上门走访表
走访登记表
7月10号
7月11号
备注
有摆放物料
没送成功 也不需要合作
有摆放物料
没有摆放 但牙签盒放前台使用
没摆放 全都放前台使用 老爱丢
没摆放 全都放前台使用
没摆放 全都放前台使用
物料放大排档使用
送过物料 没使用 因为有其他代驾协议 合同9月到期
云代驾跟总店签的协议 送过物料不能摆放
经理很喜欢e代驾 平时都会叫 也愿意摆放物料
没送成功 也不需要合作
有摆放物料
物料都使完了 还需要
有摆放物料 想做灯箱 可以全是e代驾的广告 灯管有餐厅提供没送成功 也不需要合作
有摆放物料
送过物料 烟缸放在厕所使用
没送成功 也不需要合作
需要物料 新店
需要物料 新店
需要物料 新店
没摆
没摆
有摆放物料
有摆放物料
有摆放物料
没摆
没摆
有摆放物料
没摆
需要物料 新店
没摆
没摆。
走访学生情况记录表
走访学生情况记录表摘要：一、走访目的二、学生基本信息三、学生学习状况四、学生生活状况五、学生心理状况六、走访总结与建议正文：一、走访目的为了深入了解学生的实际情况，了解学生的学习、生活、心理等方面的情况，以便于提供更好的教育环境和教育资源，我们进行了此次走访。
此次走访的主要目的是：1.了解学生的学习环境和学习习惯2.了解学生在家庭中的地位和家庭教育状况3.了解学生的兴趣爱好和特长4.了解学生在学习和生活中遇到的困难和问题5.为学生提供有针对性的指导和帮助二、学生基本信息姓名：张三性别：男年龄：14岁年级：初二家庭住址：XX省XX市XX区三、学生学习状况1.学习成绩：张三在学习上表现良好，成绩名列前茅，尤其擅长数学和科学。
2.学习习惯：每天按时完成作业，有固定的学习时间和复习计划。
3.学习方法：善于总结和归纳，注重课堂笔记和课后复习。
四、学生生活状况1.家庭环境：张三家庭和睦，父母亲对他的学习非常关心，给予足够的关爱和支持。
2.生活作息：有规律的作息时间，注重锻炼和休闲娱乐。
3.社交圈子：与同学关系融洽，积极参与集体活动，有一定的朋友圈。
五、学生心理状况1.自我认知：张三对自己的优点和不足有清晰的认识，有明确的奋斗目标。
2.情绪波动：偶尔会因为学习压力而感到焦虑，但在适当调整后能恢复状态。
3.抗压能力：在面对困难和挫折时，能保持积极的心态，寻求帮助和解决问题。
六、走访总结与建议1.综合评价：张三在学习、生活和心理方面表现优秀，具备良好的发展潜力。
2.建议：鼓励张三保持优点，继续努力，同时关注其心理健康，适度调整学习压力。
3.家庭配合：希望家长继续关心和支持张三的学习和生活，共同促进其全面发展。
此次走访为我们提供了关于张三的全面了解，为我们进一步做好教育教学工作提供了有力保障。
家庭经济困难学生走访记录表
3、感谢家长与学生对我们工作的支持，并与他们合影留念（带校旗）。
走访简要评价
住：
行：
务农等情况：
2、深度访谈
（1）了解学生的家庭人口、构成、身体状况、职业等；收入来源、收入金额，生活开销；耕地和宅基地等情况。
家庭成员情况：
收入情况：
生活开销：
（2）向家长汇报学生的在情况（包括学习、生活、实践、受资助情况）；向家长了解学生在家情况（包括是否做家务、与父母互动等）。
（3）向家长介绍学校现有的资助政策（社会奖助学金、贷学金、困难补助、奖励性助学金、勤工助学、家教部等）。（见材料北京师范大学学生资助政策体系）（可找资助中心领取）
家庭经济困难学生走访记录表
走访人员姓名
走访人员身份
被访学生姓名
被访学生学号、院系
被访学生电话
被访学生困难程度
被访学生受资助情况
被访家长姓名、与被访学生的亲属关系
家长联系方式
被访学生具体住址
走访日期
交通方式
1、体验感受学生的家庭衣食住行等情况、务农情况（如庄稼、果园、菜地等）。（注意拍照记录）
衣：Biblioteka 食：
残疾儿童送教上门记录表
感官知觉
粗大动作
精细动作
认 知
沟 通
生活自理
言语能力
学生
能力
综述
接受教育能力判断
基本具有接受教育能力（）
不具备接受教育的能力（）
备注：本表格供送教上门教师第一次上门走访使用。
附件3
陇南市送教上门实施过程记录表
姓 名
性 别
出生
年月
残疾
类型
送教教师姓名
送教时间
送教上门
学习内容
送教教具
送教上门过程详细记录
送教上门反思与建议
资源教室跟踪意见
图片
资料
送教教师签名：学生家长签名：
同意书
学生姓名：
您是否愿意让您的孩子接受送教上门服务：
□愿意
□不愿意，因为：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍。
家长签名：
年 月 日
附件2
陇南市送教上门学生能力评估表
学生姓名：
能力领域
现有能力
附件3陇南市送教上门实施过程记录表可修改可编辑精选文档出生年月残疾类型送教教师姓名送教时间送教上门学习内容送教教具送教上门过程详细记录送教上门反思与建议资源教室跟踪意见图片资料送教教师签名
