肺癌外科治疗现状和进展-李辉.
肺癌外科治疗现状和进展
首都医科大学肺癌诊疗中心
首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科
李辉
一、外科方法在肺癌分期中的现状和地位
肺癌分期治疗目前已成为共识,准确的分期对治疗方案的正确制订十分重要。现行的肺癌分期主要包括临床分期(cTNM，cStage) 、病理分期(p TNM，pStage) 和再治疗分期(rTNM，rStage) ,此外尚有不成熟的分子分期( mTNM，mStage) 。临床分期的准确率有限,与外科病理分期相比仍然存在相当误差。纵隔镜、胸腔镜等外科方法可明显提升肺癌分期的准确率,是目前肺癌最准确的分期方法。
常用的非外科术前分期法包括X线胸片、胸部CT、磁共振显像、单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)和正电子发射断层扫描(PET)等，但这些方法各有优缺点，而且敏感性、特异性和准确性均有不足。
外科分期( sTNM) 包括手术前分期(纵隔镜检查术、胸腔镜术等) 和术中分期(术中纵隔淋巴结清扫) 。为了进一步提高分期的准确性,达到病理分期水平,外科分期手段正倍受重视并逐渐推广应用。
纵隔镜检查术是评估肺癌手术前纵隔淋巴结状况最准确的手段,敏感性、特异性高达90 %和100 % ,特别是在N2 、N3 的排除上非常有意义。纵隔镜检查术对提升肺癌术前分期水平有重大意义,某些发达国家已将之作为肺癌治疗前的常规检查和分期金标准。国内该工作虽然起步不晚,但目前的状况依然是认识不足、发展不均、普及不力。纵隔镜检查术相关的并发症如出血、气胸、纵隔炎、喉返神经损伤、颈切口感染的发生率< 3 % ,严重并发症如大血管损伤、食管撕裂、气管撕裂的发生率0. 2 %～0. 5 % ,死亡率几乎为零,属于相当安全、成熟的手术。
胸腔镜对纵隔肿物活检的准确率为91.9 %。对临床N0 和N1患者,胸腔镜的假阴性率高达25 % ,应用意义不大,而对临床N2 患者,胸腔镜的诊断准确率为63% ,胸腔镜的相关并发症发生率为8.57%。另外,胸腔镜必须双腔气管插管及单肺通气,
操作相对纵隔镜而言较为复杂,而检查范围局限于单侧纵隔,用于肺癌纵隔淋巴结分期显然不及纵隔镜完整。但对隆凸后淋巴结、下纵隔淋巴结而言,超出纵隔镜可及范围,当然应优先考虑胸腔镜。从肺癌纵隔淋巴结分期的角度而言,胸腔镜外科可作为纵隔镜检查术的补充手段发挥其优势似乎较为客观。
食管腔内超声引导针吸活检(EUS-FNA)可明确探头与靶组织间有无血管,实时显示监控穿刺针道,准确引导定位,并避免误伤。基于经食管途径,故对临近食管的纵隔淋巴结活检较为适宜。纵隔镜较难抵达的淋巴结( #3p、#5、#8、#9组) ,恰恰适合于EUS-FNA 活检,可弥补纵隔镜的不足。EUS-FNA 对淋巴结的诊断敏感性为92% ,特异性93%。该检查安全性较高,并发症较少而轻微,但约有10%的病例无法得到诊断,主要原因是标本量太少。EUS-FNA 不失为肺癌分期准确而安全的辅助手段,可弥补纵隔镜检查术的部分盲区和空白。
二、早期NSCLC的外科治疗
早期NSCLC的标准切除方式仍是肺叶切除。这种手术模式既可使癌组织完全切除,减少术后复发和转移,又可保留足够的肺功能,保证患者的生活质量。对于Ⅰ期NSCLC患者,特别是肿瘤直径小于3cm的ⅠA期患者,也有医生主张局部切除,包括肺段切除或楔形切除。有研究表明对于ⅠA期患者,肺段切除可以获得与肺叶切除相似的长期生存率,但肿瘤的局部复发率仍高于肺叶切除。因此,肺段切除或楔形切除并不是早期NSCLC的首选手术模式。对某些根据其他预后因素严格筛选的ⅠA期周围型肺癌患者,特别是肿瘤直径小于2cm 者,局部切除尚有一定争议。目前肺段切除等局部治疗模式主要用于因各种原因不能耐受肺叶切除的早期NSCLC患者。
肺癌患者纵隔淋巴结的外科处理目前主要有两种模式,一是纵隔淋巴结采样,即主要强调有选择性地切除淋巴结,同时切除肉眼怀疑有癌转移的同侧纵隔淋巴结；二是系统性纵隔淋巴结清扫术,要求术中将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块地切除。这两种纵隔淋巴结切除模式的优劣仍有争议。系统性纵隔淋巴结清扫可以更准确地进行肺癌病理分期,而分期是指导综合治疗的重要依据,许多学者认为对早期肺癌患者,系统性纵隔淋巴结清扫是必要的。
三、肺癌的微创治疗
微创技术在早期NSCLC的治疗中发展迅速,成功的微创治疗不仅不降低患者的生存率,而且大大改善了患者的生活质量。保留胸壁肌肉的小切口开胸术是常用的微创手术方法。小切口开胸术对胸壁肌肉创伤小、切口愈合快,患者呼吸功能和上肢运动功能恢复快、住院时间缩短,不仅符合美容要求,术后疼痛等并发症也明显减少,是早期肺癌外科术式的发展方向。电视胸腔镜技术在早期肺癌尤其是Ⅰ期肺癌的手术治疗中也有一定价值。该手术胸部切口进一步缩小,胸壁肌肉基本保持完整,肋骨免受外力牵拉。初步研究显示,电视胸腔镜下肺叶切除治疗Ⅰ期肺癌效果满意、创伤小、患者恢复快。
胸腔镜手术和微创肌肉非损伤性开胸术都是微创治疗肺癌的新技术,这两种方法应用于肺癌手术是安全可行的。胸腔镜手术比较适合于较早期的选择性患者,微创肌肉非损伤性开胸术可满足完成各种肺癌手术的需要。随着一些新理论、新技术不断的发现和在肺癌外科中的应用,肺癌外科治疗获得了长足的发展。然而,肺癌外科治疗的总治愈率,术后5年生存率仍不尽人意,有待提高。
四、Ⅳ期NSCLC的外科治疗
中国抗癌协会肺癌专业委员会制定的《肺癌诊断治疗指引》和美国国立癌症综合网络(NCCN)制定的《NSCLC临床实践指南》推荐将Ⅳ期NSCLC细分为单转移灶和多转移灶两大类,并特别强调,对于单转移灶的病例,不能仅凭影像学包括PET的诊断便下结论,还必须取得病理学的诊断才行。同时,要特别地区分出脑或肾上腺或对侧肺的孤立性转移灶,因为对这三个部位的孤立性转移病灶,在全身治疗的基础上外科手术的干预比起单独的化疗有可能取得较好的长期生存益处。
肺癌肾上腺转移是非常常见的,资料显示, 33%的肺癌患者尸解时发现存在肾上腺转移。但在临床工作中,相当一部分的肾上腺孤立结节又是非恶性的。因此,手术前CT扫描发现的肾上腺团块,应行活检以排除良性病变。如果活检证实为肺癌肾上腺转移同时肺的原发性肿瘤又是可完全性切除的Ⅰ、Ⅱ期病变,尽管存在极大争议,手术切除肾上腺和原发性肺癌仍有可能给患者带来长期生存的好处。
原发肺肿瘤外的同侧肺不同肺叶或对侧肺的孤立性肺结节,即使其病理学是一样的, NCCN的《NSCLC临床实践指南》仍建议将其当作两个原发性肺癌对待,
而不要简单地按1997分期将其归为M1。
在原发性NSCLC伴孤立性转移病灶的外科治疗中,积累了最多外科治疗经验的应推孤立性脑转移这种情况。1980年～2000年总例数达565例的10个研究显示,脑转移瘤手术切除的死亡率为2% ,总的中位生存时间11个月, 5年生存率14% ,如果脑转移瘤和肺原发瘤的手术均为完全性切除的话,中位生存时间为20个月, 5年生存率21% 。
美国全国癌症综合网络的临床实践指南推荐:伴有单一脑转移灶而肺部病变又为可切除的NSCLC,脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。这里要特别强调的是,只有孤立的脑转移灶才可采取这样的治疗策略,多转移灶是不适宜的。
硬膜外脊髓压迫是晚期NSCLC的一个严重的并发症,也是造成患者生活质量严重下降的主要原因。过去对此的处理是常规使用外照射。有研究表明，对于行为状态比较好的有硬膜外脊髓压迫的NSCLC患者,放疗联合手术应成为这一类患者新的治疗标准。
五、Ⅳ期NSCLC的辅助手术治疗
