心内科病历模板
心内科入院病历书写范文
心内科入院病历书写范文一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业，如教师、工人等]籍贯：[省份 + 城市]现住址：[详细地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这心口就像揣了只小兔子，蹦跶得可厉害了，还老是觉得喘气费劲，这情况都好几天了，实在受不了就来医院了。
”（以心慌、气短为主诉，持续数日）三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因出现心慌症状。
那感觉就像是突然有人在心里敲小鼓，“咚咚咚”的，一阵一阵的，没个规律。
与此同时，还觉得气短，就好像有个无形的大手掐着自己的气管似的，稍微活动一下，比如从卧室走到客厅，就喘得不行，得停下来歇好久才能缓过劲儿来。
没有咳嗽、咳痰，也没有发热、头疼这些情况。
刚开始以为是累着了，就休息了两天，可这症状一点没减轻，反而好像还有点加重的趋势。
在家自己量了血压，也没发现什么异常，但是这心里头总是不踏实，就像有块大石头悬着，所以今天就赶紧来咱们医院了。
患者发病以来，精神状态不太好，老是担心自己得了什么大病，饭也吃不太香，睡眠也受到影响，晚上老是翻来覆去的，感觉刚要睡着就又被心慌给弄醒了。
大小便倒是正常的。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。
在[具体年份]的时候得过一次感冒，当时咳嗽得挺厉害的，在社区医院打了几天针才好。
另外，有高血压家族史，患者的爸爸、爷爷都有高血压，所以患者平时也比较注意这方面，尽量少吃咸的东西。
不过之前量血压都是正常范围的。
没有糖尿病、冠心病这些慢性病史。
也没有做过什么手术，就是小时候因为调皮磕破了脑袋，在医院缝了几针，这应该也算不得什么大事吧。
没有药物过敏史，平常生病吃个感冒药啥的也都没什么不良反应。
五、个人史。
患者出生在本地，一直在这里生活。
不抽烟，他说一闻到烟味就咳嗽，可受不了那味儿。
偶尔会喝点小酒，就是逢年过节的时候和亲戚朋友聚一聚，喝个一两杯啤酒，平时基本不沾酒的。
心脏病门诊病历
心脏病门诊病历一、患者基本信息患者姓名：_________性别：_________年龄：_________就诊日期：_________就诊科室：心血管内科二、主诉患者主诉胸闷、胸痛、心悸、气短等症状，持续时间约XX周。
三、现病史患者自述胸闷、胸痛、心悸、气短等症状，近期症状逐渐加重，影响日常生活。
患者同时伴有失眠、多梦、头晕等症状。
近期无发热、咳嗽、咳痰等表现。
患者有高血压病史XX年，糖尿病病史XX年，吸烟史XX年（每日吸烟XX支）。
患者曾患有过心肌梗死，于XX年进行过冠状动脉支架植入术。
四、体格检查体温：XX℃，脉搏：XX次/分，血压：XX/XXmmHg。
患者体型偏胖，腹部脂肪堆积较多。
心肺听诊未发现明显异常。
五、诊断根据患者病史、体格检查和实验室检查，诊断为心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）。
诊断依据为：患者有高血压、糖尿病等危险因素，既往有心肌梗死和冠状动脉支架植入术史，现出现胸闷、胸痛、心悸、气短等症状，心电图显示窦性心律，超声心动图显示左心室肥厚和舒张期顺应性减退，冠状动脉造影显示左冠状动脉主干和右冠状动脉狭窄，心肌酶学检查显示CK-MB升高和肌钙蛋白T升高。
心力衰竭标志物BNP升高提示患者可能存在心力衰竭。
结合患者病史、症状、体征和实验室检查，可确诊为心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）。
六、治疗方案1. 抗血小板治疗：阿司匹林和他汀类药物。
2. 控制血压和血糖：根据患者具体情况选择合适的药物和治疗方案。
3. 改善心肌缺血：硝酸酯类药物和β受体拮抗剂。
4. 降低心肌耗氧量：β受体拮抗剂。
5. 预防心肌梗死复发：根据患者具体情况制定相应的预防措施。
6. 其他治疗措施：根据患者具体情况制定相应的治疗方案。
七、随访建议1. 定期随访：每XX个月随访一次，了解患者病情变化情况。
2. 监测指标：监测患者的血压、血糖、血脂等指标，及时调整治疗方案。
3. 健康教育：对患者进行健康教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。
心内科入院记录-电子病历模板1
