绝经后骨质疏松症的防治问题

绝经后骨质疏松症的防治问题
绝经后骨质疏松症的防治问题
摘要：绝经后骨质疏松症可引起疼痛、骨折、以及由骨折引
起的合并症，增加妇女患病率及死亡率，需积极预防及治疗。
预防的重要环节是提高骨峰值及减少骨丢失率；治疗则应继
续采用减少骨丢失的措施，还需药物治疗增加骨量，防止再
次发生骨折。骨吸收抑制剂可预防骨丢失，骨量增加较少；
骨形成刺激剂增加骨量较多，但应用经验有待积累。
关键词：绝经后 骨质疏松症 骨吸收抑制剂 骨形成刺激
剂
课前问答 绝经后骨质疏松症属于原发性骨质疏松症还
是继发性骨质疏松症？
A、原发性骨质疏松症 B、继发性骨质疏松症 骨
质疏松的发病率最高的国家
A、以欧洲国家居首位 B、以亚洲国家占首位 绝
经后骨质疏松症主要由绝经引起，一般发生于绝经后5-10
年之间，是最多见的一种骨质疏松症。70岁以后发生的骨质
疏松症称为增龄性骨质疏松症，或退行性骨质疏松症；而由
各种疾病、或长期应用某些药物引起的骨质疏松症称为继发
性骨质疏松症。 绝经后骨质疏松症及增龄性骨质疏松症
属于原发性骨质疏松症，应与继发性骨质疏松症相区别，以
便正确地采用防治措施。
绝经后骨质疏松症的后果及防治意义

绝经后骨质疏松症的主要不良后果是骨痛、骨折、以及
由骨折引起的合并症。西方妇女在50岁时，骨质疏松性骨
折的终生危险性大约为40%，相当于心血管病的危险性，高
于乳癌（1），我国北京城区50岁以上女性髋部骨折发生率
为88/10万（2），世界卫生组织预测，今后50年内，骨质疏
松性骨折的发生人数将继续增多，其中的一半发生在亚洲，
因此，骨质疏松症的防治已受到世界各国的重视。防治目的
是减轻痛苦，预防发生骨折，从而提高老年妇女生活质量，
减少妇女死亡率。

骨质疏松症脊柱骨折进程（40岁、50岁、60岁）
绝经后骨质疏松症的预防方法 一.提高骨峰值
骨峰值是一个人一生中的最高骨量，一般于25-35岁之间达
到，骨峰值高者，经历增龄及绝经的影响后骨量仍能保持在
骨折阈值之上，而骨峰值低者则相反，易发生骨质疏松症。
遗传因素决定骨峰值的70%左右，不能改变；而后天的营养
（合理饮食）及生活方式（运动、忌不良习惯）可影响骨峰
值的20-30%，可以人为改变。 二.减少骨丢失率 生
理情况下，妇女的骨丢失受增龄及绝经的影响，绝经后的骨
丢失呈指数升高，绝经早期的丢失率约为每年4-5%，而增龄
引起的骨丢失则呈线性，丢失率为0.8-1.2%/年。绝经后发生
快速骨丢失与体内雌激素急剧降低有关，绝经后应用外源性
雌激素则可防止骨丢失。非激素类的骨吸收抑制剂也可降低
绝经后骨丢失，此外，合理的营养及健康的生活方式对减缓
骨丢失也起重要作用。 绝经后骨质疏松症的骨骼改变使
骨矿含量及骨基质均减少，骨小梁变细、变薄、乃至断裂，
骨皮质多孔、变薄，因而其脆性增加，轻微外伤即可发生骨
折，目前的各种治疗措施可以使骨小梁增粗，而已断裂的骨
小梁则不能再使之联接，因此，预防发病较之患病后再进行
治疗更有意义。
预防对象为骨质疏松高危者，如身材瘦小，缺乏体力活
动，素食及钙摄入不足者，早绝经，绝经前行双侧卵巢切除
术者，骨质疏松家族史，骨量减少者等。 绝经后骨质疏
松症的治疗 一.原则 继续采用上述的预防措施，防止
骨量继续减少。 药物提高骨密度及骨质量：应用骨形成
刺激剂或并用骨吸收抑制剂。 预防发生骨折或再次骨
折。 治疗对象除骨密度符合骨质疏松诊断标准（T分低
于-2.5）外，应包括有脆性骨折史（不论骨密度高低）及因
骨质疏松引起疼痛者。 骨质疏松的诊断标准 二.营养
