留守儿童调查问卷
留守儿童心理健康问题现状调查问卷
留守儿童心理健康问题现状调查问卷1. 家庭主要收入来源：务农务工经商其他2. 父亲的文化程度：小学初中高中及以上3. 母亲的文化程度：小学初中高中及以上4. 日常生活由谁照料：父亲母亲祖辈亲戚兄弟姐妹自己独自生活5. 照料者的主要责任：照顾日常生活监督学习负责人身安全进行品德教育其他：6. 你是否有反复做一件事的冲动，如反复洗手超出正常时间？是否不确定7. 你是否在没有确切证据的情况下怀疑他人，觉得他人有计划地利用自己或者伤害自己？是否不确定8. 你是否会因为一件小事就暴躁烦恼，胡思乱想？是否不确定9. 你是否能和周围的朋友和睦友好地相处？是否不确定10. 你是否长期不开心，情绪低迷，对大部分事物提不起兴趣？是否不确定11. 你是否对学习或生活上的某些事过于紧张，害怕自己不能解决？ 是否不确定12. 你是否对学习感到压力巨大？是否不确定13. 你是否觉得自己不能和同伴相处，不能很好地融入集体？是否不确定14. 你的情绪是否稳定，如一会儿开心一会儿悲伤？是否不确定15. 面对与同龄人之间存在的部分差距你是否感觉到心里不平衡？ 是否不确定16. 对自己目前学习状况的满意程度满意比较满意不满意17. 家里有人能辅导你学习吗？有，能全面辅导有，能辅导一部分没有18. 父母外出务工对你有什么影响？起好作用起坏作用没有影响19. 父母外出打工时，学习中遇到的困难你最希望谁帮你解决？ 父母老师爷爷奶奶同学和朋友其他人：20. 监护人或委托监护人监管你学习的情况：要求严格偶尔过问几乎不管21. 监护人与老师的联系情况：经常联系偶尔联系不联系22. 你所在的学校是否有专业的心理咨询设施？如心理沙盘： 有没有23. 你所在的学校是否有关爱留守儿童的专业机构？有没有24. 你所在的学校是否有专业的留守儿童心理疏导老师？有没有25. 你所在的学校有开展心理健康教育有关的活动吗？有没有。
留守儿童问卷调查
调查问卷您好!我们在做一个关于是否建议起草《留守儿童保护条例(或法律)》的研究项目，希望能够通过此次的项目研究加大社会对农村留守儿童关注和关爱，我们会将问卷进行认真的分析与研究，使项目能够达到其预期效果。
希望通过您对此次问卷调查的认真，以便于我们能够了解更多有关农村留守儿童的情况。
一、基本信息：姓名：_________ 性别：男□女□文化程度：初中以下□初中□高中□大专□本科□本科以上□年龄段：青年□中年□老年□职业：___________二、问卷：（）1、您知道农村留守儿童吗？A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚（）2、您觉得社会对这个问题的重视程度怎么样？A、很重视B、一般C、不重视（）3、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）A、经济条件不能保证他们的健康成长B、教育设施与教育水平落后C、亲情的缺失与空白D、来自同龄人歧视他 E、其他（）4、您觉得我们有必要对此进行一些深入的思考和了解吗？A、非常有必要B、无所谓C、没有必要（）5、您认为造成农村留守儿童问题的主要原因是什么？（可多选）A、当地经济的落后B、政府、社会关注不够C、孩子缺失亲人的关爱引发心理问题D、其他原因（）6、您觉得这样这个问题会引发一些什么后果？（可多选）A、对当地今后的经济建设发展不利B、极大的影响了孩子的身心健康C、社会治安问题的日益突出D、其他：（）7、您觉得农村留守儿童的学习，生活，工作的能力相对较差吗？A、是的B、不是的C、不全是的（）8、您觉得农村留守儿童需要一些心理上的辅导吗？A、不需要，他（她）们很健康 B、需要，他（她）们大部分有点自卑心理C、部分需要 D、根据他（她）们自身的需要（）9、您觉得农村留守儿童的犯罪率高吗？A、一般 B很高 C、不高 D、我不了解（）10、您认为政府在预防农村留守儿童的犯罪方面发挥的作用如何？A、政府重视、发挥作用很大B、政府比较重视，发挥作用较大C、政府不太重视、发挥作用不大D、政府不重视，根本不发挥作用（）11、您认为政府在这个方面可以做些什么事？（可多选）A、以经济建设为中心，提高人民生活水平B、加强教育事业的投入关怀留守儿童C、制定一些农村留守儿童的法规，规章D、其他：（）12、您家乡这个问题严重吗？A、严重B、一般C、不严重（）13、您周围的人对这个问题的关注程度如何？A、非常关心B、一般C、不关心（）14、您认为农村留守的人身财产权利有得到很好的保障吗？