PTC对胰胆管合流异常的鉴别诊断
胰腺影像诊断
胰腺囊腺癌并肝 转移（图）
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胰腺囊腺癌并腹腔内广泛转移（图）
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胰腺囊腺瘤和囊腺癌
• （二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌
• 【影像学表现】
•
MRI
◆ T1WI呈混杂的信号
◆ T2WI呈高信号
◆ 增强检查 囊壁和分隔强化
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胰腺囊腺癌（图）
男，58岁，腹痛， 发现腹部包块５ 天。 胰腺尾部囊性混 杂信号影，T1WI 病灶内见局灶性 高信号区，压脂 像仍成高信号， T2WI高信号周围 见低信号环。
为混杂的低信号，T2WI表现为混杂的高信号。钙化灶在
MRI上表现为低信号或无信号
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胰腺炎诊断与鉴别诊断
诊断要点
急性胰腺炎：1）持续上腹疼痛；2）白细胞及血 尿淀粉酶升高；3）影像上胰腺增大，密度下降，边 界不清，渗液、肾前筋膜增厚。
慢性胰腺炎：1）反复发作上腹疼痛；2）胰腺体 积变化，胰管扩张；3）胰腺钙化；4）假性囊肿
胰腺浆液液性囊腺瘤（图）
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浆 液 性 囊 腺 瘤
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胰腺囊腺瘤和囊腺癌
• （二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌 • 【临床与病理】
◆ 50%的患者年龄在40-60岁之间 ◆ 常位于胰体尾 ◆ 直径常超过10cm
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胰腺囊腺瘤和囊腺癌
• （二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌 • 【影像学表现】 • CT
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治疗前
1月后
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•胰腺体积明 显增大，其 内密度欠均 匀，边缘毛 糙。 •有渗出，双 肾前筋膜增 厚
•经治疗，1个 月后复查， 胰腺体积略 有缩小，胰 头区假性囊 肿形成
急性胰腺炎（图）
急性坏死性胰腺炎 蜂窝组织炎
先天性胆管扩张症如何鉴别诊断？
先天性胆管扩张症如何鉴别诊断？1.囊肿型以右上腹或上腹部包块为突出表现，而无黄疸者鉴别(1)肝包虫病其与胆管扩张症的不同之处为患者存在畜牧区与狗、羊等动物接触。
囊肿会是逐渐增大。
B超及CT检查均示为肝内占位性病变，肝外胆总管显示正常。
多半嗜酸性细胞计数增多。
Casoni试验(包虫皮内试验)阳性率高达80%～95%。
80%补体结合试验阳性。
(2)肝囊肿肝较大，硬且有结节感，无触痛。
肝功能检查一般均正常，多囊肝患者有时可同时伴有肾，胰腺或脾的多囊性病变。
B超及CT检查多可明确显示囊肿位于肝内而肝外胆道正常。
(3)腹膜后囊性肿物如囊性畸胎瘤、淋巴管瘤等。
从症状和体征来看较难与无黄疸的胆总管囊性扩张鉴别，B超、CT可基本区别，行ERCP检查可除外胆管扩张。
右侧肾积水体格检查不易与胆管扩张相区别，但肾积水多偏侧方，腰三角区常饱满，特别是借助B超、静脉肾盂造影(IVP)或胰胆管逆行造影(ERCP)两者很易鉴别。
(4)肾母细胞瘤主要不同点为①肿瘤生长较快，可有高血压或血尿，患儿一般情况多较差。
