002回填土见证取样委托单
回填土见证取样委托单
委托编号：THEJ001.03-2012
委托单位
河南省第二建设集团有限公司
工程名称
焦作万方焦作东区热电机组工程
单位工程名称 集控楼
回填部位 集控楼地下结构 回填面积（长度） 426㎡
土壤（砂）类别 粉质粘土 回填标高 第一层(-1.50～-1.30m)0.2m高
辗压机械 机械夯实 设计压实系数 ≥0.96
密度试验方法 环刀法 最大干密度 1.88g/cm3
击实报告编号 WTS002.03-2012 控制干密度 1.80g/cm3
试样数量 5个 样品状态 正常 （ √ ） 异常 （ ）
委托参数
干密度 湿密度 含水率
√ √ √
依据标准 设计要求
备 注
取样标高及平面布置图：
-1.30m
见证单位：河南立新监理咨询有限公司 见证人： 见证日期： 年 月 日
取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日
收 样 人： 接收日期： 年 月 日
回填土见证取样委托单
委托编号：THEJ003.03-2012
委托单位
河南省第二建设集团有限公司
工程名称
焦作万方焦作东区热电机组工程
单位工程名称 集控楼
回填部位 集控楼地下结构 回填面积（长度） 426㎡
土壤（砂）类别 粉质粘土 回填标高
第二层（-1.30～-1.10m）
0.2m高
辗压机械 机械夯实 设计压实系数 ≥0.96
密度试验方法 环刀法 最大干密度 1.88g/cm3
击实报告编号 WTS002.03-2012 控制干密度 1.80g/cm3
试样数量 5个 样品状态 正常 （ √ ） 异常 （ ）
委托参数
干密度 湿密度 含水率
√ √ √
依据标准 设计要求
备 注
取样标高及平面布置图：
-1.10m
见证单位：河南立新监理咨询有限公司 见证人： 见证日期： 年 月 日
取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日
收 样 人： 接收日期： 年 月 日
回填土见证取样委托单
委托编号：THEJ002.03-2012
委托单位
河南省第二建设集团有限公司
工程名称
焦作万方焦作东区热电机组工程
单位工程名称 集控楼
回填部位 集控楼地下结构 回填面积（长度） 766㎡
土壤（砂）类别 三七灰土 回填标高
第一层（-1.50～-1.30m）
0.2m高
辗压机械 机械夯实 设计压实系数 ≥0.97
密度试验方法 环刀法 最大干密度 1.72g/cm3
击实报告编号 WTS006.03-2012 控制干密度 1.67g/cm3
试样数量 8个 样品状态 正常 （ √ ） 异常 （ ）
委托参数
干密度 湿密度 含水率
√ √ √
依据标准 设计要求
备 注
取样标高及平面布置图：
-1.30m
见证单位：河南立新监理咨询有限公司 见证人： 见证日期： 年 月 日
取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日
收 样 人： 接收日期： 年 月 日
回填土见证取样委托单
委托编号：THEJ004.03-2012
委托单位
河南省第二建设集团有限公司
工程名称
焦作万方焦作东区热电机组工程
单位工程名称 集控楼地下结构
回填部位 集控楼地下结构 回填面积（长度） 766㎡
土壤（砂）类别 三七灰土 回填标高
第二层（-1.30～-1.10m）
0.2高
辗压机械 机械夯实 设计压实系数 ≥0.97
密度试验方法 环刀法 最大干密度 1.72g/cm3
击实报告编号 WTS006.03-2012 控制干密度 1.67g/cm3
试样数量 8个 样品状态 正常 （ √ ） 异常 （ ）
委托参数
干密度 湿密度 含水率
√ √ √
依据标准 设计要求
备 注
取样标高及平面布置图：
-1.10m
见证单位：河南立新监理咨询有限公司 见证人： 见证日期： 年 月 日
取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日
收 样 人： 接收日期： 年 月 日
回填土见证取样委托单
委托编号：THEJ005.03-2012
委托单位
河南省第二建设集团有限公司
工程名称
焦作万方焦作东区热电机组工程
单位工程名称 卸煤沟
取土部位 卸煤沟 取土深度 -1.9 ~ -5.8m
土壤（砂）类别 粉质粘土 回填标高 一
辗压机械 一 设计压实系数 一
密度试验方法 一 最大干密度 一
击实报告编号 一 控制干密度 一
试样数量 一 样品状态 正常 （ √ ） 异常 （ ）
委托参数
干密度 湿密度 含水率
一 一 √
依据标准 GB/T50123-1999
备 注
见证单位：河南立新监理咨询有限公司 见证人： 见证日期： 年 月 日
取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日
收 样 人： 接收日期： 年 月 日
回填土见证取样委托单
委托编号：THEJ006.03-2012
委托单位
河南省第二建设集团有限公司
工程名称
焦作万方焦作东区热电机组工程
单位工程名称 灰库
回填部位 会哭褥垫层 回填面积（长度） 974㎡
土壤（砂）类别 级配碎石 回填标高 -2.9~2.6m
辗压机械 机械夯实 设计压实系数 ≥0.97
密度试验方法 环刀法 最大干密度 1.72g/cm3
击实报告编号 WTS006.03-2012 控制干密度 1.67g/cm3
试样数量 10个 样品状态 正常 （ √ ） 异常 （ ）
委托参数
干密度 湿密度 含水率
√ √ √
依据标准 设计要求
备 注
取样标高及平面布置图：
-2.6m
见证单位：河南立新监理咨询有限公司 见证人： 见证日期： 年 月 日
取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日
收 样 人： 接收日期： 年 月 日
见证取样委托单
2014WTJY-004
委托日期
2014年2月17日
委托单位
宁夏青龙管业股份
材料名称
预应力混凝土用钢丝
工程名称
禹门口提水东扩工程〔二期〕PCCP制作一标
抽样方法
