混合痔手术记录
XXX医院 手术记录 门诊号
住院号
姓名 XXX 年龄 XX 性别 X 手术日期 2011-5-5
手术前诊断： 混合痔
手术后诊断： 混合痔
手 术 式： 混合痔外剥内扎术
手 术 者： XXXX 助手： XXX
麻醉方式： 局麻、连硬 、腰麻 剂量： XXX 麻醉者
手术情况：
1. 患者取截石位，术区常规消毒铺巾，麻醉满意后用碘伏消毒肛门直肠。
2. 用止血钳纵行钳夹X点混合痔基底部，v形切开外痔皮肤，剥离外痔至齿线上0.2厘米，纵行钳夹相应内痔基底部，10号丝线贯穿“8”字缝扎，痔体行电刀切除，同法处理其他点混合痔，保持各痔体残端不在同一平面；
3. 再次消毒肛门直肠粘膜，检查肛门松紧度适宜，术野无活动性出血，化庤栓及双氯酚酸钠栓个一粒塞肛，行肛门术野皮下美兰注射神经阻滞长效镇痛，油纱条塞肛加压包扎固定，麻醉满意，术程顺利，术中出血约10ml,术毕病人步行安返病房。
混合痔临床路径
混合痔临床路径
一、混合痔临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为混合痔(TCDBWG000,ICD-10I84.901)；
行混合痔外切内扎术或PPH术（编号49.451）。
（二）诊断依据。
参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行诊断。
1、疾病诊断
（1）临床表现：
混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。其中内痔表现为II期（度）以上内痔，临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。外痔临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。
（2）辅助检查：
肛门指诊：可在齿线上方摸到纵行皱折和/或隆起的痔结节。
肛门直肠镜:可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。
全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议有条件者行全结肠镜普查。
（三）治疗方案的选择。
参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行治疗。
1、诊断明确：混合痔
2、禁忌症：
（1）混合痔伴有化脓性感染；
（2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者；
（3）严重心肺疾病患者；
（4）严重肝、肾疾病或血液病患者；
（5）因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔；
（6）不能配合手术的精神病患者。
3、有禁忌症时：采用保守治疗减轻痔症状。
（四）标准住院日≤14天。
（五）进入路径标准。
1、第一诊断必须符合ICD：D25混合痔疾病编码；
2、有手术适应证，无手术禁忌证；
3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4、患者同意接受手术。
（六）术前准备1—2天，必须的检查项目。
1、血、尿、粪常规；
2、肝肾功能、电解质、血糖；
3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查；
混合痔__临床路径
混合痔中医临床路径
一、混合痔临床路径标准住院流程
(一)适用对象、
第一诊断为混合痔(TCD ＢＷG０00 ,ICD-10 Ｉ８4、90１ );
行混合痔外切内扎术(编号 ４９.４51)。
(二)诊断依据。
参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组得痔病诊疗方案,进行诊断。
1、疾病诊断
(1)临床表现:
混合痔临床表现为内痔与外痔得症状同时存在。其中内痔表现为II期(度)以上内痔,临床表现为出血与脱出,可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难、外痔临床表现为肛门部软组织团块,有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感,如发生血栓及炎症可有疼痛、
(2)辅助检查:
肛门指诊:可在齿线上方摸到纵行皱折与/或隆起得痔结节、
肛门直肠镜:可以明确内痔得部位、大小、数目与内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。
全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过５0岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血得痔患者,建议有条件者行全结肠镜普查。
2、证候诊断(辨证分型)
(1)风伤肠络证:大便滴血、射血或带血,血色鲜红,大便干结,肛门瘙痒,口干咽燥。舌红、苔黄,脉浮数。
(2)湿热下注证:便血色鲜红,量较多。肛门肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏,小便短赤。舌质红,苔黄腻,脉浮数、
(3)气滞血瘀证:肿物脱出肛外、水肿,内有血栓形成,或有嵌顿,表面紫暗、糜烂、渗液,疼痛剧烈,触痛明显,肛管紧缩,大便秘结,小便不利。舌质紫暗或有瘀斑,脉弦或涩。
(4)脾虚气陷证:肿物脱出肛外,不易复位,肛门坠胀,排便乏力,便血色淡。面色少华,头晕神疲,食少乏力,少气懒言、舌淡胖,苔薄白,脉细弱。
(三)治疗方案得选择。
参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组得痔病诊疗方案,进行治疗。
1、诊断明确:混合痔
2、禁忌症:
(１)混合痔伴有化脓性感染;
(２)混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者;