②肿瘤为实体性，中等度硬。
③腹部X线平片可见肿块将肠管推向内侧，有时瘤体内有散在点片状钙化点。
静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形或被挤压破坏不显影或仅少量造影剂显于肾盂。
(5)胰腺囊肿儿童假性胰腺囊肿与外伤有密切关系，囊肿多位于左上腹部或脐上，常伴有腹痛。
尿糖及血糖升高，血清淀粉酶升高或正常。
以B超、CT或ERCP检查，多无困难区分。
2.以黄疸为突出表现者鉴别(1)胆道闭锁主要不同点为①出生1～2周后患儿出现胆汁淤滞性黄疸，并迅速加深而无间隙。
尿呈深褐色，粪便为淡黄色，后发展为陶土色大便。
②皮肤、巩膜黄染明显，病程后期可出现腹腔积液或门静脉高压症。
③超声检查探不到胆总管，无胆囊或仅有萎缩的胆囊，而本症则表现为肝外胆管的扩张。
(2)胆总管口壶腹周围癌主要鉴别点为①患者多为中年或以上，病程短。
②黄疸为进行性加深而非间歇性出现。
③全身情况恶化快，可出现消瘦、贫血等症。
胆道疾病全析讲解ppt课件
胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎
临床表现：
❖ Reynolds五联征：Charcot 三联征+休克+
中枢神经系统抑制表现
畏寒、发热：39-40°C或以上 疼痛：依梗阻部位而异 黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现 神经系统症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷 休克：
❖ 手术原则:取尽结石,去除病灶,解除梗阻,通畅引流 ❖ 方法: 1.胆总管探查引流 适应证：胆管无狭窄或其它病变 术中检查：造影、B超、胆道镜 T管注意：观察胆汁、T管造影、
纤维胆道镜取石、 拔管指征
肝外胆管结石的手术治疗
2胆肠吻合术(胆汁内引流术):（已少用） ❖ 适应证：1）CBD下端梗阻无法解除，
诊断： ❖ 临床表现:腹痛,寒战高热,黄疸(Charcot 三联征) ❖ 体检:剑突下、右上腹压痛,肝区叩痛、胆囊触痛、
腹膜炎体征. ❖ 实验室检查:血常规、肝功能 ❖ 影像学检查：B超首选、EUS……
肝外胆管结石
鉴别诊断: ❖ 右肾绞痛 ❖ 肠绞痛 ❖ 胆道恶性梗阻（壶腹癌、胰头癌）
肝外胆管结石的手术治疗
实验室检查： WBC Plate LF受损
酸碱平衡失调，肾功能受损
急性梗阻性化脓性胆管炎
诊断：临床表现、实验室检查、影像学检查 治疗原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道（减压） 方法：
非手术治疗 紧急胆管减压引流 后续治疗
急性梗阻性化脓性胆管炎
1、非手术治疗：治疗手段及术前准备 – 恢复血容量 – 抗生素：足量、有效、广谱 – 纠正水、电解质紊乱 – 纠正休克、低氧血症 – 对症治疗 – 血管活性药/激素 以上治疗无效者，抗休克同时行胆道引流
有创 可胆道引流 可置内支架
胆管扩张症
胆管扩张症【概述】胆管扩张症为较常见的先天性胆道畸形，以往认为是一种局限于胆总管的病变，因此称为先天性胆总管囊肿。
于1723年Vater首例报道，1852年Douglas对其症状学和病理牲作了详细介绍。
一个多世纪以来，随着对本病认识的加深，近年通过胆道造影发现扩张病变可以发生在肝内、肝外胆道的任何部位，根据其部位、形态、数目等有多种类型，临床表现亦有所不同。
【诊断】本病的诊断可根据从幼年时开始间歇性出现的三个主要症状，即腹痛、腹块和黄疸来考虑。
若症状反复出现，则诊断的可能性大为增加。
囊状型病例以腹块为主，发病年龄较早，通过扪诊结合超声检查，可以作出诊断。
梭状型病例以腹痛症状为主，除超声检查外，还须配以ERCP或PTC检查，才能正确诊断。
黄疸症状在两型间无明显差异，均可发生。
（一）生物化学检查血、尿淀粉酶的测定，在腹痛发作时应视为常规检查，有助于诊断。