姓名病区床号ID号病案号入院记录姓名******籍贯性别男性单位年龄**岁入院日期0000-00-00 4：00婚否已婚病史采取日期0000-00-00 4：10民族汉族病史记录日期0000-00-00 10：00职别地方病史陈述者患者本人主诉：左下胸部不适4天，加重4小时现病史：该患者缘于4天前无明显原因出现左下胸部不适，无咳嗽、咳痰，无畏冷发热。
未引起注意，未行任何治疗。
4小时前因进食凉菜后再次出现左下胸部不适，无腹泻及恶心、呕吐。
未引起重视，自服行军散症状无缓解。
就诊当地卫生所予口服药物及肌注液体（具体欠详）左胸部不适无明显好转且出现畏冷，肢体冰冷，为进一治疗急诊我院门诊查心电图示各导联T波倒致，测血压169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等药后复查心电图示部分导联T波直立，V3-V5仍有T波倒致。
查血常规示白细胞高及中性高，心肌酶谱示谷草转氨酶及乳酸脱氢酶高。
为进一步治疗急诊我院收入我科。
发病以来，精神差，睡眠欠佳。
大小便正常。
过去史：平素体健，否定肝炎、伤寒、菌痢、肺炎等传染疾病。
否认手术外伤史及食物药物过敏史。
预防接种史欠详。
个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区及疫水接触史。
有抽烟，无嗜酒等不良习惯。
中专毕业，从事小学教育。
家族史：否认家族遗传病史及类似病史。
体格检查：体温38.4℃，脉搏102 次／分，呼吸25次／分，血压140/90mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节。
颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无红肿及脓性分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛；口唇红润，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺无肿大，喉发音正常。
冠状动脉粥样硬化性心脏病病历模板
首次病程记录2019.09.12 11:06一、病例特点：1、患者XXX男，XX岁，因“间断心慌、胸闷、头昏1年半，加重半月”入院。
2 、患者于1年半前无明显诱因出现间断胸闷、胸痛、头昏，位于心前区及胸骨中下1/3范围，与活动明显相关，每次发作约3-5分钟不等，伴微汗，休息后可缓解，无头痛、恶心，无咳嗽、咳痰、发热、无腹痛、腹泻，无肢体麻木，曾先后于毛嘴卫生院及郑场卫生院住院治疗，给予诊断“冠心病”，好转出院（具体用药不详），出院后自行停药。
半月前，患者再次出现胸闷、胸痛症状，休息不能缓解，为求诊疗，今至我院，门诊以“冠心病”收住院。
病后精神欠佳，睡眠不佳，食欲下降，大小便正常，体力下降，体重无明显变化。
3、既往史：既往有高血压病史1年余，最高达180/140mmHg，于毛嘴卫生院确诊，口服药后一个月自行停药，现血压控制一般；1995-10-20因“胃癌”于湖北省潜江市第一人民医院行“胃大部分切除术”。
腹部可见15cm手术疤痕。
双肾结石病史半年，一直未行诊疗；否认糖尿病病史，否认食物药物过敏史，否认乙肝、结核病史，否认家族遗传病史。
4、查体：T：36.5℃ P：64次/分 R：20次/分 BP：138/97mmHg神志清楚，精神欠佳，发育正常，步入病房，慢性病容，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔通畅，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺无肿大。
腹部正中可见15cm长手术疤痕。
胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率64次／分，心律齐，未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
脊柱四肢无明显畸形，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅检：2019.06.10心脏彩超示：双心房增大左室增大室间隔及左室后壁增厚升主动脉增宽二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度关闭不全左室舒张功能下降；腹部彩超示：胆囊结石、右肾囊肿、双肾小结石；二、拟诊讨论：入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病3级极高危诊断依据： 1.患者XXX男，XX岁 2.因“间断心慌、胸闷、头昏1年半，加重半月”入院。
心内科系统回顾病历范文
