糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理(合并版)
2020 KDIGO指南概要基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗
・542・
J Nephrol Dialy Transplant Vol.29 No.6 Dec.2020
•貝
点关注•
2020 KDIGO指南概要：
基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗
焦晨峰译谢红浪校
[译自:Kidney Int, 2020,98(4) ：839-848]
摘要2020年，全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次提出慢性肾脏病(CKD)患者合并糖尿病的临床
管理实践指南。近期一些高质量随机临床试验研究的结果，为钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽1
受体激动剂(GLP-1RA)等新药的器官保护提供了证据。该指南出台，为CKD合并糖尿病患者的治疗提供了新选
择。新指南的目的是整合新型药物和现有治疗策略，提供以循证为基础的推荐，优化CKD合并糖尿病患者的临床
治疗方略。此外，该指南还包含了一些实践要点，以促进一些目前尚无足够数据提出合理推荐但可能对临床有用
的治疗方案的实施。该指南涵盖了 CKD合并糖尿病患者的综合护理、血糖监测和目标、生活方式干预、降糖治疗、
自我管理和卫生系统管理方法等内容。
关键词慢性肾脏病糖尿病管理治疗
本指南是全球改善肾脏疾病预后组织
(KDIGO)
首次制定的慢性肾脏病(CKD)
合并糖尿
病患者诊治指南。CKD
合并糖尿病导致公共卫生
负担大幅增加，而近年来新药的研发与应用可改善
该人群预后，因此该指南的出台时机非常关键。
新指南的目标是提供基于循证的推荐和实践要
点，整合新疗法与现有的诊疗方法，优化CKD
合并
糖尿病患者临床治疗策略。该指南由不同临床专业
专家组成国际工作组包括2
名患者共同编写，并由
专门的证据审查小组和KDIGO
专业人员提供支持。
工作组旨在为临床医师和患者提供可行的推荐解决
相关问题，足够的证据以处理有争议的话题，清晰的
传达证据和推荐。指南采用GRADE
系统评估证据
的质量和推荐强度,其目标受众广泛,包括所有涉及
CKD
合并糖尿病患者执业人员。
慢性肾脏病患者饮食管理的个体化方法
慢性肾脏病患者饮食管理的个体化方法
慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）是一种严重影响人们健康的疾病，其治疗不仅包括药物治疗，还包括饮食管理。对于慢性肾脏病患者来说，合理的饮食管理是控制疾病进展、提高生活质量的重要环节。由于每个患者的病情、身体状况和生活习惯都有所不同，因此饮食管理需要个体化，以满足患者的特殊需求。
一、了解慢性肾脏病患者的营养需求
慢性肾脏病患者的肾脏功能受损，导致体内代谢废物和多余的水分不能正常排出，同时也会影响营养物质的吸收和利用。因此，患者需要根据自身的病情和治疗阶段，调整蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等营养素的摄入量。
1、 蛋白质
蛋白质的摄入对于慢性肾脏病患者来说至关重要。在疾病早期，患者可能需要适当限制蛋白质的摄入量，以减轻肾脏的负担。但随着病情的进展，尤其是进入透析阶段后，患者可能需要增加蛋白质的摄入，以维持身体的正常代谢和营养需求。一般来说，非透析的慢性肾脏病患者每天的蛋白质摄入量应控制在 06 08 克/公斤体重；而透析患者每天的蛋白质摄入量应达到 12 15 克/公斤体重。蛋白质的来源应以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等。
2、 碳水化合物 碳水化合物是提供能量的主要来源。慢性肾脏病患者应选择复杂碳水化合物，如全麦面包、糙米、燕麦等，避免过多摄入简单碳水化合物，如白糖、糖果、饮料等，以防止血糖波动和体重增加。
3、 脂肪
脂肪的摄入量应适中，选择健康的脂肪来源，如橄榄油、鱼油、坚果等，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，如动物脂肪、油炸食品等。
4、 维生素和矿物质
由于肾脏功能受损，慢性肾脏病患者可能会出现维生素和矿物质的缺乏或失衡。例如，患者可能会出现维生素 D 缺乏、钙磷代谢紊乱等。因此，患者需要在医生的指导下，适当补充维生素 D、钙、铁、锌等营养素。
二、评估患者的病情和身体状况
在制定个体化的饮食管理方案之前，需要对患者的病情和身体状况进行全面的评估。这包括患者的肾功能指标（如血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率等）、血压、血糖、血脂、体重、营养状况等。此外，还需要了解患者的饮食习惯、运动情况、合并症（如糖尿病、高血压、心血管疾病等）以及药物治疗方案。