混合痔临床路径 2
混合痔临床路径
一、混合痔临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为混合痔（ICD-10:I84.102）
行吻合器痔上粘膜环形切除术（ICD-9-CM-3：
49.49003 ）。
（二）诊断依据
参照2006年中华中医药学会肛肠病专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会直肠肛门病专业委员会联合制定的“痔临床诊治指南”。
1. 临床表现：混合痔表现为内痔和外痔同时存在，其中内痔表现为Ⅱ度以上内痔，临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难，外痔临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适，潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。
2. 辅助检查：
肛门指诊：肛门处可见痔脱垂，可在齿线上方摸到皱折和/或隆起的痔结节。
肛门直肠镜：可以明确内痔的不外、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。
全结肠镜检查：以便血就诊者，有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者，年龄超过50岁，大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患
者，建议有条件者行全结肠镜检查。
（三）选择治疗方案的依据
参照2006年中华中医药学会肛肠病专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会直肠肛门病专业委员会联合制定的“痔临床诊治指南”。
1.诊断明确：混合痔
2.禁忌症：（1）混合痔伴有化脓性感染 （2）严重心肺疾病患者（3）严重肝肾疾病及血液病患者 （4）因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔 （5）不能配合手术的精神病患者 （6）孕妇
3. 有禁忌症时：采用保守治疗减轻痔症状。
（四）标准住院日为≤12天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:184.102混合痔疾病编码。
2.有手术适应症，无手术禁忌症；
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
混合痔临床路径 3
混合痔临床路径表单
日 期 月 日
（入院第1天） 月 日
（住院第2天） 月 日
（术日，住院第3日）
诊疗工作 □询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断 □实施各项实验室检查和影像学检查 □三级医师检诊，完成上级医师查房记录
□完成术前评估
□完成术前讨论，确定手术方式
□向家属交待病情和手术事项
□签署“手术知情同意书”
□下达手术医嘱、提交手术通知单
□麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”
□完成术前小结 □完成手术治疗
□24小时内完成手术记录
□完成术后首次病程记录
□观察术后生命体征及创面渗血情况
□评估疼痛程度
□了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿
重点医嘱 长期医嘱:
□外科常规护理
□二级护理
□半流
□对症治疗（必要时）
临时医嘱:
□三大常规
□肝肾功能、电解质、血糖
□乙肝、丙长期医嘱：
□外科常规护理
□二级护理
□半流
□对症治疗（必要时）
临时医嘱：
□根据已定术式开具术前医嘱
□术前饮食规定
□术区备皮
□术前肠道准备 长期医嘱：
□直肠粘膜环切术后护理常规
□一级护理
□半流质（禁食6小时后）
□预防感染的抗生素
临时医嘱:
□指导术后饮食
□协助安全下床
□告知注意事项
□指导术后首次排尿 肝、艾滋病、梅毒检查
□凝血功能检查
□心电图
□胸部X片
□上腹部B超
护理工作 □按入院流程做入院介绍
□进行入院健康教育
□介绍入院各项检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施 □完成各项入院检查的护理操作。
□根据医嘱执行各项术前准备。
□完成常规生命体征的监测。
□交待术前沐浴更衣，取下饰品等各项注意事项。
□术前中医情志疏导、健康教育。
□进行耳压、辨证施膳。
□晨晚间护理、夜间巡视 □完成各项术前准备工作。
□交接病人，检查生命体征及用药情况。
□按医嘱进行治疗
□随时观察患者情况
病案模板
北京长青肛肠医院
姓名： 病历号：XXXXX
第1页 入 院 记 录
姓名： 性别： 年龄： 岁 民族： 族 出生地： 婚姻状况：
职业： 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 发病节气：
家庭住址(工作单位)：
入院日期： 记录日期：
主诉：肛门部肿物脱出5年。
现病史：患者于5年前出现排便时肛门部肿物脱出，肿物不能还纳，无疼痛，伴间断性便血，呈滴状或手纸染血，色鲜红，量少，排便每日一次，为黄色成形软便，无黏液脓血便，无肛门部下坠感及便后不净感，无腹痛腹胀，未检查治疗过。为进一步诊治而来我院。查电子直肠镜检查：XXX。门诊以“混合痔”收入院。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠良好，小便正常，体重无明显增减。近期无流感等流行病接触史。
既往史：既往体健，否认冠心病，高血压病及糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史及输血史；无食物过敏史，无药物过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史：原籍出生，久居本地，无疫区疫水居留史，无性病接触史及冶游史，居住条件好，无烟酒嗜好。月经14 3～5