可提示本症有伴发胰腺炎的可能。
或提示有胰胆管异常合流，返流入胆管的高浓度胰淀粉酶经毛细胆管直接进入血液而致高胰淀粉酶血症。
同时测定总胆红质、5′核甙酸酶、碱性磷酸酶、转氨酶等值均升高，在缓解期都恢复正常。
在长期病程者则有肝细胞损害，在无症状病例检验方面则正常。
（二）B型超声显像具有直视、追踪及动态观察等优点。
如胆道梗阻而扩张时，能正确地查出液性内容的所在和范围，胆管扩张的程度和长度，其诊断正确率可达94%以上。
应作为常规检查的诊断方法。
（三）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）在肝胆管扩张病例易于成功，可清晰地显示肝内胆管及其流向，明确有无胆管扩张和扩张的范围。
应用于黄疸病例可鉴别其原因或梗阻部位，并可观察到胆管壁和其内部的病理改变，依其影象的特征以鉴别阻塞的原因。
（四）经内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）借助于十二指肠镜可经乳头开口插管将造影剂直接注入胆管和胰管内，查明胆管扩张的范围和梗阻部位，并能显示胰胆管共同通道的长度和异常情况。
（五）胃肠钡餐检查囊状扩张较大者可显示十二指肠向左前方移位、十二指肠框扩大、呈孤形压迹。
胆道疾病
(2) 排出胆汁
(3) 分泌功能
特殊检查
1．超声检查 2. 放射学检查 （1）腹部平片 （2）口服胆囊造影 （3）静脉胆道造影 （4）经皮肝穿刺胆管造影（PTC） （5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP） （6）CT、 MRI、MRCP （7）术中及术后胆管造影
B
超
诊断胆系结石：胆囊内＞90％； 肝外胆管70％左右； 肝内胆管＞60％。 鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸＞90％ 诊断其他胆道疾病术中B超：引导穿刺、取石
3.肝硬化并门脉高压；4.有凝血机制障碍及出血倾向；
5.腹腔内严重感染及腹膜炎；6.妊娠合并胆石症；
7.Mirizzi综合症；8.合并胆肠瘘；9.严重心肺功能障碍 及不能耐受气管插管全身麻醉；10.腹腔内广泛而严 重粘连；11.不易建立人工气腹。
二、胆管结石
肝外胆管结石 病理 ①胆管梗阻 ②继发感染 ③梗阻并感染可引起肝细胞损害
临床表现
1. 梗阻性黄疽是本病突出表现 2. 营养及发育不良 3. 肝脾肿大是本病特点
诊
断
凡出生后1-2月出现持续性黄疽、陶土色 大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列 各点有助于确诊：
①黄疽超过3-4周仍呈进行性加重，对利胆药物 治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；
血清胆红素呈持续上升；②十二指肠引流液内
按其组成成分的不同胆石分为三类： (1) 胆固醇结石 (2) 胆色素结石
(3) 混合性结石
一、胆囊结石
胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。 临床表现 (1) 消化不良等胃肠道症状 (2) 胆绞痛是其典型表现 (3) Mirizzi 综合征
诊
断
1.病史和临床表现可为诊断提供有益线索，但确 诊需依靠影像学检查。 2.B超检查是首选方法，诊断胆囊结石的正确率 在96％以上。
胆管癌的影像学诊断进展
管癌的基因治疗研究。 第一作者： 谭福勇（ 1976-） ，男，主治医师，主要从事肝胆疾病的研究。
声对胆管癌的诊断准确率可达到 88. 3 % 。但是由于肝外胆管 在腹腔的位置较深，常易受到患者身体的肥胖，胃肠道气体的 干扰，以及操作者本身水平的影响，常对一些小的病变不能做 出明确的诊断。
2 CT 检查 CT 是胆管癌最常用的诊断方法。现在多用螺旋 CT 对胆