－－合理的饮食 高钙：钙是骨组织的主要矿物质，是骨
生长的先决条件，达骨峰值后也是维持骨骼健康的重要营养
素。钙的每日需要量在各年龄段及不同的生理状态下不同，
我国营养学会推荐的适宜元素钙摄入量（2000年）如下（3）：
6个月内：300mg/日
6月以上：400mg/日
1岁以上：600mg/日
4岁以上：800mg/日
11岁以上：1000mg/日
18岁以上：800mg/日
50岁以上：1000mg/日
孕晚期及乳母：1200mg/日 由于各国的饮食习
惯（如蛋白质、盐含量等）不同，推荐的适宜钙摄入量有差
异，例如美国国家卫生研究院推荐： 65岁以下妇女：
用雌激素者 1000mg/日；不用雌激素者 1500mg/日
65岁以上妇女：1500mg/日 世界卫生组织推荐：
1000mg/日。 西方人饮食中的蛋白质及盐类含量较高，
增加钙的排出量，可能需摄入较多的元素钙。钙的可耐受最
高摄入量为2000mg/日，各国相同。 补钙方法： 1．增
加食品中的钙含量 我国食品含元素钙量约为400mg/
日，距“适宜摄入量”的标准相差较多，如增加奶制品，则
可补足（100ml牛奶含元素钙100mg）。豆制品、干果、海产
品、芝麻酱及蔬菜的含钙量也较高. 2．补充钙剂 食
品不能补足所需的钙量时，以钙剂补充。应按各种钙剂的元
素钙含量计算应补充多少。 为增加肠钙吸收，一般同时
补充维生素D，安全用量为400单位/日。肾功减退者宜用阿
法D3（1a-羟维生素D, alfacalcidol），用量为0.25μg-1μg/
日，肝、肾功能不良的老年人宜用钙三醇（calcitriol），为
1,25(OH)2D3，用量为0.25μg-0.5μg/日。 ★蛋白质应适
度：蛋白质是骨有机质合成的重要原料，多余蛋白质使尿钙
排除增加，而蛋白质不足则骨基质蛋白合成不足，易发生骨
质疏松症。 ★维生素K：参与骨代谢的多个环节，如1.
参与骨钙素中谷氨酸的γ位羧基化，从而促进骨矿盐沉积，
促进骨形成；2.降低尿钙排出；3.抑制骨吸收激活因子而抑
制骨吸收。其适宜摄入量有待确定。 ★低钠：可减少尿
钙排出。 三.生活方式 运动：适量运动，可以增加骨
峰值，减少或延缓骨丢失。青春期前及青春期是骨发育的关
键时期，运动有助于提高骨峰值。成年期后，运动（尤其是
负重运动）除可减缓骨丢失，还可提高身体的平衡功能，减
少跌倒而避免骨折。户外运动可接受紫外线照射，促进皮肤
合成维生素D，有利于肠钙吸收。 美国《新科学家》杂
志新近报告了诺丁汉大学的研究成果。研究者对绝经前后的
妇女进行了观察，发现每天坚持做上下跳跃的女性，一年后
便可使骨密度增加；最容易发生骨折的髋部，其骨密度能增
加３％，这是十分可喜的。研究者认为，这是由于在做跳跃
运动时，不但加速了全身的血液循环，而且地面的冲击力更
可激发骨质的形成。专家们告诫人们，妇女在绝经期前就应
该开始多做跳跃运动，中老年男性也宜尽早多做跳跃运动，
并随着年龄的增长长期坚持做下去，如此便可增高骨密度，
对预防骨质疏松症极为有益。 跳跃运动是预防骨质疏松
最简便，最实用而有效的方法。只要每天坚持做50次跳跃
运动，便能收到增加骨密度，防止骨质疏松的良好效果。跳
跃方法也很简单，找一块较为平坦的地方，周围没有什么障
碍物或锐利物，双足蹦起，上下跳就行了。倘若觉得这样跳
枯燥，可用跳绳的方法，或者两者交替进行。跳跃预防骨质
疏松，不可急功近利，贵在坚持。因为，只有在坚持做跳跃
运动一年后，才能使骨密度增加。如果能持之以恒，那么骨
