安全生产事故致因理论与原因分析共20页共20页
安全系统工程第二章事故致因理论
第二章 事故致因理论
事故及其分类 对危险、危害因素进行分类，是为便于进行危险、危
害因素分析。危险、危害因素的分类方法有许多种。 • 参照导致事故、危害的直接原因（GB/T13816-92《生
产过程危险和危害因素分类与代码》） ➢ 物理性危险、危害因素； ➢ 化学性危险、危害因素； ➢ 生物性危险、危害因素； ➢ 心理、生理性危险、危害因素； ➢ 行为性危险、危害因素； ➢ 其他危险、危害因素。
第二章 事故致因理论
事故及其主要影响因素 事故及其分类
• 工伤事故认定依据
➢ 《工伤保险条例》（国务院375号令，2004.1.1） ➢ 《关于实施<工伤保险条列>若干问题的意见》（劳保
部[2004]256号，2004.11.1） ➢ 《工伤认定办法》（劳保部17号令，2004.1.1） ➢ 《工伤保险条例》（国务院第586号令，2011.1.1） ➢ 《工伤认定办法》（人保部8号令，2011.1.1）
第二章 事故致因理论
工伤事故的主要影响因素 工伤事故的产生原因，可以分为：自然界的因素和非自
然界的因素（人为的事故）造成的。 工伤事故是由于不安全状态及不安全行为所引起的，它
是物质、环境、行为等诸因素的多元函数。 ➢ 人的原因：包括操作工人、管理干部、事故现场的在场
人员和有关人员等； ➢ 物的原因：包括原料、燃料、动力、设备、成品、半成
第二章 事故致因理论
事故及其分类 《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国
务院第493号令,2007.6.1）
• 根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直 接经济损失，事故一般分为以下等级：
(整理)事故致因理论.
第二节事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。
随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。
一、事故致因理论的发展在20 世纪50 年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。
这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。
与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。
1919年，由格林伍德(M ．Greenwood)和伍兹(H ．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939 年分别对其进行了补充。
该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。
这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。
1936 年由美国人海因里希(W ．H．Heinrich) 所提出的事故因果连锁理论。
海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。
他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。
因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。
多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。
海因里希曾经调查了75 000 件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。
事故致因理论和安全管理
基本原因
间接原因 技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因
直接原因
学校教育的原因 社会的原因 历史的原因
不安全行为 不安全状态
事故
伤害
能 量 意 外 转 移 理 论
如果意外释放的能量转移到人体，并且其能量 超过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。 第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局 部或全身性损伤阈值而产生的。
国际劳工组织在1994年就指出：“世界正在变成紧张的世 界” 大量的研究表明：由工作、经济、家庭等压力所导致的紧张 不但对员工的身心健康造成极大的伤害，而且是引发企业等 事故发生的原因之一。 有人称“工作压力”为“21世纪的流感”。 越来越多的事故与人的心理、工作压力、情绪等因素有关。 但传统安全理论很少涉及人的心理因素，往往侧重设备、规 程、技能。 人因失误不能简单的归结为“三违”，应分析深层次的管理 因素、个人心理因素以及作业环境中的人机工程因素。
煤矿事故接连不断
2004-2009年中国煤矿死亡百人以上事故统计表明：优良的技 术装备并不能减少重大事故的发生（如下表所示）。
2004-2009年一次死亡百人以上煤矿事故统计表
注：部分 统计数据 来自中国 安全生产 监督管理 总局网站
瓦斯事故死亡人数 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2001 2002 2003 2004 2005
瑟 利 模 型
无危险
迫近危险 对危险的构成有警告性线索吗？ 感觉到这种警告性线索吗？ 认识到这种警告性线索吗？ 是 是 是 否 否 否 否 危险放出 紧急时期 是 否
感觉
认识
知道如何避免危险吗？ 决定采取避免危险的行动吗?