A、我认为一点都没有得到保障B、是的，我认为国家社会已经给予保了C、有一些保障措施、但并未得到很好的实施D、完全没有得到很好的保障（）15、您认为如何让农村留守儿童受到更好的教育呢？A、为他们建办好的学校B、各个学校给予他们学习上的优惠C、国家发放给他们补贴D、社会各界人士的帮助E、其他（）16、您觉得农村留守儿童的人格尊严经常被侵犯吗?A、是的，他（她）们是弱势群体B、不是的、有很多关爱他（她）们的人C、没有关注过、不知道D、其他（）17、您觉得农村留守的儿童应该由谁来监护和抚养呢？A、他（她）们的父母B、他（她）们的亲切朋友C、国家政府部门D、社会保护儿童的机构E、其他（）18、您觉得应该给农村留守儿童什么样的医疗保障？A、国家设专项基金保障B、社会募集资金C、给农民工更多的经济扶持D、其他（）19、您建议起草《留守儿童保护条例(或法律)》吗?A、建议B、不建议C、不太可能（）20、您对关于是否建议起草《留守儿童保护条例(或法律)》的研究有看法与意见吗？A、有（请写明）：B、无，这个项目研究没有实际作用。
农村留守儿童心理健康调查表
农村留守儿童调查问卷
本问卷为无记名调查问卷，只需要被调查者真实勾选相应的问题即可！你的性别：①男②女
年龄：①0—6岁②6—14岁③14—18岁
1、你父母打工的情况？
①母亲外出打工②父亲外出打工③父母双方都外出打工
2、你与谁住在一起？
①父亲②母亲③爷爷、奶奶、外公、外婆④叔叔、姑姑、舅舅等
⑤自己⑥其他
3、父亲（或母亲）不在家的生活，你感觉怎样？
①不适应②孤独无助③无所谓
4、你对父母外出打工是怎么想的
①理解②不希望父母外出打工③不知道
5、在学习上遇到困难，你会选择什么方式解决？
①求助老师②求助同学③求助家人④自己解决
6、你在学校的成绩如何？
①优等②中等③中等以下
7、是否有厌学情绪？
①偶尔②有时③经常④没有
8、课外是否进行学习辅导？
①偶尔②有③经常
9、是否干农活和家务活？
①偶尔②有时③经常④没有
10、当你遇到困难了你告诉谁？
①闷在心里、写日记或不知道告诉谁②告诉监护人或老师③其他。
农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表
农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表1. 背景介绍农村留守儿童是指双亲或双亲一方外出务工，留守在农村的未成年子女。
随着我国经济的快速发展，大量的农村劳动力涌向城市就业，留守儿童问题日益凸显。
他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。
2. 农村留守儿童的生活现状1) 学习状况：由于父母不在身边，农村留守儿童的学习辅导和监督不足，导致学业进步缓慢。
2) 生活条件：缺乏家庭关爱和照料，生活缺乏温馨氛围，饮食、生活起居和个人卫生能力有限。
3) 社会交往：由于长期与父母分离，缺乏正常的亲子互动，容易产生社交问题和孤独感。
3. 农村留守儿童心理健康问题调查表1) 请问您的父母是否常年在外务工？（是/否）2) 您在家中的主要生活方式是独立生活还是由其他亲戚照看？（独立/亲戚照看）3) 对于父母长期不在身边，您是否感到孤独？（是/否）4) 您的学习成绩和兴趣爱好是否受到父母缺席的影响？（受到影响/未受影响）5) 您在面对挫折和困难时，是否能够得到及时的情感支持？（是/否）4. 心理问题与建议1) 孤独感：农村留守儿童容易产生孤独感，建议学校和社区加强心理关爱和沟通服务。
2) 自我学习：鼓励农村留守儿童自觉学习和自我管理，培养良好的学习习惯。
3) 家庭关爱：鼓励父母亲回乡务农、家政服务，陪伴家庭成员，减少农村留守儿童的孤独感。
总结：农村留守儿童问题关乎家庭、学校和社会的多方关注与关怀。
通过深入了解他们的生活现状及心理健康问题，采取相应的措施和建议，可以有效改善他们的生活质量和心理健康状况。
也需要加强对留守儿童家庭的帮扶和支持，让他们能够感受到更多来自社会的关爱与温暖。
农村留守儿童问题在我国乃至全世界都是一个长期存在的社会问题，尤其在我国农村地区，这个问题尤为突出。
随着我国经济的快速发展和城市化进程的加快，大量的农村劳动力涌向城市就业，导致农村留守儿童问题日益凸显。
他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。
大学生优秀综合实践作业：附件：留守儿童心理健康问题调查问卷