管癌进行增强扫描。CT 能显示胆管梗阻的部位，梗阻近端胆 管的扩张程 度，显 示 胆 管 壁 的 形 态、厚 度 以 及 肿 瘤 的 大 小、形 态、边界和浸润程度，了解有无腹腔内转移的情况〔4〕。对于肝 门部胆管癌，浸润型的 CT 主要表现为胆道不规则增厚和狭窄， 结节型和乳头型可发现肝实质受侵，肿块较明显，管内型因肿 块较小，早期不易发现病变，而胆管扩张明显。肝门部胆管癌 在做 CT 增强时，动、静脉期往往呈现低密度或等密度，而在延 迟图像上呈现高密度或相对高密度影〔5〕。这是由肿瘤与邻近 正常实质间的密度差决定的。由于肿瘤位于第一肝门并与门 静脉和肝动脉紧密相邻，常对肝实质、门静脉和肝动脉造成侵 袭和包绕，64 层螺旋 CT 可以提高肿瘤图像的分辨率，极好地 完成高品质的肝动脉、门静脉直观成像，客观的展现肿瘤范围 与周围血管的空位置关系，清晰显示扩张的肝内胆管分支，同 时可准确定位梗阻平面，为肝门部胆管癌的手术治疗提供了客 观的材料。Lee 等〔6〕的报告显示多层螺旋 CT 血管造影对门静 脉受累检出的准确率可达 85. 5 % 、对于肝动脉受累检出的准 确率可达 92. 7 % ，表明多层螺旋 CT 对于肝门部胆管癌术前评 估具有非常重要的意义。对于中，下段胆管癌 CT 可显示胆囊 增大，上段胆 总 管 扩 张，胆 管 壁 可 见 不 规 则 的 增 厚，狭 窄 或 梗 阻，增强 CT 可见肿瘤强化。
胆系疾病影像诊断
胆囊憩室
多位于胆囊底、体部，多数直径在1cm左右，与胆 囊有较宽的通道，憩室内常有胆汁潴留，易形 成沉积物或小结石。
胆囊异位
胆囊位于正常胆囊窝以外的区域，按异位胆囊出 现的位臵不同，有以下类型：肝内胆囊、左叶 胆囊、肝后胆囊、漂浮性胆囊。
先天性胆道闭锁
胚胎发育期，如胆系不腔化或腔化不全，则出生 后，整个胆道系统或其中一段由纤维性条索替 代。
胆囊炎
（二）慢性胆囊炎
临床及病理：
急性胆囊炎治疗不彻底、反复发作即可发展成慢性胆囊炎； 常与胆结石伴发 非结石性慢性胆囊炎常有先天发育异常 右上腹局部压痛， Murphy征(+) 胆囊萎缩；囊壁增厚，钙化；常有结石并：胆囊缩小/增大；胆囊壁均匀或不均匀增厚，可有钙化； 增强扫描示增厚的囊壁均匀强化 MRI：与CT表现相仿
先天性胆管囊状扩张
先天性胆管囊状扩张
肝外胆管囊状扩张特点：
肝外胆管类圆形或梭形扩张，管壁增厚 扩张可延伸至肝门区肝管，但肝内胆管远端不扩张， 提示为非梗阻性病变，是诊断本病的关键 MRCP是目前诊断胆管囊状扩张的最佳方法，并能作 出分型诊断，SCTC意义大。 本病易并发胆管结石，发生胆管癌的可能性明显增 加,且随年龄增加恶变几率增加。
胆管炎
胆总管末端炎性狭窄
MRCP显示胆总管末端炎性狭窄
硬化性胆管炎
胆系结石
临床与病理
反复、突发持续性右 上腹绞痛 继发胆囊、胆道梗阻 和感染 胆固醇结石、胆色素 结石、混合性结石
胆系结石
影像学表现
胆囊结石检查以超声为首选；胆管结石的显示CT优 于超声 X线：显示胆囊区不透X线结石，ERCP或PTC见结石 充盈缺损及胆道梗阻，肝内胆管枯枝样扩张 CT：平扫表现为高密度/等密度/低密度结石；环 状结石。CT值低的结石多为胆固醇结石、高的多 为色素性结石；胆管结石多为高密度。
Caroli病
胆管纤维化囊性疾病
发病率有所增加，多为行超声、CT等检查时发现 包括如下图多种疾病
ARPKD，常染色体隐性遗传的多囊性肾病 ADPKD，常染色体显性遗传的多囊性肾病
熊去氧胆酸（ursodesoxycholic acid，UDCA）可以用来预防和治疗囊肿内结石， 效果佳，推荐所有的Caroli病患者应用此药。
治疗
胆肠吻合术以及内镜下十二指肠乳头括约肌切开术均可使结石通过胆总管进入肠 道，但是不推荐Caroli病患者应用上述两种方法，因为可以加重胆管炎的发作次 数和严重程度。
Ⅰ型又可分为三个亚型： ⅠA：胆总管的囊样扩张； ⅠB：胆总管局限性节段性扩张 ⅠC：肝外胆道梭形扩张。其中