安全培训之安全事故致因理论
添加标题
应用：多米诺骨牌理论在安全培训中有着广泛的应用，可以帮助人们理解事故发生的因 果关系和连锁反应，从而采取有效的预防措施，避免事故的发生。
Part Four
内容1：安全事故致因理论的应用 内容2：事故预防措施的制定 内容3：安全培训在实践中的应用 内容4：安全事故致因理论的重要性
确定应急预案的编制目的 和范围
安全培训效果的 评估与改进：建 立有效的评估机 制，对安全培训 效果进行实时监 测和评估，及时 发现问题并进行 改进，提高培训 质量和效果。
跨部门合作与信 息共享：加强不 同部门之间的合 作和信息共享， 形成合力，共同 推进安全事故致 因理论的研究和 安全培训工作。
强化实践与应用： 将安全事故致因 理论应用于实际 工作中，通过实 践不断检验和完 善理论，提高理 论的实际应用价 值。
安全培训课程的实施步骤：制定详细的培训计划，确定培训时间和地点，选择合适的培训师资， 进行培训效果评估和反馈。
安全培训课程的效果评估：通过考试、问卷调查、实际操作评估等方式，对培训效果进行评估， 及时发现问题并进行改进。
Part Five
安全事故致因理论在安全培训 中的应用效果
提高员工的安全意识与技能水 平的方法
安全事故致因理论的应用可以提高员工的安全意识和技能水平，增强员 工的安全责任感和自我保护能力。
安全事故致因理论的应用可以促进企业安全管理水平的提升，提高企业 的生产效率和经济效益。
安全事故致因理论的应用可以为政府监管部门提供科学依据，促进安全 生产法律法规的完善和落实。
未来安全事故致 因理论的研究方 向：深入研究各 种事故致因理论， 不断完善理论体 系，提高理论的 科学性和实用性。
预防事故发生：通过 分析事故原因，可以 针对性地采取措施， 预防类似事故再次发 生
第2章事故致因理论
海因里希事故因果连锁论
不
遗 传 环 境
人 的 缺 点
不 安 全 行 为
安 全 状 态
事 故
伤 亡
人
物
管
不安全状态 起因物 加害物
事故
理
失 误
不安全行为
行为人
四、能量意外释放论
● 1961年吉布森、1966年哈登首先提出 ●能量意外释放理论：事故是一种不正常的或不希望的
颈部，胸部，腹部，腰部，脊柱，上肢， 腕及手，下肢， 踝及脚 。 2. 伤害程度
我国分为：死亡事故，重伤事故和 轻伤事故。
安全系统工程
伤害类别：
（1）参照国家标准《企业职工伤亡事故分类》GB 6441-86将危险因素分为20类。
物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触 电、 淹 溺、灼 烫、火 灾、高处坠落、坍 塌、 冒顶片帮、透 水、放 炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、 锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息、其它伤害。
第二节 能量逸散失控的原因
二、触发因素与事故隐患
1. 生产过程需要采取限制和屏蔽措施控制能量逸散，即控 制危险源：
2. 实际过程中，各种触发因素可能导致这些控制措施失效， 进而转化为事故。
3. 引起能量因素失控转化为事故的触发因素成为事故隐患
事故隐患的种类：人，物，环、管；
人、机、环境匹配上的缺陷，叫直接隐患； 管理缺陷叫间接隐患。
第三节 事故发生的原理
一、事故隐患的形成
事故隐患是措施失效，是事故的触发因素， 只要将导致失效的因素消除就可以保证其不至于失控而导致事故。 导致措施失效的原因有哪些：设计缺陷、制造缺陷、使用缺陷、事故隐患
事故致因理论和预防原理分析
事故致因理论和预防原理分析事故致因理论和预防原理分析引言在工业生产和日常生活中，事故的发生往往带来巨大的损失和危害。
了解事故致因理论和预防原理对于减少事故的发生、保障人们的生命财产安全具有重要意义。
本文将分别从事故致因理论和事故预防原理两个方面进行分析和探讨。
一、事故致因理论事故致因理论是研究事故发生原因的学说，它可以帮助我们认识事故的本质和规律，为预防事故提供理论依据。
以下是几种常见的事故致因理论：1.事故因果连锁理论：该理论认为事故是由一系列因果关系事件连锁反应的结果。
这些事件包括基本事件、间接事件和结果事件，它们之间相互作用，最终导致事故的发生。
2.能量转移理论：该理论认为事故是由于能量在传递、转化过程中失去控制而导致的。
根据能量转移理论，防止事故的关键在于采取措施控制能量的释放和转移。
3.人因失误理论：该理论强调人为因素在事故发生中的作用。
人因失误包括操作失误、判断错误、反应迟钝等，是导致事故的重要原因之一。
4.危险因素综合作用理论：该理论认为事故是由多种危险因素综合作用的结果。
这些危险因素包括人的因素、物的因素、环境因素等，它们之间相互影响、相互制约。
在实际工作中，应根据具体的生产条件和实际情况，深入分析事故的成因和影响因素，采取针对性的预防措施。
二、事故预防原理事故预防原理是指在生产过程中，通过采取一系列措施来防止或减少事故发生的可能性。
以下是几种常见的事故预防原理：1.消除危险源：消除危险源是预防事故的最根本措施。
