冠状动脉分叉病变介入治疗

冠状动脉分叉病变介入治疗：从技术到疗效

南京市第一医院陈绍良

冠状动脉分叉病变是常见的病变，可同时累及分叉两侧的血管。根据冠状动脉分叉病变的位置进一步区分为真性及假性分叉病变，前者指主干及分支血管开口存在＞50％的狭窄，后者指单侧血管受累。由于分叉病变介入治疗术中，难以预测粥样硬化斑块的移动规律，许多假性分叉病变可以转化成真性分叉病变；而真性分叉病变又可以造成对侧血管狭窄程度进一步加重甚或闭塞。这些特点决定了分叉病变介入治疗技术的不确定性，因此导致不同介入技术疗效比较存在困难。

一、分叉病变分型的意义

传统的分型是基于分支血管开口是否受累这一原则，由于介入治疗术中主要的原则是确保主干血管的通畅，因此，如何保护分支血管，如何对病变的分支血管进行处理是最大的难点。分支血管病变的长度不是介入治疗技术选择的难点，多数情况下分支病变主要位于分支的开口部位，这符合流体力学变化的特点。DUKE分型与LEFEVRE分型基本相似，而MEDIAN分型方法更加简单适用，后者将存在病变定义为“1”，无病变定义为“0”。由此可见，影响和决定分叉病变介入技术选择的主要问题是两侧血管开口是否受累，而病变的长度不是介入术的障碍。国内阜外医院陈纪林教授建立的新分型方法也较为适于在介入术中运用。综合这些分型方法，不难发现分叉的难点在于“岔口”是否存在有意义的病变，这些病变如何移位，如何能够保证器械再次进入两侧血管更加容易。

二、分叉病变介入治疗评价

分叉病变介入治疗技术总体可以划分为：Provisional术和首选双支架术。实际上，Provisional支架术又可以细分为单支架术和双支架术两种。

根据是否对分支血管保护（多数情况下是采用导丝保护），Provisional术又可以分为有无Jailed导丝两种方法。Provisional术中在主干血管内置入支架后，如果分支开口需要置入支架，则可以选择的术式是有限的，主要包括T、Inner Crush术。而T支架术的主要缺陷在于无法保证分支开口能够得到完全覆盖或突入到主干血管内过多，对于Inner Crush术的担心在于突入到主干支架内的金属是否可以完全贴壁，否则导致支架内血栓的几率理论上是比较高的。

目前分叉病变的治疗已经不再强调单支架术，而是根据分支的具体情况来决定是采用比

较灵活的Provisional术还是首选双支架术。后者可以选择的术式较多，包括T、Crush、Inner Crush、Inverted Crush、DK Crush、Culotte、SKS或V支架术等。Inner Crush和Inverted Crush 都是属于经典Crush术，其共同的特点是最终的对吻成功率、对吻质量较差，远期主要不良心脏事件率高，研究结果证实随访期内的支架内血栓栓塞率显著增高。DK Crush术是改良的挤压技术，由于通过第一次对吻扩张，最终对吻成功率较高、对吻质量好，预后显著优于经典的挤压技术。SKS和V支架术都是属于对吻支架技术，需要将两根支架同时送到病变部位，区别在于两者突入到主干的长度不同，前者进入主干的长度＞3mm，而后者突入主干的长度＜3mm。对吻支架术的缺陷是由于主干血管腔被分成两个，当再次需要介入处理下游的病变时，正确选择支架腔是难点。Culotte术是一种被遗忘很久的技术，随着药物洗脱支架的使用，该技术又再次得到重视。这一技术的前提条件是分支血管直径和主干必须相当，否则不能选用该技术。这些双支架术式的共同要求是分叉前主干血管直径必须满足对吻扩张的两个球囊直径之和的2/3，否则，对吻扩张时近端夹层是不可避免的。

三、结论

目前的主流技术依然是Provisional术，这主要是由于还没有一个双支架术被认为是最佳的术式。这些技术的实际选用是仁者见仁、智者见智，不过上述的一般原则是共同的。

冠脉开口病变介入治疗新技术

上海交通大学医学院附属仁济医院宋玮

冠状动脉介入治疗开展以来，开口病变被公认属于高危复杂病变，其介入治疗具有较高风险。由于开口病变常伴钙化，且富含弹性纤维，单纯球囊扩张治疗易导致治疗效果不满意或急性血管并发症，且再狭窄发生率较高；而支架植入可以避免单纯球囊扩张后的弹性回缩，

因此目前被广泛应用于冠脉开口病变治疗。

一、定义和分类

1．定义：开口病变是指距冠状动脉开口3mm范围内的病变。

2．根据开口解剖位置分类：

（1）主动脉-冠状动脉开口处病变：指病变累及左主干、右冠状动脉或大隐静脉桥与

主动脉交界处，是真正意义上的开口病变。

（2）非主动脉-冠状动脉开口处病变：指病变累及冠状动脉主支或主要分支的开口处，如前降支、回旋支和对角支开口病变，实际上属分叉病变范畴。

二、开口病变介入治疗的特点和难点

1．单纯依靠冠脉造影很难保证支架的精确定位。

（1）仅依赖冠脉造影很难充分暴露开口处解剖，血管相互重叠以及投影缩减往往很难

避免；

（2）心脏收缩会导致支架移位；

（3）对于主动脉－冠脉开口处病变，释放支架时必须将指引导管撤离冠脉开口。此时，在注射造影剂时很难清楚显示支架与冠脉开口的相对位置。

2．开口病变部位如出现并发症，可造成开口处夹层、血管急性闭塞而致急性缺血事件；左主干和右冠状动脉口部夹层可延及主动脉。上述情况一旦发生，如处理不及时，可导致

病情严重恶化甚至死亡。

3．主动脉-冠状动脉开口部病变，要求操作熟练、迅速和准确，加压时间短，否则因球囊、支架或导引导管堵塞开口时间过长，导致血压下降，增加手术风险。

4．开口病变富含弹性纤维组织，易于回缩且常伴钙化，造成再狭窄发生率较高。

三、传统开口病变介入治疗可能导致的三种结果

1. 支架放置在开口病变处的较远位置；

2. 支架放置在开口病变处的前端；

3. 支架释放时发生移位。

综合上述原因，在临床实践中非常需要一种新的冠脉开口病变介入治疗技术，克服和解决传统技术的局限和不足。在本届介入论坛上，来自香港港安医院的王烘忠医生应用一种新技术来治疗冠脉开口病变，在临床上取得了不错的效果，以下我们就具体介绍这种新技术。

这种新技术通过六个步骤完成：

1. 分别将导丝置入靶血管和分支（图1）；

2. 把支架放在靶血管导丝上（图2）；

3. 用手指用力捏住支架远端，缓慢加压至4个大气压，当支架近段扩张成喇叭状时，快速

撤压（图3）；

4. 将边支导丝穿过支架最近端网眼（图4、图5）；

5. 用手挤压支架近段，使其帖在球囊上（图6）；

6. 同時握住两根导丝，将支架送入靶血管直至支架被边支内导丝阻挡而不能继续前行（图

7）。

最后是香港港安医院心脏中心比较传统技术和新技术治疗冠脉开口病变的单中心研究

概况。

1. 研究时间：2005年10月到2007年10月。

2. 研究对象：共入选58例冠脉开口病变需要进行介入治疗的患者。其中，应用传统技术治疗的患者17例（右冠状动脉9例，左前降支3例，左回旋支3例，钝圆支1例，后降支1例）；应用新技术治疗的患者41例（左主干8例，右冠状动脉3例，左前降支25例，左回旋支3例，钝圆支1例，后降支1例）。

