糖尿病肾病(肾衰竭)中医诊疗方案(2023年版)
慢性肾衰中医辨证分型诊疗方案
慢性肾衰中医辨证分型诊疗方案
诊断方法：凡具备主要指征四项加次要指征三项，即可辨为该型。
（1）肾衰一型：即脾肾阳（气）虚、血瘀痹阻型（多见于氮质血症期）。
主要指征：①神疲乏力；②气短懒言；③畏寒肢冷；④腰膝酸软；⑤纳呆腹胀；⑥舌淡齿痕；⑦大便不实；⑧夜尿清长。
次要指征：①面色苍白或晦暗无华；②腰肋冷痛；③全身或下肢水肿；④舌暗紫，苔白腻；⑤脉象沉弱。
治则：补气健脾，温阳益肾。
方药：以升阳益胃汤合实脾饮化裁。
（2）肾衰二型：即肝肾阴虚，瘀血内阻型（多见于肾衰血压高者）。
主要指征：①头晕耳鸣；②舌干咽燥；③五心烦热；④腰膝酸痛；⑤大便干结；⑥尿少色黄；⑦舌红或紫有瘀点；⑧肢体麻木。
次要指征：①健忘少食；②视物模糊；③咽部暗红；④渴喜凉饮；⑤头痛盗汗；⑥脉弦细或细涩。
治则：滋养肝肾，活血化瘀。
方药：选麦味地黄汤或天麻勾藤饮加减。
（3）肾衰三型：阴阳两虚、瘀浊交阻型（多见于尿毒症期）。
主要指征：①极度乏力或易感冒；②面色苍白或晦暗无华；
③头晕嗜睡；④咽部暗红；⑤手足心热；⑥大便溏薄；⑦小便短赤；⑧舌淡齿痕。
次要指征：①纳呆腹胀；②恶习呕吐；③尿少色黄；④全身浮肿或胸腹水；⑤舌暗紫，苔灰黑；⑥脉弦细或细涩。
治则：气血双补，阴阳平调，健脾益肾，化瘀泄浊。
方药：以保真汤+二至丸变通。
说明：（1）以上证型均可出现于西医诊断的“尿毒症期”内。
（2）以上证型在肾衰病程的不同阶段可以互相转变。
糖尿病肾病诊疗指南
糖尿病肾病诊疗指南糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（ESRD）的首要原因。
早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。
为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定了共识。
该共识近日发表在中华糖尿病杂志上，主要内容如下。
一、糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用 DN表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称 NKF/KDOQI。
该指南建议用 DKD取代 DN。
2014 年美国糖尿病协会（ADA）与 NKF 达成共识，认为 DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于 60 ml·min-1·1.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值（ACR）高于 30 mg/g 持续超过 3 个月。
糖尿病性肾小球肾病专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。
糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。
肾脏病理被认为是诊断金标准。
糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W（Kimmelstiel-Wilson）结节等，是病理诊断的主要依据。
糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。
目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。
糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。
（一）糖尿病肾病临床诊断依据1. 尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。
其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或 ACR。
个体间 UAE 的差异系数接近 40%，与之相比 ACR 更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。