毫无疑问,ⅢB和Ⅳ期NSCLC的治疗原则为全身化疗和支持治疗,根据目前NSCLC常用的第三代化疗方案的疗效来看,其有效率在25%、临床获益率在40%左右。这样,肯定有相当大的一部分患者并不能从化疗中获益,因此,如何在Ⅳ期NSCLC的治疗中合理应用各种治疗手段,构建新的综合治疗策略,就成为必须充分考虑的问题。对治疗手段的临床价值评价,应从该手段的使用后患者的预期寿命能否延长、患者的生存质量能否提高及患者生活的依赖性能否得到改变。应该说,应用外科手段以达到减轻晚期肺癌患者的症状、提高患者生活质量的减状性手术,在晚期NSCLC的多学科综合治疗中不应被忽视。
胸膜和心包转移导致的恶性胸膜腔和心包腔的积液是ⅢB和Ⅳ期肺癌常见并发症,全身化疗和局部引流如果仍然不能有效地控制恶性渗出,可考虑辅助外科治疗。手术方法有胸腔镜心包大部分切除术、胸腔镜下胸膜固定粘连术或胸膜剥除术,如癌瘤为周围性可同时行楔形切除术。骨转移导致的疼痛和骨折等骨事件,如果化疗和放疗仍不能解除疼痛,病变部位为非承重骨可考虑局部骨切除如肋骨
切除术,承重骨可考虑内固定术甚至关节置换术。但必须指出的是,这类手术采用的是胸腔镜(甚至是针型胸腔镜)或浅表的局部切除,其手术创伤很小,以小的创伤换来生活质量大的改善,无疑是值得的。而即使是创伤较大的关节置换术,因其能改变患者的生活依赖性,使患者从生活不能自理需要家庭的支持变为生活能自理减轻了家庭压力,也是值得推荐的。
六、N2的NSCLC ( ⅢA期)的治疗
对于N2的NSCLC ( ⅢA期)的治疗选择至今仍有争议。这一期别的患者,外科治疗的5年生存率仍停留在15%以下。但手术治疗仍是最重要的治疗手段,本组患者术后5年生存率为19.6% ,较以往报道的高。值得指出的是,准确的TNM分期是制定肺癌最佳外科治疗选择的先决条件。特别是对于术前诊断为T3的患者,要积极检查纵隔淋巴结的转移情况。如果术前影像学发现纵隔淋巴结肿大不能诊断为N2者,应采用纵隔镜活检或胸腔镜活检,在开胸手术前明确TNM分期。本组T3患者无5年存活,至于T3N2患者是否适合外科治疗,还值得进一步研究。
有资料表明,对有N2的NSCLC,外科治疗的适应证是肿瘤限于T1或T2,属于非腺癌细胞类型,纵隔转移性淋巴结不超过3枚者。对于T3腺癌患者,外科治疗可能不是明智的选择。对于T1或T2的腺癌患者,是否适合外科治疗还需要进一步研究。对于术前影像学诊断为N2的患者,是否在开胸手术前行纵隔镜活检,明确分期及病理类型,尚存在争议。术时肿瘤的根治性切除以及系统的肺门和纵隔淋巴结清扫,对于肿瘤的分期和生存率的提高至关重要。在此意义上,支气管切除的边缘距肿瘤的肉眼边缘应> 1.5cm。如果常规肺叶切除不能满足这些要求,则应该考虑袖式肺叶切除或全肺切除,以达到根治性切除的目的。分析结果表明,袖式肺叶切除及全肺切除的生存率高于常规肺叶切除。为了最大限度地保存肺功能,最大限度地切除肿瘤,在技术上许可的情况下,应行袖式肺叶切除而避免全肺切除。全肺切除只是为达到肿瘤的根治性切除,如果不能达到肿瘤根治性切除的目的,则应尽可能避免全肺切除。
七、肺癌扩大切除
中心型肺癌因肿瘤浸及肺门周围大血管、心脏或心包等重要脏器而呈“冻结”状态, 局部淋巴结融合, 常规肺切除难以切除病变, 如不实行手术切除无论放疗或内科治疗疗效均不佳, 外科治疗考虑到多为癌症晚期实施扩大根治术难度较大且疗效不佳而多放弃, 近几年国内外报道这类患者选择性施行根治性肺切除, 同时对受浸的大血管实施解剖、控制、阻断、切除、重建后; 再综合放、化疗取得一定的疗效, 受到广泛重视及应用。手术后部分患者生活质量明显改善, 获得了新生。Ⅳ期肺癌外科治疗主要优势: ①手术治疗可减轻症状,减少肿瘤本身引起的挤压、转移、代谢、疼痛、呼吸改变等并发症, 以及减轻心理承受程度, 增加生活环境影响好的因素, 为术后及全身其他治疗提供了机会和条件; ②放、化疗不能达到缓解的目的,手术扩大为患者的必然措施。
目前引致SVCS 最常见的病因为肺癌,据J报告80%以上SVCS 是继发于右侧原发性支气管肺癌。
有报告提示SVCS90%属肿瘤急症,临床表现取决于起病缓急,压迫部位与压迫程度及侧支循环情况。肺癌并上腔静脉综合征多是癌肿直接侵及纵隔淋巴结转移肿大压迫所致,属晚期肺癌表现,关于SVCS 的治疗首选何种方法,目前尚无统一认识,采用放疗,化疗及手术者均有报道。过去对这类患者多采用放疗、化疗或用自体静脉和人造血管作上腔静脉系统与右心房之间的旁路手术。但只能缓解暂时上腔静脉梗阻症状而对病灶的根治及预后。
手术适应证的选择:肺癌累及上腔静脉患者的手术及术后管理相对复杂,应掌握好适应证。本研究结果提示以下情况有手术适应证: ①患者一般情况较好,能耐受手术; ②肿瘤或局部淋巴结转移较局限,可经手术切除(经检查证实无血行转移,且不为N3 期,对广泛N2 期应慎重) ; ③最好为NSCLC,较局限的小细胞肺癌(T4N0 期)不应为禁忌。
术中脑保护注意事项:阻断上腔静脉易造成脑淤血水肿,一般阻断时间为22～65 min,最长可达105 min而无明显脑部并发症的发生。
术后抗凝:有学者认为术中应肝素化,术后华法林抗凝终生;或术中肝素化,术后抗凝3～6个月；或术中仅需局部用肝素水冲洗, 若应用Gore-Tex人工血管,术后则无须抗凝。
术后严重并发症为吻合口出血及血管栓塞,均需及时开胸探查。有术后发生
上腔静脉血栓未手术经全身肝素化治愈的报道。为避免血栓形成,术中可选用较粗的人工血管,且长度适宜,过短易造成牵拉出血,过长则使血管扭曲造成栓塞。
体外循环下局部晚期肺癌的扩大切除与重建可能延长部分患者的生存时间,改善生活质量,但至今仍存在争议。争议的焦点之一在于施行这类手术的治疗结果尚不清楚,二是手术创伤大,并发症多,且需要一定的条件与设备,医疗费用昂贵等。近十多年来的研究发现,这些局部晚期肺癌,部分患者并无远处转移,如能够连同肺癌和受侵的部分心脏大血管一并切除与重建,许多患者可获得良好预后和长期生存。
总之,应用体外循环技术对局部晚期肺癌侵犯心脏大血管实施手术,可降低外科手术的危险性,扩大手术的适应证,能获得良好的治疗效果,为外科扩大根治性切除肿瘤提供了一条新的途径。
八、手术与新辅助化疗
新辅助化疗是化疗与手术结合的另一种方式。与辅助化疗相比,新辅助化疗将全身治疗提前至局部治疗前进行,其潜在的优势有: (1)通过完整的血管输注化疗药物; (2)早期治疗远处微转移病灶; (3)通过减少局部肿瘤负荷达到肿瘤降级,增加手术切除的可行性和切除率; ( 4)体内评价化疗的有效性,指导正确的术后治疗; (5)防止手术时肿瘤播散; (6)增加患者的顺应性和耐受性。
研究表明,新辅助化疗在肺癌的多学科综合治疗中前景诱人,但仍存在一定争议。特别是新辅助化疗在早期NSCLC治疗中的作用仍是当前肺癌研究的热点之一。对部分局部晚期NSCLC患者,新辅助化疗是有益的,但如何筛选出这部分可以从中受益的患者仍是亟待解决的重要课题,也是肺癌综合治疗由标准化向个体化发展的重要内容。
九、肺癌治疗后疗效监测
肺癌随访的目的是早期发现复发和转移,及时进行补救性治疗以提高患者的生存率。CT 是目前最常用的肺癌治疗后疗效监测的手段,但CT 对发现早期的复发和转移灶具有局限性。18F-FDG PET-CT 对肺癌的诊断和分期具有高度的敏感性和特异性,18F-FDG PET对肺癌早期复发的价值也早己经得到证实,但由于单独
的PET 无法对病灶精确定位,PET-CT 融合图像可弥补单独CT与PET 的不足,不仅能对肺内局部复发和远处转移的病变做出定性诊断,而且能给与精确的定位。