3. 使用器械：在所有患者均应用7F指引导管以及血管内超声（IVUS）。

4. 支架使用情况：Cypher 9枚，Taxus 14枚，Xience V 4枚，Promus 14枚；支架长

度从8mm到33mm。

5. 初步研究结果：在应用新技术治疗的患者中，40例手术成功，1例失败。经分析，手术失败原因是：右冠状动脉开口处病变由于右冠脉近端呈明显“羊脚钩”状，位于主动脉内的导丝阻碍了指引导管深插入右冠脉致使指引导管不能提供足够的支撑力，支架未能通过“羊脚钩”处。换用传统的支架定位技术，支架顺利植入。所有患者在术后及随访期间没有

发生并发症。

6. 需要指出的是，在应用新技术治疗的患者中，有5例发生两根导丝相互缠绕（图8）。

解决方法：

1. 把边支导丝移走, 然后再应用传统技术。

2. 将支架从导管收回约15厘米，然后把其中一条导丝从导管收回数厘米，再将导丝推回血管。抽回支架到导管时务必小心，因支架可能会发生移位，所以使用7F导管比较好。

左主干分叉病变治疗策略选择——2007阜外国际心血管病论

坛手术演示病例

阜外心血管病医院

术者: Teguh Santoso（印度尼西亚）戴军窦克非

病例描述:

题记：分叉病变的介入治疗策略目前以简单化处理为主流，少数病变需要双支架治疗。而阜外医院2007

年国际心血管论坛上的手术演示病例，术者对左主干分叉病变选择了药物治疗，不仅仅反映了术者适

应证把握的恰到好处，也值得介入医生反思，同时也说明血管内超声在介入治疗中重要的指导意义。

病史摘要:患者，女性，46岁，既往有高血压病史和PCI（RCA）病史.

入院诊断:冠心病不稳定型心绞痛

造影结果：2007年9月14日造影显示：“RCA-P,RCA-M原支架内未见再狭窄，LM体部远段管状偏

心70%狭窄，LAD-P弥漫偏心不规则狭窄70%，LAD-M近段弥漫不规则70%狭窄，LCX-M 80%狭

窄”，诊断为“左主干+三支”。

左心室造影：心腔大小和外径正常，心尖部运动轻度减低，其余各部分运动正常。LVEF:76.10%

术者：Teguh Santoso教授（印度尼西亚）戴军教授窦克非博士

血管内超声操作者：钱杰博士

右前斜＋足位：(图1) 正位＋足位：（图2）蜘蛛位：（图3）左前斜＋足位：（图4）

血管内超声结果如下：

LAD-OS：斑块最大直径为1.5mm，最小直径为1.1mm。斑块偏心指数为2.71; 外弹力膜内最小横截面积为10.3mm2，管腔最小横截面积为3.8mm2,斑块＋中膜面积6.5mm2, 管腔最小直径为2.2mm，最大直径为2.4mm，血管最小直径为3.4mm，最大直径为3.9mm；斑块负荷＝63.1%，斑块以纤维斑块为主；

LCX-OS:斑块最大直径为1.3mm，最小直径为0.2mm。斑块偏心指数为0.15;EEM包绕横截面积为10mm2，管腔最小横截面积为3.9mm2,斑块＋中膜横截面积6mm2, 管腔最小直径为2.1mm，EEM 最小直径为3.2mm, 直径狭窄率为62.5%，斑块负荷＝61.0%，斑块以纤维斑块为主；

说明:图5、6中红色包绕的为管腔横截面积，紫色包绕部分为外弹力膜内横截面积，箭头所指部分为斑块＋中膜面积,下图相同）

LM远端: 斑块最大直径为1.6mm，最小直径为10.6mm。斑块偏心指数为2.71;EEM包绕横截面积为19.0mm2，管腔最小横截面积为6.1mm2,斑块＋中膜面积12.9mm2, 管腔最小直径为2.6mm，血管最小直径为4.5mm；斑块负荷＝67.8%，斑块以纤维斑块为主。

该患者为年轻女性，症状不典型，询问病史患者无典型的心绞痛，也无客观的心肌缺血证据，血管内超声显示面积足够大，斑块为稳定斑块，故对患者采取药物治疗。

病例讨论：

戴军教授：

该患者有如下特点：

1.年轻女性，既没有典型的心绞痛症状，更重要的是没有客观的心肌缺血证据（该患者为左主干病变，同时LAD-OS,LCX-OS口部有病变，为高危病变，做运动试验风险高，因此未进行此项检查）；

2.冠状动脉造影发现左主干远端和LCX-OS，LAD-OS均为70%~80％病变；

3.患者虽然没有进行运动试验，但是完成血管内超声检查发现：回旋支血管的最小管腔面积均在临界病变范围内，左主干远端最小管腔面积超过6mm2，虽然LAD最小管腔面积为3.8mm2，但是三支血管斑块成分以纤维斑块为主，是稳定斑块。

因此，综合患者的临床表现、冠状动脉造影和血管内超声检查结果，该患者目前宜选择药物治疗，并密切随访，可以在患者出现心绞痛症状或者有心肌缺血证据时再行靶血管血运重建。

专家建议：

左主干分叉病变对介入治疗和外科治疗均属高危病变，通过介入治疗置入DES是否优于CABG目前尚无定论，目前左主干分叉病变ACC/AHA归为Ⅱb类适应证，但是小规模的临床试验已经显示出良好效果的趋势，对左主干分叉病变的介入治疗，尤其是双药物支架的介入治疗，应该谨慎。要严格掌握指征，确保患者的安全和有更好的近、远期预后。

左主干开口病变合并双侧肾动脉狭窄的介入治疗

武警医学院附属医院

术者:吴振军手术指导:姜铁民

助手:赵鹏

病例描述:

病史：男性，53岁，主因“发现高血压3年，伴间断胸痛3月及心悸1周”入院。吸烟史20多年。

诊断：继发性高血压双侧肾动脉狭窄冠心病心房颤动

冠脉造影结果(2008.01.08)：左主干开口狭窄60％，前降支、回旋支及右冠未见明显狭窄，右肾动脉开口狭窄80％，左肾动脉近段狭窄70％。（图1～7 ）

手术过程：(2008.01.11)穿刺右侧股动脉，置入7F动脉鞘管，选用7F RDC(1)指引导管至右肾动脉口，送0.014〞×190cm BMW至右肾动脉远端，并送0.014〞×190cm BMW导丝置于腹主动脉，沿右肾动脉内导丝送入INVATEC7.0mm×24mm支架至右肾动脉近段，探出开口2mm（图8，9），10atm 扩张释放，回撤部分支架球囊至开口外14atm扩张，复查造影提示支架扩张满意（图10～13）。选用7F JL 4.0 ST指引导管至左冠口，送0.014〞×190cm BMW至前降支远端，并送0.014〞×190cm BMW导丝置于左冠窦（图14，15），沿前降支导丝送入INVATEC3.0mm×14mm球囊至左主干开口（图5），10atm扩张，狭窄改善（图16～18），送入ENDEAVER4.0mm×18mm支架至左冠口（图5），14atm扩张释放，回撤部分支架球囊至开口外18atm扩张，复查造影提示支架扩张满意，无残余狭窄、夹层等异常（图19～23）。