最新：国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南(2023)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版最新：国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）摘要糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病主要慢性并发症之一，疾病负担沉重。
自《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》发布以来，随着基层基本公共卫生服务和医疗能力的不断提升、工作内容的不断拓展，基层糖尿病防治管理工作需要细化的技术指南。
本指南旨在推动基层DKD防治工作规范化，帮助基层医生开展DKD的预防和控制，并对DKD患者进行综合管理。
主要内容包括管理基本要求、DKD概述、筛查、诊断与临床分期、治疗、患者随访及转诊。
本指南适用于≥18岁的T2DM。
糖尿病肾脏病概述慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的总称。
糖尿病所致的肾脏损害称为DKD，其属于CKD的范畴。
DKD主要包括UACR≥30 mg/g 和/或估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60 ml·min⁻1·1.73 m ⁻2，且持续超过3个月。
DKD是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿和/或eGFR进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）。
糖尿病肾脏病筛查、诊断与临床分期一、筛查推荐T2DM患者在确诊糖尿病时筛查DKD，且以后每年至少筛查1次。
筛查项目包括尿常规、UACR和血清肌酐（计算eGFR）。
二、诊断DKD通常是根据UACR增高和/或eGFR下降，同时排除其他原因所导致的CKD而做出的临床诊断。
推荐采用随机尿测定UACR。
UACR≥30 mg/g定义为白蛋白尿，但仅单次UACR增高不能诊断为白蛋白尿，需在3~6个月内重复检测，3次中有2次UACR≥30 mg/g、排除感染等因素后方可诊断白蛋白尿。
糖尿病肾病中医分期治疗课件
06
患者生活质量提高
血糖控制：通过中医分期治疗，患者血糖得到有效控制，降低了并发症风险
肾功能改善：中医分期治疗对肾功能有保护作用，提高了患者的生活质量
睡眠质量提高：中医分期治疗有助于改善睡眠质量，提高患者的生活质量
心理状态改善：中医分期治疗对患者的心理状态有积极影响，提高了患者的生活质量
谢谢
水肿减轻：中药治疗后，水肿症状减轻，减轻患者痛苦
03
血压控制：中药治疗有助于控制血压，降低糖尿病肾病风险
04
肾功能改善：中药治疗有助于改善肾功能，提高生活质量
实验室检查指标
尿蛋白：评估肾脏损伤程度
血肌酐：评估肾功能
尿素氮：评估肾功能
02
04
血糖：评估糖尿病控制情况
血脂：评估心血管疾病风险
血压：评估高血压控制情况
保持饮食规律，避免暴饮暴食
生活习惯调整
04
03
01
饮食控制：减少糖分摄入，增加蔬菜和水果摄入
睡眠调整：保证充足的睡眠，避免熬夜
运动锻炼：增加有氧运动，如散步、慢跑等
戒烟限酒：戒烟，限制饮酒，减少对肾脏的损害
02
治疗效果评估
临床症状改善
01
尿蛋白减少：通过中药治疗，尿蛋白水平降低，改善肾脏功能
02
1
西药治疗：根据患者病情，选择合适的西药进行治疗
2
ห้องสมุดไป่ตู้
联合用药：中西药联合使用，提高治疗效果
3
药物剂量：根据患者病情，调整药物剂量，确保疗效和安全性
4
饮食控制
控制总热量摄入，保持体重正常
减少碳水化合物摄入，增加蛋白质和脂肪摄入
增加蔬菜和水果摄入，减少盐和糖摄入
糖尿病的中医治疗处方
糖尿病的中医治疗处方糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，中医治疗糖尿病有着悠久的历史和丰富的经验。
中医认为糖尿病的发病与肝、脾、肾三脏功能失调有关，治疗上注重调和阴阳、平衡脏腑。
以下是一些常用的中医治疗糖尿病的处方：1. 养阴清热法：适用于阴虚内热型糖尿病患者。
常用药物有生地黄、知母、黄连等，具有滋阴清热、生津止渴的作用。
2. 健脾益气法：适用于脾气虚弱型糖尿病患者。
常用药物有黄芪、白术、党参等，具有健脾益气、升清降浊的功效。
3. 补肾益精法：适用于肾精不足型糖尿病患者。
常用药物有熟地黄、山茱萸、枸杞子等，具有补肾益精、固精止遗的作用。