国外多项研究结果显示:鉴别术后疤痕与复发,在放化疗早期评价治疗疗效以及及时调整治疗方案避免不必要的副作用亦是PET-CT 的主要优势所在。有研究对NSCLC治疗后患者行PET-CT 检查,显示其对肺癌复发的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为96%、82%、89%、93%。由于放化疗后肿瘤细胞代谢变化明显早于形态学变化,表现为功能障碍、生理活性受抑制,代谢降低,PET-CT 显像能很好地反映这一现象;而受抑制的肿瘤细胞解剖结构变化过程缓慢,很难被反映形态结构的影像学检查发现。因此,治疗后肿瘤体积的缩小程度不是反映治疗疗效的最好指标。FDG的摄取量的变化是更为可靠的指标。治疗后病灶FDG摄取明显减低或接近正常组织表明治疗有效,可继续该治疗方案并根据FDG摄取程度的不同随时调整剂量;反之,则说明疗效欠佳。因此,PET-CT 可以早期判断出治疗是否有效,从而决定是否更改治疗方案,而不必等到临床上出现明显症状或CT 发现病灶出现解剖学进展。
肿瘤放化疗后的放射性损伤、术后的疤痕组织用CT 检查常常很难定性,而由于疤痕组织FDG 的低摄取量使PET-CT在这方面的诊断更为可靠。由于放射治疗中,细胞直接或间接受到损伤,而放射损伤修复有关的几个生化旁路是消耗ATP 的过程,因此在放射治疗后的一段时间内FDG的浓聚是增加的;同样化疗后骨髓等正常组织可出现FDG高摄取,PET-CT 显像时易被误认为骨转移。因此在用PET-CT 进行疗效评价时要注意时间窗的选择,但目前为止尚没有明确的标准,国外研究多在完成治疗后2 个月后进行。
尽管存在上述不足,但由于PET-CT 早期发现复发转移病灶,使临床能获得及时准确的信息,及时调整和制定合理的治疗方案,从而有利于提高患者的生存率。相信随着新型特异性显像剂的不断研发和应用于临床,多种显像剂的补充运用,PET2CT 检查费用的降低,其在肿瘤临床中的应用将会更加广阔
非小细胞肺癌治疗现状及进展
非小细胞肺癌治疗现状及进展 发表时间：2018-05-16T12:08:06.730Z 来源：《医师在线》2018年1月下第2期作者：武明君姚兵通讯作者[导读] 目前非小细胞肺癌的治疗以多学科综合治疗模式为最有效治疗方法。 （青海大学附属医院；青海西宁810000） 摘要：在我国恶性肿瘤发病率中肺癌处于第一位，其中以非小细胞肺癌为主要类型，约占80%以上，非小细胞肺癌的治疗方式越来越多样化，治疗方案从单纯外科治疗发展到以外科为主的多学科综合治疗时代。 关键字：非小细胞肺癌；治疗进展 随着我国经济的快速发展，导致环境污染加重，在我国肺癌的发病率正快速增长, 肺癌已成为我国恶性肿瘤死亡率的首位。其中,非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌的主要类型，占80%以上,NSCLC起病隐匿，就医时多数已经处于中晚期，5年生存率低，其中高龄患者占多数，约50%肺癌患者年龄>65 岁[1]。随着诊疗技术的不断发展，非小细胞肺癌的治疗方式越来越多样化，治疗方案从单纯外科治疗发展到以外科为主的多学科综合治疗时代。 1.外科手术治疗 目前非小细胞肺癌的治疗以多学科综合治疗模式为最有效治疗方法，目前外科手术主要有以下几种方式：肺段切除术或楔形切除术、肺叶切除手术、袖式肺叶切除术、全肺切除术、扩大切除术、微创手术治疗。随着术前诊断技术的不断提高，特别是纵膈镜、PET-CT等应用于临床，对于非小细胞肺癌能够进行准确的分期，为临床治疗提供有效的治疗指导。目前对于非小细胞肺癌除Ⅲb、Ⅳ期外，应以外科手术治疗为主，只要患者身体素质良好，基本手术原则均应为解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术，也可在微创技术下行解剖性肺叶切除+淋巴结清扫术，Ⅲa期如肿瘤过大或侵犯周围重要器官可在行新辅助化疗后，根据化疗后复查结果考虑是否行肺癌根治术，Ⅳ期、Ⅲb期及部分Ⅲa不可手术者均应以化疗及放疗为主[2]。 2.常规化疗 非小细胞肺癌起病隐匿，发现时患者多数已处于晚期，很多病人因此错过手术最佳时期，化疗成为晚期肺癌重要治疗方式，其次ⅢA-ⅢB非小细胞肺癌，常因肿瘤体积或位置原因侵犯或包绕邻近组织或器官，导致常规手术很难将其彻底切除，使用化疗可降低TNM分期，提高手术疗效。对于不可手术的Ⅲb期及部分Ⅲa不可手术者，使用化疗可延长患者生存期，ECOG1549研究中对比了紫杉醇+顺铂，吉西他滨+ 顺铂，多西他赛+顺铂，紫杉醇+卡铂四种化疗方案在NSCLC 上的疗效。结果显示从缓解率（15%-21%），中位生存期（7.4-8.2个月）和1年生存率（31% -36%）来看，4组间无显著差异，因此对于晚期NSCLC，其中的任何一个方案均为同样可以接受的治疗选择，自此奠定了第三代化疗药物联合铂类在NSCLC化疗的一线治疗地位[3]。联合化疗与支持治疗相比，使用含铂类药物的联合化疗方案能显著控制肺癌临床进展，延长中位生存期，提高生活质量[4]。但由于联合化疗不良反应较大，恶心呕吐、脱发、免疫力降低等临床表现，对于高龄及有联合化疗禁忌证的患者应使用单药化疗，以减少化疗带来的副反应。另外长期应用铂类药物会产生耐药性，因此用非铂类化疗方案替代铂类，即可提高生存率而不会像铂类化疗影响生活质量的化疗药物，成为临床研究的热点。 3.分子靶向治疗 分子靶向治疗是近十年来NSCLC上取得最重要的突破。不同分子分型的明确以及更精确靶向药物的发展，使对不同驱动基因改变的靶向治疗更加精确和有效。分子靶向治疗是指利用肿瘤细胞与正常细胞之间分子，细胞生物学上的差异，针对细胞受体基因调控分子等信号传导为靶点的治疗具有靶向性的表皮生长因子受体阻断剂已进入临床应用通过促进细胞凋亡抗血管生成抗分化增殖等方面实现抗肿瘤作用分子靶向治疗比传统的化疗具有更高的选择性，不良反应小，是今后肿瘤治疗的趋势[5]。随着越来越多的治疗性分子靶点的发现和明确，通过特定分子分型改变的肿瘤类型可能相比传统的组织学分型更能精确的指导临床，将来基于驱动基因的改变也成为肿瘤的重要特征，基于分子靶向治疗的肿瘤分型将能够更有效的指导临床进行治疗选择。 4.放疗 近年来三维适型放疗及超分割放疗在临床广泛应用，放疗在早期非小细胞肺癌治疗中可以对肿瘤靶区高剂量照射，对局部晚期非小细胞肺癌的同步放疗化疗能明显提高局部控制率及生存率由于肺癌早期诊断相对困难，大部分患者就诊属于中晚期，手术不能根除瘤体较大的肿瘤，某些肿瘤已有远处转移，因此放疗对肺癌有重要价值放疗分为根治性放疗手术与放射综合治疗及腔内放疗，心肺功能不全以及其他不适合手术的患者，给予放疗常有较好的效果能手术切除的Ⅱ-Ⅲa期患者术前化疗可减小瘤体，提高手术切除率，术后化疗可防止肿瘤复发但目前高剂量放疗亦有较多的并发症，故应联合化疗放疗化疗同步进行疗效优于序贯及单一治疗，但因不良反应大，部分患者中断或延长放疗时间，影响了疗效考虑到患者耐受较差，目前国内各医疗机构仍多选用序贯或交替模式多项临床试验证实了放疗影响患者预后，但仍需进行前瞻性的随机对照试验确认[6]。 5.中医治疗 中医药在治疗NSCLC方面积累了较为宝贵的临床应用经验，如康莱特注射液、艾迪注射液等都取得比较好的疗效。肺癌患者术前、术后使用中药治疗，能够通过提高免疫系统功能、降低血液黏度、影响肿瘤细胞周期以及诱导肿瘤细胞凋亡的方式来抑制肺癌细胞生长，防止肺癌发生转移[7]。杨宏刚等[8]对57例NSCLC患者研究表明，采用手术化疗辅助益气扶正中药汤剂，可以减轻化疗不良反应，增强患者免疫功能，提高患者远期生存率。对于晚期肺癌患者，机体发生远处转移，自身免疫力降低，不能耐受手术及放化疗患者使用中医治疗可以改善患者症状提高生活质量延长生存期某些中药甚至可以使肿瘤缩小防止转移中医治疗可进一步提高其他方法的疗效，也可以改善手术及放疗化疗后的免疫功能低下状态非小细胞肺癌发病率高，因此中药与放疗化疗的综合治疗亦可以防止复发转移以及改善预后此外中医治疗肿瘤并发症也具有较好的作用，如对合并胸水肿瘤热咯血等的治疗中医既可作为综合治疗的手段之一，又可作为一种多因素结合基础上的组方治疗，具有多靶点全面兼顾和个体化治疗的优势。 6.免疫治疗 国际上已将免疫治疗同手术放疗化疗并列为四大治疗模式，细胞因子疗法单克隆抗体疗法肿瘤杀伤细胞的继承性免疫疗法及其抗癌多糖基因疗法已逐步发展，随着分子生物技术和免疫学的发展，免疫治疗将日趋成熟与完善，生物免疫治疗主要包括被动免疫治疗、主动免疫治疗和免疫检查点抑制剂这三类[9]。分子生物学指导下的精确治疗是目前肿瘤治疗发展的趋势。无论是传统的化疗，方兴未艾的分子靶向治疗还是新兴的生物免疫治疗，特定的药物基因组学、分子分型的的指导是不可或缺的。
