合并胰胆管合流异常时胆道疾病的手术选择_何平

合并胰胆管合流异常时胆道疾病的手术选择西安交通大学第一医院肝胆外科研究室(西安710061)　何　平　石景森　王作仁　王　林
目的:探讨胰胆管合流异常并发胆道疾患时的特殊处理原则。

方法:回顾性分析自1980年6月～1999年11月间收治的41例胰胆管合流异常病例,就胰胆管合流异常的概念、分型及其与胆道疾患发病之间的关系,在病理和病因方面进行讨论。

结果:经影像学检查证实胰胆管合流异常41例中,合并胆总管囊状扩张21例,胆总管柱状扩张8例,合并胆囊癌变4例,胆总管癌变1例。

结论:胰胆管合流异常与胆道癌的发生有着密切的关系。

诊断明确后,宜行胆总管及胆囊切除和胰胆分流术,以防胆道癌的发生。

关键词　胰胆管合流异常　先天性胆总管囊肿　胆道癌
分类号　R735.8
胰胆管合流异常(anom alous junction of pancre-aticobiliary ducts)是指胰管和胆管在解剖学上的异常,即胆管胰管在十二指肠壁外汇合,致使胆管和胰管失去了各自括约肌功能,导致胰液和胆汁互相返流的一种疾病,我院自1980年6月～1999年11月间共收治胰胆管合流异常41例,报告如下。

1　临床资料
1.1　一般资料
我院自1980年6月～1999年11月间经ER-CP,PTC,术中胆管造影和术后T管造影检查证实胰胆管共同通路长大于1.5cm的胰胆管合流异常者41例。

男14例,女27例,男女之比为1∶1.9。

年龄15～78岁,平均48岁。

胰胆管合流的共同通路长在1.5～8.5cm之间,平均长度3.3cm,胰胆管汇合角度≤90°28例,占68.2%,汇合角度>90°13例,占31.7%。

1.2　胰胆管合流异常分型
P-C型即胰管注入胆总管类型16例,占39%,其中胆总管呈囊状扩张3例,胆总管呈柱状扩张6例,胆总管不扩张7例,年龄34～77岁,平均45岁。

C-P型即胆总管注入胰管类型25例,占60.9%,其中胆总管呈囊状扩张19例,胆总管呈柱状扩张2例,胆总管不扩张4例,年龄16～61岁,平均34岁。

1.3　临床表现
41例均有不同程度的右上腹疼痛史,包括隐痛、胀痛及绞痛。

右上腹可扪及包块18例。

伴有间歇性发热、黄疸表现23例。

合并胆囊结石或胆总管结石12例。

合并重症胆管炎2例。

肝功能异常包括GPT,AKP和r-GT升高31例。

伴有反复发作胰腺炎病史4例,合并胰腺结石2例。

B超检查怀疑胆囊新生物4例。

ERCP,PTC及B超检查胆总管扩张30例。

1.4　手术与病理
本组手术治疗36例。

行胆囊、胆总管切除+肝总管空肠Roux-Y吻合术23例,单纯胆囊切除5例,胆囊切除+胆总管探查T管引流术5例,经“U”型管肝内胆管外引流术1例,胰十二指肠切除术2例。

14例术中见胆总管囊肿末端狭窄,开口小于0.2cm或难以寻找到开口,部分可见开口处清亮胰液流出。

术后病理证实4例合并胆囊癌变,1例合并胆总管癌变。

2　讨论
正常生理情况下,胆、胰管于胚胎第8周分别进入十二指肠壁内,在十二指肠壁内几乎平行走行,各自有括约肌,于十二指肠黏膜下汇合成一共通管,长约5mm左右,胰管内径约1.4～2.0m m,胆管内径为1.8～3.0mm,交角为5°～30°。

胆管内压为2.74～2.94kPa(28～30cmH2O),胰管内压为2.9～4.90 kPa(30～50cmH2O),胰胆管汇合后共同开口于十二指肠乳头。

胰胆管合流异常的病理改变特点是胰、胆管在十二指肠壁外汇合,并且其共同通路长度大于1.5cm,局部无括约肌存在,经常伴有胆管、胰管及共通管的形态异常。

根据其汇入的不同,一般可以分为两型:P-C型,胰管进入胆管后汇合型;C -P型,胆管进入胰管后汇合型。

自Babbit于1969年首次提出胰胆管合流异常是先天性胆总管囊肿(Congenital biliary dilatation,
第12卷第6期2002年3月 中国现代医学杂志
China Jou rnal of M odern M edicine
Vol.12　No.6
M ar.2002
CBD)的病因后[1],现已公认胰胆管合流异常是先天性胆总管扩张症的主要病因之一。

本组41例中30例胆总管扩张,占73.2%,合并胆囊结石或胆总管结石12例,占29.3%。

由于胰胆管汇合处失去括约肌控制,胰液返流入胆总管,与胆汁混合,激活胰酶破坏胆管壁,引起胆管壁黏膜脱落,炎性细胞浸润及弹性纤维消失,同时胆总管上皮增生,圆形细胞浸润聚集在纤维层,管壁增厚纤维化,胆总管下段胆汁排出不畅,导致胆总管内压力增高,引起胆总管扩张。