留守儿童心理健康问题调查问卷此次调查问卷仅用于学术研究，且全部采用匿名形式，请您从选项中选择对应的序号填在括号里，谢谢合作！1.你的性别（） A 男 B 女2.留守儿童是不是当地普遍的现象（）A 是 B 不是3.你和谁生活在一起（）A 祖（外）父母B 哥哥姐姐C 其他亲戚D 自己住4.你父母不在家的原因（）A 打工B 父母离异C 父母双亲或是有一方离世5.打工的父母一般多久回来一次（）A 半年以下B 半年以上C 一年D 一年以上6.你心情不好时怎么办（）A 跟父母或老师诉说B 跟同学朋友诉说 C什么都不说，自己憋着7.你对父母打工的态度（）A 理解并支持B 不支持但理解C 不支持也不理解D 无所谓8.你认为父母不在身边对你影响最大的是（）A 孤单B 生活没人照顾C 学习没人监督D 有心事无处诉说9.你和父母的关系怎么样（）A 很好B 一般，但沟通正常C 很少沟通D 几乎不沟通10.你的学习热情怎样（） A 高 B 一般 C 不高11.你希望上课被老师关注吗？（）A希望 B 经常 C 偶尔 D 不希望12.你觉得学习压力大吗？（）A 大B 能接受 C 不大，很轻松13.你觉得考试对你来说重要吗？（）A 很重要 B不是很重要，考得好当然更好 C 无所谓14.你想过逃学吗？（）A 经常 B 偶尔 C 很少 D 没有15. 与别人发生矛盾时，你会（）A与他吵架 B闷不吭声 C向父母诉苦 D采取其他行为发泄16.你是否愿意和同学一起参加集体活动（）A 不愿意B 别人叫我去才去C非常愿意参加17.跟异性在一起时你会不会感到不自在（）A 会B 经常C 偶尔D 不会18.你觉得周边的人可信吗？（）A 都可信B 有些人可信，有些不可信C 都不可信，只有自己可信19.你总感觉别人在背后议论你 ( ) A 经常 B 偶尔 C 不会20.在生活中你希望（）（多选）A．能得到学校的关怀，父母在身边关怀B．有很多朋友，可以和大家一起分享快乐C．希望可以吃得更好一点，穿的更好一点D．希望自己自己的自理能力越来越强E．希望父母能赚很多钱，然后回家F．希望获得自由，不被学校束缚G．希望父母在外面可以平安、健康21.在学习上你（）（多选）A. 希望得到老师的更多指点和辅导B．希望得到老师们的关心，和同学们一起学习、玩耍C．希望自己的父母能够在自己身边帮助自己学习D．希望自己学习好，给父母争光E．希望自己有更好的经济环境，有更多学习资料F．不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市H．不想读书了，想自己去赚钱22.在心理上，你对一些事情的看法（）（多选）A．觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望B．如果政府努力帮助我们，生活会好起来的C．要努力学习，将来改变自己的经济现状D．社会、别人都很关心我，我将来也要回报他们E．社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们F．我很有同情心、帮助、爱护、保护小动物G．我总害怕被身边的人欺骗、欺负。
迎龙小学留守儿童调查问卷
迎龙小学留守儿童调查问卷问卷编号：______________调查时间：______________ 调查地点：______________ 访问员：______________被访者姓名：______________ 被访者联系方式：______________监护人姓名：______________ 监护人文化程度：______________1、你的性别：A、男B、女2、年龄：______________岁3、你上几年级?______________年级4、家庭人口：______________人，成员：____________________________5、家人谁在外边打工？A、爸爸B、妈妈C、父母都在外边打工D、没有人在外面打工6、爸爸或者妈妈多久回来一次？A、一个月之内B、三个月之内C、半年之内D、半年以上7、他们回来后一般能住多长时间？A、一个月之内B、三个月之内C、半年之内D、半年以上8、你与外出打工的父母怎样联系？A、写信B、打电话C、网络联系D、没联系E、其他9、家人外出打工后，你在家做的家务多了吗？A、和以前一样B、不做家务C、多一些D、多很多10、家人外出打工后，有人辅导你做作业吗？A、有B、没有11、父母外出打工后，家人对你的关心照顾够吗？A、像父母一样关心照顾B、还是父母在家照顾得好些12、你的心里话和烦心事主要和谁说？A、父母B、老师C、同学D、朋友E、兄弟姐妹F、其他人G、谁也不说13、如果没有人叫你写作业，你能自觉写作业吗？