肺癌外科治疗现状及进展-李 辉
肺癌外科治疗现状和进展 首都医科大学肺癌诊疗中心 首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科 李辉 一、外科方法在肺癌分期中的现状和地位 肺癌分期治疗目前已成为共识,准确的分期对治疗方案的正确制订十分重要。现行的肺癌分期主要包括临床分期(cTNM，cStage) 、病理分期(p TNM，pStage) 和再治疗分期(rTNM，rStage) ,此外尚有不成熟的分子分期( mTNM，mStage) 。临床分期的准确率有限,与外科病理分期相比仍然存在相当误差。纵隔镜、胸腔镜等外科方法可明显提升肺癌分期的准确率,是目前肺癌最准确的分期方法。 常用的非外科术前分期法包括X线胸片、胸部CT、磁共振显像、单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)和正电子发射断层扫描(PET)等，但这些方法各有优缺点，而且敏感性、特异性和准确性均有不足。 外科分期( sTNM) 包括手术前分期(纵隔镜检查术、胸腔镜术等) 和术中分期(术中纵隔淋巴结清扫) 。为了进一步提高分期的准确性,达到病理分期水平,外科分期手段正倍受重视并逐渐推广应用。 纵隔镜检查术是评估肺癌手术前纵隔淋巴结状况最准确的手段,敏感性、特异性高达90 %和100 % ,特别是在N2 、N3 的排除上非常有意义。纵隔镜检查术对提升肺癌术前分期水平有重大意义,某些发达国家已将之作为肺癌治疗前的常规检查和分期金标准。国内该工作虽然起步不晚,但目前的状况依然是认识不足、发展不均、普及不力。纵隔镜检查术相关的并发症如出血、气胸、纵隔炎、喉返神经损伤、颈切口感染的发生率< 3 % ,严重并发症如大血管损伤、食管撕裂、气管撕裂的发生率0. 2 %～0. 5 % ,死亡率几乎为零,属于相当安全、成熟的手术。 胸腔镜对纵隔肿物活检的准确率为91.9 %。对临床N0 和N1患者,胸腔镜的假阴性率高达25 % ,应用意义不大,而对临床N2 患者,胸腔镜的诊断准确率为63% ,胸腔镜的相关并发症发生率为8.57%。另外,胸腔镜必须双腔气管插管及单肺通气,
肺癌治疗的现状与进展
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2018, 8(9), 837-843 Published Online November 2018 in Hans. https://www.360docs.net/doc/ea174358.html,/journal/acm https://https://www.360docs.net/doc/ea174358.html,/10.12677/acm.2018.89140 Present Situation and Progress of Lung Cancer Therapy Zhi Yang, Chunlong Lin Department of Respiratory, Yueyang Second People’s Hospital, University of South China, Yueyang Hunan Received: Oct. 20th, 2018; accepted: Nov. 6th, 2018; published: Nov. 13th, 2018 Abstract The lung cancer incidence is increasing year by year, and it is the most common malignant tumor in clinic. Treatment includes surgery, chemotherapy, radiotherapy, molecular targeted therapy, immunotherapy, and so on. Surgery, chemotherapy and radiotherapy are the main treatments for lung cancer. However, only 20% to 30% patients are clinically suitable for surgical treatment. The traditional chemotherapy regiment has limited efficacy. The 5-year survival rate is still less than 15%, and the side effects of radiotherapy are relatively large. At present, the new treatment me-thods, such as molecular targeted therapy, immunotherapy, iodine 125 seed stereotherapy and so on, have enriched the treatment of lung cancer. This article reviews the current treatment status and the latest development trend of lung cancer. Keywords Lung Cancer, Small Cell Lung Cancer, Non-Small Cell Lung Cancer, Treatment 肺癌治疗的现状与进展 杨志，林春龙 南华大学岳阳市二人民医院呼吸内科，湖南岳阳 收稿日期：2018年10月20日；录用日期：2018年11月6日；发布日期：2018年11月13日 摘要 肺癌发病率成逐年递增趋势，是临床最常见的恶性肿瘤，治疗方法包括手术、化疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗等。手术、化疗、放疗是肺癌主要治疗手段，但是临床适宜手术治疗的病人只有20%~30%，
肺癌介入化疗后的护理
肺癌介入化疗后的护理 【摘要】目的探讨晚期肺癌患者介入化疗后的护理措施。方法回顾性分析本院40例晚期肺癌患者介入化疗后的护理对策。结果在肺支气管动脉内灌注抗癌药物，控制和杀伤癌细胞，延长生存时间；通过合理的护理措施，降低了术后并发症的发生。结论深入了解肺癌介入化疗后的副反应，提出相应的护理对策，预防术后感染及血栓的形成，减少术后出血的风险，降低了术后并发症。 【关键词】肺癌介入化疗护理 肺癌是世界范围内最为常见的恶性肿瘤之一，可手术病例仅占全部肺癌病例的20～30%，约30～40%的病人在确诊时为局部晚期，40%的患者确诊时发现远处转移。肺癌的治疗需要采用综合治疗，即手术、放疗、化疗、分子靶向治疗等。[1]肺癌介入化疗即经皮股动脉穿刺行支气管动脉灌注化疗术，是治疗肺癌的一种新方法。我科2008年7月至2009年8月采用支气管动脉灌入化疗术治疗晚期肺癌40例，现报告如下。 1一般资料 本组40例，男24例、女16例，年龄52～75岁,平均51岁。其中鳞癌28例，腺癌12例。左肺中心型10例，左肺上叶15例，右肺中心型8例，右肺上叶7例。分期均为Ⅲ、Ⅳ期。治疗效果：症状完全缓解26例，其中4例术前肺不张，化疗后瘤体消失、肺复张；部分缓解9例、无效5例。近期有效率达83.3%，随访12个月，其中5例死亡。
