病程记录书写规范

病程记录书写规范

一、病程记录

病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低

二、病程记录的内容

1、患者的病情变化；

2、重要的检查结果及临床意义；

3、上级医师查房意见；

4、会诊意见；

5、医师分析讨论意见；

6、所采取的诊疗措施及效果；

7、医嘱更改及理由；

8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

三、病程记录的基本要求

1、及时；

2、真实；

3、有分析，有综合，有判断。

4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。

四、一般病程记录的内容

1、记录时间。

2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。

3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。

4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。

5、治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。（尤其注意抗生素）

6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。

7、医师签名。（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教

医师签名。）8、应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。

五、特殊病程记录

1、首次病程记录；

2、上级医师查房记录；

3、诊疗操作记录

4、抢救记录；

5、谈话记录；

6、会诊记录；

7、疑难病例讨论记录；

8、转出（入）记录；

9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录。13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；（5）术后病程记录。

（一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。

内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）；

2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；

3、入院诊断；

4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程。对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列出支持本诊断的不足之处，为证实诊断还应进行哪些检查及其理由。切勿写成“1.主诉2.病史3.入院时症状4.体征5.辅助检查结果”的八股文！）；

5、诊疗计划（包括：护理级别、饮食要求、必要的监护、隔离措施，进一步检查措施，具体治疗方案等）；

6、医师签名（住院医师、主治医师）。

（二）上级医师查房记录

1、三级医师查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生部规定的必做项目。

2、书写日期；

3、上级医师查房记录标题（包括姓名、职称），位置居中。

4、内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见。

5、应根据病情进行重点分析，忌重复拷贝，或以“同意目前诊断治疗意见”代替查房意见。

6、代表上级医师及本医院的医疗水平。

7、必须有上级医师的审阅签名。(1)首次主治医师查房记录:应于患者入院48小时内完成。内容包括：病史、体征的补充；诊断及鉴别诊断分析；诊疗计划等。

(2)首次主任（副主任）医师查房记录:应于患者入院5天内完成。

应体现教学意识，最好有国内外新进展。

（三）诊疗操作记录

包括各种诊疗操作的记录，如：胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心导管检查、起搏器安置、各种造影检查等。

1.书写时间。

2.诊疗操作名称，居中。

3.操作记录内容包括：操作原因，患者体位，穿刺部位，定位依据，消毒方法、步骤、范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。操作医师与指导医师的姓名、职称。

4.操作医师签名。

（四）抢救记录：

患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。应于抢救结束后6小时内据实补记。

1.书写时间。

2.抢救记录标题，居中。

3.内容包括：病情变化时间和情况，抢救时间，抢救措施，参加抢救的医务人员姓名和职称。

4.死亡抢救记录：除上述内容外，尚应记录死亡诊断、死亡直接原因。重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可其后附心电图。须有主治或以上医师签名。

（五）疑难病例讨论记录

是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

1.标题“疑难病例讨论记录”，居中。

2.内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。应记录讨论形成的综合意见。

（六）会诊记录

患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构协助诊疗，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。使用专用的会诊单。

1、会诊申请单书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别及床号，简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料，拟诊疾病、申请会诊的理由和目的、申请会诊日期和时间，经治医师、主治或以上医师签名。

2、会诊记录书写内容：会诊医师对病史及体征的补充，对病情的分析、诊断和进一步检查治疗的意见、会诊医师所在的科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。内容要记入病程记录页内，并列出“会诊记录”的标题（居中）。

3.多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录