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)
慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。2型糖尿病常合并CKD，后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一[1]。血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要[2]。口服降糖药是最常用的降糖药物之一。中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家，共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[3]，并于2015年进行了更新[4]。近年来，随着经典药物证据的不断丰富以及新药的上市，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并CKD患者口服降糖药的应用推荐也发生了改变。因此，本分会再次组织相关领域专家，在2015版的基础上对共识进行了更新完善。
更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。(6)增加特殊人群的用药推荐。
一、2型糖尿病合并CKD的流行病学
中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示，高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一，糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍)[5]。在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因。不同国家的流行病学调查结果显示，糖尿病患者中CKD的患病率为27.1%～83.6%[6]。而在中国，糖尿病肾病也已经取代肾小球肾炎，占据了CKD住院患者的主导地位：2010年，糖尿病肾病住院患者百分比低于肾小球肾炎CKD(0.82%对1.01%)；2011年以来，糖尿病肾病住院患者百分比高于肾小球肾炎CKD，且两者差距逐年增加；2015年，糖尿病肾病和肾小球肾炎CKD患者住院人数百分比分别为1.1%和0.8%[7]。一项横断面调查发现，上海2型糖尿病患者中，27.1%合并CKD，25.2%合并蛋白尿[8]。住院糖尿病患者合并CKD的比例更高。回顾性研究表明，52.3%的住院糖尿病患者合并CKD[9]。值得注意的是，CKD患者也有很大比例合并糖尿病。中国CKD患者的多中心前瞻性队列研究提示，18.1%的CKD患者合并糖尿病[10]。因此，糖尿病和CKD的并存已成为我国糖尿病研究和治疗领域面临的重大问题。
如何评估和管理糖尿病慢性肾脏病及其风险
如何评估和管理糖尿病慢性肾脏病及其风险
糖尿病肾脏病的诊断
糖尿病肾病通常是根据白蛋白尿和/或 eGFR降低的存在，在没有其他主要肾脏损害原因的体征或症状的情况下做出的临床诊断。糖尿病肾病的典型表现被认为包括长期糖尿病、视网膜病变、无肉眼血尿的白蛋白尿，以及渐进性eGFR 下降。然而，2 型糖尿病患者在诊断时可能存在糖尿病肾病征象，或没有视网膜病变。eGFR 降低但无白蛋白尿在1型和2型糖尿病中经常被报道，而且随着美国糖尿病患病率的增加，eGFR 降低也越来越普遍。活动性尿沉渣(含红细胞或白细胞或细胞管型)、蛋白尿快速增加或肾病综合征、eGFR快速降低或无视网膜病变(1型糖尿病)，对于具有这些特征的患者，应考虑转诊至肾病专科医生进行进一步诊断，包括肾活检的可能性。1型糖尿病患者很少发生无视网膜病变的肾脏疾病。在2型糖尿病，如肾活检所证实，视网膜病变对糖尿病引起的CKD仅具有中度敏感性和特异性（20）。
慢性肾脏病的分期
1-2期CKD定义为eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2的高蛋白尿证据，而3-5期CKD定义为eGFR范围逐渐降低（21）（图 11.1 ）。在任何eGFR水平下，蛋白尿程度与心血管疾病(CVD)、CKD进展和死亡率的风险相关(7)。因此，KDIGO(肾病:改善全球结局)建议采用更全面的CKD分期，纳入eGFR所有阶段的蛋白尿；该系统与风险更密切相关，但是也更复杂并且不直接转化为治疗决定(2)。因此，根据当前的分类系统，必须对eGFR和蛋白尿进行量化，以指导治疗决策。这一点也很重要，因为eGFR水平对于调整药物剂量或限制使用是必不可少的。白蛋白尿的程度应影响降压药物选择或降糖药物的选择。观察到的 eGFR 损失病史（这也与 CKD 进展和其他不良健康结局风险有关）和肾脏损害的原因（包括糖尿病以外的可能原因）也可能影响这些决定。