2治疗方法 病人平卧手术台上，常规消毒辅巾，腹股沟区局部麻醉后运用Seldinger技术，选择性穿刺右股动脉成功后，在X线透视下放置4F 导管，经腹主动脉逆行向上，选择性地插入左或右侧支气管动脉内，行支气管动脉造影或摄X线片，观察肿瘤部位、形态与肺组织的关系及血供情况。确保留置导管于支气管动脉内，将术前准备的化疗药物缓慢推注进血管内。手术完毕，拔管穿刺部位用绷带加压包扎回病房。 3护理 3.1术前准备 ①常规做出凝血时间，肝、肾功能、心电图、B超、胸部摄X线或胸部CT等检查。②术前做碘、青霉素与普鲁卡因过敏试验。本组1例发生碘试验过敏反应，经对症处理后好转，术中所用造影剂为优唯显。③腹股沟区备皮，术前6h禁食，4h禁水，女病人常规留置导尿管。④根据癌肿的性质和对抗癌药物的敏感程度准备好抗癌药物；⑤向病人介绍手术方式及手术必要性，术后注意事项及治疗效果，以及与普通手术相比较的优点等，使病人从心理上可以接受并积极配合。 3.2术后护理 ，遵医嘱测血压、足背动脉搏动，30min测量1次，血压、脉搏稳定后改为4h测量1次，因导管在动脉血管内操作有损伤血管使血管穿孔和血管壁撕裂，引起内出血的危险。如果发现血压低于90/60mmHg （1mmHg=0.133kPa）应立即采取措施。本组30例术后生命体征均正常，无内出血。，制动24h，并在穿刺局部用绷带加压包扎，注意观察穿
肺癌射频消融治疗现状与进展
肺癌射频消融治疗现状与进展 在我国，肺癌占全部恶性肿瘤死亡的22.7%，是恶性肿瘤死亡的首位原因。而该病主要在中老年患者中发病，这些人往往存在合并症，不适合常规开胸手术，于是许多新的治疗方法应运而生，包括微创外科、CT引导下射频消融（radiofrequency ablation，RFA）和立体定向放射治疗等。从目前研究的结果看，肺叶切除仍然是早期肺癌的标准治疗方法。但是对妥协性患者（compromised patients）可以行电视胸腔镜下的局限性切除术（包括肺段切除和楔形切除），而对高风险不能耐受微创手术的患者，RFA和立体定向放射治疗是很好的选择，二者究竟孰优孰劣，还需要进行前瞻性研究。RFA作为一种局部微创治疗手段，已显示出良好的疗效和安全性，日益受到重视。在2009年第45届美国临床肿瘤协会年会，美国临床肿瘤学会（ASCO）及第13届世界肺癌大会（WCLC）上，来自美国、欧洲、日本及中国的肺癌研究者分别报告了RFA治疗不能手术切除的早期肺癌临床疗效，结果令人鼓舞。 一、RFA的原理 RFA是对靶肿瘤施以频率460～500 kHz的射频电流，使肿瘤组织内的极性分子处于一种激励状态，发生高速震荡摩擦产热，局部温度可达60 ℃～120 ℃。肿瘤组织对热的耐受能力较正常组织差，当组织温度高于50 ℃时，即出现凝固性坏死，温度高于60 ℃时，组织细胞内线粒体、溶酶体、蛋白质和DNA出现不可逆的变性，最终凝固和坏死，同时使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血，并有利于防止肿瘤转移。另外，射频的热效应可增强机体的免疫力，从而抑制肿瘤生长。 由于肺部正常组织可通过肺部大血管的血液循环和呼气散热，并且起着绝缘的效果，使能量可以充分集中在病变部位，加之肺部肿瘤组织的血流量低，散热困难，热量积聚，温度升高快，成为一个巨大的储热库，因此肺肿瘤非常适合RFA治疗，为心肺功能差，不能耐受手术的早期肺癌患者提供了一种新的治疗方法。 二、RFA治疗肺癌的基础研究 1979年Sugaar等对肺部恶性肿瘤进行RFA治疗，发现加热不仅使肿瘤细胞发生变性坏死，还可使肿瘤的血管通透性增强、血细胞渗出，进一步导致血管壁坏死、管腔闭塞；坏死的肿瘤细胞刺激淋巴细胞聚集，增强机体免疫系统活性，进一步杀伤机体残存瘤细胞。Goldberg 等于1995年和1996年在兔肺上进行了RFA的实验研究，结果发现RFA治疗后发生热凝固性坏死，周围组织逐渐出现炎症反应、水肿、出血；7 d后坏死灶出现纤维组织增生；1个月支气管上皮和肺泡上皮增生，肺泡开始重建；2～3个月增生纤维组织逐渐被吸收，恢复正常组织结构。Miao等对兔的VX2肺癌模型进行RFA治疗，结果显示：3个月后对照组所有动
肺癌的诊断和治疗进展(李时悦)
肺癌的诊断和治疗近况 肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，在男性恶性肿瘤中居首位。发病率连续上升，特别在大城市情况更为明显，其病死率在城市人口恶性肿瘤死亡中居首位。但肺癌的诊断和治疗还存在很多问题，十多年前的资料显示，明确肺癌的患者70％～80％为晚期，早期肺癌的诊断率为10％；肺癌总的5年生存率为10％～13％，但T1N0期的5年生存率可高达80％。近年来，肺癌的诊断和治疗取得了不少进展。在美国，据最新的资料显示，肺癌的发病率及死亡率已出现下降的趋势。（一）诊断方面 （1）痰 常规涂片、染色找癌细胞阳性率很低。近年来，为提高其敏感性，对痰细胞学检查引入了分子生物学方法，并使人们重新认识痰细胞学检查在早期诊断的重要作用。 A．痰标本的免疫染色：应用单克隆抗体检测痰标本，可使检测阳性率明显提高，但特异性为70％～88％左右。 B．痰标本中肺癌相关基因的检测：应用PCR的方法对痰中脱落细胞进行肺癌相关基因的检测，可检测出P53突变、K－ras突变 等。从而提供了一种从痰发现肿瘤细胞的方法。 （2）支气管肺泡灌洗液（BALF） 支气管肺泡灌洗液中有肺泡巨噬细胞、淋巴细胞及正常或异常的上皮细胞。利用分子生物学的方法检测BALF中基因的改变，从而更早的发现肺癌。 （3）外周血 外周血中存在多种可溶性的肿瘤特异性标志物，传统的免疫细胞化学方法是用单克隆抗体去检测肿瘤患者外周血中的特异性抗原，特异性较低。目前已经能够用分子生物学的方法来检测外周血中肿瘤细胞的异常DNA，或直接检测外周血中的肿瘤细胞。 A. 癌标志物：迄今尚无任何一种可靠的血清癌标志物用于诊断或普查 肺癌。目前已用于临床测定的如组织多肽抗原(TPA)、癌胚抗原(CEA)、鳞癌抗原(Scc-Ag)、CYFRA21—1等对NSCLC的诊断有一定意义。神经特异性烯醇酶(NSE)、蛙皮素(bombesin)、肌酸磷酸激酶同工酶BB(CPK—BB)、胃
肺癌的治疗现状
肺癌的治疗现状 白春学张新 作者单位: 200032上海,复旦大学附属中山医院呼吸科 恶性肿瘤中,肺癌的病死率在世界上居第1位,近10余年来,我国肺癌发病率及病死率也持续增高,据世界卫生组织(WHO)预测,到2025年,我国每年新增的肺癌病死例数将超过100万,患病人数将居世界之首。肺癌是预后最差的恶性肿瘤之一, 80%以上的患者到医院就诊时,已失去了外科手术和多学科根治的最佳时机。虽经有关专家及医生几十年的努力,肺癌患者总的5年生存率在美国不到15% ,我国则更低。在肺癌患者中, 非小细胞肺癌(NSCLC) 约占80%。近10余年NSCLC的治疗取得了不小进步,而小细胞肺癌( SCLC)的治疗方式变化不大。目前肺癌的主要治疗模式还是多学科的综合治疗。 一、肺癌的化疗 许多NSCLC患者在诊断时已为晚期,丧失了手术机会,需要进行化疗;即使手术切除的患者,除ⅠA期外,化疗 也有一定价值,对SCLC化疗更是其主要的治疗手段。经过大量的临床试验,肺癌化疗的效果得到了肯定。但受疗效、治疗费用等多方面因素的影响,目前还很难确定标准方案,只能说以哪些方案为主流。目前第3代化疗药(多西他赛、吉西他滨、紫杉醇、长春瑞滨)已广泛用于临床,以它们和铂类组合的两药方案多西他赛、顺铂(DP) ,吉西他滨、顺铂(GP) ,紫杉醇、顺铂( TP) ,长春瑞滨、顺铂(NP)成为治疗NSCLC一线方案的主流。对局部晚期或晚期肺癌,如果患者体力状态( PS) 评分≤2,化疗可以延长生存期、提高生活质量。有报道局部晚期或晚期肺癌患者仅作最佳支持治疗,中位生存期约4～6个月;如果用传统的丝裂霉素、长春酰胺、顺铂(MVP方案) ,依托泊苷、顺铂( EP方案)等化疗方案,中位生存期约6～8个月;如果用第3代含铂方案,中位生存期可延长到8～10个月[ 1, 2 ] 。