创伤性肝破裂的非手术治疗

第２７卷　肝胆胰外科杂志　创伤性肝破裂的非手术治疗　俞欣，叶宁，王高生，曹荣格，赵涛　ｌ安徽省立医院南区急诊外科，安徽合肥２３０００１）　

［摘要］　目的探讨创伤性肝破裂的诊断、监测与治疗。方法回顾分析２０１０年１月至２０１５年４月我院　连续收治的４８例肝破裂的治疗方法及结果。结果４８例肝破裂患者全部治愈，其中保守治疗３２例，肝动脉　栓塞治疗８例，外科手术治疗７例，手术＋介入治疗Ｉ例。非手术治疗比例达８３．３％，非手术治疗成功率１００％。　结论　大多数创伤性肝破裂患者可通过非手术治疗治愈。　［关键词］肝破裂；创伤；治疗　［中图分类号］Ｒ６５７．３　２　［文献标识码］Ｂ　ＤＯＩ：ＩＯ．１１９５２￣．ｉｓｓｎ．１００７　１９５４．２０１５．０６．０２３　

肝脏是人体最大的实质性器官，质地脆弱易损　伤。肝脏损伤是临床常见急腹症，腹腔脏器损伤中，　其发病率仅次于脾脏，居第２位　。肝破裂发病急，病　情常较复杂，并发症及病死率高。探讨创伤性肝破裂　的诊断和治疗，对于提高肝破裂的抢救成功率有重　要意义。安徽省立医院急诊外科自２０１０年１月至２０１５　年４月共收治肝破裂４８例，现回顾性分析报道如下。　１临床资料　１．Ｉ一般资料　本组患者４８例，其中男３２例，女１６例，平均年　龄３７．１岁，均有外伤史；闭合性损伤４６例，开放性　损伤２例；其中车祸伤３４例，高处坠落伤７例，击打　伤１例，自行跌伤３例，刀刺伤２例，机器碾压伤１例；　合并伤：颅脑损伤７例，肺挫伤２２例，多发肋骨骨折　１５例，血气胸１２例，脾破裂４例，肾挫伤６例，胰腺　损伤２例，四肢骨折４例；合并肝癌１例；合并中孕１　例；合并失血性休克８例。按美国创伤协会提出的肝　破裂６级分级法　０，本组患者Ｉ级肝破裂４例，ＩＩ级肝　破裂１３例，ｉＩＩ级肝破裂２４例，Ⅳ级肝破裂６例，Ｖ级　肝破裂ｌ例。　ｉ．２诊断及治疗方法　所有患者均急诊入院，院前抢救室完成病情评　估，采取创伤急救一体化模式救治，抢救室完成：（１）　监测生命体征，判断血流动力学是否稳定；腹部查体，　［收稿日期］２０ｌ　５－０６－２３　［作者简介］俞欣（１９８２一），　，安徽定远人，住院医师，硕ｌｌ：。　［通讯作者］叶宁，　任医师，Ｅ－ｍａｉ１：ｙｅｎｉｎｇ４４８８０１６３．ｃｏｍ。　经验交流　判断患者有无腹膜炎体征，初步判断是否合并空腔　脏器损伤。（２）完成血常规、生化、凝血象、血型检查，　做好急诊备血。（３）完成腹腔Ｂ超及腹腔穿刺，初步明　确诊断。Ｂ超及腹腔穿刺示腹腔积血者，常规予右（左）　下腹置入一次性无菌引流管，接输血器引流腹腔血　入ＣＰＤＡ血液保养袋。留取少许腹腔血行有核细胞数、　腹腔血常规、淀粉酶、涂片找脓球、细菌培养等检查。　观察腹腔血引流速度、引流量、色泽、浓度等，以　达到对腹腔出血的动态监测。（４）对于血流动力学稳　定患者，急诊行腹部增强ｃＴ．以明确肝破裂分级，排　查空腔脏器损伤及其它合并伤。对于血流动力学稳　定者，行保守治疗或肝动脉栓塞治疗。对于短期内　血流动力学不稳定，经抗休克治疗不能维持生命体　征者，或合并空腔脏器损伤者，直接行急诊手术治疗。　１．３结果　非手术治疗比例为８３．３％，非手术治疗成功率　１００％，总治愈率１００％，病死率为０。　保守治疗３２例：２例Ｉ级肝破裂，１２例ＩＩ级肝破裂，　１７例Ⅲ级肝破裂，１例　级肝破裂；均／ｌｌＵｒ￣］治愈。　肝动脉栓塞治疗８例，均治愈。５例为ｍ级肝破　裂２例为Ⅳ级肝破裂，１例Ｖ级肝破裂。１例Ⅳ级肝破　裂患者入院评估为Ⅲ级肝破裂，入院后予保守治疗，　３天后，突发“右上腹剧烈疼痛”，增强ｃＴ提示肝脏　活动性出血，急诊行介入栓塞治疗，证实为肝右动脉　假性动脉瘤出血，术后修正诊断为Ｊ、１级肝破裂。１例　入院评估为Ⅳ级肝破裂，外院行保守治疗３　ｄ，生命　体征平稳，入院后予保守治疗，入院１Ｏ　ｈ后，出现“腹　痛加剧，右上腹饱满、隆起；行腹部Ｂ超、ｃＴ提示肝　