(2008.01.17)穿刺左侧肱动脉，置入6F动脉鞘管，选用6FJR 4.0 指引导管至左肾动脉口，送0.014〞×190cm BMW至左肾动脉远端，送入INVATEC7.0mm×24mm支架至左肾动脉近段（图5），14atm 扩张释放，复查造影提示支架扩张满意，无残余狭窄、夹层等异常（图24～27）。

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本病例的技术要点：

1．该患者为左主干开口病变合并双侧肾动脉狭窄，考虑到手术的安全性，对肾功能的可能影响以及患者的舒适性，我们选择的策略是：先经股动脉途径解决狭窄较重的右肾动脉，再处理LM开口病变，然后择期经左侧肱动脉途径治疗左肾动脉，结果成功完成左主干开口及双侧肾动脉支架植入，术后患者BP从160/100mmHg(服用倍他乐克、安搏诺、拜心同治疗)降至120/70mmHg(服用倍它乐克、波依定治疗)，无心绞痛发作，治疗获得成功。

2．利用双导丝技术处理左主干开口病变，置于左冠窦内的导丝与前降支的导丝以及指引导管形成稳定的三角形支撑结构，有利于增强指引导管的稳定型，并防止指引导管深入冠脉口内，有利于球囊及支架定位的稳定性，防止支架在冠脉口的跳动，造成支架释放位置的偏差，方便了术者的操作。3．利用双导丝技术处理右肾动脉开口病变，置于降主动脉内的导丝阻挡了指引导管深入肾动脉口内，有利于支架定位的精确性，防止支架释放位置的偏差，方便了术者的操作。

4．左肾动脉支架术采用肱动脉途径，增加了患者的舒适性，但由于操作要求术者站立于患者的左侧，并用左手操作，这在周围血管介入医生是家常事，但心血管介入医生往往不习惯，增加了术者操作的难度，但经过反复练习均能掌握。

专家点评:

ν颜红兵教授：病例中左主干开口病变介入治疗中所采用的新方法在国内外的各种会议及刊物中还没有见报道，应该属于原创，在冠状窦中放置另一根导丝起固定作用，防止指引导管插入过深，并能防止指引导管的跳动，非常有利于支架的准确定位，想法非常新颖，我们回去也要在手术中试一试。

ν王乐丰教授：你们提供的病例非常好，这种方法非常新颖，我还没有在任何场合见到有人使用过，包括日本人和西方人，应该是原创。

第二部分

左主干病变

CI 1.13-4.76，P=0.022）。心功能不全是预测无保护左主干病变PCI不良临床事件的主要危险因素。

Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al. Long-Term Clinical Outcomes After Unprotected Left Main Trunk Percutaneous Revascularization in 279 Patients. Circulation, 2001, 104:16.9—14

3Park等观察270例左心室功能正常的无保护左主干病变支架术的结果，第1、2、3年生存率分别为97.7±0.9%，96.8±1.1%96.8±1.1%，累计无MACE生存率分别为81.9±2.4%,78.4±2.6%t 77.7±2.75.说明左心室不良是预测无保护左主干病变PCI后果的主要因素。目前，绝大多数学者主张对无保护左主干病变的患者行PCI宜选择LVEF﹥40%的病人。

Park SJ, Park SW, Hong MK, et al. Long-term(three-year)outcomes after stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in patients with normal left ventricular function. Am J

Cardiol,2003,91:12—6

12.无保护左主干病变介入治疗的临床效果？

1Ellis等发表的ULTIMA多中心注册资料显示，在107例病人中，71例为择期手术，17例为急性心梗急诊PCI。急性心梗病人急症介入手术成功率为75%，存活出院者占31%。择期手术病人手术成功率为98%，外科手术风险较低和较高的左主干病变患者介入治疗总的住院死亡率分别为5.9%和30.4%，住院死亡率与LVEF呈显著正相关。

Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, et al. Contemporary percutaneous treatment of unprotected left main coronary stenoses: initial results from a multicenter registry analysis 1994—1996. Circulation, 1997,96:3867—72

2对于左心室功能正常的左主干病变患者，支架术可能安全有效。Park等报告了42例左心功能正常的无保护左主干病变结果，PCI成功率为100%，无院内并发症。随访6个月临床症状复发率为17%，冠脉造影再狭窄率为22%。平均随访19.0+11.4个月，无靶病变血运重建的生存率是84.7+4.3%。

Park SJ, Park SW, Hong MK et al. Stenting of unprotevted left main coronary artery stenoses: innediate and late outcome. J Am Coll Cardiol, 1998,31:37—42

3无保护左主干病变择期支架能有效替代CABG。香港的Wong等报告了55例无保护左主干病变择期支架的结果，操作成功率为100%，无支架血栓、梗死、死亡和CABG等并发症。平均

随访16.1±9.6月发现，80%的患者无症状，20%的患者与术后2—6月症状再发，其中7例接收CABG,2例再次介入治疗，1例接受药物治疗，1例患者死亡。

Wong P,Wong V, Tse KK, et al. A Prospective Study of Elective Stenting in Unprotected Left Main Coronary Disease. Cathet Cardiovasc Intervent, 1999, 46:153—9

4Lefevre在2003年的TCT上报告了法国11个中心年前瞻性注册研究结果，在479例左主干狭窄中有192例接受PCI（51.6%为CABG理想适应症，44.2%为非理想适应证，既年龄﹥75岁、严重肺病、肾功能衰竭、严重周围血管疾病、先前CABG、EF﹤30%和卒中史）。1月与1年死亡率分别为1.1%和9.6%，其中高危患者分别为2.1%和18.8%,低危患者分别为0%和21%。

52003年Park等报告的270例左心室功能正常的无保护左主干病变支架术的结果显示，第1、2、3年生存率分别为97.7±0.9%，96.8±1.1%和96.8±1.1%，累计无MACE生存率分别为81.9±2.4%，78.4±2.6%和77.7±2.7%。

Park SJ, Park SW ,Hong MK, et al. Long-term(three-year) outcomes after stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in patients with normal left ventricular function. Am J Cardiol, 2003,91:12—6

13.无保护左主干病变的手术风险

1Nageh等的单中心经验显示，无保护左主干病变PCI的1年死亡率高达15.2%（7/46）。

Nageh T, McClean DR, Gunning MG, et al. Unprotected left main coronary artery stenting:a single centre experience. Eur Heart J, 2001,22:661

2Ellis发表的一项多中心注册资料显示，CABG理想适应症和外科高危患者的无保护左主干择期支架的住院死亡率分别为2.3%和12%，1年死亡率分别为15.5%和29.9%。

32001年Black等报道92例无保护左主干支架术的结果，39例为不适合外科手术高危病人（I 组），其余53例也包括适合CABG的病人（II组），随访7.3±5.8个月发现，I组的总死亡率高于II组（20.5% vs 3.8%,P﹤0.02）

Black A, Cortina R, Bossi I, et al. Unprotected left main coronary artery stenting. J Am Coll Cardiol, 2001, 37:832-38

4Tan等发表的ULTIMA注册结果显示，在279例患者中，有46%的患者不适合CABG或为CABG高危，其住院死亡率为13.7%（13/38）。CABG高危组的1年死亡率为34%，而低危组无围术期死亡，其1年死亡率仅3.4%。

