医疗机构依法执业综合检查表
医疗机构依法执业综合检查表 8 附件 2： 医疗机构依法执业综合检查表 医疗机构名称：
序号 项目 重 点 检 查 内 容 检查结果
1 卫生监 医疗机构简况，医疗机构卫生技术人员情况，医疗√ 业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、 构执业许可证》变更记录、校验记录，医疗机构自查表、整改情况，医疗机构监督检查记录（监 档案
督检查反馈意见、卫生监督意见书、整改报告等），医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书），
医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等
2 机构管理
《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》、《放射诊疗许可证》是否按期效验； 是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间
《放射诊疗许可证》正在审验 9
医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人无 临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、二或三类临床应用的医疗技术（2015 版）是否经审批并在
3 人员管理
医、护、技等人员资质是否合法有效，是否存在使
用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作； 护士
无
4 麻醉和精 是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡；符合要求 度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储险柜、实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理管理 专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起
5 病历管理
是否建立病历管理制度，设置专门部门或者配备
专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案 的
符合要求 10
6 处方管理
处方的开据、书写、调剂、保存与销毁是否符合规定；执业医师取得麻醉药品和第一类精神药 品的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品
符合要求
7 医疗技术 检查临床开展第二、三类医疗技术的项目，开展《 未开展限制性医疗技术 医疗技术临床应用是否进行备案管理，是否符合相
机构条件、人员配备、场所及设备要求、医学文书造血干细胞（包括脐带血造血干细胞）移植治疗血 用管理 治疗技术、放射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术）、
肿瘤深部热疗和全身热疗技术、肿瘤消融治疗技术
外科矫治术、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术、人移植治疗技术等是否符合规范。
8 医疗广告 医疗机构发布户外医疗广告应是否取得《医疗广告审查证明》。
未发布广告 11
9 血液安全
是否设立独立的输血科（血库）；储血冰箱、试剂和标本冰箱是否专用，是否分型存放 A、B、 O、AB 血型，将全血、血液成分分别存储专用冰箱不
现用现领
10 医疗事故 统计校验期之后本单位医疗事故处理情况。 √ 医疗机构负责人：沈正钦 监督员：王顺龙 检查日期：二〇一六年六月二日12
附件 3： 放射诊疗机构现场检查表
医疗机构名称 襄阳新华医院 负责人 沈正钦 地 址 襄阳市人民西路58号 邮编 441003
防护管理部门 联系人及电话
放射诊疗许可 证号： （襄阳 ）卫放证字[2012 ]第 发证日期：2012 年2 已校验□ 未校验□ 许可项目： 放射治疗□ 核医学 □ 介 请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副 医疗机构类别 三级医院□ 二级医院□√ 一级
放射诊疗 建设项目
拟建 拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：
有□ 无□；数量
在建
有□ 无□；数量 个 性质：新建 □ 改建 □ 扩建 □ 预评报告： 有□ 无□ 报告编制单位： 预评报告批复： 有□ 无□ 批复机关及文 本
年
完工项目： 有□ 无□ 数量
个 控评报告： 有□ 无□ 报告编制单放射工作 工作人
3 应培训人数 3 13
人员培训 持证人3 实培训人数 3 14
放射工作 人员体检
应体检3 实体检人数 3 检出 疑似 放 射 检出职业禁忌或
健康损害人数 调离人 应急体检人数
个人剂量 监测
应监测3 建立个人剂量监
实监测人数
3 外照射年剂量可能≥5mSv 人数 人 已处理
□
防护性能 检测 应检测 实检测场所数
应检测 实检测设备数
放 射 治 疗