通过改进工艺流程、使用安全设备、提高设备可靠性等手段，消除危险源，从而降低事故发生的可能性。
2.减弱程度：减弱程度是指采取措施降低事故发生的可能性和后果的严重程度。
例如，在易燃易爆场所使用阻燃材料、降低设备运行速度、增加安全距离等措施都可以降低事故发生的可能性和危害程度。
3.隔离和闭锁：隔离和闭锁是指将危险源、危险区域与工作人员隔离开来，或者通过设备的安全装置、连锁装置来防止意外启动或运行。
事故致因理论《安全学原理》
卓别林的《摩登时代》 描述了工人和穷人在工业社会 中的不幸状态。
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第二章 事故致因理论(Accident Causation Theories)
第一节 事故致因理论的由来和发展
根据美国一份被称为“匹兹伯格调 查”的报告，1909年美国全国的工业 死亡事故高达3万起，一些工厂的百万 工时死亡率达到150一200人。 根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的资 料，在20世纪初的4年间，该公司的 2200名职工中竟有1600人在事故中受 到过伤害。
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第三节 事故因果论
试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。
1、直接原因： ⑴由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯 局部积聚； ⑵该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存； ⑶电雷管存放不当，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸 （即点火源），导致此次事故。
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第三节 事故因果论
图1 事故发生原因的层次顺序 19
第三节 事故因果论
间接原因大致分为6类： 1. 技术的原因 2. 教育的原因 3. 身体的原因 4. 精神的原因 5. 管理的原因 6. 社会及历史原因
直接原因与间接原因哪个更重要？
即使去掉直接原因，只要间接原因还存在，也无法防止 再产生新的直接原因。所以，作为最根本的对策，应当追 溯到二次原因以至基础原因，并深入研究，加以解决。
第一节 事故致因理论的由来和发展
到第二次世界大战时期，已经出现了高速飞机、雷达和 各种自动化机械等。为防止和减少飞机飞行事故而兴起的 事故判定技术及人机工程等，对后来的工业事故预防产生 了深刻的影响。 事故判定技术(Critical lncident Technique) 人机工程学(Ergonomics)
事故致因理论
（二） 事故因果连续论
1．海因理希事故因果连锁论 2．博德的事故因果连锁 3．亚当斯的事故因果连锁 4．北川彻三的事故因果连锁 5．事故统计分析因果连锁模型
1. 海因里希因果连锁理论 最早的事故因果连锁理论。该理论的核心思想 是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一 系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相 互之间具有连锁关系。 事故因果连锁过程包括如下5种因素： （1）遗传及社会环境（M） （2）人的缺点（P） （3）人的不安全行为或物的不安全状态（H） （4）事故（D） （5）伤害（A）
5、事故统计分析因果连锁模型
当前世界普遍采用的因果模型。着重于伤亡事故的 直接原因——人的不安全行为和物的不安全状态，以及 其背后的深层原因——管理失误。
（三）能量意外释放（转移）论
1) 能量意外转移理论的概念 2) 应用能量意外转移理论预防伤亡事故
1）能量意外转移理论的概念
人类利用能量做功以实现生产目的。利用能量 做功必须控制能量。在正常生产过程中，能量在各 种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做 功。 如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异 常或意外的释放，则称发生了事故。如果意外释放 的能量转移到人体，并且其量能超过了人体的承受 能力，则人体将受到伤害。吉布森和哈登指出：人 受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事 故则是一种能量的异常或意外的释放。
2）应用能量意外转移理论预防伤亡事故
应用能量意外转移理论的安全措施有： （1）用较安全的能源替代危险大的能源 （2）限制能量 （3）防止能量蓄积 （4）降低能量释放速度 （5）开辟能量异常释放的渠道 （6）设置屏障 （7）人与能量时空隔离 （8）设置警告信息 以上措施应综合使用，尽早使用。