Kelly MP, Klugherz BD, Hashemi SM, et al. One-year clinical outcomes of protected and unprotected left main coronary artery stenting. Eur Heart J, 2003, 24:1554-9

5目前一般将年龄﹤75、LVEF﹥40%和参考血管直径﹥3.6mm的左主干病变定义为低危左主干病变，其支架术的即刻结果满意，住院死亡率为0-2%。对于外科手术高危患者或不宜手术的患者，支架术的住院死亡率较高（6%-13%）。

Marco J, Fajadet J. Unprotected left main stenting. EuroPCR,2004,172-81

（金泽宁田峰朱华刚刘欣）

第三部分

分叉病变

第三部分分叉病变

1.分叉病变的分型

目前主要有Duke、Safian和Lefevre等三种分型方法，其中Lefevre分型较为常用。

1Lefevre等的分型（图3—1）：1I型：病变位于主支分叉近端、远端及边支开口，是真正的分叉病变;2II型：病变位于分叉处的主支，包括分叉以近和以远，不涉及边支开口;3III型：病变仅位于分叉以近的主支;4IV型：病变位于主支和边支的开口，近端主支无病变，较为少见;5IVa 型：病变仅位于边支之后的主支开口;6IVb型：病变仅位于边支开口。Lefevre分型中的4a型分叉病变仅仅累及分叉后的主支起始部，该型病变通常也称为假性分叉（pseudo-bifurcation）病变。当病变位于边支起始部的近端主支时也称为假性分叉病变。

Lefevre T, Louvard Y, Morice MC, et al. Stenting of bifurcation lesions: Classification, treatments, and results. Cathet Cardiovasc Intervent, 2000,49:274-83

2Duke分型（图3-2）：共分为A---F六型

Popma JJ, Gibson CM. Qualitative and quantitative angiography. In Topol EJ(ed):Textbook of Interventional Cardiology, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2003

3Safian分型（图3-3）：主要否存在主支狭窄及其狭窄部位进行分型：

Safian RD, Freed M. The Manual of Interventional Cardiology. 3nd ed, Birmingham, Michigan: Physician’ s Press, 2001

分叉病变

2.在裸金属支架时代，分叉病变支架术的基本方法

1主支支架+边支球囊扩张

2主支和边支全部支架，两支架近端环状重叠—Culotte方法

3对吻（Kissing）支架或V型支架术：两支架近端平行，中间形成一金属脊4T型支架术：通过主支支架孔植入边支支架（through the stent）,T指through 5改良型T型支架术

6Y型支架方法

7分叉近端支架术

Reimers B, Colombo A, Tobis J. Bifurcation lesions.In Colombo A, Tobis J, eds. Coronary Artery Stenting. London: Martin Dunitz, 2000: 171-204

3.在主支和边支同时植入SES时，边支支架应是否充分覆盖边支开口

意大利学者Raghu等的研究表明，在处理分叉病变时，可以容许一定程度的“区域丢失”（geographic miss）,在球囊扩张部位即使有部分区域未被DES完全覆盖，也不会增加再狭窄率。

Raghu C, Louvard Y, Morice MC, et al. Can sirolimus-eluting stents tolerate some degree of geographic miss? J Am Coll Cardiol, 2003, 41:74A

4.主、边支双支架植入法同主支支架加边支球囊扩张法疗效对比

目前没有大样本的前瞻性，随机对照研究。现有的回顾性和注册资料显示，后者优于前者。

1New Approaches to Coronary Interventions (NACI)注册研究中，入选227例分叉病变患者及6个月冠造随访资料。再狭窄率（RR），靶病变血管重建率（TLR）在双支支架植入组高于边支球囊扩张组（RR 57% vs 21% and TLR 43% vs 8%）。

Saucedo JF, Kennard ED, Talley JD, et al. Long term outcome of patients with true bifurcation lesions undergoing new devices angioplasty: Insights from the New Approaches to Coronary Intervention Registry. Circulation 1998; （Suppl. I）:I-149(Abstract)

2一组意大利资料，入选99例分叉病变，研究结果显示RR（双支支架组62%，边支球囊扩张组48%）TLR(双支支架组38%，边支球囊扩张组36%)。

Yamashita T, Nishida T, Adamian MG, et al. Bifurcation lesions Two stents versus one stent—immediate and follow—up results. J Am Coll Cardiol 2000;35(5):1145-1151

3一组捷克随访资料显示，在30例分叉病变患者行主支支架植入，边支球囊扩张。6个月造影随访主支再狭窄率为13.3%，无边支再狭窄。靶血管重建率为13.3%。

Cervinka P, Stasek J, Pleskot M, et al. Treatment of coronary bifurcation lesions by stent implantation only in parent vessel and angioplasty in side branch: Immediate and long term outcome J Invasive Cardiol 2002;14(12):735-740

4另有一组DES资料显示了类似的结果。

Manuel P, a Jose’ SLa Alfonso M, et al. Rapamycin—eluting stents for the treatment of bifurcated coronary lesions: A randomized comparison of a simple versus complex strategy. Am Heart J

2004;148:857-64

5.分叉病变T型及Y型支架植入法随访疗效

1一组意大利研究结果显示，分叉病变T型支架植入法12个月造影随访资料显示，T型支架植入法（45例）的疗效差于边支球囊扩张法（45例）TLR（35.5% ‘T’ stent, : 15.5%边支球囊扩张法; P=0.12。

Anzuini A, Brinuori C, Rosanio S, et al. Immediate and long—term clinical and angiographic results from Wiktor stent treatment for true bifurcation narrowings. Am J Cardiol

2001;88(11):1246-1250

2另外一组资料报道了34例分叉病变，使用T型支架植入法。6个月造影资料结果显示RR44%（主支再狭窄为12%，边支再狭窄为18%，主支及边支均再狭窄为13%。

Sheiban, I, Albiero R, Marsico F, et al. Immediate and long term results of ‘T’ stenting in bifrucational coronary lesion. Am J Cardiol 1998;82:7A—50S

3一组77例分叉病变使用Y型支架植入法患者6个月注册资料结果显示，RR36%及TLR of 30%.

Maillard L, Guerin L, Drieu L, et al. Multicentre registry of elective Y reconstruction of complex bifurcation lesions with Bard XT stents. Am J Cardiol 1998;82:7A—50S

6.裤裙支架植入法疗效

一组法国资料入选50例患者，其中25例患者有6个月的随访造影资料。RR为56% ，TLR 为24%。

Chevalier B, Glatt B, Royer T, et al. Placement of coronary stents in bifurcation lesions by the

‘Culotte’ technique. Am J Cardiol 1998;82:943—949

7.Kissing技术对于分叉病变的价值

Brueck M等入选59例分叉病变患者，主支血管均植入支架，边支血管是否植入支架由术者根据术中具体情况而定。26例患者使用Kissing技术，33例患者未使用。6个月造影随访资料显示，Kissing技术并没有对提高手术成功率和降低远期TLR有明显作用。但显著减少了边支血管闭塞的发生率（33% vs 0%, P=0.003）.