28～302009-11-1，无痛经史。已婚，孕1产1，爱人及子女均体健。
家族史：家人健康，否认家族中遗传性病史。
体 格 检 查
体温36.8℃ 脉搏80次/分 呼吸19次/分 血压100/60mmHg
望神：神志清楚，精神可，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，无呃逆、嗳气、咳嗽、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔黄腻。脉象：脉滑数。
混合痔临床路径表新
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精品资料 弥市镇中心卫生院
混合痔临床路径表单
适用对象：第一诊断为痔病（混合痔）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
发病时间：
年
月
日 住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日
标准住院日≤14天 实际住院日：
天
日
期 月 日
（入院第1天） 月 日或至 日
（住院第2天） 月 日
（术日，住院第2日）
诊疗工作 □询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□实施各项实验室检查和影像学检查 □三级医师检诊，完成上级医师查房记录
□完成术前评估
□完成术前讨论，确定手术方式
□向家属交待病情和手术事项
□签署“手术知情同意书”
□下达手术医嘱、提交手术通知单
□麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”
□完成术前小结 □完成手术治疗
□24小时内完成手术记录
□完成术后首次病程记录
□观察术后生命体征及创面渗血情况
□评估疼痛程度
□了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿
重点医嘱 长期医嘱:
□肛肠科常规护理
□二级护理
□普食
□留陪护一人
□对症治疗（必要时） 长期医嘱：
停所有长嘱
临时医嘱：
□根据已定术式开具术前医嘱
□术前饮食规定
□术区备皮 长期医嘱：
□肛肠科术后护理常规
□二级护理
□流质（骶麻、局麻、静脉麻醉禁食4小时后进流质）
□预防感染的抗生素 ______________________________________________________________________________________________________________
关于痔疮的编码汇总
关于痔疮的编码汇总
痔疮是很常见的一类疾病，我们常说的有内痔、外痔、混合痔，痔疮这类疾病说大不大，说小不小，很多人都不太重视。可能很多编码的同行老师们遇到痔疮的编码也存在很多疑问，今天这期我们就来讲讲关于痔疮的编码问题。
01痔疮的临床知识
痔疮的临床分类：
最常见的痔疮分类方法是按照其发生部位来进行的。分为外痔、内痔以及混合痔。
在直肠和肛管连接处有一条齿状线，它是肛管皮肤与直肠粘膜相连合处，是一条由肛瓣的边缘和肛柱下端连接所围成的一个锯齿形环形线：
①齿状线以上的痔是内痔，
②齿状线以下的痔是外痔。
③同一方向，同时存在内痔和外痔，痔核穿过了齿状线融合了内痔和外痔时，我们称其为混合痔。
齿状线是胚胎期原始直肠的内胚叶与原始直肠的外胚叶交接的地方，上下组织构造不同，齿状线以上的属于直肠粘膜，齿状线以下的肛管皮肤。
齿状线以上是直肠，肠腔内壁覆盖着消化管粘膜，单层柱状上皮；齿状线以下是肛管，肛管覆盖着皮肤，复层扁平上皮。（记住这个，很重要，影响痔疮的手术方式）
关于齿状线的第二个小Tips:
这个齿状线的临床意义还是很重大的，具体表现在：
1、齿状线以上分布的是内脏感觉神经，没有明显痛觉，故内痔不痛，手术时是无痛区；齿状线以下分布的是肛神经，是脊神经的躯体感觉神经，痛觉灵敏，故外痔、肛裂非常痛，手术时是有痛区，凡是疼痛的肛门病都在齿状线以下部分的疾病。借助这个特征也可以帮助我们区分内痔和外痔。
2、对于齿状线以上的息肉、肿瘤附以粘膜，多数是腺瘤；齿状线以下的肿瘤，附以皮肤，多数是皮肤癌。这点在疾病分类时可以帮助我们发现错误。
3、齿状线以上的血管是直肠上血管，其直肠上静脉经过肠系膜下静脉与门静脉系统相连通；齿状线以下是肛血管，其肛静脉经过阴部内静脉、髂内静脉，连通到下腔静脉。在齿状线附近门静脉系的静脉与与下腔静脉系的静脉经相连接。因此，我们可以得出内痔和外痔的“血运”也是不一样的。
关于痔的ICD-10编码调整
肛肠科 痔病(混合痔)中医临床路径
第 1 页 共 5 页 痔病(混合痔)中医临床路径 （2019年版）
路径说明：本路径适合于西医诊断为混合痔的住院患者。
一、痔病(混合痔)中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
中医诊断：第一诊断为痔病(TCD编码：BWG000 )。
西医诊断：第一诊断为混合痔（ICD-10编码：I84.901 混合痔外切内扎术手术编号： 49.451）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（１）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）
（２）西医诊断标准：参考中华中医药学会肛肠病专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会制定的痔临床诊治指南（2006年）。
2.证候诊断: 参照国家中医药管理局印发的“痔病（混合痔）中医诊疗方案（2017年版）”。
痔病（混合痔）临床常见证侯：
风伤肠络证
湿热下注证
气滞血瘀证
脾虚气陷证