急性肾脏损伤
急性肾损伤(Acute kidney injury，AKI)的诊断标准是血清肌酐在短时间内持续增加 50%或更多，这也反映为 eGFR 的快速下降（25,26）。糖尿病患者患 AKI 风险比非糖尿病患者高（27）。AKI的其他风险因素包括已有CKD、使用导致肾损伤的药物(如非甾体抗炎药)以及使用改变肾血流量和肾内血流动力学的药物。特别是，许多抗高血压药物(如利尿剂、ACE抑制剂和ARB[ARB])可降低血管内容积、肾血流量和/或肾小球滤过率。有人担心钠-葡萄糖共转运体2(SGLT2)抑制剂可能通过容量耗竭促进AKI，尤其是与利尿剂或其他降低肾小球滤过的药物联用时；然而，在晚期肾病或肾功能正常的高心血管风险的随机临床结果试验中，并未发现这种情况。
糖尿病合并肾病7例分析
糖尿病合并肾病7例分析
关键词 糖尿病 肾病
资料与方法
2002～2006年住院确诊为糖尿病合并肾病患者7例，其中男5例，女2例。最终以肾穿刺病理诊断确诊。6例为糖尿病合并肾病，其中微小病变性肾病2例，轻度系膜增生性肾小球肾炎1例，急性肾小管间质病变1例，膜性肾病1例，IgA肾病1例。糖尿病肾病合并急性肾小管间质病变1例。
病史：出现水肿、蛋白尿、血尿或肌酐升高等时，糖尿病史0.5～2年3例，10～15年2例，>20年2例。
辅助检查：大量蛋白尿5例，尿蛋白1～2g/日2例，镜下肾小球源性血尿(每高倍视野>30～40个)3例，血肌酐升高3例，有眼底改变1例。
治疗及转归：在用胰岛素积极控制血糖的基础上，4例经激素治疗蛋白尿消失，2例经补液扩容等治疗后肾功能好转，1例经激素加环磷酰胺治疗后尿蛋白明显减少。
讨 论
糖尿病合并某肾病，如得到及时的治疗，肾功能可部分或完全恢复正常，尿蛋白减少或消失。因此，糖尿病合并肾病的早期诊治是非常重要的。
糖尿病合并肾病不一定是糖尿病肾病，还可能是糖尿病基础上发生的原发性或其他继发性肾脏病，或糖尿病肾病合并肾病，正确诊断是非常重要的。肾穿刺病理诊断尤其重要，可指导治疗，判断预后。
下列情况提示糖尿病合并其他肾病，应考虑肾穿刺，以便确诊。①糖尿病肾病一般于糖尿病发病10～20年出现，如糖尿病发病至大量蛋白尿出现的时间过长或过短时。②如有大量蛋白尿时，血压仍正常，一般Ⅲ期糖尿病肾病50%以上有高血压。③肾小球源性血尿较显著。④肾功能恶化速度过快，一般糖尿病肾病每年肌酐消除率下降2～20ml/分。⑤出现大量蛋白尿时无视网膜病变。⑥合并系统性疾病的临床表现时，如系统性红斑狼疮的皮疹、发热、关节痛等。⑦缺乏糖尿病肾病的高危因素，如微量白蛋白尿、家族聚集性、吸烟、高胆固醇血症、视网膜病变、血糖控制不理想等。
最新糖尿病合并慢性肾脏病的临床管理(完整版)
糖尿病合并慢性肾脏病的临床管理（完整版）
糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）在我国患病率高，严重危害患者健康。为提高临床糖尿病合并CKD综合管理水平，中华医学会内分泌学分会、中国内分泌代谢病专科联盟组织专家结合我国特点，讨论并编写《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识（2024版）》。
现重点内容如下：
糖尿病合并CKD的筛查、诊断与分期
➤ 推荐首选尿白蛋白/肌酐比值（UACR）作为尿白蛋白排泄的筛查手段，但需要注意尿白蛋白排泄受多种生理或病理因素影响，因此应在3～6个月内重复检测 3 次、至少 2 次异常才可认定为尿白蛋白排泄增加。
➤ 所有2型糖尿病和病程≥5年的1型糖尿病患者，应至少每年评估1次UACR和估算的肾小球滤过率（eGFR）。
➤ 当糖尿病患者出现eGFR持续＜60 mL·min-1·（1.73m2）-1和（或）UACR≥30 mg/g时，即可考虑糖尿病合并CKD的临床诊断，可不常规行肾活检病理检查。
➤ 推荐使用GA分期法进行CKD分期、风险分级以及个体化治疗和随访方案的制定。
基于 eGFR 和 UACR 的 GA 分期
糖尿病合并CKD的风险评估
➤ 应对确诊糖尿病合并CKD的患者及时进行肾心不良预后风险以及死亡风险的综合评估。
➤ 作为糖尿病合并CKD疾病预后的重要评估指标，UACR相较eGFR灵敏度更高。
糖尿病合并CKD临床综合管理
生活管理
➤ 糖尿病合并CKD时易出现营养不良，应对所有糖尿病合并CKD患者进行营养评估，制定个体化营养方案。
➤ 推荐为糖尿病合并CKD患者制定个体化营养方案，每日总能量摄入30～35kcal/kg。
➤ 推荐非透析患者G1～G2期蛋白质摄入量0.8 g·kg-1·d-1，G3～G5期0.6～0.8g·kg-1·d-1；透析患者1.0～1.2 g·kg-1·d-1。
➤ 推荐每日钠摄入量1.2～2.0g（食盐3.0～5.0g），存在高钾血症风险者严格限制饮食钾摄入。
2022 KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理(全文)