4. 疏肝解郁法：适用于肝郁气滞型糖尿病患者。
常用药物有柴胡、郁金、川芎等，具有疏肝理气、解郁止痛的功效。
5. 活血化瘀法：适用于糖尿病并发血管病变的患者。
常用药物有丹参、红花、桃仁等，具有活血化瘀、通络止痛的作用。
6. 化痰利湿法：适用于痰湿内阻型糖尿病患者。
常用药物有半夏、茯苓、陈皮等，具有化痰利湿、健脾和胃的功效。
7. 温阳散寒法：适用于阳虚内寒型糖尿病患者。
常用药物有肉桂、干姜、附子等，具有温阳散寒、回阳救逆的作用。
8. 清热解毒法：适用于糖尿病并发感染的患者。
常用药物有金银花、连翘、板蓝根等，具有清热解毒、散风热的功效。
9. 调和阴阳法：适用于阴阳失衡型糖尿病患者。
常用药物有天麻、钩藤、石决明等，具有平肝息风、调和阴阳的作用。
10. 益气养阴法：适用于气阴两虚型糖尿病患者。
常用药物有人参、麦冬、五味子等，具有益气养阴、生津止渴的功效。
需要注意的是，中医治疗糖尿病应根据患者的具体体质和病情进行辨证施治，处方需由具有中医执业资格的医师开具。
同时，患者在接受中医治疗的同时，也应注意饮食控制和适当的体育锻炼，以达到更好的治疗效果。
2型糖尿病合并肾病中医辨证治疗案例分析
2型糖尿病合并肾病中医辨证治疗案例分析病例一：患者，男，60岁。
糖尿病病史10年，近1年来出现蛋白尿、水肿等症状，诊断为糖尿病肾病。
就诊时，患者全身乏力，口渴欲饮，小便频数，大便干结，舌红苔黄，脉弦细。
中医辨证为气阴两虚，湿热内蕴。
治疗原则为益气养阴，清热利湿。
方剂选用六味地黄丸合五味消毒饮加减。
经过3个月的治疗，患者乏力、口渴等症状明显改善，蛋白尿减少，水肿消退。
病例二：患者，女，55岁。
糖尿病病史8年，近半年出现肾功能减退，诊断为糖尿病肾病。
就诊时，患者腰膝酸软，乏力明显，口渴欲饮，大便干结，舌质暗红，苔黄腻，脉弦细。
中医辨证为肝肾阴虚，湿热内蕴。
治疗原则为滋养肝肾，清热利湿。
方剂选用知柏地黄丸合五味消毒饮加减。
经过6个月的治疗，患者腰膝酸软、乏力等症状明显改善，肾功能稳定，尿蛋白减少。
病例三：患者，男，62岁。
糖尿病病史12年，合并肾病综合征，就诊时，患者全身水肿，尿蛋白（+++），乏力明显，舌质暗红，苔黄腻，脉弦细。
中医辨证为脾肾阳虚，湿热内蕴。
治疗原则为温补脾肾，清热利湿。
方剂选用金匮肾气丸合五味消毒饮加减。
经过9个月的治疗，患者水肿消退，尿蛋白减少，乏力症状明显改善。
中医辨证治疗2型糖尿病合并肾病具有明显的优势，为患者提供了更多的治疗选择。
在今后的临床工作中，我们将继续探索和研究，为糖尿病合并肾病患者提供更优质的医疗服务。
糖尿病肾病，作为糖尿病的常见并发症之一，对患者的生活质量和身体健康造成了很大的影响。
中医治疗糖尿病肾病注重辨证论治，根据患者的个体差异，制定个性化的治疗方案。
在实际治疗中，我们会发现，糖尿病肾病的病情复杂多变，有些患者在治疗过程中会出现一些困难。
比如，有些患者病情较重，症状明显，需要长时间的治疗才能看到效果；有些患者病情较轻，但症状不典型，辨证难度较大，需要医生有丰富的临床经验才能准确判断；还有一些患者在治疗过程中，可能会出现一些并发症，如感染、心血管疾病等，这给治疗带来了更大的挑战。
国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南(2023)
建议，包括控制碳水化合物的摄入，增加优质蛋白的摄入等。
03
运动干预
推荐每周进行150min的中等强度运动，每周至少活动3d，连续不运动
的天数不超过2d。根据患者的具体情况制定目标心率。
降糖治疗
01 02 03
药物治疗原则
基层医疗机构需根据患者的具体病情制定治疗方案，并指 导患者使用药物，同时充分评估患者的心肾功能、并发症 、合并症情况，根据eGFR调整药物剂量，尽量避免使用 低血糖风险较高的口服降糖药物。
DKD主要包括UACR≥30 mg/g和/或估算的肾小球滤过 率<-1 ·1.73 m⁻ 2 ，且持续超过3个月。临床特征表现为 持续性白蛋白尿和/或eGFR进行性下降。
DKD的预后和进展
DKD是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾， 包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等。最终可进展为 终末期肾病（ESRD）。
抗血小板药物使用
DKD合并CVD患者在使用抗血小 板药物时，应充分评估出血风险 ，并关注药物禁忌证，以确保患 者安全。
其他 DKD 获益药物
