3-新斯的明对肌松作用的影响
肌肉松弛药合理应用(罗库)
结论
国产罗库溴铵与进口罗库溴铵具有相似的药 效学特性 对循环系统无明显不利影响
罗库溴铵
一、起效与插管： 1、标准插管剂量：0.6mg/kg（静脉麻醉下2倍ED95）可在60秒内达到插管 条件。 2、快速诱导插管：1.2mg/kg，可取得满意插管条件。 插管时是麻醉风险的高发期，如常发生误吸、反流、喉痉挛等 二、作用时效： 门诊手术：需要起效快，维持短，恢复快。 0.3~0.45mg/kg可维持约20分钟。 中等时长手术： 0.6mg/kg作用时间约30~40分钟。 长时间手术： 对于超过90分钟的手术，A加大初始剂量、B追加剂量、C连续滴注。
肌松药
琥珀胆碱 阿曲库铵 顺阿曲库铵 罗库溴铵
新生儿
0.625 0.226
婴 儿
0.729 0.226 0.043 0.225
儿 童
0.423 0.316 0.047 0.402
成 人
0.3 0.25 0.05 0.3
维库溴铵
哌库溴铵
0.047
0.048
0.035
0.081
0.048
0.05
0.05
0.6
2-3
1.5
45-60
23-75
60-80
60-70
T25%：给药至肌颤搐恢复25%之间的时间，也称为临床时效。 T75%：肌颤搐由25%恢复至75%之间的时效，也称为恢复指数。 T95%：给药至肌颤搐恢复95%之间的时间，也成为总时效。
肌松药的使用
置入喉罩
• 静注诱导药物→1~2×ED95肌松药→置入喉罩,需保留
阿托品使用禁忌
婴幼儿/老年人 脑损害患儿 青光眼患者 心率失常/心衰/冠心病/二尖瓣狭窄 溃疡性结肠炎 返流性食管炎 前列腺肥大
肌松药
中时效：维库溴铵（ 中时效：维库溴铵（vecuronium ） 又名“万可松、去甲本可松” 又名“万可松、去甲本可松” 化构似泮库溴铵， 环上季铵去甲基， 化构似泮库溴铵，A环上季铵去甲基，作用 快而强， 快而强，肝摄取增加 对循环影响效小，无抗迷走和组胺释放， 对循环影响效小，无抗迷走和组胺释放，适 于心肌缺血病人 主要在肝消除， 主要在肝消除，梗塞性黄疸及肝硬化病人作 用延长，肾功能衰竭病人可以使用（ 用延长，肾功能衰竭病人可以使用（有肝代 偿） 肝代谢产物3 OH化合物肌松作用强 肝代谢产物3-OH化合物肌松作用强
（一）基本概念： 基本概念：
（1）起效时间：给药→最大效应 起效时间：给药→ （2）临床时效：给药→恢复25% 临床时效：给药→恢复25% （3）总 时 效：给药→恢复95% 给药→恢复95% →75%） （4）恢复指数：恢复时间（25% →75%） 恢复指数：恢复时间（ 肌松药等效强度指标）：指在N ）：指在 （5）ED95（肌松药等效强度指标）：指在N2O、巴比妥类和 阿片类药物平衡麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐95% 95%的 阿片类药物平衡麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的 药量。 药量。
阻断N1-R、M-R（分子结构与Ach相似） 阻断N 分子结构与Ach相似） Ach相似
自主神经系统反应；（神经节阻滞） 自主神经系统反应；（神经节阻滞） ；（神经节阻滞 心血管系统反应；（抗迷走作用） 心血管系统反应；（抗迷走作用） ；（抗迷走作用
组胺释放作用 无中枢作用
四、肌松药的药代动力学
季铵盐:口服难吸收，皮下、肌注吸收少， 季铵盐:口服难吸收，皮下、肌注吸收少，静注 不易通过血不易通过血-脑屏障 分布：细胞外液，Vd小 分布：细胞外液，Vd小，呈二室模型 消除： 消除： 主经经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、 主经经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、哌库 ）：泮库溴铵 溴铵、多库氯铵（ 溴铵、多库氯铵（长） 主要经肝、胆消除:罗库溴铵、维库溴铵（ 主要经肝、胆消除:罗库溴铵、维库溴铵（中） 霍夫曼消除：阿曲库铵， 霍夫曼消除：阿曲库铵， 顺式阿曲库铵 主要经假性AChE：米库氯胺、 主要经假性AChE：米库氯胺、 琥珀胆碱 AChE