胆总管扩张又可合并胆管结石和胆囊结石。

由于胰液的返流,胰脂肪酶被激活,从而使三磷酸甘油脂降解为甘油及硬脂酸,硬脂酸与钙结合成硬脂酸钙结石,甘油进一步氧化成柠檬酸,再与钙结合成柠檬酸则形成柠檬酸钙结石,同时,胆汁淤积、感染等因素也是形成结石的原因之一。

因此,对于合并有胰胆管合流异常的胆总管结石和胆囊结石治疗上除手术取净胆总管结石和胆囊切除外,尚应同时行胰胆管分流手术。

以往人们只注意到胆囊结石与胆囊癌有关,近年来由于人们对胰胆管合流异常的研究发现,胆囊癌与胰胆管合流异常有密切关系。

Tanaka资料显示伴胆管扩张的胰胆管合流异常病例的胆道癌肿发生率为17.8%,其中胆囊癌占60%,而不伴胆管扩张者癌肿发生率高达90%,且全部为胆囊癌[2]。

本组共合并4例胆囊癌变,1例胆总管癌变。

关于胰胆管合流异常引起胆道肿瘤的机制可能与下述因素有关:胰液逆流破坏学说,胰液的迸流入胆管,致各种胰酶激活,从而对胆管黏膜产生破坏作用,在胆管黏膜的破坏、修复再破坏的过程中发生而致癌变;胆汁酸致癌学说,在胰液返流的情况下,胆汁酸的代谢物胆酸和脱氧胆酸含量明显增加,对胆汁中的致突变性的产生具有促进作用。

林木生等[3]动物实验也进一步证实胰液的返流致胆囊癌变的可能。

Tahar等[4]通过动物(猪)实验,将猪胰液全部经胆囊、胆总管流入十二指肠,即人工做成“返流”,经过1周至20个月(平均8.6个月)后处死,结果实验动物的胆道上皮均有不同程度的增生,且增生的程度与动物生存时间成正比,其中20%的实验动物胆道上皮呈肠上皮化生,而肠上皮化生被公认为一种癌前病变,因此认为胆道内活化的胰酶持续刺激胆道上皮导致慢性炎症增生,进一步引起化生,如果象人一样经过数年甚至数十年的时间则进一步发生癌变。

术前ERCP,PTC或术中造影如果发现胰胆管共同通路大于1.5cm时,应考虑胰胆管合流异常。

然而由于个体差异Oddi's括约肌的长度为6～30mm不等,不能单纯依靠共同通路的长度来衡量是否胰胆管合流异常,应看Oddi's括约肌能否控制胰液向胆道的逆流。

因此胆汁内淀粉酶的含量的高低是确定胰胆管合流异常的一项重要指标。

手术中抽吸胆囊内胆汁化验,如果胆汁内淀粉酶的含量较高则按胰胆管合流异常进行处理,行胰胆分流手术,胆管空肠Roux-Y吻合术是一种理想的胰胆分流手术。

术中在处理其他胆胰疾病的同时要仔细检查胆囊,如果发现胆囊有可疑病变应考虑胆囊切除,必要时行胆囊切除以防胆囊癌的可能。

对于胰胆管合流异常所致的胆总管囊肿,应行胆总管囊肿切除,切除时要仔细寻找远端开口,在狭窄段切断结扎,不可保留狭窄近端的囊壁,否则将残留憩室,由于残留于憩室内的黏液或胰液不易排出,易导致憩室炎和结石。

对于胆囊癌的患者除切除胆囊外,也应行肝总管空肠Roux-Y吻合术进行胆胰分流为宜。

胆管癌变的预后极差,几乎无长期生存病例,故一旦确诊且术中探查有切除可能者应行胰十二指肠切除,胆总管切除及胆囊切除。

最佳的治疗方式是预防,即诊断为胰胆管合流异常,癌变发生之前就行扩张的胆总管切除及胆囊切除和胰胆分流手术。

参　考　文　献
1　Babbitt DP.New etiological concept based on anomalous relationships of the common bil e duct and pancreatic duct.Ann Radiol,1969;12: 231
2　Tanaka K,Ikoma A,Hamada N,et al.Bil iary tract cancer accompa-nied by anomalous junction of pancreatico biliary ductal system in adults.Am J Surg,1998;175:218～220
3　林木生,关　江,麦铁江,等.胰胆返流与胆道癌的实验研究.中华实验外科杂志,1995;12(1):35
4　Tahar B,Samir S,Birgit R,et al.Anomalous pancreatico bill iary junction report of a new experimental model and review of the litera-ture.J Pediatr Surg,1996;31:1670～1674
(2001-04-22收稿　张成裕审稿　曾文军编辑)
中国现代医学杂志 第12卷。