一５２６—　第２７卷第６期　２０１５年ｌ１月　

肝胆胰外科杂志　

Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｖｂ１．２７　ＮＯ．６　

Ｎｏｖ．２０１５　

周血肿明显增大”，急诊肝动脉造影提示肝右动脉造　影剂外溢，行肝右动脉栓塞术，术后修正诊断为：Ｖ　级肝破裂；该患者介入术后出现肝功能衰竭及下腔　静脉血栓形成，经保肝、抗凝治疗３月，肝功能恢复　正常，后并发肝脓肿，经肝脓肿穿刺引流、抗感染治　疗，患者体温正常，ｃＴ提示肝脓肿治愈。本组患者随　访２个月～１年，未发现介入术后胆脂瘤发生。　手术治疗７例：２例开放性腹部损伤，均为刀刺伤，　行肝破裂修补术；１例为Ⅳ级肝破裂合并失血性休克、　胆漏，行“右肝破裂修补＋肝动脉结扎＋胆囊造瘘术；　１例Ⅲ级肝破裂合并胆囊撕脱、失血性休克，行“右　肝挫裂伤修补＋胆囊切除＋胆总管探查＋Ｔ管引流术”；　１例Ⅲ级肝破裂合并十二指肠球部与胃幽门交界处横　断伤、十二指肠破裂、弥漫性腹膜炎、创伤性休克，　行“远端胃大部切除＋十二指肠破裂修补＋十二指肠　残端造瘘＋左肝外叶切除术”；ｌ例Ｉ级肝破裂合并小　肠系膜挫裂伤、胃网膜挫裂伤、失血性休克，行“小　肠部分切除十胃壁修补十肝脏压迫止血术”。１例Ⅳ级　肝破裂合并胆漏、肺挫伤，行“肝破裂压迫止血＋腹　腔引流术”，术后第４天，出现“引流管引出胆汁样液　体”，考虑胆漏、胆汁性腹膜炎，再次行“胆总管切　开Ｔ管引流＋肝破裂口引流术”（术中见肝脏第４段下　方胆汁溢出，行胆道造影提示右侧肝管２级胆管损伤，　遂行上述术式），术后患者恢复顺利，治愈出院。７例　患者均顺利治愈。　手术＋介入治疗１例：该例患者为Ⅳ级肝破裂合　并胆漏、多发肋骨骨折、肺部挫伤，行“肝破裂修补＋　胆囊切除术”，术后１５　ｄ出现“腹腔引流管２４　ｈ共引　出新鲜血液８００　ｍＬ”，肝动脉造影提示肝右动脉远端　假性动脉瘤破裂出血，行肝右动脉栓塞治疗，腹腔　活动性出血停止；肝动脉栓塞术后１０　ｄ，因肠梗阻、　腹腔感染，再次行“胰腺周围坏死组织清除＋腹膜后　脓肿引流＋肠粘连松解＋降结肠部分切除＋降结肠造　瘘术”；术后腹腔感染，予肠内营养、抗感染等治疗，　患者体温平稳，消化道功能恢复，无发热，治愈出院。　２讨论　肝破裂约占腹部创伤的１５％－￣２０％，易出现严重出　血，失血性休克，胆汁性腹膜炎，以及合并其他脏器　损伤，肝破裂病死率较高，严重肝破裂病死率达４％～　１　１．７％。。　，因此肝破裂的早期诊断、准确评估病情、　选择合适的治疗方式是提高治愈率的关键。　肝破裂患者多有明确的腹部外伤史，本组患者　初步诊断均行Ｂ超检查；腹腔Ｂ超提示肝破裂伴腹腔　积血，我们常规行腹腔穿刺，穿刺液行有核细胞数、　腹腔血常规、淀粉酶、涂片找脓球、细菌培养等检　查，明确腹腔积液的性质，初步排查腹腔空腔脏器的　损伤。对于血液动力学稳定的患者，急诊行腹部增　强ｃＴ，本组非手术治疗患者，除１例合并中孕患者外，　均行腹部增强ｃＴ。腹部增强ｃＴ检查目前对于肝破裂　的诊断及评估有着极为重要的意义，其可以较为客　观准确的判断肝破裂的分级，为治疗方案的选择提　供依据，另外增强ｃＴ对于腹部创伤的评估，还体现　在其可以明确腹腔内实质脏器的损伤包括腹膜后实　质脏器的损伤，不明原因的腹腔出血，以及判断是否　合并胃肠道破裂等　。国外在上世纪８０年代及９０年　代初的大量文献报道，８０％肝破裂的成年患者及绝大　部分儿童患者可经保守治疗治愈，８６％的肝破裂患者　在手术前出血已停止，另外高达６７％的腹部外伤进行　剖腹探查术并没有临床意义　Ｊ。我们选择Ｉ级、Ⅱ级　以及部分血液动力学稳定的Ⅲ、Ｉｖ级肝破裂患者进　行保守治疗，治疗期间常规行生命体征监测、术前　准备、绝对卧床，适当预防感染、补液等对症治疗，　取得了良好的治疗效果。虽然大部分肝破裂经保守　治疗可治愈，但我们对肝破裂患者选择保守治疗仍　需持谨慎的态度，血液动力学的稳定是保守治疗的　前提。我们对保守治疗的肝破裂患者，强调密切观　察患者临床表现，监测生命体征，连续动态观察腹腔　引流管引流情况，动态复查血常规及腹部ｃＴ，以及时　发现患者的腹腔出血变化。肝破裂迟发性活动性出　血，患者往往有腹部不适主诉，本组保守治疗患者中，　有２例保守治疗过程中，出现肝脏活动性出血，临床　均表现为“右上腹腹痛加剧”，经腹部ｃＴ证实为肝脏　活动性出血，及时行肝动脉栓塞治疗，取得良好疗效。　对于肝破裂保守治疗过程中可能出现的并发症，ｃＴ　同样具有较好的评估预测作用，如ｃＴ可发现迟发型　肝破裂再出血、胆道出血、创伤后假性动脉瘤、肝　脏或肝周脓肿，胆漏以及胆汁性腹膜炎等，所以，严　重肝破裂的保守治疗过程中，动态复查腹部ｃＴ，对于　及早发现并发症亦有着极其重要的意义　Ｊ。　以往多采用外科手术治疗肝脏等实质脏器破裂　出血，近年来，大量文献证实导管动脉栓塞术是治疗　肝破裂行之有效的治疗方式。据部分学者近期报道，　对于病情复杂的严重肝破裂，及时的血管栓塞治疗　能有效的减少患者输血量及手术率　；也有研究报　道，血管栓塞显著降低了严重肝破裂的病死率，其他　