肌松药拮抗的原理
肌松药拮抗的原理
肌松药物拮抗的原理是通过阻断或逆转神经肌肉接头的阻滞效应。
肌松药物可分为两类：非去极化肌松药和去极化肌松药。
非去极化肌松药（例如维库溴铵）通过竞争性地结合乙酰胆碱受体而阻断乙酰胆碱的作用，导致肌肉无法收缩。
为了对抗这种作用，可以使用辅助药物如新斯的明（新斯亭）等，将乙酰胆碱受体的亲和力降低，使其取代肌松药，从而使肌肉重新收缩。
去极化肌松药（例如琥珀胆碱）与乙酰胆碱受体结合后，引起乙酰胆碱在神经肌肉接头的过度释放，导致肌肉无法收缩。
为了拮抗这种作用，可以使用辅助药物如洛贝林（苏合香）等，阻断琥珀胆碱与乙酰胆碱受体的结合，使肌肉恢复收缩能力。
总的来说，肌松药物拮抗的原理是通过干预神经肌肉接头的乙酰胆碱受体活性，以阻断或逆转肌松药对肌肉的作用，从而恢复肌肉的收缩功能。
肌松药的临床应用
题目：肌松药的临床应用主讲人：刘振明
参加人员：
肌松药(skeletal muscular relaxants)
骨骼肌松弛药的简称
选择性作用于骨骼肌－神经接头，与N2胆碱受体结合，暂时阻断神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。
肌松药的发展历程
1942,6,23箭毒第一次用于临床麻醉
二、非去极化肌松药的相互作用
1.前后复合作用
前者影响后者的时效，阻滞特点以前者的特性为主。3-5个半衰期之后才会体现后者的特点。
2.同时复合作用
协同：化学结构不同类
相加：化学结构同类
第二节
肌松药的不良反应
肌松药对植物神经系统的兴奋或抑制，组胺释放以及去极化肌松药引起的高钾血症是肌松药引起心血管副反应的常见原因。组胺释放还可引起支气管痉挛等类过敏反应。
吡啶斯的明，0.28mg/kg；依酚氯胺：1mg/kg
2.酸碱和电解质失衡
呼吸性酸中毒
PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)拮抗无效
代谢性碱中毒，低钾和高镁血症
3.低温
拮抗药使用注意事项
合用抗胆碱药如阿托品和格隆溴铵
新斯的明，吡啶斯的明主张合用格隆溴铵
依酚氯胺与阿托品合用较好
老年人慎用抗胆碱酯酶药
2.用Succinylcholine诱导插管，用非去极化肌松药维持，后者肌松作用被增强，可能是琥珀胆碱发生Ⅱ相阻滞所致。
3.诱导和手术维持用非去极化肌松药，手术后期如为了关闭腹膜加用Succinylcholine，此时琥珀胆碱既拮抗非去极化肌松药又产生去极化阻滞，还有Ⅱ相阻滞，常可导致异常的肌松延长。
第三节
影响肌松药的因素
凡影响肌松药在体内分布和清除均可影响肌松药作用，如肝脏和肾脏功能障碍，肌松药在体内清除迟缓，其作用时效延长。
肌松药
神经肌肉兴奋传递过程
肌松药分类
去极化肌松药 琥珀胆碱suxamethonium,succinylcholine
,scoline 非去极化肌松药 潘库溴铵pancuronium,pavulon 维库溴铵vecuronium 阿曲库铵atracurium,tracrium 哌库溴铵pipecuronium 罗库溴铵rocuronium 美维松mivacurium
应高度重视术后残留肌松作用，术毕 明确指征表明肌松作用已消退时，应 进行残留肌松作用的拮抗。
新斯的明作用
• 乙酰胆碱水解↓ • 乙酰胆碱释放↑ • 兴奋乙酰胆碱受体
新斯的明用量
• 视肌松恢复程度而定, 极量0.07mg/kg. • 婴幼儿或老年病人用量酌减.