虽然几种第3代含铂方案的疗效与不良反应之间存在一定的差异,但总体来看未发现哪一种方案具有明显优势。有荟萃分析表明,在提高患者生存期方面两药方案优于单药方案;而三药方案与两药方案相比,不良反应增加,生存期无明显提高[ 3, 4 ]。含铂方案与不含铂方案比较,第3代含铂方案与不含铂方案的疗效相近,但后者不良反应较低。由于2种第3代化疗药物联合费用较高,也由于历史、习惯等原因,目前临床上仍以含铂方案为首选,对于特殊情况,如肾功能损害、年老体弱者,可选用不含铂方案。顺铂与卡铂比较, 2种方案的疗效相当,顺铂的胃肠和肾脏不良反应较大;卡铂的胃肠道不良反应低, 但血液的不良反应大于顺铂[ 5 ]。对一线含铂方案治疗失败的NSCLC患者,二线治疗的最佳选择被认为是多西他赛,患者总体有率为9.1% ,中位生存期为813个月[ 6 ]。多西他赛与新的二线药物多靶点叶酸抑制剂培美曲塞(pemetrexed,商品名为力比泰,总体有效率818% ,中位生存期719个月) 相比,疗效差异无统计学意义,且培美曲塞不良反应较小[ 7 ]。因此, 2004年美国FDA批准培美曲塞用于NSCLC的二线治疗。目前认为不应以老年这一条作为化疗的禁忌证,单药或减量的含铂方案同样可以使体质状态好的老年患者获益。有报道大多数肺癌患者经3～4个周期化疗后,再不断增加治疗周期的益处十分有限。美国临床肿瘤学会(ASCO)专家小组建议即使是化疗有效的患者,初始化疗也不应超过6个周期[ 8 ] 。2003年国际肺癌辅助治疗研究组 ( IALT) 、2004年的加拿大国立癌症研究院编号为JBR110的临床试验以及美国癌症和白血病B协作组9633号试验(CALGB9633试验) 2005年长春瑞滨辅助化疗国际试验联盟( adjuvant navelbineinternational trialist association,AN ITA)的试验均证实了肺癌患者术后辅助化疗较单纯手术治疗生存期明显延长 [ 9-11 ]。越来越多的临床证据支持将辅助化疗作为NSCLC完全切除者术后的常规治疗。许多回顾性及前瞻性的研究证实,NSCLC的术前化疗,即新辅助化疗安全、有效,患者耐受性好,但确切效果还需进一步临床试验证实[ 12 ]。ⅢA 期(N2 )NSCLC患者应用新辅助化疗对提高手术切除率及改善生存期有益。有些研究结
2020CSCO小细胞肺癌和非小细胞肺癌抗血管治疗研究进展汇总
2020CSCO小细胞肺癌和非小细胞肺癌抗血管治疗研 究进展汇总 基于肿瘤形成的“土壤环境”理论，抗血管治疗一直是临床肿瘤治疗的重要药物类型。此次CSCO的抗血管专场，来自全国各地的多位专家，分别就肿瘤抗血管治疗的各个议题进行专题讲解。于此，为读者朋友汇总来自范云教授的《小细胞肺癌的抗血管治疗》和来自褚天晴教授的《非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗专家共识》。纵览临床抗血管治疗的研究发展。助力患者朋友学会应用抗血管治疗。 小细胞肺癌的抗血管治疗 小细胞肺癌的靶向治疗上，因为均为失败的研究结果，在这里不为读者赘述。我们详解一下抗血管治疗部分的成绩。 1.贝伐单抗：与化疗联合，可提升PFS，OS无改善，失败为主。 提起抗血管药物，早年主要以贝伐单抗的研究为主，多通过与EP/IP化疗的联合，多药一线或二线治疗广泛期小细胞肺癌患者，结果显示，患者的PFS是有提升的，但是最终的OS分析没有显著统计学差异。因此，目前贝伐单抗在小细胞肺癌的应用没有积极推荐。
2.国产抗血管小分子：安罗替尼/阿帕替尼后线单挑小细胞肺癌获佳绩，跻身治疗框架内！ 后续随着国产抗血管小分子药物阿帕替尼/安罗替尼的出现，以及治疗方案的设计，逐渐出现了阳性的研究结果。如安罗替尼≥3线治疗广泛期小细胞肺癌患者，获得了7.3:4.9月的PFS延长，HR=0.53，下降了47%的死亡风险！安罗替尼后线治疗小细胞肺癌的适应症也获得国家NMPA 的批准，激起了国内对于抗血管小分子药物在肺癌应用的全方位拓展。 由范云教授领衔开展的呃一项阿帕替尼3线/4线治疗晚期SCLC的II期研究中，有效率为17.5%，疾病控制率为75%，OS 5.8月。也获得了不错的临床疗效。 3.免疫+抗血管联合二线初尝试创佳绩，获国际认可！
微波介入治疗肺癌的具体方法
微波介入治疗肺癌的具体方法 拔针时，嘱患者屏住呼吸，一边凝固辐射，一边拔针防止出血及针道播散，术后常规观察48小时，给予止血、抗菌治疗，一次微波凝固治疗范围呈类球型，直径3.5cm左右，肿瘤直径<3cm。一次治疗即可，如直径>3cm时，需根据肿瘤形状进行多点治疗，一般治疗间隔1周。对于肿块位于纵隔附近，靠近神经、大血管的患者，治疗应极为慎重，所有病例治疗前后测量病变大小，2周、4周、3个月、6个月CT增强扫描随访病灶变化，观察凝固治疗范围。 (3)术中及术后CT影像学变化：微波凝固即刻，CT表现为包括肿瘤在内的凝固组织为高密度软组织影，凝固灶可达3.5cm×2.5cm。术后1周凝固区域内可见气化灶，CT值降低，外围有高密度反应区，1个月后凝固区域分周围反应带区，中央为含气的凝固坏死区，肿瘤进一步缩小，3个月凝固区实变，1年后凝固芪阴影几乎消失，个别残存微小的阴影，经皮微波凝固疗法治疗肺肿瘤，特别是肿瘤直径<2cm，若定位确切，一次可以达到肿瘤凝固变性、坏死乃至治愈，因此，该方法适用于<2cm周围型肺肿瘤治疗效果较理想。对直径>3cm 的肿瘤，采用两点治疗，也可行多次凝固治疗。 (4)治疗效果与疗效评价：CT常规扫描通过观察肿瘤的体积初步判断疗效，但该方法不同于手术切除，治疗肿瘤形态变化不明显，通过增强扫描可进一步判断肿瘤凝固坏死范围，增强扫描在治疗1个月后较合适，可避免将周围炎性组织强化误诊肿瘤，治疗后如果出现复发，应继续行微波凝固治疗，光镜下表现为即刻组织充血水肿，间质性肺炎，1周后纤维母细胞、原纤维增生，轻度纤维化，中性粒细胞、淋巴细胞浸润。微波使肿瘤细胞变性坏死，减少肿瘤负荷，使细胞免疫功能得到恢复。 (5)副作用及并发症：几乎无明显不良反应和并发症。只要定位准确，严格掌握适应证，可达到满意的治疗效果。微波凝固的治疗属微创治疗，除穿刺局部创伤、肿瘤及周围少量正常肺组织的热损伤外，对机体影响不大，常见并发症有气胸、出血、一过性发热、局部疼痛，皮肤烫伤。治疗中大部分患者有热感，个别患者轻度咳嗽，术后即刻CT检查，可出现胸腔极为逸气，1周后可吸收。术后3~5天，大部分患者出现一过性低热，持续3天左右，应密切观察，若体温超过38.5℃，给予抗感染退热处理。 (6)注意事项： 1、必须选择经病理证实的周围型肺癌，根据癌变大小制定合适的治疗计划。 2、选择最佳穿刺层面、穿刺点进针路线：标准定位、命中靶点是治疗成功的关键，由于肺脏器官的特殊性，始终处于运动状态，不可能要求患者长时间屏气来完成操作，因此，应在患者呼吸动度相对一致情况下完成治疗。为减轻患者思想负担，治疗前与患者谈话，争取患者配合，去除不利于治疗的心理因素，训练呼吸气，保持一致的呼吸像，CT扫描肺病采用5mm层厚、层距连续扫描，选择肿瘤最大层面，制定治疗预靶点，进针点及进针路线，后者应尽量选择为避开肋骨、叶间裂、纵隔及肺血管的最短途径，进针点于体表准确标记。
中医治疗肺癌的研究进展