管理 体系 目标 管理失误 领导者在下述方 面决策错误或没做 决策： 方针政策 目 标 规 范 责 任 职 级 考 核 权限授予 安技人员在 下述方面管理 失误或疏忽： 行 为 责 任 权限范围 规 则 指 导 主 动 性 积 极 性 业务活动 现场失误 事故 伤害或 损坏
安全管理事故致因理论
正常生产条件下的因果连锁图
能量 物质 （含有 害物 质）
控制 屏蔽
能量 做功 有害 物质 达标 排放
产品
能量意外转移（释放）条件下的事故因果连锁图
能量 有害 物质
控制 屏蔽 失效
能量意 外释放 有害物 质超标 排放事故设备 障环境 缺陷 管理 缺陷
人员 失误
七、生产过程中事故发生的几种原因
本质安全：是指通过设计等手段使生产设备或本身 具有安全性，即使在误操作的情况下也不会造成事 故 风险：特定危害事件发生可能性与后果的结合
事故：发生了不可接受的损害 危险源：指可能造成人员伤害、疾病、财产损失，
作业环境破坏或其他损失的根源或状态 重大危险源：指长期或临时的生产、搬运、使用或 储存危险品德数量等于或超过临界的单元
冰山原理 ---------海因里希法则
1 29
伤亡和事故 轻伤和障碍 未遂和异常 习惯性违章 装置性违章
300
四、导致事故发生的人、机、环境因素
探求事故成因，人、物和环境的作用是事故
的根本原因，从人和管理两方面去探讨事故 人的不安全行为，物的不安全状态，都是酿 成事故的原因。 与之相对应的本质安全企业目标“人员无伤 害，是被无缺陷，系统无故障，管理无漏洞， 人、机、环境的和谐统一”。
人们用多米诺骨牌来形像的描述 这种事故因果连锁关系，在多米 诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰到 了，则将发生连锁反应。其余的 几颗骨牌相继被碰到，如果移去 连锁中的一颗骨牌，则连锁被破 坏，事故被终止
三、海因里希事故法则（冰山原 理）
1941年海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、 重伤事故1666件，轻伤48334件，其余为无伤害事 故，从而得出了一个重要结论，即在机械事故中， 死亡、重伤、轻伤和无伤害事故比例为1：29：300 国际上把该法则叫事故法则。 对于不同的生产过程中，不同类型的事故，上述的 比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了 在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致 重大伤亡事故发生，而要防止重大事故发生必须减 少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事 故，否则终会酿成大祸。
事故的致因理论(事故频发倾向论、事故因果连锁论、能量意外释放论)
事故的致因理论事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。
在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在的安全问题不同，特别是随着生产形式的变化，人在工业生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，促使新的事故致因理论相继出现。
概括地讲，事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论，现代的系统安全理论。
（一）事故频发倾向论1．事故频发倾向事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
1919年英国的格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．H．Woods)对许多工厂里事故发生次数资料按如下3种统计分布进行了统计检验：泊松分布(Poisson Distribution)、偏倚分布(Biased Distribution)和非均等分布(Disuibution of Unequal Liabiliy)。
通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。
1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。
2．事故遭遇倾向事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件，工人的年龄、工作经验、熟练程度有关。
明兹(A．Mintz)和布卢姆(M．L．B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。
3．关于事故频发倾向理论自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。
实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。
近年来许多研究结果认为，“事故频发倾向者”并不存在。