显效时间 7 min,维持时间 72 min
新肌松药拮抗药—Sugammadex
在麻醉中的主要应用
1.气管插管(intubation) 去极化肌松药----琥珀胆碱
非去极化肌松药---潘库溴铵、维库溴铵、 阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵 2.肌松的术中维持
满足手术需要 3. 其他：ICU及治疗痉挛性疾病
术后残留肌松作用
苏醒延迟 通气不足 呼吸道梗阻 心脏停搏
肌肉松弛药专家共识（2009）建议：
新斯的明拮抗顺阿曲库铵肌松效应时机分析
广 州 医 学院 第 一 附属 医院 麻 醉 科 （ 州 ５０ ２ ） 广 １１０
【 摘要】 目的 探讨新斯 的明拮抗顺 阿曲库铵肌松 效应 的最佳 时机。方法
行全麻择期手术的成年患者 ４ ２
例 ， 丙 泊酚 和 瑞 芬 太尼 靶 控 静脉 输 注 维持 麻 醉 。 用加 速 度 仪 以 ４个成 串刺 激 （ Ｏ ） 式 透 皮 刺激 腕 部 尺 神 经获 以 Ｔ Ｆ方
得Ｔ 基础值 。监测静 注 ２倍 Ｅ 顺 阿曲库铵后诱 发肌颤搐反 应的抑制和恢 复过程 。术毕将 患者 随机等分成 ３ Ｄ
组， Ａ组肌 力 自然恢 复 ， 和 Ｃ组分 别 于 Ｔ Ｆ的 Ｔ 显现 和 Ｔ 恢 复 到 基 础 值 ２ ％ 时 给 予 新 斯 的 明拮 抗 。记 录 ３ Ｂ组 Ｏ 。 ． ０ 组 Ｔ Ｆ的 Ｔ 恢 复 到基 础 值 ２ ％ 、０ 、５ 、５ 以及 Ｔ Ｆ 恢 复到 ０７ Ｏ ， ５ ５ ％ ７％ ９％ Ｏｒ ． ５和 ０ ９ ．０的 时 间 ， 录给 予 新 斯 的 明 前 和 记
间歇正压通气 ，ｉ， ． ， 脉靶控输 注丙泊 酚和瑞芬 ＦＯ ０ ５ 静 太尼维持麻醉 ， 术中不追加顺阿曲库铵 。
１ 资料与方法 １ １ 一般资料 ． 随机选取 ２０ ０９年 ８月至 ２ １ ００年 １ 月
Ａ ＡＩ一Ⅱ级成 年择期短小手术 全麻 患者 ４ Ｓ ２例 ， 体质
指数控制在 １． ２ ． ｇｍ 。所有 患者无 心血管病 ８０— ４０ｋ／
化肌松药 的肌松残 留阻滞作用 ， 使骨骼肌 收缩功能和 反射 活动完全恢复 ， 是减少手 术后并发症和死亡 率的 重要措施 …。本研究重点探寻全身麻 醉中给予新斯 的
明拮 抗顺 阿 曲库 铵 肌松 残 留作 用 的最 佳 时 机 。
肌松监测肌松药规范(徐世元)
强直刺激(Tetanic Stimulation)
优点： 强直刺激除可区别两类不同性质的神经肌肉 阻滞外，监测的敏感性高。 缺点：①强直刺激可致较难忍受的疼痛，清醒或麻醉 后苏醒的病人不愿接受；②在神经肌肉阻滞后恢复的中晚 期，强直刺激可拮抗药物所致的神经肌肉阻滞，混淆掩盖 恢复速度；③强直刺激后NMT需一段时间恢复正常，每次 强直刺激间至少间隔6～10分钟，不宜做连续动态监测
均为2×ED95/kg的临床作用时间
概念二：单纯肌松药的临床作用时间
长效肌松药约为45～55分钟 中效肌松药约为28～35分钟 短效肌松约为10～20分钟 超短效10分钟以内
临床问题
麻醉中基本不可能单独使用肌松药，必须与静脉 或吸入全麻药联合应用，其临床作用时间必定不 同程度延长，而临床麻醉中却易忽视，并由此导 致肌松药应用不合理，甚至出现并发症，应引起 临床重视。其原由之一系出版的专著绝大部分所 论及的均为单一肌松药的临床作用时间
七、重视部分静脉全麻药对气道 保护功能的影响