附件1
送教上门服务家长同意书
亲爱的家长：
您好！为了使您的孩子能更好地成长，在党和政府的重视下，将安排教师为您的孩子作进一步的学习能力评估，并专门为孩子制定个别化教育计划。通过定期送教上门服务的形式促进孩子能力发展，希望对您的孩子有更多的助益，让他（她）在学业、生活、心理等各方面能获得更均衡发展。请您答复这份同意书并交回给工作人员，谢谢您的合作！
走访记录表
司法所社区服刑人员走访谈话记录
时间：年月日时分至年月时分
走访地点：
谈话人：记录人：
社区服刑人员：性别：联系电话：
矫正类别：
矫正期限：年月日至年月日
问：我们是司法所工作人员，今天找你谈话，依法向你了解相关情况并告知你在社区服刑期间应遵守的有关规定，请你如实回答！听清楚了吗？
答：
问：你最近在从事什么职业？生活和工作上是否有困难？
答：
问：你最近是否认真学习了相关的法律知识？
答：
问：谈谈你最近的思想、工作、生活等情况？
答：
问：你目前的家庭成员有哪些？你现在家庭主要经济状况如何？答：
问：你接下来有什么想法和打算？
答：
问：希望你能认真吸取教训。
在今后的生活中要多学习有关法律法规，遵纪守法，做一个守法的公民，你能不能做到？
答：
问:今后在生活中碰到问题时，要多和组织上进行沟通、交流，不要鲁莽行事，你能不能做到？
答：
问：今天对你的走访谈话就到这，你有没有什么要补充的？答：。
走访社区家庭信息表
走访社区家庭信息表
（走访对象为年龄在18周岁及以上人员）
被访者姓名：
联系电话：
邮箱（QQ）：
家庭住址：镇（街道）村（社区）组（小区）栋（号）
户籍情况：1、本地2、省内3、省外
户籍性质：1、城镇户2、农村户
走访时间：
走访人：
Q1、家庭人员共人，其中就业人员人，务农人员人。
Q2、就业年龄内未就业人员人；其中包含残疾人，重病人，无就业意愿人，在校学生人，其他人。
（注明原因：）。
Q3、家庭成员中参加社会保险人，参加新农保人，其他（保险）人。
Q4、家庭年收入共万元，与去年相比：1、增加；2、持平；3、减少。
Q5、您家庭收入主要来源（多选）：1、工薪收入；2、经营收入；3、社保收入（离退休金）；4、低保收入；5、财产性收入；6、投资性收入；7、社会帮扶救助收入；8、父母抚养或子女赡养收入；9、其他。
Q6、目前家庭住房情况：1、租住房套；2、自有住房套；
3、出租住房套。
Q7、您家庭存在哪些需要地方政府帮助解决的困难？
①
②
③
Q8、就您所在社区的实际情况，您所关心的主要问题有哪些？
①
②
③
Q9、您对社区发展、社区服务有何意见建议？
①
②
③。
干部走访记录表
联系时间
联系形式
□入户走访
□电话网络
□见面面谈
镇（街区）
社区
村居联系Leabharlann 容居户需求诉求类别
□生活保障类 □劳务信息类 □生产经营类
□规划建设类 □司法维权类 □其他
解决措施
需求诉求办理情况
□已解决 □正在解决 □未解决
未办理的原因说明
备注
注：此表由联户干部填写，所在单位存档，并录入“XX市干部直接联系服务群众信息系统”相应表格。
附件6干部走访记录表干部编号联户干部姓名所在单位联系居户姓名联系时间联系形式入户走访电话网络见面面谈镇街区社区村居联系内容居户需求诉求类别生活保障类劳务信息类生产经营类规划建设类司法维权类其他解决措施需求诉求办理情况已解决正在解决未解决未办理的原因说明备注注
附件6
干部走访记录表
干部编号
联户干部姓名
所在单位
客户走访登记表银行、企业、个人三种模板
客户走访记录表
日期
年月日
时间
开始时间 结束时间
单位名称
地点
客户资料
联系人
职务
负责人
职务
客户情况
走访目的
走访内容
客户反映 /
需求
走访人签字：
领导签字：
填表说明：1、走访目的属以下情况：A、初次洽谈；B、客户回访；
C、谈具体合作；D、签订/执行合同；E、培训；可直接填写对应序号即可，如含其他目的另行备注
客户拜访登记表
部门姓名日期
客户 / 公司名称
地址
联系人
职务
传真
联系人手机
电话
洽谈内容：
客户意向和需要采取的行动：
备注
客户走访登记表
姓名
性别
联系方式
居住地址
从事职业
是否本行客户
意向办理业务时间
客户类别
是否持卡
家庭人口
备注
客户走访登记表
姓名
性别
联系方式
居住地址
从事职业
是否本行客户
意向办理业务时间
客户类别
是否持卡
家庭人口
备注
客户走访登记表
姓名
性别
联系方式
居住地址
从事职业
是否本行客户
意向办理业务时间
客户类别
是否持卡
家庭人口客户走访登记表姓名 Nhomakorabea性别
联系方式
居住地址
从事职业
是否本行客户
意向办理业务时间
客户类别
是否持卡
家庭人口
备注
客户走访登记表
姓名
性别
联系方式
居住地址
从事职业