A、能B、不能14、如果你不能自觉完成作业，父母是怎样教育你的？______________15、你能管好自己不说脏话吗？A、能B、不能16、你能在上课时管好自己认真守纪律吗？A、能B、不能17、你希望在犯错时老师或者家长采用哪种方式教育你？______________18、你能自觉做些家务吗？A、能B、不能19、生活中遇到困难的时候你主要找谁解决？（可多选）A、父母B、其他长辈C、兄弟姐妹D、自己解决E、老师F、其他20、学习上遇到困难的时候你主要找谁解决？A、父母B、其他长辈C、兄弟姐妹D、自己解决E、老师F、其他21、你希望学校举办哪些活动？______________22、父母不在家，老师能当你的临时父母吗？A、能B、不能23、经过老师一段时间的教育后，你的自律能力强些了吗？A、强些了B、还是一样。
农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表
农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表在知识上分享这篇文章可能是非常有益的。
知识是中国用户规模最大、最具活力的独立问答社区，这也意味着文章将有机会被大量用户浏览、讨论和传播。
在这里发布文章，不仅可以传递知识与见解，还可以与读者进行深度交流。
文章标题：《农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表》一、引言农村留守儿童，是指父母因工作、生活等原因长期在外打工，将子女留在农村老家由亲戚或祖父母照看的儿童。
农村留守儿童的家庭状况和教育资源是关注的焦点，而其心理健康问题更是不容忽视的重要议题。
二、农村留守儿童生活现状调查1.人口数量统计根据负责人部等部门的数据显示，中国农村地区留守儿童的数量已经达到数百万。
2.家庭状况农村留守儿童的父母多数在城市打工，孩子长时间生活在爷爷奶奶或其他亲戚照料下，与父母相隔甚远。
3.教育资源农村地区的教育资源相对较少，留守儿童的受教育状况受到限制。
4.生活环境农村留守儿童的生活环境可能较差，缺乏足够的关爱和监护，影响孩子的身心健康成长。
三、心理健康问题调查表以下是对农村留守儿童心理健康问题的调查表，针对留守儿童的心理状态进行评估。
1. 孩子是否经常感到孤独？2. 孩子是否经常因为对父母的思念而情绪低落？3. 孩子在学习和生活中是否缺乏安全感？4. 孩子是否经常感到自卑和自责？5. 孩子是否对未来感到迷茫和失望？6. 孩子是否经常因归属感缺失而产生行为问题或人际关系问题？四、心理健康问题分析与解决办法农村留守儿童在心理健康方面存在一系列问题，如孤独、焦虑、自卑等。
这些问题严重影响着他们的成长和健康发展。
1. 心理援助提供心理咨询服务和心理援助，帮助孩子排解负面情绪和心理障碍。
2. 家庭关爱亲情是孩子心灵成长的重要支撑，父母应该加强与孩子的沟通和交流，给予他们更多的关爱和支持。
3. 社会支持学校、社区和相关部门应加强对留守儿童的关爱和帮助，提供更多的教育资源和情感支持。
五、个人观点与总结农村留守儿童问题是一个需要关注和解决的社会难题。
有关留守儿童调查问卷【范本模板】
留守儿童家庭情况调查问卷答题说明：选择题在选定的题号上打“√”号,填空题将结果填在题后的________内第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1、监护类别：A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护C、独立生活D、其他2、监护人文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全 D进行思想品德教育E其他____________________4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他三、你的生活环境:1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A、有B很少C无3、帮监护人干家务情况:A常做B偶然做一些C不做四、生活上我希望:（可多选）Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。
Ｂ、有很多朋友,可以和大家一起分享快乐。
Ｃ、希望可以吃的更好一点,穿的更好一点。
Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。
Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。
Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。
Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。
Ｈ、摆脱痛苦的世界。
第二部分留守儿童心理状况一、性格:A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上2、母亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、父亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上4、母亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式：A电话B书信C其他____________________7、通常父母隔多久和你联系一次？A一周以内 B 一周到一个月C不固定D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了?A一个月B近半年C一年多D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念 C 不想或很少想12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家C不愿意13、你有心理话最想对谁说?A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友14、愿意和老师说心里话吗？A愿意 B 说一点C不愿意15、你最希望和谁住在一起?A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害?A时常有B有时有C没有或很少有17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事 C别人故意挑衅D其他__________________18、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢19、你内心有压力吗？A比较大B一般C没有或很少20、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢21、你喜欢与哪种人交往?A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往22、在心理上,我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望.B、如果政府努力帮助我们,生活会好起来的。
农村留守儿童心理健康问题问卷调查模板
农村留守儿童心理健康问题问卷调查1你的性别是：□A.男生□B.女生2.你是几年级的学生？□ A.一年级□ B.二年级□ C.三年级□ D.四年级□ E.五年级□ F.六年级□G.初一□H.初二□1初三3.你是否是留守儿童？口A.是口B.不是4.你或者你身边的留守儿童留守期间由谁照顾? □ A.爷爷奶奶□ B.外公外婆□ C.其他亲戚□D.单亲□ E.自我监护□F.住校5.你或者你身边的留守儿童与父母的关系如何？□ A.很好□B.一般□ C.很少沟通□ D.几乎不沟通6.你或者你身边的留守儿童如何和父母联系？□ A.电话□ B.微信□ C.不联系7.你或你身边的留守儿童心情不好时怎么办？□ A.跟父母诉说□ B.跟老师诉说□C.跟同学朋友诉说□ D.谁也不说,反正谁也不理解我□E.和关心自己的知心人诉说8.你认为父母不在身边对留守儿童影响最大的是? □ A.孤独□ B.生活没人照顾□ C.学习没人监督□D.有心事无处诉说□E.受同龄人欺辱9.你或你身边的留守儿童的社会交往状况是怎样的？□ A.同学关系满意□ B.师生关系满意□ C.无适应困难□ D.有孤独感□ E.经常参加集体活动10.你或者你身边的留守儿童在学校的成绩一般如何?□ A.很好□ B.中等□C.较差11.你或你身边的留守儿童对学习的态度如何？□ A.听老师话，十分刻苦□B.一般□ C.不认真，不听老师的话12.你或你身边的留守儿童对生活态度如何？□ A.充满希望□ B.无聊□ C.绝望13.你或你身边的留守儿童现在是否存在以下的问题?□A.交流障碍□ B.感到焦虑□ C.嫉妒心强□D.性格乐观□ E.自我评价过低□F.心理自卑□G.悲观失望14.在与他人的交往中你认为留守儿童会？□ A.被他人嘲笑捉弄□B.内心自卑，不敢与他人正常交往啊□ C.和平常人一样与他交往口D.受尽欺辱，内心有阴影15.你认为留守儿童的心理健康问题的来源?□A.缺少父母的陪伴□ B.心事无人诉说□ C.同龄人的嘲笑□ D.生活与学习要求得不到满足□ E.身边老年人的教育方式。
