀、变形、磨损或者其他异常情况。
2.检查设备连接部件：包括紧固螺栓、焊缝等是否有松动或裂纹。
3.检查设备管道系统：包括密封性是否良好、管道是否有渗漏等。
4.检查设备传动系统：包括传动部件是否有异常声音、磨损情况。
5.检查设备控制系统：包括仪表表盘、控制开关是否正常。
6.检查设备安全防护装置：包括安全阀、断电器等是否完好。
7.检查设备液位、压力、温度等参数：包括参数是否正常、是否超过允许范围。
8.使用设备自检工具进行精确测量，例如热像仪、温度计、压力表、液位计等。
9.对设备进行试运行，并观察设备在运行过程中是否有异常情况。
三、自检结果记录：1.自检结果是否合格：是/否2.自检存在的问题：详细记录存在的问题，包括外观、连接部件、管道系统、传动系统、控制系统、安全防护装置、参数测量等方面的问题。
对于存在问题的部分可以进行具体描述，例如：螺栓松动、焊缝有裂纹、管道渗漏等。
3.自检处理措施：针对存在的问题，提出有效的处理措施，例如：紧固螺栓、修复焊缝、更换管道密封等。
4.自检时间和记录人员：记录自检的时间，并记录自检人员的姓名和职务。
四、自检结果处理情况：1.自检问题是否得到解决：是/否2.解决问题的方式和结果：记录解决问题的具体方式，例如：维修、更换等，并描述解决问题后的结果。
3.处理时间和处理人员：记录处理问题的时间，并记录处理人员的姓名和职务。
五、自检结果汇总和存档：根据自检记录，进行自检结果的汇总，包括自检合格的设备和自检不合格的设备，以及对不合格设备的处理结果。
同时将自检记录存档，以备日后查阅和追溯使用。
六、改进措施和建议：根据自检结果，总结存在的问题和解决情况，提出改进措施和建议，以提高设备的安全可靠性和维护效果。
特种设备安全使用记录表式汇总模板
7、建立健全本单位内特种设备和作业人员档案台帐，按期申报办理特种设备定期检验和作业人员考核。
8、按要求参加安全生产会议，及时报告安全生产工作落实情况。
法人代表： 安全管理负责人： 日期：
十三、特种设备安全管理例会台帐
运行参数
9
水位、压力、温度是否在允许范围内
10
是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符
本体、阀门、管道状况
11
是否发现漏气、漏水现象
12
是否有肉眼可见的损坏（含炉墙）
水（介）质
处理
13
是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理
14
是否有水（介）质化验记录
其它
15
是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况
地 址
邮 编
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
二、特种设备使用台帐表
序号
车间
内部编号
设备名称
使用证号
登记日期
检验日期
下次检验日期
□一寸照片2张；
□身份证复印件一张；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
十二、特种设备安全生产责任状
年（单位名称）特种设备安全生产工作责任书