Brueck M, Scheinert D, Flachskampf FA, et al. Sequential vs kissing ballon angioplasty for stenting of bifurcation coronary lesions. Catheter Cardiovasc Interv 2001;55(4):461—466

8.DES对于分叉病变的疗效

1SIRIUS分叉病变研究是一组有关真性分叉病变的多中心随机对照研究（主支和边支开口存在﹥50%的狭窄）。研究分为两组（A组：主支及边支均植入DES支架，同时行Kissing扩张法;B 组：主支植入DES支架，边支球囊扩张）。该研究允许术者根据术中边支扩张后具体情况，酌情将B组患者转为A组。B组43例患者中，22例转为A组。78%的患者有造影随访。主支血管的RR降为6.1%，且均为支架近端病变。但边支血管的RR仍高达22.7%。尽管因为有约50%的患者由B组转为A组，造成两组结果的前瞻性比较相对困难。但是，边支使用DES并没明显改善边支的RR（A组24.0% ；B组18.7%）。14/15的患者再狭窄均为边支开口部的局限性再狭窄。造影和IVUS结果显示，2/3的再狭窄患者是因为这支开口部病变覆盖不全。

Colombo A, Louvard Y, Raghu C, et al. Sirolimus eluting stents in bifurcation lesions: 6 months angiographic result according to the implantation technique. J Am Coll Cardiol 2003;41:53A

2一组米兰的研究入选120例分叉病变，115例患者使用DES支架。边支血管参考直径﹥2mm。并且每个分叉病变平均植入2.2个支架。75/115例患者有随访资料。结果显示TLR为12%。

Airoldi F, Spanos V, Stankovic G, et al. Bifurcational coronary artery lesion treatment with rapamicine—eluting stents: results from a single center experience. J Am Coll Cardiol 2003;41:53A

3Park等的左主干分叉病变研究结果，SES组再狭窄率为11.6%（主支再狭窄率为2.3%，边支为8%），BMS组再狭窄率为35.7%（主支再狭窄率为26.2%，边支为28.6%）。

Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al. Sirolimus—eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation. J Am CollCardiol.

2005;45:351—6

4荷兰Rotterdam的RESEARCH研究显示了类似的结果。

Tanabe K, Lemos PA, Lee CH, et al. The impact of sirolimuseluting stents on the outcome of patients with bifurcation J Am Coll Cardiol 2003;41:12A

结论：现有的循证医学资料表面，DES对于分叉病变主支血管的再狭窄有显著降低作用。边支血管的再狭窄多位开口部，且为局限病变。其具体的病理生理学机制有待进一步研究。IVUS 可能对边支血管支架的完全释放及病变的完全覆盖有较大帮助，从而进一步降低再狭窄率有帮助。

Colombo A, Orlic D, Stankovic G, et al. Preliminary observations regarding angiographic pattern

of restenosis after rapamycin eluting stent implantation Circulation 2003;107:2178--2180

9.V型支架植入法，主干支架加边支球囊扩张（必要时植入支架），Crushing术对于分叉病变的疗效对比

病变的疗效对比

结论：对于边支血管直径≥2.5mm，且主支、边支直径近似，Samin等认为：V型支架植入法前景最令人鼓舞。

Samin KS, Ahsan C, Johnny L, et al. Simultaneous Kissing Stents(SKS)Technique for Treating Bifurcation Lesions in Medium—to—Large Size Coronary Arteries. Am J Cardiol 2004;94:913—917;

Airoldi F, Stancovik G, Orlic D, et al. The modified T stenting technique with crushing for bifurcation lesions: immediate results and 6—month clinical outcomes (abstr). Am J Cardiol

2003;92(suppl)：64L

10.V支架与T支架的比较

方法：Mount Sanai的Sharma等将连续100例行V支架和100例行必要性T支架术的患者进行比较。32%的患者植入支架为Cypher, 参考血管直径为3.32mm。

结果：V支架术后9个月的TLR率明显低于T支架术（19.5%与5.2%，P=0.007）（图3—4）

11.SES和BMS对边支的影响

Tanabe等对RAVEL试验中63名植入SES的患者（共累及118个边支）和65名植入BMS 的患者（共累及124个边支）进行分析发现，SES和BMS组支架后边支闭塞率分别为10%和7%，边支闭塞后自发开通率分别为92%和67%，两组均无显著差异。

Tanabe K, Serruys PW, Degertekin M, et al. Fate of Side Branches After Coronary Arterial Sirolimus—Eluting Stent Implantation. Am J Cardiol, 2002, 90:937—41

12.SIRIUS分叉病变研究

研究方法：Colombo等入选86名分叉病变患者，随机分为两组，A组主支和边支均植入SES, B组主支植入SES,边支仅在必要时植入支架。由于交叉较多，结果分别有63和22例患者进入A、B两组（1处病变操作失败）。主要临床终点为6个月主支支架节段的直径狭窄程度（图3—5）

结果：6个月临床随访发现，支架血栓的发生率为3.5%，6个月总再狭窄率为25.7%，两组总再狭窄率无差异（28.0%和18.7%），有14例再狭窄位于边支开口（均为局限性），靶血管失败率为17.6%。

Colombo A, Moses JW, Morice MC, et al. Randomized Study to Evaluate Sirolimus—Eluting Stents Implanted at Coronary Bifurcation Lesions. Circulation, 2004, 109:1244—9

13.RESEARCH注册分叉病变研究

资料与方法：Tanabe等报告了RESEARCH注册中分叉病变在主支和边支分别植入SES的结果。58例共65处病变分别采用T支架（63%）、Cullote支架（8%）、对吻支架（3%）或挤压支架术（26%）。

结果：总再狭窄率为22.7%，主支和边支的节段内再狭窄率分别为9.1%（4/44，3例位于支架内，1例位于支架近端）和13.6%（6/44，均位于支架内，其中4例为T支架术后边支开口），T支架术后边支再狭窄率高达16.7%（5/30），而其他三种支架术则为7.1%（1/14）。6月MACE 发生率为10.3%（1例死亡，5例TLR，无AMI或支架血栓），TLR率为8.6%

陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化

陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化尽管现行的专家共识及PCI指南都倾向于采用单支架术治疗冠脉分叉病变，但对于严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术治疗策略依然是临床医生的常用选项。目前，主要双支架术式可概括为“CCTV”：C挤压系列支架术（经典crush、DK- crush、mini-crush、stepcrush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（经典及SKS支架术）。一．双支架术式及技术要领一旦临床上需要并采用了双支架术，就务必要将其做细做好。为此，掌握下列各种双支架术式及其技术要领就尤为重要。要点1. 根据病变解剖特点，区别选择最优术式毫无疑问，目前尚无一种双支架术式可适应所有分叉病变的PCI治疗。无论采用何种双支架术，都要考虑到不同分叉病变的解剖特点，个性化地选择最优术式。其中，影响术式选择最主要的因素是血管分叉成角及分支血管口径差异。术式选择原则是：两分支血管成角较大、大于70°、血管大小差别较大者——T系列支架术；两分支血管成角较小、小于70°及接近平行、血管大小差别较小者——C裤裙系列支架术；两分支血管成角较小、血管内径差别较大者——C挤压系列支架术如DK-crush