留守儿童教育现状与问题的调查问卷
(监护人篇)尊敬的监护人：你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，谢谢参与!1、你监护的留守儿童家里外出打工情况？()A 父亲外出打工B 母亲外出打工C 父母都去打工2、你是留守儿童的? ( )A ( 外)祖父母B 亲戚C 其他人3、和他们生活在一起, 平时是否和他们有矛盾? ( )A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 从来没有4、他父母在外打工, 多久回来一次? ( )A 一个月B 半年C 一年 D. 一年以上5、留守儿童平时学习上是否有困难? ( )A 有B 没有6、如果留守儿童遇到困难,你会怎么办? ( )A 帮忙解决B 不管，让他们自己解决，C 想管，但精力有限7、如果孩子考试没考好,大多情况下,你会怎么办? ( )A 打骂教训B 问明原因，帮忙改正C找老师，告知家长 D 不管，任其发展11、你觉得学校，社会对留守儿童的关心程度如何？( )A 很关心B 很少关心C 不关心12、你对现在教育现状满意吗？()A 非常满意B 比较满意C 不满意二、问答你认为我们应为留守儿童做什么才能改变教育上的问题？（父母篇）尊敬的学生父母：您好，这是我们针对农村留守儿童教育问题的调查报告，谢谢您抽出时间接受我们的调查问卷。
1、您家里有几个孩子A1 B2 C3 D 更多2、您平均多长时间回家一次？A 半年B 一年C 两年D 更长时间3、孩子在家由谁照顾A 自己的父母B 其它亲戚C 其它监护人4、您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度A 一般B 严重C 很严重5、您对留守儿童教育现状的满意程度A 一般B 满意C 很满意6、子女是否在正规学校接受教育A 是B 否7、您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算A 有B 没有8、如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么A 费用B 城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响C其它（具体是什么）9、希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学A 前者B 后者10、您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
留守儿童调查问卷您好！感谢您抽出宝贵的时间来进行现在的问卷回答，在此对您的支持表示感谢。
本次问卷以匿名的方式进行，不作要求填写姓名。
您不必担心您的隐私和内心想法的泄露，所以请您如实的回答调查问卷的相关内容。
本次问卷调查是分为两个部分，第一部分为老师描述环节；第二部分为您自己的自评环节。
不论哪个部分，您的隐私都能得到保障，不会有人知道你是谁，你的想法和你的选择，即使是老师，在此为您保证。
请在仔细阅读每个问题后，凭第一反应，如实的填写选项或者填写文字内容，没必要去在意别人的看法，因为此次问卷调查是匿名的，不涉及任何社会舆论。
选择题部分，请在40分钟之内完成，如果时间不够，可以适当延时，但是每个题请按照第一反应的原则来把握。
绘图部分可另外找时间画，时间不做限制，但是尽量不要拖太久。
这个问卷调查跟学业无关，请同学们放心。
请在一个人思考的条件下作答，不要交头接耳，或者看他人的答卷，问他人的回答。
请老师和同学们注意，尽量不要留白！谢谢老师描述环节：要求：请老师在1~7题中，用四个到五个不同词性的形容词来描述，详细情况可以录入文字描述。
请都以普片方向和个别典型来进行描述。