一５２７—　第２７卷　肝胆胰外科杂志　第６期　报道亦持类似观点，而血管栓塞所致的并发症鲜有　报道　。本组８例Ｉ３Ｉ级以上肝破裂，经肝动脉栓塞　治疗，均取得临床治愈。对于肝破裂血管栓塞的指针，　结合文献及我们的经验，我们认为对于Ⅲ级以上的　外伤性肝破裂应积极行血管造影并进行预防性栓塞。　本组患者，我们在前期选择部分生命体征稳定的Ⅲ、　Ⅳ级肝破裂行单纯保守治疗，其中２例出现保守治疗　过程中肝脏活动性出血，后期我们对Ⅲ级以上肝破　裂均行预防性肝动脉栓塞，所有患者均取得了非手　术治疗的成功。所以根据治疗经验，我们体会：Ⅲ　级以上肝破裂单纯保守治疗，再出血风险大，预防性　栓塞治疗可极大的提高非手术治疗的安全性。另外，　对于生命体征不稳定排除空腔脏器损伤者，我们认　为在输血、输液、升压稳定生命体征的同时，仍应　积极行血管造影及栓塞。本组肝动脉栓塞治疗患者，　３例术前合并失血性休克，经肝动脉选择栓塞，成功　栓塞止血后，血压稳定，均顺利治愈；因为快速有效　的肝脏止血，才是患者生命体征维持稳定的前提。　我们决定手术治疗肝破裂的主要依据是患者的　血液动力学是否稳定，腹部增强ｃＴ对于判断有无危　及生命的肝脏活动性出血有着重要意义。而仅仅依　据于肝破裂的ｃＴ表现，我们往往会低估于肝破裂的　实际损伤程度，ｃＴ表现为较严重损伤程度的肝破裂，　亦非肝破裂手术指征。我们认为，对于伤后短期出　现血流动力学不稳定，并经积极输血等抗休克治疗，　生命体征不能稳定者，应积极手术治疗；而对于合　并肝后段腔静脉，肝静脉破裂的患者，以及对于合并　其他脏器损伤，尤其合并空腔脏器损伤的患者，亦需　行外科手术治疗　。