异丙酚可特异性松弛下颌肌群，抑制吞咽反
射；硫喷妥钠、地西泮与咪唑安定等有中枢性肌 松作用，均影响气道保护功能，而对外周神经肌 肉传递功能则影响不大。尺神经-拇内受肌TR虽 恢复至≥0.9，但因上述全麻药的残余作用，气道
保护功能并未恢复，应正确把握拔除气管导管时
在肌松监测下新斯的明拮抗后残 余肌松作用
长效肌松药
TOF比值<0.7 4%—60% <0.9 53%—93%
TOF比值<0.7 0%—45% <0.9 12%—95%
中效肌松药
肌松监测未减少肌松残余作用发 生率（对传统观念的否定）
结 论
临床估评法较肌松监测法肌松残 余作用发生率高 神经刺激器法肌松残余作用发生 率较上述两种方法发生率低
肌肉松弛药机制及使用考试试题
肌肉松弛药机制及使用考试试题一、A1型题1.肌松药最早应用始于：A.1846年B.1860年C.1884年D.1942年E.1951年2.静注肌松药产生肌松的顺序，正确的是：A.眼肌颈部肌上肢肌下肢肌腹肌B.腹肌下肢肌上肢肌颈部肌C.眼肌上肢肌腹肌下肢肌颈部肌D.眼部颈部肌腹肌上肢肌下肢肌E.上述都不对3.有关肌松药的时效关系，下列说法不正确的是：A.非去极化肌松药的起效时间与强度有关B.不同部位的肌肉肌松药起效时间不同C.肌松药强度最强的长时效肌松药杜什氯铵起效最快D.肌松强度弱的肌松药其起效时间快E.罗库溴铵静注1.5～3.0倍ED95量其起效时间比等效剂量的维库溴铵约快50%4.患者男，53岁，因慢性肾衰、尿毒症需行肾移植，其最理想的肌松药是：A.泮库溴铵B.顺阿曲库铵C.加拉碘铵D.维库溴铵E.哌库溴铵5.影响肌松药作用的因素，下列哪项错误：A.呼吸性酸中毒患者肌松作用延长B.肝肾功能不全者宜用阿曲库铵C.低温使肌松药作用时效延长D.氨基糖苷类抗生素可增强肌松药作用E.假性胆碱酯酶活性异常者泮库溴铵作用延长6.肌松药的血浆清除率随年龄增长而改变，除外：A.阿曲库铵B.维库溴铵C.d-筒箭毒碱D.泮库溴铵E.二甲基筒箭毒碱7.烧伤后1～2w内，下列哪种药可诱发心搏骤停：A.筒箭毒碱B.琥珀胆碱C.罗库溴铵D.阿曲库铵E.维库溴铵8.有关抗胆碱酯酶肌松拮抗药的使用，下列哪一项错误：A.抗胆碱药如应同时合用阿托品或格隆溴铵B.拮抗深度肌松残余作用可以通过不断增加药物剂量实现C.呼吸性酸中毒影响抗胆碱酯酶药的作用D.低温时肌松残余作用难以被拮抗E.拮抗肌松残余作用应进行心电图监测9.可以拮抗甾体类肌松药的深度阻滞作用是：A.新斯的明B.溴吡斯的明C.抗胆碱酯酶药D.依酚氯铵E.Sugammadex10.17岁患者，Ⅲ°烧伤面积> 25%，预定在热损失后12天行清创和皮肤移植术，该患者对肌松药的反应，正确地说法是：A.对去极化和非去极化肌松药的敏感性都增加B.对去极化和非去极化肌松药的敏感性都降低C.对去极化肌松药敏感性升高，对非去极化肌松药的敏感性降低D.对去极化肌松药敏感性降低，对非去极化肌松药的敏感性升高E.对去极化肌松药敏感性升高，对非去极化肌松药的敏感性不变11.患者，女，76岁，因“双眼睑下垂10个月余，加重伴咀嚼无力3个月”入院，胸部纵隔CT示：胸腺瘤可能性大。
临床生理学重症肌无力案例分析
13.为什么重复刺激运动神经元时肌肉反应性下降？
产生了抗乙酰胆碱受体 抗体,抗乙酰胆碱受体抗 体与乙酰胆碱受体结合， 造成乙酰胆碱在骨骼肌 接头处堆积
乙酰胆碱数量增多,不易于运动终板上 的受损乙酰胆碱受体结合，反而持续 作用于突触后膜上的烟碱受体，并使 之失敏.