术、改良裤裙式支架术Modified DK-culottes术（图1）。要点2. 精确操纵指引钢丝，准确穿越支架网孔娴熟的钢丝操作技术特别重要。术者应做到能按术式需要，操纵钢丝准确穿越所需的支架网孔：T系列支架术——钢丝应穿越主支支架中心网孔进入边支支架，再行最终球囊对吻；C 裤裙系列支架术——首个支架释放后，操纵钢丝穿越首个（边支）支架下缘网孔进入另一分支（主支），然后植入第个二支架，第二个支架释放后操纵钢丝穿越第二（主支）支架中-下缘网孔进入分支，再完成最终球囊对吻；C挤压系列支架术——植入第个二支架（主支）后，操纵钢丝穿越主支支架中-下缘网孔进入分支血管，再行最终对吻；POT支架术——主支血管首个支架植入后，操纵钢丝穿越主支支架下缘网孔，尽量接近分叉血管嵴进入分支血管，再使正对边支开口的主支支架支托呈唇样突入分支血管近端与近侧实现近端优化处理，随后边支支架定位时只要将支架近端与主支血管嵴对齐，支架膨胀后便可完整覆盖边支开口。要点3. 力荐预埋保护球囊，确保手术可靠安全可以肯定，钢丝只有路标作用，实际上是保护不了可能闭塞血管的。根据不同术式要求，在主支或边支血管内预埋球囊，才能有效地避免术中急性血管闭塞，提高手术的安全性。对于真分叉病变，首个支架植入后由于斑块推移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久血管闭塞。一旦出现暂时

左主干分叉病变介入治疗策略(完整版)

左主干分叉病变介入治疗策略（完整版）临床上，冠状动脉左主干病变约占经皮冠状动脉介入治疗 ( percutaneous coronary intervention，PCI)的4％～6％，其中60％涉及远端分叉。左主干病变根据供血区域是否具有其它血管（如桥血管，对侧血管丰富的侧枝循环）提供血供，分为有保护LM病变）和无保护LM 病变（unprotected left main coronary artery disease, ULMCA），按部位可分为开口病变、体部病变及末端分叉病变。左主干供应大部分左心室心肌，无保护左主干病变PCI的风险高、远期疗效欠佳，因此，冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass graft－ing，CABG)长期以来都作为左主干病变的首选治疗方式。近年来，随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的进步，药物洗脱支架材料和工艺的改进，以及新型抗血小板药物的应用，PCI术后急性闭塞率及再狭窄导致的再次靶血管血运重建（TLR）率明显降低。本文将就近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一简要叙述。一、左主干病变的影像学评价：由于左主干特殊解剖位置，病变为弥漫病变时缺乏参照，病变处于临界狭窄或左主干远端分叉造影影像重叠难以区分等原因，单纯冠脉造影评估病变程度是不可靠的。与冠脉造影相比，IVUS和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特

性、钙化弧度和狭窄的严重性。FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥50％；（2）通过IVUS或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。二、左主干末端分叉病变的单双支架术式选择左主干分叉的治疗终极目标：最佳的血流、最优化的支架贴壁、LAD 及LCX无受累。与其他部位分叉病变比较，左主干末端分叉具有分支血管直径更大、多分叉病变更常见、分叉角度更大等特点，若选择单支架术治疗，一旦分支闭塞，再次开通分支血管难度大，易导致灾难性后果。虽然双支架术能够避免分支闭塞的风险，但是双支架术存在操作复杂、手术时间长、造影剂量大、血栓风险高等不足。根据DEFINITION研究的标准，左主干分叉病变可以分为简单的分叉病变和复杂的分叉病变。复杂分叉病变应当采用双支架处理策略。如果闭塞可能性大，并且后果严重，最好预先进行双支架治疗。如果闭塞可能性小，且也易于补救开通分支，可采用Provisonal Stent术。三、单支架术单支架技术是处理左主干远端分叉病变的最简单的策略。既往研究证实，以主支血管单支架术为基础的必要性支架术的预后优于双支架术，可

2020亚太冠脉分叉病变专家共识推荐

2020亚太冠脉分叉病变专家共识推荐尽管EBC关于冠脉分叉病变的专家共识也适用于APAC，但两者之间的不同意见会影响医疗实践。该亚太共识基于EBC第12、13和14个专家共识，并结合了亚太的实践和循证医学数据。晨读翻译过欧洲分叉俱乐部的第14个专家共识（（国内首译）欧洲分叉俱乐部第14个专家共识：阻塞性分叉病变PCI）。这次把发布在欧洲介入杂志上的亚太分叉病变专家共识文中6个推荐来概括简述。

推荐1：亚太地区冠脉分叉病变，患者冠脉的大小与世界上其他国家患者相似，但病变可能更弥漫和复杂。心脏团队在患者治疗方案选择时，除了临床研究证据，还需要考虑其他因素。在很多亚太国家，患者的医疗条件有限，器械有所限制，治疗选择有别于欧洲国家。亚太地区很多患者倾向于PCI，而不是CABG。还有患者的心血管危险因素比欧洲国家更多（比如糖尿病患病率8.6－37.4％，欧洲为6.8％），大众的健康素养整体不高，危险因素筛查也不足。因此患者的冠脉病变会更严重和复杂，PCI技术上有更多的挑战，预后也更差些。亚裔患者冠脉的管腔直径并不比高加索人小，因此冠脉分叉病变的介入策略和定义不受影响，冠脉大小更多的是受到体表面积、年龄、哪个冠脉占优势、性别和左室大小的影响。但因为商业和当地政策原因，亚太地区通常使用更大尺寸（＞2mm）的支架。推荐2：分叉病变PCI需考虑患者因素，系统性地选择策略，边支的重要性通过解剖、生理、临床和预后等方面来评估。分叉病变PCI策略不能仅基于解剖特征，还需要考虑患者其他因素（合并症、心功能、能够完成双抗血小板疗程、肾功能等等），以及评估

边支的重要性和丢失的风险（可通过边支大小和长度、腔内影像学和功能学评估）。复杂分叉病变PCI应该权衡利弊，腔内影像学可以更好地了解其解剖和边支丢失的可能性。如果边支容易丢失，可使用“keep－it－open”的原则。一旦边支丢失，补救措施应该简单而不影响主支支架的完整性。必要时使用双支架技术。推荐3：在provisional stenting策略中可以使用多种边支保护技术，只有在边支非常重要时才考虑对边支的处理和KBT（球囊对吻扩张）。 EBC的专家共识介绍了大多数分叉病变的技术和操作方法，包括了左主干分叉、使用腔内影像学检查。但亚太也有自己的一些数据和技术。大多数分叉病变可以经桡动脉6Fr指引导管完成，但更推荐7Fr指引导管，因为能容纳更多的器械。亚太地区还使用远端桡动脉路径。资料表明边支拘禁导丝技术并没有减少边支闭塞的几率，Saito医生发明了拘禁球囊等技术。当使用这些技术时需要对边支附近的主支支架进行很好的扩张和贴壁。

冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略

冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略关键字：冠状动脉分叉对吻支架对吻球囊扩张冠状动脉分叉处因为血液湍流和高剪切力而容易形成动脉粥样硬化斑块，分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％~20％。一个真正的冠状动脉分叉病变是指主支血管(MV，main vessel)和分支血管(SB，side branch)形成倒“Y”型并且狭窄直径大于50％。分叉病变介入治疗报道具有较低的手术成功率、较高的手术费用、较长的住院时间和较高的临床及造影再狭窄率。因此，冠状动脉分叉病变介入治疗是介入心脏病学中一个具有挑战性的领域。然而，最近在支架设计，选择性使用两个支架技术，可以接受的分支结果，以及各种技术的使用（如高压后扩张，对吻球囊扩张和血管内超声）等，使成功治疗并具有极佳长期预后的分叉病变介入治疗的病人数量迅速增加。 1分类分叉病变不仅在解剖形态上(如：斑块的位置、大小，分叉夹角大小，分叉的部位，分支的大小等) 是各种各样的，而且在治疗中解剖形态是有动态变化的（如出现夹层和斑块隆突移位）。所以，绝对没有两个相同的分叉病变，也没有单一策略可被用于每个分叉病变上。冠状动脉分叉病变先前已经被依据MV 和SB夹角和斑块位置被分类。根据SB夹角的程度，分叉病变被分为(1) "Y"型：当夹角<70°，SB通过性常常不是很难，但是斑块移位会很显着，而且口部的支架精确定位释放是更困难和(2)"T"型：SB夹角＞70°；SB通过性通常是更困难，但是斑块移位常较少，而且口部的支架精确定位释放更直接简单。有以下几种分类法常常被使用。 1.1 Duke 分类：A型：病变只涉及主支近侧。B型：只累及分叉后的主支。C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形。E型：只累及分支。F型：累及主支近侧和分支开口处。 1.2 Lefevre分类：1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。2型：累及主支，但未累及分支开口。3型：病变位于主支的分叉近侧。4型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。4a型：是病变累及主支的分叉远侧。4b型：是病变累及分支开口处。 1.3 Medina分类1 ：依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。这种方法简单易记被多数人采用。 1.4 Movahed 分类：以B、C（N、S、L）、1M(1S、2)、V(T)、CA(LM, TR, TO, LL20)表示。这是一种新的、实用的和具有预后价值的分叉病变分类法，考虑了斑块的位置分布大小、血管大小、夹角大小、病变特征等因素，在决定用一个或两个支架技术时是非常重要的。 2分叉病变支架技术策略与早先用球囊扩张术(PTCA)和/或裸支架（BMS）植入研究比较起来，药物洗脱支架(DESs) 的使用已经明确地显示具有较低事件率和MV再狭窄率。然而, SB口狭窄和长期再狭窄仍然是一个问题。虽然主支支架植入必要时分支支架植入技术（provisional SB stenting）似乎是盛行很广的方式，但是在大分支血管植入支架的各种不同的双支架技术在DES 时代中已经显现成一种系统化手术操作方式。分叉病变PCI 的最重要的问题是为每一个分叉病变选择最适当的策略而且将这个技术的表现最佳化。还有一种技术的分类(MADS, main, across, distal, side)是基于第一个支架被植入的方式，通常与首先治疗（开始手术操作）的血管重要性相关的技术策略相对应。要使用单支架(在MV 中) 或双支架(一个在MV中和另一个在SB 中) 作为分叉病变的治疗策略已经被辩论有很长的一段时间。现在有7个随机对照试验和3个大的注册设计研究旨在比较必要性支架植入策略（单支架）和双支架策略来治疗分叉病变。张等发表了使用DES的5项随机化研究的荟萃分析, 比较了单支架策略和两个及以上支架策略来治疗

冠脉病变分型

冠脉病变分型 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

冠状动脉介入治疗的基本知识 2007-11-14 PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的定义经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI） 3 级血流。随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。（2）操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）。与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。不伴有Q波的CK- MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。（3）临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。二、冠状动脉病变的形态学分类

1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型病变特征 A型病变 B型病变 C型病变病变范围局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm 病变形态同心性偏心性———— 是否容易接近容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲是否成角不成角（＜45。）中度成角（＞45。但＜90。）严重成角（＞90。）病变外形管壁光滑管壁不规则———— 钙化程度无或轻度中重度———— 闭塞程度非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月病变部位非开口部开口部———— 分支是否受累无需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支

冠状动脉分叉病变Lefevre分型介入治疗技巧与策略

冠状动脉分叉病变Lefevre分型介入治疗技巧与策略（coronary bifurcation intervention）关键词介入治疗冠状动脉分叉病变 KEY WORD：intervention coronary artery bifurcation lesions 冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗的一个挑战。分叉病变日渐增多，目前可以占到介入治疗的15％。分叉病变治疗结果不令人满意，主要是分支的闭塞或难以通过支架孔隙扩张分支血管。主要问题是涉及的分支(直径小于2.5mm，尽量避免支架置入)是否要保护。直径<2.0 mm的小分支血管的闭塞可导致心绞痛或小面积心肌梗死，但临床意义及后果较小；而直径>2.0 mm的分支开口有>50％的狭窄，就需要保护措施，以免分支阻塞后产生严重后果。最近研究分叉病变的主支和分支均置入支架比仅在主支置入支架的临床事件发生率高[1]。因此目前主张分叉病变的支架置入仅在主支置入支架，分支用球囊或切割球囊或斑块旋磨治疗。药物涂层支架可改变分叉病变长期预后。 1分叉病变的特点分叉病变由于主支与分支分叉的角度及斑块的累及部位不同可表现为不同的类型，术者应熟悉分叉病变的各种类型，根据分支的开口或与主支的角度、斑块累及主支与分支的范围、术中斑块可能发生的移行(或称铲雪效应"snow plow effect")做出相应的处理策略，是分叉病变手术成功的关键。根据主支与分支的角度可分为二种类型：Ｙ型病变：当分支和主支之间的角度小于70度时，此时导丝容易进入分支，但容易出现斑块的移行。Ｔ型病变：当分支和主支之间的角度大于70度时，此时导丝进入分支可能有困难，但斑块移行较少。根据斑块累及主支和分支的部位分叉病变可分为以下几型（Lefevre分型）： 1型病变：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。 2型病变：累及分叉位的主支，但未累及分支开口。 3型病变：病变位于主支的分叉近侧。在治疗这型病变时，支架应完美覆盖分支开口，然后对吻球囊扩张可避免斑块的移行。 4型病变：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。 4a型病变：是病变累及主支的分叉远侧。 4b型病变：是病变累及分支开口处。 2分叉病变处理对策国际上比较公认分叉病变理想的处理原则是保证主支及分支的理想开放，或在保证主支理想开放的前提下分支血管的残余狭窄小于50％，血流为TIMI 3级。目前主张分叉病变的支架置入尽可能的置入一个支架，即主支置入支架，除非当分支的解剖比主干解剖更重要时，分支供血范围大于主支时，可在分支置入支架，对吻支架比provisional 支架好。如果需要置入二个支架时往往采用Ｔ型支架的置入方式，因为在分叉病变的多种支架置入方式中，Ｔ型支架的心脏事件发生率低，远期效果较好。在分叉病变的类型中1型病变有时需用Ｔ型支架的置入方式，而其他类型的病变往往只在主支置入支架，但支架置入应该完全覆盖分支的开口，最终用双球囊对吻技术扩张。对于分支血管是否需要保护取决于分支的大小、分支的供血范围、分支与主支的解剖关系。一般认为分支直径大于2mm的血管应予保护，尤其当分支较粗大且供血的区域重要，或者当分支的解剖比主支解剖更重要时，此时

冠脉分叉病变支架术式

分叉病变双支架术式介绍冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60％。即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。对于边支血管直径≥2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm 以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。一、常用分叉支架术式按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（T and Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous Kissing Stent)（图1）。

T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。标准T技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。采用Provisional策略时，常选择此技术。但是，无论是标准或改良T 支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。适用于主支和边支夹角