2022KDlGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理（全文）
2022年KDlGo慢性肾脏病患者的糖尿病管理指南是对2020年版指南的更新，主要内容涉及合并糖尿病和CKD患者的综合管理，血糖监测和目标，生活方式干预，降糖治疗以及具体管理措施。
糖尿病和CKD患者的综合护理
糖尿病和CKD综合管理
糖尿病和慢性肾病（CKD）患者应采用综合策略进行治疗，以降低肾病进展和心血管疾病的风险。
肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂
A建议对糖尿病、高血压和蛋白尿患者开始使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）治疗，并将这些药物加量至可耐受的最高批准剂量。（IB）
实践要点
•对于糖尿病、蛋白尿和血压正常的患者，可以考虑使用ACEi或ARB治 疗。
•在开始或增加ACEi或ARB剂量后2-4周内，监测血压、血清肌酎和血清钾的变化。
•继续ACEi或ARB治疗,除非在开始治疗或剂量增加后4周内血清肌酊升高超过30%o
•建议正在接受ACEi或ARB治疗的妇女避孕,并且考虑怀孕或已怀孕的妇女应停用这些药物。
•与使用ACEi或ARB相关的高钾血症通常可以通过降低血清钾水平的措施来管理，而不是减少剂量或立即停止ACEi和ARBo
•当出现症状性低血压或不受控制的高钾血症的情况下，应减少或停止ACEi或ARB治疗，或在治疗肾衰时减少尿毒症症状（估计肾小球滤过率[eGFR]<15ml/min/1.73m2\
•每次只能使用一个方案阻止RASoACEi与ARB组合，或ACEi或ARB与直接肾素抑制剂组合具有潜在的危害性。
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i） A对于T2D合并CKD且eGFR≥20ml∕min∕1.73m2的患者，建议使用
SGLT2i治疗。（1A）
实践要点
• SGLT2i具有肾脏和心血管保护作用。SGLT2i已被证明在CKD患者中（即使没有糖尿病）具有安全性和益处。因此，如果患者已接受其他降糖
《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》要点
《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》要点
慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征,发病率不断增加, 已成为当前全球性重大公共卫生问题。２型糖尿病常合并CKD,后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一。血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要。口服降糖药是最常用的降糖药物之一。
更新要点包括：
(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。无论有无危险因素,糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则,在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新,同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。
(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
(6)增加特殊人群的用药推荐。
一、２型糖尿病合并CKD的流行病学
中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示,高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一,糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05 倍)。
二、2型糖尿病合并CKD的诊断与分期
CKD定义为肾脏结构或功能异常持续时间>３个月,且这种结构或功能的异常对健康有影响,其诊断标准见表１。由糖尿病引起的CKD称为糖尿病肾病, 其诊断标准参考表２,符合任何一项者可考虑为糖尿病肾病(适用于１型及２型糖尿病)。肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。推荐检测血清肌酐,使用慢性肾脏病流行病学协作组eGFR(CKD-EPI)计算公式计算eGFR
(参考 )。目前国内外大部分指南根据eGFR来进行CKD的肾功能分期。
除外eGFR,尿白蛋白水平也是诊断CKD的主要依据。