1、本校的留守儿童总体性格和个别性格如何？2、您对留守儿童的品质描述？3、您对留守儿童的道德思想的描述？4、对3~4年级和4~6年级的留守儿童自控能力，情绪管理的描述？5、本校留守儿童的行为特点？6、本校留守儿童的自理能力的自理程度？7、留守儿童的学习习惯和个人习惯？8、留守儿童的学习主要困难？9、3~6年级的留守儿童的总数在总体3~6年级学生的总数的百分比是多少？10、5~6年级的留守儿童的总数在总体5~6年级学生的总数的百分比是多少？11、您感觉，留守儿童对自己学业成就的重视程度是如何的？12、留守儿童的社会化功能如何？如，沟通技巧，团体合作精神等。
13、留守儿童跟班级群体的融合度如何？学生自评环节：要求：请各位同学，如实的按照自身情况回答，你的回答和个人观点将不会被泄露，谢谢配合！1、你认为学习的动机是什么？（）A、自身喜欢学习，与他人无关B、认为自己只有好好学习才有未来C、得到更多的家长或者老师的认可感和精神鼓励D、来自于家长或者老师的物质奖励E、学校的奖学金2、你喜欢学习吗，你对学习的态度是？（）A、我热爱学习B、喜欢学习C、一般D、不喜欢3、你的学习成绩如何？（）A、优秀B、良好C、一般D、不好4、你对学习的体验与看法？（）A、我热爱学习，爱学习给我的感觉B、喜欢学习，因为只有学习才能有出息C、喜欢学习给我带来的其他附加值D、感受一般，所以成绩也一般E、不喜欢学习，原因很多5、在学习上，我更希望？（）A、老师能多给我些帮助B、能更多的跟同学讨论C、父母能多指导我D、让我一个人独立完成E、学校多组织补课F、目前还好，不想改变6、学习对你来说，意味着什么？（）A、喜欢遨游在知识的海洋里B、学以致用，读书很有用C、学习好了，父母或其他亲人会更我奖励D、是父母或者老师的期待和关注E、是一项父母给我的任务7、你觉得自己的性格是怎样的？（）A、外向、活泼、大方B、粗心、鲁莽、热心、大胆C、柔弱、内向、拘谨、害羞、细心、敏感D、冷漠、消极、自我封闭8、你有几个好朋友？（）A、1~2个B、3~4个C、5个以上D、更多9、心里痛苦难受的时候，你愿意与谁分享？（）A、好朋友B、父母C、爷爷奶奶D、目前监护人E、老师10、目前最困扰你的事情对你的心理影响是？（）（多选）A、父母不在家里，让自己总觉得孤单B、想要学习好，但是无从下手C、无人理解的心情D、没有朋友，感觉孤立无援E、寄人篱下F、很多人生上的迷惑G、身体变化的困惑，无人诉说其他：11、你喜欢学校或班上组织的集体活动吗？（）A、特别喜欢B、喜欢C、没什么感觉D、不喜欢E、特别不喜欢12、当一定要参加学校或者班上组织的集体活动的时候，你更愿意？（）A、积极并主动融入进去B、有需要时再找机会融入进去C、就这样看着，不参加活动D、宁愿一个人安静呆着E、到一边去，自己做自己的13、你觉得你乐群、合群的程度如何？（）A、很合群B、比较合群C、不怎么合群D、不合群14、你即将毕业（6年级同学）或者将要转学（3~6年级的同学），你即将进入新的生活、学习环境，开学上课了，你会跟怎么融入新的群体呢？（）A、积极参加班上的活动，主动了解班上的动向B、默默无闻的关注身边的同学和其他的事，慢慢的做一些可以被接纳的事或者交谈C、等待别人主动跟你交流，偶尔也跟坐得近一点的同学交流D、做分配给自己的事，顾好自己就好E、不管我任何事，我人来了就好了15、你即将毕业（6年级同学）或者将要转学（3~6年级的同学），你即将进入新的生活、学习环境，上学之前，想象一下你会有什么样的感受体验？（）A、心情愉快，因为我能很快融入群体B、心情轻松，因为群体对我来说无所谓C、心情紧张和焦虑，感觉各方面的压力很大D、心情抑郁，感觉无助E、没情绪，因为任何情况都没所谓16、有一天，你在回家的路上，看见几个你学校的高年级同学在对你学校的同级同学下暴，在场看见的只有你，但是你家里有事必须很快回家。
第二天听见有同级同学被下暴打伤的事，听说被下暴的同学告诉了老师，老师为公正，所以焦急的寻找有没有看见的同学，指认那些打人下暴的同学，你会怎么做？（）A、去告诉老师你看到了，但不愿当面指证B、去告诉老师你看到，并且去指证那些下暴的高年级同学C、心里惴惴（zhuì）不安，不知道该怎么办，处于被下暴者的报复和想指认下暴者的矛盾中D、当做没听见、没看见17、如果给是一棵树，你会想象一下，自己是什么样的树？（）A、正处于茁壮成长的树，已经比较高大B、一棵高高瘦瘦的树C、一棵饱经风霜的小树D、一棵被其他木条和绳子固定住的小树18、你的主要监护人是？（）A、父母B、爷爷奶奶/婆婆爷爷C、其他亲戚19、你的主要监护人的文化程度？（）A、小学到初中文凭B、初中到高中文凭B、高中到大专文凭 D、大学或大学以上文凭20、你的主要监护人，对你履行的职责有哪些？