心内科系统回顾病历范文一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____籍贯：＿____民族：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____入院日期：＿____二、主诉患者因“反复胸痛_____月，加重_____天”入院。
三、现病史患者_____月前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，呈压榨样疼痛，持续约_____分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
此后上述症状反复发作，性质、部位同前，发作频率逐渐增加，持续时间逐渐延长。
＿____天前，患者胸痛症状再次发作，程度较前加重，含服硝酸甘油效果不佳，遂至我院就诊。
患者发病以来，精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史1、高血压病史_____年，最高血压达_____mmHg，平素规律服用_____降压药物，血压控制在_____mmHg 左右。
2、糖尿病病史_____年，平素口服_____降糖药物，血糖控制情况不详。
3、否认冠心病、脑卒中等心脑血管疾病病史。
4、否认肝炎、结核等传染病病史。
5、否认手术、外伤史。
6、否认食物、药物过敏史。
五、个人史1、吸烟史_____年，平均_____支/日，已戒烟_____年。
2、饮酒史_____年，平均_____ml/日，已戒酒_____年。
3、否认毒物、放射性物质接触史。
六、家族史患者父母均患有高血压，否认家族中有冠心病、糖尿病等遗传病史。
七、体格检查1、生命体征：体温_____℃，脉搏_____次/分，呼吸_____次/分，血压_____mmHg。
2、一般情况：神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。
3、心肺检查：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第_____肋间锁骨中线内_____cm 处，无震颤。
心界不大，心率_____次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
4、腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
急性心梗病历模板范文
急性心梗病历模板范文一般信息：姓名：XXX性别：男年龄：65岁民族：汉族婚姻状况：已婚家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号联系电话：13XXXXXXXXXX工作单位：退休病史陈述者：患者本人入院时间：2021年8月15日 10:00入院科室：心内科入院诊断：急性心肌梗死病史：主诉：突发胸痛3小时。
现病史：患者3小时前无明显诱因突发胸痛，位于胸骨后，呈压榨性、持续性，间断加剧，伴有大汗、恶心、呕吐，无明显头痛、头晕，无意识丧失，无肢体活动障碍。
患者自觉症状加重，故来我院就诊，以“急性心肌梗死”收入心内科。
既往史：1. 高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制尚可。
2. 糖尿病病史5年，间断服用“二甲双胍片”治疗，血糖控制一般。
3. 慢性胃炎病史5年，间断服用“奥美拉唑肠溶胶囊”治疗，症状控制尚可。
个人史：无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，规律饮食，喜食油腻食物，睡眠差，夜间常醒，大小便正常。
婚姻史：已婚，配偶健康。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：T 36.8℃、P 110次/分、R 20次/分、BP150/90mmHg发育正常，营养良好，体型偏胖，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤色泽正常，弹性良好，无皮疹、瘀斑、水肿。
头颅无畸形，双眼视力正常，双侧瞳孔等大、对称、对光反射灵敏。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，呼吸运动平稳，语颤正常，叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内0.5cm，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹部平坦，对称，皮肤弹性良好，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱无畸形，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：1. 心电图：V1-V6导联ST段弓背向上抬高，T波倒置，符合急性广泛前壁心肌梗死表现。