乙酰胆碱不能与乙酰胆碱 受体结合,乙酰胆碱受体形 成免疫复合物，激活补体 系统，导致终板结构破坏， 使乙酰胆碱受体的数量减 少或功能障碍
一、N胆碱受体阻断药-神经节阻断药
。
与Ach竞争神经节的N受体，使Ach不能引起神经节细胞除极化， 阻断神经冲动在神经节中的传递。因可同时阻断交感神经节和副交 感神经节，故作用广泛，不良反应多，现已少用。 【药理作用】 心血管系统：交感神经对血管的支配占优势； 用药后血压明显下降 眼：副交感占优势；散瞳和调节麻痹 平滑肌和腺体：副交感占优势； 便秘、尿潴留，口干 典型药物：美加明、咪噻芬等
一、只能单向传递，兴奋只能从神经末梢传给肌纤维，而不能反方向进行; 二、有时间延搁：从神经末梢的动作电位到达至肌膜产生动作电位，大约需要0.5~1.0ms 三、容易受环境因素和药物的影响； 四、保持“一对一”关系，即运动神经每一次神经冲动到达末梢，便使肌细胞兴奋一次，诱 发一次收缩。同时胆碱酯酶可及时清除Ach，以维持这种关系。
1
7
2 8 14
3
肌肉松弛药合理应用的专家共识
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2009）肌肉松弛药（肌松药）是作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物。
肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛。
随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增加。
为了肌松药的合理应用，确保患者安全，特制订肌松药临床应用的专家共识。
一、使用肌松药的目的1、为气管插管提供肌松条件。
2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉僵直。
4、消除患者自主呼吸于机械通气的对抗。
二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管的时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。
2、起效最快的去极化肌松药是琥珀胆碱，非去极化肌松药是罗库溴铵。
应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌症。
3、常用去极化肌松药的置入喉罩剂量为1~2倍ED95（肌颤搐被抑制95%的剂量），气管插管剂量为2~3倍ED95，增加剂量可适当缩短起效时间，但会延长时效肌增加不良反应。
4、常用肌松药ED95及气管插管剂量、起效时间和临床作用时间间表1，2。
表1 常用肌松药的ED95 (mg/kg)肌松药新生儿婴儿儿童成人琥珀胆碱 0.625 0.729 0.423 0.30阿曲库铵 0.226 0.226 0.316 0.25顺阿曲库铵 -- 0.043 0.047 0.05罗库溴铵 -- 0.225 0.402 0.30 维库溴铵 0.047 0.048 0.081 0.05哌库溴铵 -- 0.035 0.048 0.05表2 常用肌松药的剂量和时效气管插管剂量起效时间临床作用时间追加剂量肌松药（mg/kg）(min) (min) (mg/kg)琥珀胆碱 1.0-1.5 0.75-1.00 10-12 --阿曲库铵0.50 2-4 40-50 0.10-0.20顺阿曲库铵0.15 2-4 50-60 0.05-0.10罗库溴铵0.60 1.0-1.5 40-60 0.15-0.20维库溴铵0.10 2-3 40-60 0.10-0.04哌库溴铵0.10 2-4 80-100 0.01-0.05(二)麻醉维持期1、更具肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，决定追加肌松药的时间和剂量。