1 钴 60 机 台；后装治疗机 台；头部伽玛刀 台；体部伽玛刀 台； 加速器 台； X 刀 台； 调强适形加速器 台 2 放疗剂量仪： 有□ 无□；
是否检定： 是□ 否□
3 多重安全联锁系统： 有□ 无□；剂量监测系统： 有□ 无□； 影像监控： 有□ 无□；对讲装置： 有□
4 工作场所电离辐射警告标志：有□√无□； 年度场所检测报告：有□ 无□（场所名称： ） 15
核 医 学
5 PET/CT（PET） 台；SPECT 台；γ相机 台；回旋加速器 台；125I 粒子 植入
6 设有专门的放射性同位素分装场所：有□ 无□、注射场所：有□ 无□、 储存场所：有□ 无□
7 工作场所电离辐射警告标志：有□ 无□ 工 8 年度场所检测报告：有□ 无□（场所名称： ）
介 入 放 射 学
9 800mA 以上 DSA 台；其它 X 射线机（中、小 C 等） 台
1 工作场所电离辐射警告标志：有□ 无□ 工
11
年度场所检测报告：有□ 无□（场所名称：
）
12
工作
人员
铅橡胶围裙□、铅橡胶颈套□、铅橡胶帽子□、铅防护眼镜□选配： 铅橡胶手套□
13 患者和受 铅橡胶性腺防护围裙或方巾□、铅橡
胶颈套□、 铅橡胶帽子□、阴影屏16
X 射 线 影 像 诊 断
14
CT 1台 DR 1台 CR 台 荧光屏透视机 1台 DSA 台 X 射线摄影机 台 影像增强器透视机 台 胃肠造影 X 线机 台 乳腺屏片摄影机 台 超许可范围： 无□√ 有□（共 台，名称： ）
15
工作场所电离辐射警告标志：有□√ 无□（场所名称：机房门上 ）
1 辐射危害告知方式： 公告告知□ 书面告知 17
年度场所检测报告：有□ 无□（场所名称： ）
年度性能检测报告：有□ 无□（设备名称： 18 同室 操作 是否按照以下标准配备防护用品：
X 射线诊 床旁摄 骨科复17
员防护用 品及辅助 铅橡胶围裙□√ 选配：铅橡胶帽子□√、铅橡 铅橡胶围裙□ 选配：铅橡胶 帽子 □、铅橡胶颈套□ 铅橡胶围裙□ 选配：铅
橡胶帽子□、铅橡 胶颈套□、铅橡胶手套□
辅助设施：可移动铅防护屏风□ 未标配场所名称：
19
患者和受 检者防护 用品
是否按照以下标准配备防护用品： 普通放射诊断设备透视、拍片：
铅橡胶性腺防护围裙或方巾□√、 铅橡胶颈套□√、 铅橡胶帽子√□ 辅助设施：或可调节 CT 扫描、床旁摄影、骨科复位：
□√□√□√ 口内牙片摄影：大领铅橡胶颈套□
口腔全景ＣＴ：铅橡胶帽子□、大领 未标配场所名称：
检查陪同人员：王顺龙 检查人：裴立昌 检查日期：2016.6.2 附件 4： 医疗机构传染病防治工作监督检查表 医疗机构名称： 序 项目 检查内容 检查结 存在问题 传染 病疫 情控 制
传染病预检、分 诊制度及人 员 防护措施落实
设立感染性疾病科或传染病分诊点 是□√ 否□ 住院床位总数在 100 张以上的医院设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；住院床位总
数在 100 张以下的医院应指定分管医院感染管理工作的部门；其他医疗机构有医院感染管理专（兼） 职人员
是□ √否□
医疗机构建有应急处置队伍，配备相应的设备、药品。 是□√ 否□ 医疗机构建立传染病疫情控制的工作制度 是□ √否□ 医疗机构定期对医务人员进行岗前和在岗的培训 是□ √否□ 医疗机构为感染性疾病科和传染病分诊点的工作人员配备防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、手套、
鞋套等防护设施 是□ √否□
医疗机构为就诊的呼吸道发热病人提供口罩 是□ √否□ 感染性疾病 科 感染性疾病科相对独立，通风良好; 内部结构布局合理、流程合理，分区清楚. 是□ 否□√
医疗机构依法行医自查表
药师应按照规定调剂处方，必须做到“四查十对”(查处方，对科别、姓名、年龄；查药品,对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断）,并签章.10分
《处方管理办法》第三十七条
建立处方点评制度，填写处方评价表。10分
《处方管理办法》第四十四条
设立独立的输血科(二级以下医院设立血库），并符合有关标准.20分
《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第六条、
建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制。20分
《医疗机构临床用血管理办法(试行）》
血液交接登记完整规范，有关资料保存10年.20分
《临床输血技术规范》第二十条
交叉配血进行复核并记录完整（一人值班时可自己复核）。20分
《传染病防治法》第二十一条，《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十条，《医院感染管理办法》第五条、二十七条
有专门部门或者人员承担传染病疫情报告。10分
《传染病防治法》第二十一条第二款,《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》
禁止非医学需要鉴定胎儿性别规章制度健全。有关工作场所设置禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的醒目标志。无非医学需要的性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠.20分
《母婴保健法》第三十二条、《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》第十一条
出生医学证明管理制度齐全。设专人分别管理《出生医学证明》和出生医学证明专用章。有《出生医学证明》领取、发放、废证登记簿。补发出生医学证明材料齐全。无出具虚假医学证明的违法行为.20分
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十三条
建立麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂交回制度，要专人负责、监督销毁，做好记录。20分
最新医院依法执业检查-门诊卫生监督检查表
门诊卫生监督检查表QFYYJDJCB-2023MZ 1各专业人员资质符合专业要求，着装规范、佩戴胸牌2建立并落实医院感染管理等各项规章制度、工作规范，3参加相关的培训、继续教育4标识标志齐全，档案资料完善。
5在院感负责人指导下做好疫情、传染病上报，消毒隔离及医疗垃圾处理6预检分诊：1、位置醒目，标识清楚，相对独立，通风良好，具有消毒隔离条件。
2、备有发热患者用的口罩、体温表（非接触式）、手卫生设施、医疗废物桶、疑似患者基本情况登记表等。
3、穿工作服、戴工作帽和医用外科口罩，每次接触患者前、后立即进行手卫生。
4、工作流程：测体温、询问症状，发现可疑患者登记患者信息，指导戴口罩，指引患者就诊（发热门诊）。
5、及时做好登记。
7内、外、妇科：1、规章制度（诊室工作制度、首诊制度、传染病管理制度、处方管理、考勤制度）、职责（首诊负责制）上墙。
2、门诊日志、传染病登记本、填写完整。
3、诊室手卫生设施、设备、物资符合要求。
4、无菌物品与无菌敷料专门管理，注明灭菌日期。
5、室内使用的消毒剂与消毒器械符合规定。
6、仪器设备按照年检、强检要求检测。
7、诊室按规定消毒。
8、医疗废物分类收集，交接有记录。
8中医：针灸推拿：1、有相关的规章制度，有预防与控制中医灸类技术、推拿类技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确人员的职责。
2、医务人员开展预防控制感染的培训。
3、接诊呼吸道传染病患者后，是否进行空气消毒（空气消毒记录）。
4、配备洗手流程图及说明图，以及手卫生用品要符合《医务人员手卫生规范》的要求（洗手设施和物品）。
5、针灸针的消毒及一次性针灸针的处理。
9熏蒸：1、熏蒸浴具一人一用一消毒。
2、明确适应症及禁忌症。
3、注意保暖防止烫伤，熏毕做好记录并签名。
4、中医皮肤科，每次使用前用三氯泡腾消毒片稀释750mg/L约2000毫升加入消毒入口内，2000毫升清水加入清洁入口内。
三氯泡腾消毒片稀释液消毒，滞留5分钟后清洗。
10注射室、治疗室、换药室：1、必要的手卫生设备。
医疗机构执业合法性检查表
医疗机构执业合法性检查表检查目的本检查表旨在评估医疗机构的执业合法性，确保其遵守相关法律法规，为患者提供安全、合法的医疗服务。
检查事项1. 注册信息- [ ] 医疗机构是否按照法律规定进行注册？- [ ] 注册信息是否准确完整？- [ ] 注册信息是否公示？2. 执业许可证- [ ] 医疗机构是否持有有效的执业许可证？- [ ] 执业许可证是否与注册信息一致？- [ ] 执业许可证是否公示？3. 人员资质- [ ] 医疗机构的医务人员是否具备相应的执业资格？- [ ] 医务人员的执业资格证书是否有效？- [ ] 医务人员的执业资格是否与其实际从事的医疗工作相符？4. 医疗设施与设备- [ ] 医疗机构的设施是否符合相关规定？- [ ] 医疗机构的设备是否符合相关规定？- [ ] 设备的维护与检修是否按照规定进行？5. 医疗质量管理- [ ] 医疗机构是否建立了完善的质量管理制度？- [ ] 是否存在医疗事故报告和处理制度？- [ ] 医疗机构是否定期进行质量评估和检查？6. 医疗费用- [ ] 医疗机构的收费是否符合规定？- [ ] 是否存在虚假收费或其他违规行为？检查结果根据上述事项的检查情况，医疗机构的执业合法性可分为以下几种情况：1. 合法：医疗机构在各项检查事项中均符合相关法律法规的要求。
2. 存在问题：医疗机构在某些检查事项中存在不符合法律法规要求的情况，需要进一步整改。
3. 非法：医疗机构严重违反相关法律法规，存在较大的执业合法性问题，需要采取法律措施进行处理。
整改建议针对存在问题或非法的医疗机构，建议采取以下整改措施：1. 纠正不符合法律法规要求的事项，及时更新注册信息和执业许可证。
2. 确保医务人员具备相应的执业资格，并定期对执业资格进行核查。
3. 加强医疗设施与设备的维护和检修工作，确保符合规定。
4. 建立健全的医疗质量管理制度，加强医疗事故报告和处理工作。
5. 合理收费，杜绝虚假收费和其他违规行为。
医疗机构依法行医自查表
血浆储存符合规定（全血、红细胞、代浆血2-60C；血小板20-240C，6小时内输注）。10分
《中华人民共和国献血法》十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条
储血冰箱每周进行消毒一次。储血冰箱每月进行一次空气培养，结果合格（无霉菌生长或培养皿细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/m3）。20分
医 疗 机 构 自 查 表
（此为参考标准。各医疗机构可针对自身实际情况增减内容）
日期： 年 月 日
项目
基本标准
法律依据
存在问题
得分
合计
依
法
执
业
管
理
200分
《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置。10分
《医疗机构管理条例》第二十六条
执业许可证必须在有效期内，并按期校验。20分
《医疗机构管理条例》第二十二条，
《处方管理办法》第六条
处方由在本机构取得处方权的医师开具。无相应处方权人员不得开具处方。20分
《处方管理办法》第四十七条
试用期人员和进修医师开具的处方应符合要求。20分
《处方管理办法》第十二、十三条
制定药品处方集。购进药品应符合相应要求。10分
《处方管理办法》第十五、十六条
医师应按要求开具处方，使用药品名称和剂量 （处方不超7日用量；急诊处方不超过3日用量）应符合要求。20分
《病历书写基本规范（试行）》
不得私自涂改病历，不得伪造病历。20分
《医疗机构病历管理规定》
第五条
相关知情同意书齐全，并经符合条件人员（患者或家属）签字。20分
《病历书写基本规范（试行）》第十一条
处
方
等级评审依法执业检查表(医务科持续改进)
检查时间：受检科室：检查人员：
检查内容
检查结果
问题描述
《医疗机构执业许可证》登记科目范围内开展诊疗活动
□是□否
违反诊疗常规的诊疗活动
□有□无
医师超出处方权限开具处方
□有□无
出具虚假证明文件
□有□无
涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的
□有□无
按照临床用血有关规定使用血液及制品
□有□无
出具诊断性报告的医技人员（影像、检验、心电、病理等）均具有相应的资质
□是□否
影像、介入类医疗技术人员是否按期进行体检、剂量检测
□是□否
专项
检查
打击两非专项有无违规
□有□无
母婴保健专项有无违规
□有□无放射监督专项有无违规 Nhomakorabea□有□无
其它违法违规项目
□有□无
整改建议：
科室负责人检查者
注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室负责人签收存档。
□是□否
无证医师、实习医师或未变更地点医师独立从事诊疗活动
□有□无
冒用他人工号现象
□有□无
开具精神、麻醉药品处方的医生取得相应资格
□是□否
未经批准开展限制类医疗技术
□有□无
医师会诊（院内、院外）均符合管理规定
□是□否
科室及个人有无违规收费、私收费、收红包现象
□有□无
有无漏报规定上报医疗活动（重大手术、非计划二次手术、外出会诊、大剂量输血等）
最新医院依法执业检查-预防接种卫生监督检查表
预防接种监督检查表
QFYYJDJCB-2023YFJZ
1有候种室（宣传教育、反应观察）、预诊室（登记、询问、体检）、接种室（疫苗接种应分室或分区）、卡介苗设专室（有产科的设），各室有明显的标志牌
2从业人员经预防接种专业培训和考核合格上岗，且分工明确
3
接收或购进疫苗是否索取批签发证明文件（及进口药品通关单）保存至疫苗过期2年
4
第一类疫苗接收、第二类疫苗购进渠道是否合法合规；接收或购进疫苗时是否索取储存、运输全过程温度监测记录
5
接种单位建立并保存真实、完整的接收或购进、分发、使用记录，保存至超过疫苗有效期2年
6疫苗冷藏设施设备配置齐全，运行良好，排放有序，环境整洁无杂物。
存苗冰箱温度（每天2次）记录、疫苗接种记录是否符合要求
7
第一类疫苗的品种和接种方法公示，完成国家免疫规划后剩余第一类疫苗的，向疾控中心报告
8接种前是否告知、询问受种者或者其监护人且有记录
9
预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应的处理规范及时，并立即按规定报告
10
制度完善，“三查七对一验证”落实（疫苗定期检查制度），对存在包装无法识别、储存温度不符合要求、超过有效期等问题的
疫苗，采取隔离存放、设置警示标志等措施
11急救设备及药品（交接检查有记录无过期）
做好室内消毒及院感控制工作并做好记录；预防接种产生的医疗12
废物按规定及时处置（记录）。
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
2.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否有医疗技术评估与管理档案制度
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否发现医务人员“开单提成”行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否发现套取、骗取医保资金行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
陪同人员：检查人员：
日期：
日期：
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
医疗机构名称：法人（负责人）：
地址：电话：
医疗机构类别：未定级□一级综合□一级专科□二级综合□医疗机构经济性质：公立□非公立□
二级专科□三级综合□三级专科□医疗机构分类：非营利性□营利性□
自查和整改情况报送属地卫生计生行政部门是□否□
项目
检查内容
医疗机构自查自纠
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
6.是否私自采集、买卖、调配血液和开展或协助开展脐带血造血干细胞的采集
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
7.是否按规定书写门诊及住院病历
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
广告宣传
1.发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》
是□否□
医疗机构规范执业检查表(2019)
免疫细胞治疗
其他
违规开展限制类技术
检查人：
医疗机构规范执业检查表（2019）
检查单位：检查时间：年月日
检查项目
检查结果
备注
违规开展干细胞临床研究和治疗
制售假药
出具虚假证明
违规获取或开展角膜移植
违法发布医疗广告和虚假信息的行为
未取得医疗广告审查证明在网站、微信群、QQ群、微博、微信公众号等网络媒体发布医疗广告和虚假信息
留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为
虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为
虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为
串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为
检查人：
医疗机构规范执业检查表（2019）
检查单位：检查时间：年月日
检查项目
检查结果
备注
违法违规执业行为
医师出租、出借、转让《医师执业证书》（挂证）
无证行医
医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师执业证书》
超出执业范围开展诊疗活动
使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作
以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品等违法违规行为医疗机构收费行为拆分手术或检验检查项目
未按照项目和计价依据收费
未按要求公示药品、医用材料及医疗服务价格
欺骗、强迫诊疗或消费，诱导医疗或过度医疗，术中加价等违规行为
其他违反医疗法律法规行为
检查人：
医疗机构规范执业检查表（2019）
检查单位：检查时间：年月日
检查项目
检查结果
备注
医疗骗保行为
虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为
依法执业监督检查表
项目
检查内容
检查情况
备注
执
业
许
可
证
管
理
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期限内
是□否□
2.是否按期校验《医疗机构执业许可证》
是□否□
3.《医疗机构执业许可证》登记事项变动时是否办理变更手续
是□否□
4.是否将许可证、诊疗科目等悬挂于明显处
是□否□
5.医疗机构使用名称与核准名称是否相符
是□否□
5.是否存在未经批准擅自开展院前医疗急救服务
是□否□
母
婴
保
健
技
术
服
务
开
展
情
况
1.开展母婴保健技术服务是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》
是□否□
2.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证》
是□否□
3.《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证》是否在有效期限内
是□否□
医
务
人
员
管
理
1.医师、护士等医务人员是否取得相应执业资质
是□否□
2.医师的执业类别、执业地点、执业范围是否与实际执业情况相符
是□否□
3.护士注册的执业地点与实际执业地点是否一致，《护士执业证书》是否在有效期内
是□否□
4.医学院校见习生、实习生是否独立执业
是□否□
5.试用期未取得医师资格、护士资格的人员是否独立执业
是□否□
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
是□否□
6.从事院前医疗急救服务的人员是否取得相关执业资质
是□否□
诊
医务科依法执业自查表
医院依法执业自查表
检查日期：检查部门：检查人员：
自查方式：☐日常自查☐全面自查☐专项自查被检查科室：
自查内容：☐医疗机构资质、执业及保障管理；☐医务人员资质及执业管理；
☐药品和医疗器械、临床用血管理；☐医疗技术临床应用与临床研究；
☐医疗质量管理；☐传染病防治；☐母婴保健与计划生育技术服务；
☐放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断；☐精神卫生服务；
☐中医药服务；☐医疗文书管理；
☐法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求：
注：本表一式两份，一份自留，一份交医务科。