非奈利酮
非奈利酮适用患者
非奈利酮剂量
中成药治疗
糖肾方
非奈利酮是新一代治疗 药物，通过阻断盐皮质 激素受体过度活化来降 低T2DM相关且伴白蛋 白尿的CKD患者eGFR持 续下降、ESRD、心血管 死亡和因心力衰竭住院 的风险。
CKD分期
根据eGFR和UACR分类，CKD进展风险 分为低、中、高和极高，每年随访次数相 应增加。
肾脏损伤
存在其他肾脏损伤表现，如病理、尿液、 血液或影像学检查异常，也应进行相应的
随访和转诊。
白蛋白尿分期
白蛋白尿是CKD的重要指标，分为 A1~A3期，不同分期对应不同的随访频 率。
2024糖尿病肾脏疾病的治疗与进展
2024糖尿病肾脏疾病的治疗与进展糖尿病肾脏疾病（DKD ）是糖尿病引起的肾脏损害，是慢性肾脏病（CKD ）的主要原因，约40%的2型糖尿病（T2DM ）患者和30%的1型糖尿病（TlDM）患者发生DKD ,给患者及社会造成了巨大的负担。
因此，临床迫切需要优化DKD管理流程,探寻针对疾病机制的新疗法, 降低疾病的残留风险，以减缓肾衰竭（KF ）的进展，并减少相关的心血管事件风险（CV IDKD管理的循证实践指南所有糖尿病患者都受益于适当的血糖调控、血压控制、血脂管理、营养干预、戒烟和定期锻炼。
DKD患者的亚组受益于其他干预措施，包括肾素- 血管紧张素-醛固酮系统（RAAS ）抑制剂（RAASi）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等药物。
生活方式的改变生活方式的改变对确保DKD患者可持续的非药物性获益很重要。
尽管在设计和实施随机对照试验（RCT）以评估生活方式改变对临床结果的影响存在一定挑战，但多项观察性研究结果均表明，定期体育活动和均衡饮食可产生更好的临床结果。
KDIGO 2021指南建议未接受透析的DKD患者每日摄入蛋白质0.8 g/kg , DKD 患者透析时每日摄入蛋白质1.0~1.2g∕kg ;建议DKD患者每日钠摄入量＜2克。
体育活动被证实对减轻体重、提高机体对胰岛素的敏感性等有益，DKD患者每周应进行至少150分钟的中等强度体力活动。
尽管DKD患者常因功能障碍而被限制活动，但鼓励患者进行有规律的、适应性的体育活动可能会产生更好的临床结果。
降脂与无CKD的糖尿病患者相比，DKD患者心血管风险更高。
DKD患者血脂异常治疗建议与CKD人群相似。
一般情况下，年龄＞50岁、估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60mhmin-1√ 1.73m2） -1s血脂异常的患者均应开始进行降脂治疗，包括他汀类药物单用或他汀类药物与依折麦布合用。
对于18~49岁的未透析CKD患者,开始使用降脂药物的时机应结合其他心血管危险因素，如既往心血管事件史、非致死性急性心肌梗死或糖尿病。
糖尿病肾脏病基层管理指南(2023)
1. 估算的肾小球滤过率（eGFR）<60ml· min-1·（1.73m2）-1 ① eGFR下降和白蛋白尿是发生终末期肾脏病和心血管原因死亡的 独立危险因素，降低显性白蛋白尿（即A3期，UACR>300mg/g） 可降低未来发生终末期肾脏病的风险。
② 建议基层医疗卫生机构设立UACR检测并在检测血清肌酐时报告 基于血清肌酐的肾小球滤过率。
基层诊疗指南专家共识系列
五、DKD患者的药物治疗
（二）降压药物
一．足量的肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）： 3. RAASi使用注意事项：
④ RAASi初始治疗或增加剂量的2~4周内以及长期使用过程 中，需要定期监测血清肌酐、血钾水平。
RAASi通过抑制血管紧张素Ⅱ导致肾小球内压力下降，引起肾小球滤过率降低、血清肌酐水平升高， 并且通过抑制醛固酮系统可导致血钾升高。
糖尿病肾脏病基层管理指南（2023）
专题培训（社区中心培训、健康教育等，动态演示版）
基层诊疗指南专家共识系列
糖尿病肾脏病基层管理指南（2023）
一、流行病学
糖 二、筛查
尿
三、诊断
病
肾
四、患者教育与生活方式干预
脏
五、药物治疗
病
六、血脂与肥胖管理
七、转诊建议
基层诊疗指南专家共识系列
一、流行病学1
糖尿病肾脏病（DKD）
初始应用或增加剂量后，如果在1个月内血清肌酐水平升高幅度<30%，不建议停药。 若短期内血清肌酐升高≥30%，需要转诊至肾脏病专科评估潜在的影响因素如肾动脉狭窄、容量不足
等。 ACEI导致的血钾升高可以通过联合降钾药物控制血钾水平，而不是直接减少RAASi的剂量或停药，在