心衰病历模板
心衰病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，65岁。
就诊时间，XXXX年XX月XX日就诊科室，心内科。
主诉，胸闷气促3个月，加重2天，伴咳嗽、浮肿1周。
现病史，患者3个月前开始出现胸闷气促，伴有轻度咳嗽，无明显诱因，未予在意。
近2天来症状加重，胸闷气促明显，伴有咳嗽加重，咳痰为白色粘液，无明显咯血。
伴有双下肢浮肿，以左侧为重，伴有腹胀、纳差，无明显恶心、呕吐。
无明显头晕、头痛、视物模糊、耳鸣、乏力、全身酸痛等不适。
无明显发热、畏寒、盗汗。
无明显尿频、尿急、尿痛。
无明显皮疹、瘙痒等不适。
无明显胸痛、心悸、心前区不适。
无明显咳血、呕血、黑便、便血。
无明显关节肿痛、活动受限。
无明显多汗、体重减轻、食欲减退。
无明显胸部外伤史、手术史、输血史、药物过敏史。
无明显家族遗传史。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、哮喘等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史。
否认药物过敏史。
否认输血史。
否认结核病、肝炎、艾滋病等传染病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
否认药物滥用史。
否认接触毒物、放射性物质史。
否认接触传染源史。
家族史，否认家族遗传病史。
否认家族肿瘤史。
体格检查。
一般情况，患者神志清，精神可，自主体位，步入诊室。
皮肤黏膜，皮肤弹性尚好，无皮肤黏膜出血点、瘀斑，无皮肤黏膜黄染、紫绀等。
全身浅表淋巴结，未触及肿大淋巴结。
头颅，头颅无畸形，头发分布均匀，无皮肤损伤、瘢痕、肿物等。
颈部，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，无颈静脉怒张征。
胸廓，胸廓对称，无畸形，无皮下肿块、压痛等。
心脏，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线内侧，未触及心浊音界扩大。
肺部，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。
腹部，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肋下未触及，移动性浊音阴性。
四肢，双下肢轻度水肿，双下肢无压痛、双下肢无压痛、双下肢无压痛，双下肢无压痛、双下肢无压痛。
中医心内科门诊病历
中医心内科门诊病历中医心内科门诊病历是由中医心内科医生或中医医生在患者就诊时记录的医疗文件。
以下是一般性的中医心内科门诊病历的一些常见元素，具体的病历内容可能会因医院或医生的实际需求而有所不同。
病历编号：XXXXX患者基本信息：- 姓名：[患者姓名]- 性别：[男/女]- 年龄：[患者年龄]- 就诊日期：[日期]主诉：[患者主诉的症状，如心悸、胸痛等]现病史：- 发病时间：[症状出现的时间]- 症状描述：[详细描述患者的症状，包括疼痛的性质、部位等]- 就诊经过：[患者在就诊前采取了什么措施，是否有其他就医经历]既往病史：- 既往慢性疾病：[如高血压、糖尿病等]- 既往手术史：[患者是否曾接受过心脏手术等]- 家族病史：[是否有心脏病等疾病的家族史]个人史：- 饮食习惯：[患者的饮食偏好和习惯]- 生活习惯：[是否有吸烟、喝酒等不良生活习惯] - 心理因素：[是否存在明显的心理压力或精神因素]体格检查：- 血压：[患者的血压数值]- 心率：[患者的心率]- 肺部听诊：[肺部是否有异常呼吸音]- 心脏听诊：[心脏是否有异常心音]- 脉搏：[患者的脉搏状态]辅助检查：- 心电图：[心电图检查结果]- 血常规：[血常规检查结果]- 心脏彩超：[心脏彩超检查结果]- 其他辅助检查：[如有其他特殊检查，列举结果]中医诊断：- 辨证：[中医辨证分型]- 证型：[中医证型，如气滞血瘀、心阳虚等]治疗方案：- 中药治疗：[开具的中药方剂，包括药物名称、剂量等]- 针灸或其他中医疗法：[如有进行针灸或其他中医疗法，记录疗程和效果]医生建议：- 饮食调理：[建议患者进行的饮食调理]- 生活方式建议：[如戒烟、戒酒、适度运动等建议]- 复诊计划：[安排下一次就诊的时间]医生签名：[医生姓名、职称、签名]日期：[病历填写日期]这只是一般性的中医心内科门诊病历的示例，实际的病历内容可能根据医生的个性化记录和医院的要求而有所不同。