折便与你无缘。 忌烟、酒及过多的咖啡因：吸烟者骨丢
失增加，肠钙吸收减少，促使过早绝经，并减弱雄激素向雌
激素转化等。酒精直接作用于成骨细胞，抑制骨形成，酒精
中毒时，肝转化25(OH)D的能力减弱,肠钙吸收降低。咖啡
和咖啡因摄入过多时尿钙和内源性粪钙丢失. 四.骨吸收
抑制剂 骨吸收抑制剂可使绝经后的“高转换型”骨代谢
转变为绝经前状态，因而骨代谢生化指标降低、骨密度升高，
并降低骨折发生率。 现用的骨吸收抑制剂有雌激素、降
钙素、双磷酸盐类及雷诺昔芬，钙及维生素也属于此类。
已经证明，阿仑磷酸钠（alendronate）及利塞磷酸钠
（ residronate）降低髋部及脊椎骨折率，雷诺昔芬
（raloxifene）、羟乙磷酸钠（etidronate）、维生素 D及降钙
素（ calcitonin）只降低脊椎骨折率（4） 。WHI研究表明，
绝经后妇女补充雌、孕激素(HRT)可以降低髋部骨折发生率
（5)。 1． 雌激素 雌激素参与骨骼的性分化，维持
成年骨骼的骨矿平衡。雌激素不足时，骨转换加速，引起快
速骨丢失，是绝经后骨质疏松症的重要发病原因。已经证明，
绝经后应用雌激素可以预防绝经后骨质疏松症，减少髋部及
脊椎骨折发生率，并可治疗绝经症状。但长期应用的安全性
问题，如子宫内膜癌、乳癌发生率等风险，已引起广泛关注。
美国报道，应用结合雌激素0.625mg/日及安宫黄体酮2.5mg/
日连续5.2年，心血管病发作、乳癌及血栓栓塞病较安慰剂
组增加，髋部骨折及结肠癌减少，子宫内膜癌不增加（5）；
因此，应用时应向病人介绍其利弊，并应根据病人的具体病
情分析、权衡利弊，再决定是否应用，以及如何应用等问题。
●应用雌激素的原则： ⑴ 有适应症（患绝经相关症状，
或伴有骨质疏松高危因素者）。 ⑵ 无禁忌症，如1）.
曾患或患有雌激素相关肿瘤，如乳癌、子宫内膜癌、皮肤黑
色素瘤；2）.原因不明的阴道出血；3）.严重的肝、肾疾病；
4）.半年内患血栓栓塞病；5）.胶原病（耳硬化症，红斑狼
疮）；6）.血卟啉症。 患相对禁忌症者慎用，如子宫肌瘤、
子宫内膜异位症，胆囊疾病，垂体泌乳素瘤，严重的高血压
及糖尿病，血栓栓塞史及血栓栓塞倾向者，偏头痛，癲痫，
哮喘，乳癌家族史。 ⑶ 子宫未切除者，并用孕激素，
即HRT（患脑膜瘤者禁用孕激素）。 ⑷ 应用最小的有
效剂量。 ⑸ 应用后应定期随诊：了解病情变化，检查
盆腔、宫颈脱落细胞、乳腺及其它必要项目，以确定是否可
以继续应用，是否需调整剂量。 绝经早期因骨丢失加速、
多数妇女伴有绝经症状，应用雌激素既能控制症状，又可预
防骨丢失，因此意义最大；因不是恶性肿瘤高发年龄，应用
也比较安全。目前提倡应用3-4年（因乳癌在平均应用4年
以后增多，由于增加的病例数很少，4年后并非绝对禁忌），
如需使用，应加强随诊。 ●雌激素或雌、孕激素应用方
法： ⑴ 单用雌激素：只适用于子宫已切除的妇女。
⑵ 雌、孕激素联合应用：用于子宫完整的妇女。 根据
病人年龄及要求可选用下述方法：周期序贯法、连续序贯法、
连续联合法等。 口服及经皮应用均有效，而阴道用药对
骨代谢的作用不可靠。 雌激素的种类较多，国外已不使
用乙烯雌酚，其它各种雌激素制剂可在医生指导下按说明书
参考应用。 ⑶ 雌、孕、雄激素联合应用：利维爱（Livial）
具有雌、孕和雄激素作用的药物。它是7－甲基炔诺酮
（Tibolone），是一种人工合成的19碳甾体化合物，当药物
进入体内产生3种代谢产物：Δ4异构体，3α-羟基衍生物
和3β-羟基衍生物，这3种代谢产物具有不同程度的与雌、