冠脉病变分型

冠状动脉介入治疗的基本知识 https://www.360docs.net/doc/fd17273726.html, 2007-11-14 39健康网社区 PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的定义经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI） 3 级血流。随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。（2）操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）。与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。不伴有Q波的CK- MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。（3）临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。二、冠状动脉病变的形态学分类 1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型病变特征 A型病变 B型病变 C型病变病变范围局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm 病变形态同心性偏心性———— 是否容易接近容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲是否成角不成角（＜45。）中度成角（＞45。但＜90。）严重成角（＞90。）病变外形管壁光滑管壁不规则———— 钙化程度无或轻度中重度————

-冠脉分叉病变支架术式

分叉病变

第一部分：冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状据ARTS、SYNTAX等研究统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。一、冠状动脉分叉病变——双支架术式进入药物洗脱支架时代后，既往的一些术式有些被淘汰，有些又焕发新生，同时也涌现一些针对药物洗脱支架的新术式。T支架术是一项较为“古老”的术式，由于该术式存在边支开口覆盖不完全的缺点，因此只能应用在一些分叉角度较大的病变中。Culotte术式很好弥补了T技术的缺陷，边支开口覆盖完全，适用范围广泛。但此术式血管内支架金属负荷较重，且操作较为繁琐，在金属裸支架时代其6个月TLR事件发生率可高达24％，因此此术式应用较少。应用药物洗脱支架后，Culotte术式其结果产生极大改善，Hoye等研究显示MACE 事件5.3％、TLR15.4％。不仅如此，Culotte术式在和T支架术、Crush技术比较时也毫不逊色。Nordic bifurcation Ⅱ研究评价了药物支架时代Culotte技术处理冠脉分叉病变方面的临床效果。与Crush技术作对比，研究显示术后8月造影显示节段内狭窄方面Culotte技术占优，支架再狭窄方面此优势仍然存在，且有统计学意义。造影显示Crush技术边支开口再狭窄率高于Culotte技术（9.8％vs. 3.8％，P＝0.04）。SKS双支架术式目前也得到广泛应用，其操作简便，手术成功率高，疗效可靠。但此术式在主支内两支架对吻处所形成的金属嵴是一个支架血栓形成的隐患，对此还需要进一步长期的研究。Crush技术是为药物洗脱支架处理分叉病变所发明，该术式通过边支支架突入主支内3～5 mm以达到充分覆盖边支开口目的。该术式及其衍生术式，如Balloon Crush、DK Crush、mini Crush技术正被越来越多地应用于临床，疗效可以接受。但由于边支开口三层支架网眼覆盖，因此导丝或球囊通过困难，存在最终对吻球囊扩张失败的可能，导致边支开口再狭窄率较高。DK Crush通过两次对吻球囊扩张大大提高最终对吻球囊扩张的成功率。mini Crush技术边支支架只需突入主支内1～2 mm，这样在一定程度上有利于减少边支开口部的支架重叠，降低术后边支开口部再狭窄的发生风险。除此以外，TAP技术（T stenting and small protrusion technique）作为一种改良的T支架术，其操作方法类似于Reverse Crush支架术，这两种术式的关键区别在于边支支架的定位

冠脉病变SYNTAX_评分

冠状动脉病变SYNTAX 评分体系（附图）一、冠状动脉树注： 1. 右冠状动脉近段11. 回旋支近段 2. 右冠状动脉中段12. 中间支 3. 右冠状动脉远段12a. 第一钝缘支 4. 右冠-后降支12b. 第二钝缘支 16. 右冠-后侧支13. 回旋支远段 16a. 右冠-后侧支第一分支14. 左后侧支 16b. 右冠-后侧支第二分支14a. 左后侧支 a 16c. 右冠-后侧支第三分支14b. 左后侧支 b 5. 左主干15. 回旋支-后降支 6. 前降支近段 7. 前降支中段 8. 前降支心尖段 9. 第一对角支 9a. 第一对角支 a 10. 第二对角支 10a. 第二对角支 a

二、各节段的权重因数冠脉节段右优势型冠脉左优势型冠脉 1. 右冠状动脉近段 1 0 2. 右冠状动脉中段 1 0 3. 右冠状动脉远段 1 0 4. 右冠-后降支 1 / 16. 右冠-后侧支0.5 / 16a. 右冠-后侧支第一分支0.5 / 16b. 右冠-后侧支第二分支0.5 / 16c. 右冠-后侧支第三分支0.5 / 5. 左主干 5 6 6. 前降支近段 3.5 3.5 7. 前降支中段 2.5 2.5 8. 前降支心尖段 1 1 9. 第一对角支 1 1 9a. 第一对角支 a 1 1 10. 第二对角支0.5 0.5 10a. 第二对角支 a 0.5 0.5 11. 回旋支近段 1.5 2.5 12. 中间支 1 1 12a. 第一钝缘支 1 1 12b. 第二钝缘支 1 1 13. 回旋支远段0.5 1.5 14. 左后侧支0.5 1 14a. 左后侧支 a 0.5 1 14b. 左后侧支 b 0.5 1 15. 回旋支-后降支/ 1

冠状动脉分叉病变介入治疗

冠状动脉分叉病变介入治疗：从技术到疗效南京市第一医院陈绍良冠状动脉分叉病变是常见的病变，可同时累及分叉两侧的血管。根据冠状动脉分叉病变的位置进一步区分为真性及假性分叉病变，前者指主干及分支血管开口存在＞50％的狭窄，后者指单侧血管受累。由于分叉病变介入治疗术中，难以预测粥样硬化斑块的移动规律，许多假性分叉病变可以转化成真性分叉病变；而真性分叉病变又可以造成对侧血管狭窄程度进一步加重甚或闭塞。这些特点决定了分叉病变介入治疗技术的不确定性，因此导致不同介入技术疗效比较存在困难。一、分叉病变分型的意义传统的分型是基于分支血管开口是否受累这一原则，由于介入治疗术中主要的原则是确保主干血管的通畅，因此，如何保护分支血管，如何对病变的分支血管进行处理是最大的难点。分支血管病变的长度不是介入治疗技术选择的难点，多数情况下分支病变主要位于分支的开口部位，这符合流体力学变化的特点。DUKE分型与LEFEVRE分型基本相似，而MEDIAN分型方法更加简单适用，后者将存在病变定义为“1”，无病变定义为“0”。由此可见，影响和决定分叉病变介入技术选择的主要问题是两侧血管开口是否受累，而病变的长度不是介入术的障碍。国内阜外医院陈纪林教授建立的新分型方法也较为适于在介入术中运用。综合这些分型方法，不难发现分叉的难点在于“岔口”是否存在有意义的病变，这些病变如何移位，如何能够保证器械再次进入两侧血管更加容易。二、分叉病变介入治疗评价分叉病变介入治疗技术总体可以划分为：Provisional术和首选双支架术。实际上，Provisional支架术又可以细分为单支架术和双支架术两种。根据是否对分支血管保护（多数情况下是采用导丝保护），Provisional术又可以分为有无Jailed导丝两种方法。Provisional术中在主干血管内置入支架后，如果分支开口需要置入支架，则可以选择的术式是有限的，主要包括T、Inner Crush术。而T支架术的主要缺陷在于无法保证分支开口能够得到完全覆盖或突入到主干血管内过多，对于Inner Crush术的担心在于突入到主干支架内的金属是否可以完全贴壁，否则导致支架内血栓的几率理论上是比较高的。目前分叉病变的治疗已经不再强调单支架术，而是根据分支的具体情况来决定是采用比