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局印发的“痔病（混合痔）中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为痔病（混合痔）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合痔病（混合痔）的患者。
2.有混合痔外切内扎术手术适应证,且同意接受手术。
3.患者伴肛门周围有急性脓肿、痢疾或严重腹泻、严重心肺疾病、严重肝、肾疾病或血液病者；因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔、临产期孕妇、不能配合手术的精神病患者均不进入本路径。 第 2 页 共 5 页 4.患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次证、舌、脉特点。注意证侯的动态变化。
（七）入院检查项目
1.必需的检查项目
血常规、血型、尿常规、粪常规＋潜血、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、乙型肝炎五项、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查、凝血功能检查、胸部正位片或胸透、心电图。
pci手术记录范文
PCI手术前后的护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 向家属及患者介绍PCI必要性、安全性和注意事项，利用图片及幻灯的形式讲清手术过程，指导患者密切配合医生进行手术，如有不适及时告知医生以便及时给药，减轻疼痛及不适，有针对的做好患者心理调适，增强对手术治疗的信心。
2.1.2 术前准备 （1）患者进入导管室，立即给予持续心电、血压、血氧饱和度的监测，发现心律失常和低氧血症及时处理。（2）迅速建立静脉通道：留置套管针，适当补充液体量。（3）吸氧：AMI初期即使无并发症，也应鼻导管吸氧。（4）导尿：对于排尿困难者，给予留置导管。
2.2 术中操作 按穿刺路径的不同暴露手术视野，常规消毒，铺无菌巾，穿刺局部用1%利多卡因麻醉后，应用穿刺针动脉穿刺，成功后放置动脉鞘，常规肝素2 500 U注入，完成动脉造影后行PCI前追加肝素5 000~7 000 U，手术每延长1h补加肝素2 000 U，根据病变的部位，选择不同的导引导管，导引导丝，球囊和支架。
2.3 术后拔鞘 经桡动脉入路PCI，拔鞘前如果没有血管痉挛，可使用桡动脉压迫器压住穿刺点，在穿刺点前后能摸到搏动，4~6h后可以松开桡动脉压迫器。经股动脉入路PCI，术后4~6h 激活凝固时间（ACT）<150s时拔鞘：用1%利多卡因局麻，徒手压住穿刺点30min后，加压包扎12~24h。
请问一下哪位有肛肠科手术记录范文我在网上没有找到帮帮忙谢谢啦！
肛肠科病程记录的问题。
切口处敷料少量血性渗液。检创：创口内新鲜肉芽生长，无渗血，少量白色炎性渗出物。
创 周无红肿，质软，局部不红，不热。常规消毒换药。
处置：停一级护理，半流质饮食，改为二级护理及普 食。继续抗炎及对症治疗，创口及时换药。
观察病情变化及二便情况。 主要是那个创口描述方面不太会，请大家指教。
比如创口方面的* 一般情况就是饮食、睡眠、大小便，查体后面的就可以省了。 术后第一天不可能有新鲜肉呀生长的吧？太快了。
混合痔--临床路径
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混合痔中医临床路径
一、混合痔临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为混合痔（TCDBWG000,ICD-10I84.901）；
行混合痔外切内扎术（编号49.451）。
（二）诊断依据。
参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行诊断。
1、疾病诊断
（1）临床表现：
混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。其中内痔表现为II期（度）以上内痔，临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。外痔临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。
（2）辅助检查：
肛门指诊：可在齿线上方摸到纵行皱折和/或隆起的痔结节。
肛门直肠镜:可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。 2/12
全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议有条件者行全结肠镜普查。
2、证候诊断（辨证分型）
（1）风伤肠络证:大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌红、苔黄，脉浮数。
（2）湿热下注证:便血色鲜红，量较多。肛门肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉浮数。
（3）气滞血瘀证:肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩，大便秘结，小便不利。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。
（4）脾虚气陷证:肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。
（三）治疗方案的选择。
参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行治疗。
1、诊断明确：混合痔
2、禁忌症：
（1）混合痔伴有化脓性感染；
（2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者；