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12-13 查房记录 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张 ，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。 患者冠心病 急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。
12-13 医师查房记录 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。
今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：左主干狭窄50%；前降支中段狭窄50%，中间支狭窄90%；回旋支发育细小，远端段狭窄60%；右冠近段狭窄50%。左主干+三支病变 冠心病诊断明确，予中间支PCI成功，术前强化抗凝、抗血小板治疗，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生急性、亚急性支架内再狭窄，同时注意观察皮肤、粘膜、重要脏器尤其消化道出现情况，内科药物方面加用前列腺素类药物积极扩血管改善心肌供血。
继发性高血压：1、肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。2、肾血管性高血压：该病多见于青少年，当肾动脉狭窄时可导致肾缺血缺氧，激活RAAS系统引起血压升高。患者非该病易患人群，腹部听诊无杂音可排除。3、嗜铬细胞瘤：高血压特点为阵发性心悸、出汗、血压骤升骤降，患者均无上述表现，故不考虑，可进一步查血、尿儿茶酚胺及代谢产物排除。4、原发性醛固酮增多症：患者无周期性四肢麻痹，多次外院住院时均无电解质异常，此次入院未见低钾高钠，故不考虑，可进一步查肾上腺超声或CT排除。继发性高血压一般具有以下特点：中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压。本患者均无上述特点。
今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常。体查：BP：103/62mmHg HR：76bpm，律齐，双肺呼吸音粗无啰音，双下肢不肿。患者昨日行冠脉造影结果示：前降支狭窄85%；回旋支狭窄80%；右冠狭窄50%。冠脉三支病变，冠心病诊断明确。因患者病变复杂手术难度高、风险大，且药物治疗可控制症状，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化。同时患者高龄，强化— 欢迎下载 2 抗凝抗血小板治疗，警惕消化道、皮肤、粘膜、重要脏器处出血情况。复查常规血象恢复正常，咳嗽咯痰基本缓解，拟停用抗生素。
冠心病 急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别。
根据心衰治疗指南：1、患者优化内科药物治疗心功能Ⅲ-Ⅳ；2、超声提示心脏扩大LV>50；3、EF：<35%；4、心电图提示QRS增宽>0.12S同时合并有短阵室速、频发室早。属安置CRTD治疗Ⅰa类适应症
1.主动脉夹层：多有高血压，胸痛剧烈，为持续撕裂样疼痛，放射至腰背部及胸腹部，可伴低血压、休克，双上肢血压不对称，可有血肿压迫所致相应症状和体征；该患胸痛性质不支持，可排除。大血管CT或超声可明确诊断，该患者需进一步完善相关检查以排除。 2.急性肺栓塞：都有肺栓塞的高危因素：如高凝状态，下肢静脉血栓，骨折手术，肿瘤等，有胸痛，呼吸困难，咳血等典型表现，可有SⅠQⅢTⅢ的典型心电图改变，可行D-二聚体，胸部CT来鉴别。
今为术后第一天，患者夜间未诉明显胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常。体查：BP：133/74mmHg HR：78bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。患者昨日行冠脉造影：左主干狭窄50-60%；前降支近中段弥漫性闭塞90%；回旋支近中段狭窄80%；右冠完全闭塞。左主干+三支病变，冠心病诊断明确，右冠PCI未成功，现患者病变复杂手术难度高、风险大暂不行血运重建术，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化，予硝酸甘油扩血管改善心肌供血，加用左卡尼汀、曲美他嗪等改善心肌代谢。完善超声、胸片等检查了解心脏结构情况，行Holter了解有无心律失常，行动态血压观察血压波动情况以指导降压药物方案。