中医治疗肺癌的研究进展 肺癌是我国常见的恶性肿瘤之一，是目前发病率和死亡率两个“第一”的恶性肿瘤，严重威胁着人类的健康和生命。据世界卫生组织（WHO）统计，每年全世界估计有超过120万新肺癌患者，死亡约110万人。近二十年我国的肺癌发病率以每年11%的速度递增，预计到2025年，我国将成为世界第一肺癌大国，每年将有90万人死于肺癌。肺癌生物学特性十分复杂，恶性程度高，由于肺癌早期诊断困难，就诊时70%-80%已属晚期，因此肺癌的预后极差，86%的患者在确诊后5年内死亡。只有15%的患者在确诊时病变局限，其5年生存率可达到50%。目前手术、放疗和化疗仍是治疗肺癌的主要方法。但是放、化疗药物多耐药现象及其严重的毒副作用，也妨碍了肺癌治疗的发展，对晚期肺癌的疗效和生存质量,放化疗的毒性和敏感作用等方面存在不可克服的自身缺陷。因此中医药在综合治疗中起着不可忽视的作用，中医药治疗肿瘤已有数千年的历史，形成了一套独特的理论体系，主张治病求本、整体调理、多方入手及全身治疗。多成分、多靶点、多途径是中医药治疗肿瘤的特点，既注重攻邪消瘤，更重视患者整体状况的改善，治病以人为本，强调“治病留人”，重视患者生存质量的提高，实现“带瘤生存”的状况。多年来的临床实践表明，中西医结合可治疗肺癌术后并发症，减少术后复发和转移，减轻放化疗的不良反应，提高了疗效，延长了生存期，改善了肿瘤患者的生存质量。 1中医对于肺癌的认识 肺癌在传统医学中称谓不一，在中国传统医学中，属“息贲”、“肺痈”、“肺瘘”、“虚损”等范畴，早在距今约3500多年的殷商时期，古人对于肿瘤就有发现，殷墟甲骨文上已经记载有“瘤”的病名，这是现今中医记载肿瘤最早的文献。此后，经过几千年的不断继承和发展，中医对肿瘤的认识日渐完善。祖国中医学的经典著作《内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》以及历代各家学说和临床治疗经验奠定了坚实的理论和临床基础，与近代科学发展成果和中西医学渗透交融，形成了目前中医药抗癌研究的繁荣局面。 1.1中医古籍对肺癌病名的描述 肺癌是发生于支气管上皮、支气管粘液腺、细支气管上皮以及肺泡上皮等肺部的恶性上皮性肿瘤。肺癌为有形之块，中医以“积”、“瘕”名之，相当于中医古籍中“肺积”、“息贲”、“肺痈”、“劳嗽”等疾病的范畴。 《难经·五十六难》说:“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺痈”。宋《寄生方》曰:“息贲之状，在右胁下，覆大如杯，喘息奔溢是为肺积，诊其脉浮而毛，其色白，其病气逆，背痛少气，喜忘目瞑，肤寒，皮中时痛，或如虱啄，或如针刺”。以上所述与肺癌淋巴管转移而引起的腋下及锁骨上淋巴结肿大的体征颇为相似而息贲的症候“令人洒淅寒热，喘咳，发肺痈”与肺癌产生的咳嗽、气急、发热等症相似。这里虽未述及有痰血，但“发肺痈”一句包含了痰血的症状，因此肺之积的息贲，类似现在晚期肺癌的症象。 对于肺癌的发病与预后，《杂病源流犀烛》所提到的“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰，……为血，皆邪正相搏，邪气胜，正不得制之，遂结成形而有块”，说明了肺中积块的产生与正虚邪侵，气机不通，痰血搏结有关，对于后世研究肺癌的发病与治疗，具有重要的启迪意义。申斗垣“癌发”指出:“四十岁以上，血亏气衰，厚味过多所生，十全一二”。《外科证治》强调:“诸患易逝，独肺中患毒难觉……，及咳嗽口干咽燥，此皆肺中生毒之证也”。 对于肺癌常见的临床表现咳嗽、咳血胸痛、短气、痰饮也有有关论述《素问·咳论》说:“肺咳之状，咳而喘，吸有音，甚则唾血”。《内经》所载:“咳嗽脱形，脉小数疾，大肉枯稿，……胸中气满，喘息不便”，与肺癌晚期出现恶病质时临床表现相似。《脉要精微论》说:“肺脉搏坚而长，当病唾血”。金元时期李东垣治疗肺积所用的息贲丸，所治之症颇似肺癌症状。《景岳全书》指出:“劳嗽声哑，声不出或喘息气促者，引肺脏败也，必死”，这与晚期肺癌的临床表现相同，并明确指出预后不良。《金匮要略》所论:“饮后水流于胁下，咳唾引痛，谓之悬饮;咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，被认为包括了“胸腔积液”，其所谈治则方剂，为后世所推崇。 1.2肺癌的中医病因病机 肺主气，司呼吸，主宣发肃降，主通调水道。《活人机要》云:“状人无积，虚人则有之”。《医宗必读》曰:“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。若正气内虚或者享赋不足，则肺
小细胞肺癌最前沿治疗综述剖析
小细胞肺癌最前沿治疗综述 一、小细胞肺癌总论 小细胞肺癌（SCLC）约占所有新发病肺癌总数的15%～20%。美国监测、流行病、最终结果（SEER）数据库的流行病学调查显示，在过去的30年中，SCLC的年发病率呈下降趋势。中国SCLC发病率虽然 没有经过系统的调查，但总体上没有明显下降趋势，并存在着治疗不规范、重视程度不够的问题，与非小细胞肺癌（NSCLC）相比基础 和临床研究较少，缺少循证医学证据。 与其他恶性肿瘤相似，SCLC的治疗也秉承分期治疗的原则，手术仅适用于早期患者，能实施手术的患者仅占全部患者的5%。因此，化疗、放疗仍是SCLC治疗的主要策略。近年来胸部放疗使局限期SCLC 患者的3年生存率大约提高了5%，使胸部复发风险降低约25%，而预防性全脑照射（PCI）治疗也进一步改善了SCLC的临床预后。 在20世纪60年代前，SCLC的治疗以手术为主，但远期疗效欠佳。此后两项随机临床试验的结果否定了手术治疗的地位，化放疗成为SCLC的主要治疗手段。近年来，多项研究显示，包括外科治疗的多学科综合治疗可改善患者生存。目前的共识是，对确定为临床I期（TN）的SCLC患者可行外科切除术治疗，但术前需要进行纵膈01-2分期。 目前，前瞻性临床研究的方向主要围绕Ⅱ～Ⅲ期SCLC患者接受手术治疗能否获益，以及新辅助治疗和辅助治疗孰优孰劣等。 胸部放疗既往局限期SCLC单独行化学治疗的胸部复发率高达 1
75%～90%，上世纪90年代的两项荟萃分析结果显示，在化疗中加入胸部放疗能够延长局限期SCLC患者的生存期。目前化疗联合胸部放疗已成为局限期SCLC的标准治疗。 目前认为，联合胸部放疗的化疗方案以依托泊苷联合顺铂（EP）方案最具生存获益优势。2002年有随机Ⅲ期临床试验直接对比了EP与环磷酰胺联合表柔比星、长春新碱（CEV）方案的疗效，入组患者中有214例局限期SCLC患者，结果显示EP方案联合胸部放疗的生存获益优于CEV方案。 随着化疗药物研究的不断深入，伊立替康联合顺铂（IP）方案已被美国国立综合癌症网络（NCCN）采纳为广泛期SCLC的一线方案。对于IP方案是否也能够与放疗联合用于局限期SCLC的治疗，有多项研究初步证实其具有较好的耐受性及疗效。日本西部胸部肿瘤协作组的一项Ⅱ期临床研究显示，EP方案联合同步胸部放疗序贯IP方案巩固化疗是局限期SCLC患者的可选治疗方案，但仍需Ⅲ期研究进一步证实。2010年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的一项回顾性研究显示，IP序贯IP联合放疗治疗局限期SCLC,与EP联合放疗相比有更好的中位生存期（MST）和2年生存率，且毒性可耐受。虽然该研究仅为回顾性研究，病例数较少，尚需头对头前瞻性随机临床试验来验证，但为我们未来的研究方向带来启示。 据统计，广泛期SCLC胸部复发率超过50%。既往单中心临床试验显示，对于化疗后达到胸外病灶完全缓解及胸部病灶至少部分缓解的患
肺癌免疫治疗的现状与应用
肺癌免疫治疗的现状与应用 非小细胞肺癌疾病知识及治疗现状 1、非小细胞肺癌在所有肺癌所占的比例约为 C、0.85 2、根据NCCN指南，晚期NSCLC患者在行分子检测时，应同步进行（） D、PD-L1检测 3、一线治疗转移性且无EGFR/ALK突变的非鳞NSCLC的免疫治疗方案是（） A、帕博利珠单抗联合培美曲塞+铂类化疗 4、NSCLC的免疫治疗作用机制是（） B、肿瘤细胞可利用PD-1/PD-L1免疫检查点，使T细胞失活，实现免疫逃逸 5、拓扑异构酶抑制剂治疗NSCLC的作用机制是（）
B、主要作用于S期，也可作用于其他细胞周期，导致DNA断裂 免疫治疗疗效特征与免疫相关疗效评估标准 1、以下不属于免疫治疗疗效的特征的是（） A、短期生存 2、非小细胞肺癌的临床研究显示，出现假性进展约为（） C、5-10% 3、目前临床对免疫疗效评估的主要评价标准仍为（） B、RECIST v1.1 4、关于疾病进展后继续治疗的概念不正确的是（） B、患者出现假性进展 5、RECIST v1.1对比iRECIST区别正确的是（）