（）A、衣食住行没问题B、对学习和学习成绩的关心C、对你内心感受的关心D、对你的学习成绩的关心21、你在你的主要监护人家里，会帮忙承担家务或者其他事宜吗？（）A、经常主动承担B、被动承担C、根据心情承担D、从不22、你对你的主要监护人的总体态度是？（）A、喜欢B、还好C、不喜欢D、讨厌23、你住在你的主要监护人家里，有什么样的感受（）A、管教较松但有度，在一定条件下允许我想做什么就做什么B、管教较为严格但适度，有一定的自我空间C、管教严格，感觉寄人篱下D、没有约束和管教24、家长会、家访，你是否希望老师对你关注（表扬、批评）？（）A、希望B、A、C各参一半C、不希望D、A、C两者皆无25、如果你不按时完成作业，上课迟到，违反纪律等等违反小学生行为准则的事，你的主要监护人知道了，并且会怎么处理？（）A、你还小，没什么B、跟你讲道理C、揍你一顿D、讲道理后给你一定惩罚，让你记住26、父母出门务工，多久回家一次呢？（）A、一年一次B、一年里几次C、两年以上回来几次或一次27、父母又要出门务工了，你会认为他们出门务工的目的是？（）A、为了整个家庭B、赚钱C、赚钱给你更好的物质条件D、不知道E、为了他们自己28、春节过后，父母又将去别的城市打工，如果可以满足你一个愿望，你希望父母留下，还是继续去工作？（）A、还是让他们继续去工作吧B、介于A、C之间，思想矛盾中C、希望他们留下D、两者皆无29、通常你父母多久与你联系一次？（）A、每天都有B、几天一次C、一个月到几个月一次D、几个月以上联系一次30、你希望与父母多久联系一次？（）A、大家有空的时候联系B、遇到开心或不开心的事就联系C、最好是天天联系D、联系可有可无E、不联系最好31、在父母外出务工期间，有没有被其他小孩和其他人欺负的经历呢？（）A、有B、没有32、受欺负的时候，你会怎么做？（）A、没什么大不了，算了吧B、靠自己的聪明才智解决C、自己强大一点，自己欺负回来D、父母或者老师能来帮助你解决33、受欺负的原因是？（）A、欺负自己的人是班上同学或认识的人，自己觉得该和睦相处，加上一味的忍让，引发他人的侵犯欲望B、自己个性太柔弱了，好欺负C、欺负我的人侵犯欲望强D、自己不够强壮E、父母或老师的不在，不能帮自己出头和处理34、如果你不按时完成作业，违反课堂纪律，上课迟到，你会感到？（）A、感觉内疚，羞愧B、无所适从、焦虑C、要受到老师的惩罚D、感觉无所谓35、面对学习上的困难和生活中的困难、困惑，你会？（）A、求助于父母求B、求助于主要监护人C、助于老师D、求助于朋友、伙伴E、求助于自己36、刘星的母亲病了，现在很需要药来治疗，正在他焦急的时候，路过一家药店，药店里没人，治疗母亲的药物正好就放在柜台上，他会？（）A、等人来了，说明缘由，请求赊账B、问问有没有人，再问问店家愿意不愿意你把药带走，如果没人和没人回答再拿走C、直接拿走，以后有钱了，拿钱给店家D、直接拿走37、有一天，刘星、小雨、夏美下课回家，路上遇到“不良少年”下暴，并威胁他，不给钱，就打他们，刘星也生气了，要准备还手，夏雪被吓得僵住，准备拿钱。
这时候，小雨站出来说，要给老师说，并且报警。
这时，“不良少年”请求小雨不要报警和给他们钱，因为需要钱做很重要的事。
小雨在给钱之后，“不良少年”走了。
但是小雨把这件事告诉了老师和警察。
此类事可能发生在每一个人身上，如果你遇到此事，你可能会跟谁的行为一样？（）A、小雨B、刘星C、夏雪D、“不良少年”38、父母春节又将出门务工，这一去，又不知道是多久才能相见。
如果父母可以有经济实力给你居住、衣食住行、学习的保障。
但是现任监护人可能非常希望你留下，他们可能是你的爷爷奶奶，亲戚，他们非常需要你留下，原因根据你自身的各种情景而定。
你愿意去父母那边吗，感受如何？（）A、不愿意，因为现任监护人需要我B、愿意，即使是有让我留下不可的理由，但是我更想要跟父母一起居住，而且不喜欢麻烦别人，偶尔有寄人篱下的感觉我C、不情愿，在现在监护人家里是我要的环境和生活方式，新的环境可能让我无所适从，可能有陌生、紧张、焦虑的感觉。
而且现任监护人需要D、不愿意，父母的有些行为让我不能接受，所以不太喜欢父母39、父母，亲戚（哥哥姐姐或者弟弟妹妹），现任监护人、好朋友、以前的伙伴、同学、老师，你更愿意跟以上交流的是？（）A、父母B、亲戚C、现任监护人D、以前的伙伴E、同学F、老师40、现在幸运女神可以实现你一个愿望，你的愿望是哪方面的，意愿方面不限，请根据自身进行放飞心灵的描述。
41、前方是你的家门，现在你有权利和有机会来做家里的主，家里的陈设布置，有哪些家具，和你希望与谁一起居住，这些都是你的权利。