糖尿病肾病
什么是糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病性节段 性肾小球硬化症）为特征，
临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等
在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因 随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末 期肾病的首位病因
normal nodular sclerosis
Accumulation of increased mesangial matrix
病史汇报
• 患者25年前生育后出现多饮、多食及多尿及消瘦明显，入当地医院就诊，诊断为“糖尿病”，3年前血压出现升高， 血压最高180/90mmHg,予以口服降压药，血压控制不详。3年前患者出现双下肢水肿，查尿常规示：尿蛋白（2+）， 隐血不详，考虑为2型糖尿病并糖尿病肾病，予以胰岛素应用控制血糖，并予以利尿等对症治疗，症状时轻时重， 未能按时监测肾功能。2012年12月患者因肢体水肿加重，并感胸闷，夜间阵发性呼吸困难，于怀远县医院住院治疗， 查肌酐为203umol/l，血压控制不佳目前口服“氨氯地平、比索洛尔、乌拉地儿”控制血压，口服“炎黄肾保”保护 肾功能。此次为近半月来水肿明显加重，腹胀明显，为进一步治疗，就诊我院门诊，拟“2型糖尿病并糖尿病肾病 收住” 2013-05-22 糖化血红蛋白： 7.7%，24小时尿蛋白定量示：2.45g/l 2013-12-04肾功能：葡萄糖 8.99mmol/L，尿酸 653μmol/L，肌酐 523μmol/L，尿素 25.19mmol/L，血常规：白细 胞计数9.18x10^9/L，中性粒细胞计数 7.70x10^9/L，中性粒细胞 83.9%，红细胞计数 2.93×10^12/L，血红蛋 白 87g/L，心电图示：1.窦性心率2.ST-T改变。今日入血透室透析，总超滤量约800ml，透析后症状略有改善 2013-12-05 尿常规：蛋白质阳性(3+)，隐血 阳性(+)，生化常规：葡萄糖7.00mmol/L，尿酸650μmol/L，肌酐 531μmol/L，尿素24.52mmol/L，碳酸氢根 11.2mmol/L，总胆固醇5.64mmol/L，低密度脂蛋白3.49mmol/L，糖化血 红蛋白 7.7%，凝血四项：纤维蛋白原 5.17g/L，脑钠肽 1313.5pg/ml，
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糖尿病肾病(肾衰竭)中医诊疗方案(2023
年版)
引言
糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症之一，也是导致慢性肾衰竭
的主要原因之一。
中医药长期以来被广泛应用于糖尿病及其并发症
的防治，并取得了一定的疗效。
本文搜集2023年近期中医诊疗糖
尿病肾病的最新资讯，收集整理后得到本版本的方案。
病因病机
糖尿病肾病的发生发展过程，中医认为是内伤外感、气血不足、湿热蕴结、气阴两虚等多个方面的因素综合作用，损伤了肾脏的气
血功能，并导致肾小球滤过膜、肾小管上皮细胞等肾脏组织形态和
功能的改变，从而引起肾脏损伤、病理生理改变和临床症状。
诊疗方案
中医诊疗糖尿病肾病主要包括中药内服、穴位贴敷、艾灸等治疗。
具体方案如下：
中药内服
方一：加味当归生地汤
组成：当归30g，生地18g，白术15g，茯苓15g，泽泻15g，黄柏12g，川芎12g，炙甘草6g。
用法：水煎服，每日一剂，连用28天。
每月一疗程。
方二：桑螵蛸丸
组成：桑叶、螵蛸、山楂、茯苓、木瓜、生姜、胆南星、生甘草、麦冬各适量
用法：每日1剂，水煎服。
穴位贴敷
选择足三里、神阙、关元、命门、气海等穴位，采用贴敷法进行治疗。
每日1次，每次贴敷2个穴位，中药贴敷12小时。
艾灸
采用对侧取穴、翻转艾条、左右交替等方法，对神阙、气海、关元、气补、肾俞等穴位进行艾灸，每日1次，每次20分钟。
以上方案仅供参考，具体使用仍需在中医医师的指导下进行。
结语
糖尿病肾病的中医诊疗方案是一个系统的治疗过程，需要中医医师根据患者的具体情况进行综合治疗。
此方案为2023年版最新资讯，仅供参考。
病患者在治疗过程中应积极配合，按照医嘱进行治疗，才能达到更好的治疗效果。