医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表
申请人信息：
姓名：____________________
性别：____________________
出生日期：__________________
身份证号码：__________________
执业医师证书编号：__________________
是否在其他医疗机构执业：__________________
变更事项：
1. 变更执业机构：
所在地：____________________
机构名称：____________________
机构地址：____________________
2. 变更工作科室：
现工作科室：____________________
变更后工作科室：____________________
3. 变更工作时间：
现工作时间：____________________
变更后工作时间：____________________
申请理由：
_____________________________
_____________________________
_____________________________
申请人声明：
本人保证所提供的申请材料真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相关法律责任。
申请人签名：____________________
日期：____________________
审核部门意见：
审核结论：____________________ 审核人签名：____________________ 日期：____________________。
医师变更执业注册申请审核表范本
医师变更执业注册申请审核表姓名: 王五医师资格级别: 执业医师或执业助理医师类别: 临床医师资格证书编码: 200633110330922790319352原医师执业证书编码: 1103405××××××××新医师执业证书编码: （卫生局填）填表时间: 2006年12月13日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
医师变更应提交的材料1、医师变更执业注册申请审核表1份（本市变更到外地一式2份）2、《医师执业证书》（验原件交复印件）；3、《医师资格证书》（验原件交复印件）；4、《身份证》（验原件交复印件）；5、受聘医疗机构《医疗机构执业许可证》副本复印件6、从外地变更到本市，需提供二寸免冠正面半身照片1张（申请表上照片另贴），从未联网地区变入需提供注册数据U盘。
医师变更执业地点注册申请审核表（打印1-7页）执业医师变更审核表
医师变更执业地点注册申请审核表(打印1-7页) 执业医师变更审核表医师变更执业地点注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制：填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
医师变更执业地点注册申请审核表(打印1-7页)11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
河南省执业医师变更执业范围业务培训考核合格证明书医师变更执业地点申请表(范本) 医师多点执业申请表医师变更执业注册申请审核表（范本）姓名：李颖超医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：执业助理医师200753110533001198806120300311053000000026保山市卫生局制填表说明1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-3由申请人填写，表4-5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正
清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封
面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新
医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种
填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗
机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按
《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生
类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》
填写。
医师变更执业注册申请审核表(A4纸)参考模板
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3. 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12. 如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表(参加规培人员使用)
医师变更执业注册申请审核表
（参加规培人员使用）
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照国家卫生和计划生育委员会和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
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医师变更注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表XX:医师资格级别:类别:医师XX书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间:年月日中华人民XX国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-5 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片〞一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业X围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
XX性别出生年月学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格XX原执业机构名称及登记号原执业机构地址原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处分或处分民族所学系、专业邮政编码原执业类别. 1 .个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日. 2 .拟变更注册事项变更注册理由原执业机构意见原执业机构上级主管部门审批意见申请人签字：年月日印章负责人：年月日印章负责人：年月日. 3 .原注册卫生行政部门审批意见拟执业机构意见拟执业机构上级主管部门意见印章负责人：年月日级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日. 4 .卫生行政部门的审批意见医师执业证书编码备注执业机构及登记号：机构地址及：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师执业助理医师. 5 .。
医师变更执业注册申请审核表正式版
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1.本表供变更医师执业注册事项使用。
2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行
更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新
医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业
证书编码。
5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中
填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医
疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，
参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名性别出生年代民族照片学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及注销号原执业机构地点原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间所学系、专业原执业类别1邮政编码什么时候何地因何种缘故原由受过何种处罚或处分个人工作经历工夫单位2技术职务证明人身材和健康状况其他要说明的问题申请人具名：年代日拟变更注册事项变更注册理由申请人具名：年代日原执业机构意见负责人：印章年月日原执业机构下级主管部门审批意见卖力人：印章年月日3原注册卫生行政部门审批意见印章卖力人：年代日级别：拟执业机构类别：意见拟聘用科目：印章负责人：年月日拟执业机构下级主管部门审批意见级别：种别：拟聘用科目：印章负责人：年月日4执业机构及注销号：机构地址及邮编：卫生行政部门审批级别：种别：意见聘请的科目：印章卖力人：年代日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注5附件1：身体检查表年月日编号年姓名性别龄工作单位过去健康情况心脏检查: 体重:公斤胸部检查: 四肢脊柱: 耳:血压:尿通例:身长:公分目力:摆布鼻:胸透:心电图:检查医师签名或盖章接洽电话检查项目负责医师签注意见并签名盖章健康检查委员会（或小组）说明：1、记录标记：未检查工程“—”、正常：“V”稍微缺点可暂不矫治的“+”、应矫治缺点的“艹”应立即矫治的缺点“”，缺点不能用标记表示时应用笔墨注明。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码新医师执业证书编码::王五执业医师或执业助理医师临床1103405××××××××〔卫生局填〕填表时间: 2006 年12 月13 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片〞一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按?医疗机构诊疗科目名录?一级科目填写；申请中医类别的，按?医疗机构诊疗科目名录?二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按?关于医师执业注册中执业范围的暂行规定?填写。
医师变更应提交的材料1、医师变更执业注册申请审核表1份〔本市变更到外地一式2份〕2、?医师执业证书?〔验原件交复印件〕；3、?医师资格证书?〔验原件交复印件〕；4、?身份证?〔验原件交复印件〕；5、受聘医疗机构?医疗机构执业许可证?副本复印件6、从外地变更到本市，需提供二寸免冠正面半身照片1张〔申请表上照片另贴〕，从未联网地区变入需提供注册数据U盘。
7、变更执业范围需提供相应的高一层次毕业学历证明，或本市二级以上医疗机构出具的二年以上相应的培训考核合格证明和聘用单位同意变更执业范围的证明；注：自备一个档案袋，将上述材料装入，将本页贴在档案袋上。
医师变更执业注册申请审核表
受理编号：医师变更执业注册申请审核表医师姓名：_______________医师资格证书编码：_______________医师执业证书编码：_______________河南省卫生健康委员会河南省中医管理局填表说明1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。
2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4. “学历”应填写与申请类别相应的最高学历。
5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
医师变更执业注册须提交的材料清单一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；（二）申请人身份证原件和复印件；（三）《医师资格证书》原件和复印件；（四）《医师执业证书》原件和复印件；（五）近期小2寸免冠正面彩色照片3张；（六）集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表；二、变更“执业范围”（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；（二）申请人身份证原件和复印件；（三）《医师资格证书》原件和复印件；（四）《医师执业证书》原件和复印件；（五）近期小2寸免冠正面彩色照片2张；（六）以下材料中的任何一种：1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。
2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证书原件和复印件。
三、执业助理医师升执业医师的，按医师执业注册程序办理。
办理时将执业助理医师证收回。
四、跨类别变更专业，必须取得相应类别的医师资格。
按新类别医师执业注册办理，原类别《医师执业证书》注销收回。