D、iRECIST：新病灶均需单独记录（不加入基线靶病灶的总和计算） 肿瘤免疫治疗相关不良反应管理 1、以下属于导致PD-1抑制剂永久停用的指征（） D、复发的任何3级或严重不良反应 2、NSCLC的免疫治疗作用机制是（） B、肿瘤细胞可利用PD-1/PD-L1免疫检查点，使T细胞失活，实现免疫逃逸 3、大多数irAEs的治疗原则是（） A、暂停给药±皮质类固醇激素 4、PD-1抑制剂免疫出现肾炎的相关不良反应的比例约为（） C、0.004 5、不属于免疫相关不良反应的发生模式特点的是（）
肺癌介入治疗疗效分析
肺癌介入治疗疗效分析 发表时间：2012-09-28T10:38:15.653Z 来源：《医药前沿》2012年第10期供稿作者：周涛 [导读] 由于吸烟及空气污染等原因，肺癌是世界上发病率最高的恶性肿瘤之一。 周涛（四川省成都市第五人民医院放射科介入室四川成都 611130） 【摘要】目的探讨经支气管动脉灌注化疗药物治疗肺癌的疗效。方法对35例确诊的肺癌，并无法手术的中晚期肺癌患者，采用seldinger技术穿刺股动脉，进行选择性支气管动脉插管，然后注入化疗药物，部分患者使用明胶海绵颗粒进行栓塞治疗，观察改善情况，后1—3个月后复查cT观察肿瘤变化。结果肿瘤减小，咳嗽、胸痛、咯血、胸水等症状缓解。结论支气管动脉灌注化疗治疗肺癌具有创伤小，效果确切等优点，是治疗肺癌的一种有价值的方法。 【关键词】支气管动脉介入治疗肺癌 【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）10-0127-02 由于吸烟及空气污染等原因，肺癌是世界上发病率最高的恶性肿瘤之一。近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，肺癌目前是全世界癌症死因的第一名，肺癌死亡率呈上升趋势。肺癌病人大多数是男性，男女比例大约4～8：1，年龄大多在40岁以上。目前肺癌仍以手术治疗为主，但约75％的患者就诊时已属中晚期，失去了手术切除的机会。实践表明，通过支气管动脉灌注化疗，治疗肺癌可以取得了良好的治疗效果，支气管动脉灌注抗癌药物治疗中晚期肺癌，是经病变的靶血管将有效的抗癌药集中、大量地直接注入瘤体，使瘤体受到强有力的杀伤，部分进入血液循环的药物对体内尚未发现的微小病灶也起到化疗作用，亦可随循环再次进入瘤体。肿瘤局部受药量明显大于静脉用药量[1]。 病例资料与方法 一、一般资料采用支气管动脉灌注化疗栓塞术治疗肺癌35例。其中男30例，女5例，年龄42～79岁，平均64.7岁。全部病例经X线胸片、CT、支气管镜检查以及CT引导下肺穿刺活检，病理证实为肺癌。鳞癌24例，腺癌9例，未分化癌2例。其中4例肺癌伴咯血。 二、设备：飞利浦Allura Xper FD20数字减影机。对比剂：碘海醇。 三、方法术前对患者进行肝、肾功能、血常规、凝血功能等检查。患者无重要脏器功能障碍及其它部位活动性感染等疾患，排除介入治疗的禁忌症。术前同临床医师一起讨论介入治疗方案，并进行疗效预估。术中，局麻下利用Seldinger技术，穿刺右侧股动脉，置入导管鞘，并经导管鞘导入5F胃左导管，在气管分叉处上下主动脉前侧壁寻找支气管动脉，并行血管造影，观察肿瘤动脉血管的分支、分布、染色浓度，探清动脉分支情况，尽量避开脊髓动脉、肋间动脉，确认肿瘤供血动脉后，注入化疗药物，包括：顺铂60mg或卡铂400mg，氟脲嘧啶500－1000 mg，表阿霉素40—60mg，羟基喜树碱12mg。选择2—3种化疗药物联合灌注，4例咯血患者使用明胶海绵颗粒进行栓塞治疗，介入治疗过程中，注意观察患者反应。治疗结束后，拔管，穿刺处压迫止血l0～15分钟，术后卧床休息，观察排尿及下肢活动情况，静脉补液水化。一般3-4周后进行相关检查，病灶不同程度缩小，遂进行第2次治疗或多次治疗。 结果 本组35例患者均找到肿瘤供血动脉，术中大多数患者在灌注药物的过程中，出现咳嗽，减缓药物注射速度(由单药缓慢推注10分钟延长至20一30分钟)，可显著缓解症状，均不需特别处理，术后未出现明显的并发症。所有患者的临床症状，如咳嗽、咯血、胸痛等，得到了不同程度的缓解。经过2～3次灌注化疗后，患者的肿块得到了不同程度的控制。 讨论 肺癌的基本治疗方法是手术、放疗、化疗。肺癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，由于肺癌起病隐匿，不易被早期发现，故大部分患者发现时已处于中、晚期，不再适宜手术治疗，但常规的全身静脉化疗胃肠道、血液等毒副作用较大，部分患者无法耐受。随着医疗技术的改进和对肺癌研究的不断深入，肺癌的介入治疗也在不断发展；支气管动脉灌注化疗具有毒副作用小、创伤小、安全等优点，从而使支气管动脉灌注化疗成为中、晚期肺癌的主要治疗措施之一。对不能手术的中晚期肺癌患者行支气管动脉灌注抗癌药可提高对实质性肿瘤杀伤力，使肿瘤组织逐渐缩小，为病人提供重新手术的机会。支气管动脉是肺癌的主要供血动脉，行支气管动脉灌注化疗可以使肺癌局部化疗药物浓度增高，而全身化疗药物浓度降低，因此，支气管动脉灌注化疗与全身静脉化疗相比，化疗药物毒性反应明显减小，患者容易耐受。肿瘤组织局部药物浓度超过全身化疗，由于局部的显著去瘤负荷使肺或其他部位的转移灶对化疗的敏感性增加；同时，显著的去瘤负荷使机体免疫功能得到提升，增强了机体对肿瘤的免疫力，化疗药物的疗效更加明显[2]。支气管动脉灌注化疗不仅对原发性支气管肺癌疗效显著，而且对于全身化疗无效的肺转移癌也有明显疗效，可以缓解患者症状，促使肺复张，肿瘤缩小，减轻气管阻塞[3]。其疗效与灌注次数、血管选择、药物选择、方法步骤及个体差异有一定的关系。灌药次数多者疗效优于次数少者，因为药物可以进入肺门及纵隔淋巴结转移灶，消除肺癌的近处转移并抑制肿瘤的进一步扩散。对于中晚期肺癌是一种积极有效的手段，比较以往的全身静脉化疗，具有副作用小、疗程短、疗效好的优势。特别对于不能手术或不愿意手术的老年患者，改善其生存质量，延长其生存时间帮助巨大。 肺癌介入治疗的理论基础。大多数学者认为，支气管动脉是肺癌主要的血供来源。一些学者研究证实，肺癌主要由支气管动脉供血[4 5]，肿瘤内部和周边都没有肺动脉的血供，即使是肺转移瘤，支气管动脉仍是主要供血动脉，灌注提高局部药物浓度而外周药物浓度并不增加，从而提高疗效，减少药物不良反应，减少正常组织损伤及肿瘤耐药性的形成，达到抑制肿瘤生长，延长患者生存期及改善患者生存质量的目的。各种组织类型在供血血管形态及分布上均未见明显差异[6]。支气管动脉有一定的变异，因此了解这些变异将有助于更加方便快捷的找到它。大多数支气管动脉起源于胸3—6椎体对应的主动脉前侧壁，左右两侧各有1—4支，直径l—2mm。但仍有一小部分变异起源于主动脉弓、内乳动脉、心膈动脉、膈下动脉、甲状干、左锁骨下动脉等。因此认识这部分变异的动脉，将有助于找到肿瘤供血动脉。肺癌介入治疗除了一般化疗药物引起的毒副作用(如白细胞、血色素、血小板减少，恶心、呕吐、肝肾毒性)外，还可引起脊髓损伤、食管炎、食管气管瘘、肋间动脉损伤造成背部皮肤坏死等并发症。但随着DSA设备的不断改进，微导管的应用，基本可避开脊髓动脉、肋间动脉等正常动脉，并发症也越来越少[7]。虽然介入治疗有着许多的不足，但是从我们短期的跟踪治疗、随访来看，其结果是令人满意的，患者的临床症状得到了很大的改善，也极大地增加了患者治疗的信心，因此我们认为经支气管动脉灌注化疗药物治疗是一种疗效确切、痛苦小、值得推广的治疗肺癌的重要手段。 参考文献 [1]李涛，李茂进，胡红耀，等．中央型肺癌介入化疗栓塞的疗效分析[J]．中华放射学杂志，2001，35：693.