继发性高血压：一般具有以下特点：中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压。本患者无上述特点。
患者以心功能不全为主要表现起病，既往无明确受凉感冒史，心肌坏死标记物（-），既往心肌炎所致心脏扩大依据不充分，必要时可行心肌活检。患者既往规律体查无高血压病史，排除高血压所致心脏扩大。患者既往无心律失常、心动过速，排除心动过速性心肌病。内分泌系统也可至心脏扩大如甲状腺功能减退可至心肌细胞间质粘液性水肿导致心脏扩大，但患者无甲减明确表现故排除。曾于我科行冠脉造影故排除冠心病 缺血性心肌病，综上所述患者无以上病因所致心脏扩大病理基础，故诊断为原发性扩张型心肌病。患者稍动即感喘息、乏力，目前无夜间阵发性呼吸困难，按NYHA分级心功能Ⅲ级。
该病发病年龄无显著差异，起病初及表现为心功能不全，全心扩大等，患者既往无心律失常、心动过速，排除心动过速性心肌病。内分泌系统也可至心脏扩大如甲状腺功能减退可至心肌细胞间质粘液性水肿导致心脏扩大，但患者无甲减明确表现故不考虑。待排除上述— 欢迎下载 3 导致心脏性质扩大等因素后，可考虑该诊断。病程中出现缓慢-快速心律失常，行holter以明确诊断病态窦房结综合征。
患者，男性，70岁。于2011年11月6日入院，病史自述可靠，记录及时。 主诉：血压高5+年，胸痛、胸闷1+月，再发5天。 一、病史体查及辅助检查的主要特点： 1.患者 男性 70岁。 2、患者5+年前体查时发现血压高（180/110mmHg）无头痛、头昏等不适，不规律服药治疗无明显自觉症状；1+月前无诱因感胸痛、胸闷，位于胸骨后，范围约手掌大小，呈闷痛性质，持续达十余分钟，无放射痛。无出汗、反酸、呕吐及黑便；无咳嗽、咳痰；无阵发性黑矇、晕厥。遂就诊于贵阳市肺科医院住院治疗3天（具体治疗不详）后好转出院。近5天来感胸痛、胸闷再发，性质同前，与活动无明显关系，持续达十余小时，无夜间阵发性呼吸困难及肢体浮肿，为进一步明确诊断入住我院。 3、既往史：慢性胃炎病史10+年，脑梗病史1+年；否认糖尿病，高脂血症病史。1958年作“肠穿孔修补术”。否认药物及食物过敏史。无输血史。 4、体查：BP：130/76mmHg 颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；心界向左稍扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻病理性杂音；腹软，肝脾未扪及，右下腹见一长约10cm左右的手术瘢痕，双下肢不肿。 5.辅查：心电图：窦性心律，电轴左偏，左室高电压。 二、初步诊断及诊断依据 1、原发性高血压1级 极高危组 心脏扩大 心功能Ⅱ级（NYHA分级） 依据：患者老年起病，高血压病史5+年最高180/110mmHg，予降压药治疗有效，既往病史、体查、辅查暂未提供继发性高血压依据，故首先考虑原发性，根据入院血压分级1级，现心电图提示左室高电压，外院胸片心界扩大，有脑梗病史靶器官损害，故危险分层为极高危组，现一般体力活动后感乏力故心功能Ⅱ级。 2、胸痛原因： ①冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 依据：患者有冠心病易患因素，反复胸痛、胸闷发作，但症状症状不典型；心电图未见明显缺血；进一步查心肌坏死标记物等观察病情变化；行冠状动脉造影明确。 ②慢性胃炎 胃心综合征？ 食道裂孔疝？ 胃食管反流病？ 依据：患者有慢性胃炎病史10+年，典型者可表现为上腹部不适、隐痛、反酸、嗳气、烧心、恶心呕吐等消化系统表现，多于进食、体位相关 ，持续时间多较心绞痛长，同时食道裂孔疝、胃食管反流病亦可导致胸痛、胸闷等类似心绞痛等个表现，待除外冠心病后，可行胃镜明确。 3、腔隙性脑梗死 依据：患者有高血压病理基础，既往因头痛于外院确诊脑梗，现暂无肢体活动障碍，但有记忆力明显减退等表现，根据外院头颅CT故诊断。 4、肠穿孔修补术后 依据：有明确的手术史。 三、鉴别诊断及依据： 急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别。 四、入院时治疗措施： 1、抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷；