人工气道的建立与护理

人工气道的建立及护理一．概述人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其它气源之间建立的有效连接。

包括手法开放气道、口咽鼻咽通气道、面罩加简易呼吸囊、经鼻气管插管术、经口气管插管术、气管切开术等。

建立人工气道的目的：1.改善缺氧状态。

2.改善通气功能。

3.可有效的清除气道内的分泌物。

人工气道建立适应症：1.短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻的患者。

2.呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸的患者。

3.紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性因素。

紧急人工气道的范畴1.识别引起气道急症的原因2.在建立确定性人工气道前处理气道急症。

3.运用各种辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有效通气。

非确定性紧急人工气道：即短时间内解决通气功能的人工气道，它包括：1.手法开放气道2.口咽和鼻咽通气道3.面罩加压简易呼吸囊4.喉罩5.气管食管联合通气管等确定性人工气道；是指保证可靠的，有效的通气并适宜长时间的使用，它包括：1.经口气管插管术2.经鼻气管插管术3.逆行气管镜引导下气管插管4.纤维支气管镜引导下气管插管5.气管切开术6.经皮气管穿刺置管术7.环甲膜穿刺术二．非确定性紧急人工气道（一）手法开放气道病人无自主呼吸或昏迷，各种镇静剂，肌肉松弛剂的应用后，病人的下颌及口咽部的肌肉处于松弛状态，表现为呼吸不畅、有鼾声。

临床上很多医护人员都误以为是病人睡熟的表现，其实是病人的气道不畅造成的。

开放气道的方法可用单手式或双手托起病人的下颌角，这时病人的呼吸就会通畅，鼾声消失，这虽然操作简单但很有作用。

（二）口咽通气道放置方法：先湿润一下，将弓背向下放入口腔，入口腔后翻转放入口咽部，压住病人的舌根部以保持呼吸道畅通。

注意事项：1、不能强行放入，防止引起口腔的损伤，强行放入引起病人呕吐返流导致误吸。

2、如病人吞咽反射比较强时，可以做适当的固定，固定时一定不能把口咽通气道的出口堵住，以防止影响通气。

它是最为简单的气道辅助物，易于插入，作用——限制舌根后坠，维持气道通畅。

口咽通气道临床比较实用，也常用，作为医护人员必须熟练掌握。

鼻咽通气道类似气管插管，较短，口咽通气道通常呈“S”，横截面呈管状或“I”型。

（三）面罩加压简易呼吸囊面罩加压简易呼吸囊也可以称为加压面罩给氧，它是一种简易但行之有效的急救技术，在病人自主呼吸弱、或无自主呼吸的情况下保证供氧的主要方法。

作用：1.拔气管插管后病人呼吸弱、呼吸肌力未恢复、血氧饱和度<90%，但病人清醒，可短时间用加压给氧，以辅助呼吸。

2.病人突然呼吸停止的紧急状态下，准备建立可靠人工气道以保证病人的通气，防止病人缺氧。

3.进行无创通气。

注意事项：1.先清除口咽部的分泌物。

2.操作按压面罩时动作协调，一定要把双下颔角提起，拉直气道。

3.助手捏压呼吸囊的频率在12-16次/分，潮气量约为5-8ml/kg。

4.注意尽量减少气体压入病人的胃内引起胃胀气。

5.注意病人返流和误吸。

每位医护人员都必须熟练掌握此项技术，面罩及简易呼吸囊每班都要清点，放置在显著位置容易取到。

操作方法：用物：透明可充气、可调面罩、透明面罩、简易呼吸囊、氧气装置。

方法：由两人操作，有床头挡板的病床，最好以最快的速度卸掉床头板，操作者将接简易呼吸囊的面罩放在病人的面部，用两小手指托起下颌角，中指与无名指于下颔骨处，示指与拇指压面罩的上部，一助手双手捏压简易呼吸囊。

有效标准：1.在捏压气囊时病人的胸廓随之起伏。

2.双肺可听见均匀的呼吸音。

3.病人的缺氧症状得到得到改善，SaO2不断上升。

（四）喉罩喉罩头端呈钥勺形、边缘为气囊，象个小面罩，尾端为一硬质通气管，与头端呈30度角相连，是一种无需特殊器械，效果确切对喉头和气道不产生机械损伤的通气管道。

适用范围：没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道、特别是由于解剖原因使插管困难或搬动颈椎易造成神经系统损伤者，相对禁忌症：1.饱食或有误危险的患者2.俯卧位或屈曲位。

（五）气管食管联合通气管这是一种盲插管，设计为食管和气管两条插胳合二为一的双腔管，它的设计是一个腔与传统的气管插管一样，在其通向气管时管腔在其末端开放，而当其插入食管时管腔在其末端堵塞而在喉部有许多小孔通气，这样可以保证在无论置入食管和气管的情况下都可以进行通气。

插入方法：用左手的拇指和食指拉开下颌，暴露喉部，右手将插管轻轻插入到20—30cm（插管上有一标志线.，此时来判断该管进入食道还是气管。

插管有大小两个囊，大的位于管的近端，可注入100ml气体用于封闭口鼻信道，小的位于远端，可注入15ml 气体以封闭食管或气管。

如果插管进入食道可用长管通气，如果插管进入气管则同气管插管一样通气。

优点：1、无论插入食管或气管内都能建立有效的人工气道，而插管成功率为100%，极大地争取抢救时间。

2、插管时不用喉镜等设备即可插入，尤其适用于院外急救及一般病房、狭小空间急救。

3、不需移动患者的头劲部，患者在任何姿势都能插入，有劲部疾患的（如劲椎骨折.尤为适宜。

4、非专科业务人员亦可准确操作，适合基层医院应用。

5、适用于肥胖、劲部短粗等气管插管困难的患者6、由于有远近端两个气夹的保护可以有效的防止误吸和返流缺点：1、在用食管通气时，可因侧孔被分泌物阻塞而造成通气不良及吸痰困难。

2、插管保留时间短，最多1—2天。

三．确定性人工气道（一）经口腔气管内插管经鼻与经口气管插管的比较经鼻经口优点易耐受、留置时间长插入容易，适合急数易于固定相对管腔大，吸痰容易便于口腔手术操作，以及便于口腔护理避免有因鼻咽炎症引起的下行感染插管进对喉及声门下区损伤机会小缺点管腔小，吸痰不方便容易移位，脱出不易迅速插入，不适合急救不易长期耐受，一般72h易产生鼻出血、鼻骨折口腔护理不便可产生鼻窦炎，中耳炎综合症可产生牙齿口咽损伤适应症：1、各种先天性呼吸道梗阻、需立刻建立人工气道的2、各种原因造成的下呼吸道分泌物储留需要抽吸、引流者3、各种原因导致呼吸功能衰竭需要进行人工辅助呼吸者4、各种原因导致新生儿呼吸困难者。

5、各种药物中毒反应性痉挛窒息者。

6、喉痉挛。

7、有误吸或反流高度危险者。

其它，如支气管造影须先插入气管插管，保证呼吸道畅通，外科手术行全麻病人等。

气管插管常见的合并症：插管时：1、插管时引起的创伤（或损伤.如颈椎、眼、鼻、舌、喉头、气管的损伤，多由于操作者技术不熟练或忙乱中未看清标准及反复多次插管卤莽行事所致，在插管时应注意避免。

2、单侧或双侧声带损伤。

注意病人带管时不能太烦躁，频繁的吞咽或病人在未放气囊的情况下拔管都可引起单侧或双侧声带损伤，当然大部分情况下是由于插管造成的。

3、出血、喉和气管的裂伤、擦伤，声门损伤、喉和声门下水肿4、误吸血及胃内食物，将感染带入支气管5、气管插管误入食道，是气管插管过程中常见的合并症，通过挤压胸廓观察有无气体输出，BP、SpO2可判断。

6、气管插管插入一侧造成单肺通气，由于左右支气管与气管的夹角不同，导致导管滑入右侧支气管而造成单肺通气。

临床上常常可以发现，有些病人不明原因的血氧饱和度下降在90%以下。

此时听双肺呼吸音不对称，右侧响、同时胸廓起伏也不对称。

常常是因为在搬动病人或病人躁动吞咽反射活跃引起的。

但在肺手术时切除一侧肺，在插管时则插入双叉管。

术中堵掉一侧，故意造成单肺通气。

7、反射性的高血压、心律失常或心跳骤停的发生。

由于病人对缺氧及刺激的耐受力有所不同，有些危重病人在气管插管的过程中又发生严重的心律失常或心跳骤停。

插管后：1、支气管痉挛2、气管穿孔（被套囊高压或导管尖桶破.3、分泌物蓄积4、导管阻塞（导管扭曲、牙垫脱掉被牙咬住、分泌物堵塞.5、套囊过度充气使气道变窄6、套囊破裂7、导管脱出引起窒息8、经鼻插管特有并发症：鼻出血、鼻损伤、颅底骨折的病人置管时穿通入颅底、扁桃体被挤脱落、咽鼓管阻塞、上颌窦炎。

拔管后：1、喉痛、吞咽困难及误吸食物2、失声、神经损伤3、舌下或舌神经麻痹4、声带麻痹（如双侧麻痹可导致呼吸不畅.5、粘膜受压缺血、糜烂以至溃疡6、喉头水肿，现在的气管插管大部分为低压高容型气管插管，一般不需要定时放气，如果要长时间带气管插管可早些气管切开，喉头水肿是长时间带气管的并发症，特别是没有低压高容气囊时，经常发生，病人拔管后可有喉鸣音，呼吸困难等等，一般带管>48h时，拔管前可静脉推注10mg地塞米松，拔管后及时给地塞米松、庆大、糜蛋白霉进行雾化吸入以减少局部水肿7、气管狭窄其它的迟发并发症1、声带肉芽肿2、环勺关节炎，勺状软骨溃疡3、气管内肉芽肿、气管软化气管插管的护理1、备齐用物，检查病人口腔及牙齿情况（评估.插管选择：女性7.0-8.0mm男性7.5-8.5mm小儿年龄(岁./4+42、固定气管管插管：胶布交叉固定于面颊牙垫是否符合要求用固定带加固病人双手的约束适当的镇静3、插管后每班检查气管插管的位置正常成人气管插管长约为26-28cm插入深度为22-24cm(以门齿为准.气管插管插入时尖端应在气管隆突上2-3cm儿童12+（年龄÷2.4、充分湿化气道每日直接从呼吸道内蒸发水分约300——500ml。

气管插管后气流绕过上呼吸道直接进入气管，失去了口腔鼻腔湿化作用，气管插管内干燥，痰痂附着，不易吸出。

有研究显示呼吸道感染率随气道湿化的降低而升高。

湿化液：生理盐水生理盐水+化痰平喘药物蒸馏水0.45%盐水1.25%-1.5%的碳酸氢钠湿化方法：持续气道湿化和间断气道湿化24h湿化量在300-500ml5、正确及时的吸痰选防静电吸痰管吸痰管的长度应较气管插管长5cm左右吸痰管的粗细不超过插管的1/2尽可能将吸痰管插入气管插管的深部边旋转边吸引,动作轻柔,每次吸痰≤15S,如带呼吸机的病人吸痰前后各用纯氧1-2分钟先气管内吸痰后再吸口鼻腔的痰液注意吸痰用水,口鼻腔要分开,同时吸痰时要严密观察生命体征及有无缺氧情况, 吸痰后听诊气管、双肺呼吸音。

6、听诊双肺呼吸音气管插管滑进一侧造成单肺通气气管插管脱出声门外检查呼吸道有无分泌物蓄积，选择吸痰时机。

7、心理护理（健康教育.评估病人的心理需要与病人进行沟通交流（手势：点头、摇头、抚摸病人头部等.让病人有安全感8、一般护理口腔护理、口腔冲洗房间温度湿度：22-24℃、50-60%。

气管插管拔管的护理经口气管插管一般可放置3—7天，最长可达14天，鼻插管可延长至20-30天左右。

拔管的指征：1.神志清醒、长期昏迷者各种生理反射恢复，如咳嗽、吞咽反射。

2.肌张力恢复，手握力恢复正常，抬头>5″。

3.生命体征平稳。

4.需要长期带管改行气管切开者需要拔管。

拔管程序：气管内吸引→口咽部吸引→吸痰管放入气管→放掉气囊→边吸引边拨管→留牙垫在口腔内（如果气管插管超过2-3天，拔管前建议医生用5-10mg 地塞米松，预防喉头水肿.意外拔管的护理1、通知医生，通知麻醉科。