IC型需要与胆管梗阻导致梗阻以 上部位的胆管扩张进行鉴别诊 断，鉴别点主要是病史。IC型胆 总管囊肿无胆石症或胆管手术 病史，胆总管直径> 30mm，胆 管造影检查显示胆管结合部异 常。
目前病因不明。 大多数胆管囊肿患者存在胰胆管结合
部的异常（anomalous pancreaticobiliary junction，APBJ） 即胰管和胆总管形成一个过长的共同 通道（图3-6-15），由于胰管内的压 力高于胆管，因此容易引起胰液反流， 损伤胆管，考虑胆管囊肿的发病可能 与此有关。 其他病因还包括感染和遗传因素。
④生育表型正常，同时不携带有常 染色体隐性多囊肾致病突变的概率是 25%，男孩女孩概率一样。
胆管囊肿概念及流行病学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胆管囊肿指部分胆管呈囊样扩张。 罕见先天性异常，发病率小于1/10万。 该病的发病率存在地区和性别的差异。 亚洲国家发病率高于西方国家，女性发病率是男性的4倍。
胰胆管合流异常对胆管扩张症胆管上皮细胞的影响
龙源期刊网 胰胆管合流异常对胆管扩张症胆管上皮细胞的影响作者：韩新峰等来源：《中国保健营养·下旬刊》2012年第11期【摘要】目的探讨胰胆管合流异常对胆管扩张症患者胆管上皮细胞的影响。
方法选取我院收治的胆管扩张症胰胆管合流异常的患者，回顾性分析临床资料，观察胆管上皮细胞增殖、凋亡情况。
结论胰胆管合流异常导致胆管内成分变化造成患者胆管、胆囊病理改变，其胆管壁损伤程度严重，原因为长期慢性刺激造成组织损伤、炎性细胞浸润、胆管上皮化生、肉芽肿形成等病理改变所致。
【关键词】胰胆管合流异常：胆管扩张症：病理胆胰管合流异常（APBD）指胆管及胰管于十二脂肠壁外提前合流，因为过长的共同通道造成胰液及胆汁提前混合导致以胆管扩张症为主要表现的疾病[1]。
本研究通过观察患者的胆管上皮细胞增殖及凋亡情况，旨在探讨胰胆管合流异常对胆管扩张症患者胆管上皮细胞的影响，从而为ABPD的诊断及治疗提供理论基础，现总结汇报如下：1资料与方法1.1一般资料选取我院收治的胆管扩张症胰胆管合流异常的20例患者，其中男9例，女11例，年龄8个月-15岁，平均7.5岁，所有患者均行手术治疗，术前胆道造影明确胰胆管合流异常诊断，术后病理证实，手术方式为胆囊切除、胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。
1.2研究方法1.2.1制备标本取材：将标本囊肿壁完全切开，充分吸净胆汁，于肝总管后壁取1×1×1cm 大小的一块组织，在胆囊体部取0.5×0.5×0.5cm大小一块组织。
固定：所有切取的组织均置入10%福尔马林液中进行固定，应用常规石蜡包埋后，对标本进行连续切片7-9张，厚度为3-6um，然后进行苏木精-伊红（HE）染色，通过显微镜观察组织的结构并进行分型。
胆道疾病的相关检查
胆道疾病的相关检查
一、B超：胆道疾病首选。
无创，安全、快速、简便、经济而准确。
注：检查前3日禁食牛奶、豆制品、糖类等易发酵产气的食物，前1日晚餐进清淡饮食，以保证胆囊内胆汁充盈；检查当日晨应禁食、禁饮，以减少胃肠内容物和气体的干扰。
二、内镜超声（EUS）可用于了解胆总管病变部位和大小；判断胆道梗阻部位及原因。
用于胆道结石、胆道肿瘤及胆泥淤积等胆道疾病的诊断。
术前禁食4--6小时，术后禁食2小时，行穿刺活检者禁食4--6小时。
三、放射学检查
1.ERCP（内镜逆行胰胆管造影）适用于低位胆管梗阻的诊断，易诱发急性胰腺炎和胆管炎，逐渐被MRCP代替。
显示胆胰管系统，鉴别肝内外胆管梗阻部位和病变范围，同时也可了解十二指肠乳头有无病变。
2.PTC（经皮经肝胆道造影）和PTCD（经皮经肝胆管引流）
（1）PTC：X线透视，用细针穿刺，经过胸或腹壁、肝脏进入肝内胆管，注入造影剂，显示肝内外胆管，了解胆管内病变部位、范围，帮助鉴别黄疸。
（2）PTCD：PTC+置管于肝内胆管引流减压。
可缓解梗阻性黄疸、改善肝功能，为择期手术做准备。
3.MRCP（磁共振胰胆管造影）非侵入性，可显示整个胆道系统的影像。