现场取样
品种规格
5.00-1570-WCD-P
见证单位
山西北龙工程监理
样品数量
力学3根、化学1根
使用部位
PCCP管道
检验依据
GB/T5223-2002
生产厂家
安阳胜利石场
项目编号
检测项目
项目
编号
检测项目
1
颗粒级配
6
针片状颗粒含量
2
泥块含量
7
超逊径含量
3
含泥量
8
密度
4
吸水率
9
化学试验
5
压碎值
10
备注:
见证员(签字盖章):
联系:
日期:
取样员(签字盖章)
联系:
日期:
见证取样委托单
委托编号
2014WTJY-010
委托日期
2014年2月17日
委托单位
宁夏青龙管业股份
弯曲
9
S
5
扭转
10
C
备注:
见证员(签字盖章):
联系:
日期:
取样员(签字盖章)
联系:
日期:
见证取样委托单
委托编号
2014WTJY-003
委托日期
2014年2月17日
委托单位
宁夏青龙管业股份
材料名称
预应力混凝土用钢丝
工程名称
禹门口提水东扩工程〔二期〕PCCP制作一标
土方回填压实系数试验委托单
取样部位：售楼部基础
样品名称：回填土
取样数量：1组
取样地点：施工现场
见证取样记录
检测项目：碎石土击实试验
委托人：李晓芳见证人：
取样时间： 年 月 日 送样日期: 年 月 日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
见证取样及见证送检记录
工程名称：保利·公园2010北区一组团1#楼
施工单位：达州市建筑工程总公司
监理单位：贵州众益建设监理咨询有限公司
取样部位：售楼部基础
样品名称：回填土
取样数量：1组
取样地点：施工现场
见证取样记录
检测项目：碎石土回填压实系数检测（设计要求不小于0.94）
委托人：李晓芳见证人：
试验日期: 年 月 日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组(次)送样的真实性，已采取的措施。
见证取样及见证送检记录
工程名称：保利·公园2010北区一组团1#楼
施工单位：达州市建筑工程总公司ห้องสมุดไป่ตู้
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组(次)送样的真实性，已采取的措施。
见证取样单
******建设工程质量检测中心
产品（材料）检测委托书
委托单位 样品名称 产 地 样品编号 样品数量 规格型号 注册商标 签证人 委托人 检测类别 抽样地点 抽样要求 检测编号 检测项目及工程部位 抽样基数 抽样数量 抽样人 抽样时间 样品状态
工程名称 鉴证单位 通讯地址 检测依据
样品流向
受理人
பைடு நூலகம்
说明： 1、委托人对样品的状态，资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理 人予以确认。 2、样品按实验室规定统一编号，样品编号和报告编号相同。 3、当检测有分包项目，检测室应在分包项后注明，有委托方书面确认。 4、若留备验样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
见证取样委托单
见证取样委托单集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：。
见证取样送样委托单(全套)
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
第一联:存档(黑)
第二联:交试验室(绿)
第三联:委托单位取报告凭证(黄)
样人
预定取报告 日期
付 年月日
款方式
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
第四联:交见证单位(红)
水泥见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章) 样品来源 检验编号
现场见证取样
委 托日期
厂家
品种
出厂
工
程地点
施
工单位
监
理单位
见证人
(签字)
年月日
联系 电话
送样
代表
出厂
送样人 (签字)
使用部位
牌号
等级
编号
数量
批量
日期
检验
项目
收样 日期
收 年月日
委托编号：
工程名称
工
程地点
委托单位
施 工单位
建设单位
监 理单位
见证单位
见证人
送样人
(盖章)
(签字)
(签字)
样品来源
回填土检验委托单【VIP专享】
回填面积（长度）
回填标高
设计压实系数
最大干密度
控制干密度
样品状态
检测周期
压实系数 颗粒分析 液、塑限
见证人证书编号： 取样人证书编号： 收样人 ：
第4页共6页
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，通系电1，力过根保管据护线生高0不产中仅工资2艺料22高试2可中卷以资配解料置决试技吊卷术顶要是层求指配，机置对组不电在规气进范设行高备继中进电资行保料空护试载高卷与中问带资题负料2荷试2，下卷而高总且中体可资配保料置障试时2卷，32调需3各控要类试在管验最路；大习对限题设度到备内位进来。行确在调保管整机路使组敷其高设在中过正资程常料1工试中况卷，下安要与全加过，强度并看工且25作尽52下可22都能护可地1关以缩于正小管常故路工障高作高中；中资对资料于料试继试卷电卷连保破接护坏管进范口行围处整，理核或高对者中定对资值某料，些试审异卷核常弯与高扁校中度对资固图料定纸试盒，卷位编工置写况.复进保杂行护设自层备动防与处腐装理跨置，接高尤地中其线资要弯料避曲试免半卷错径调误标试高方中等案资，，料要编试求5写、卷技重电保术要气护交设设装底备备置。4高调、动管中试电作线资高气，敷料中课并设3试资件且、技卷料中拒管术试试调绝路中验卷试动敷包方技作设含案术，技线以来术槽及避、系免管统不架启必等动要多方高项案中方；资式对料，整试为套卷解启突决动然高过停中程机语中。文高因电中此气资，课料电件试力中卷高管电中壁气资薄设料、备试接进卷口行保不调护严试装等工置问作调题并试，且技合进术理行，利过要用关求管运电线行力敷高保设中护技资装术料置。试做线卷到缆技准敷术确设指灵原导活则。。：对对在于于分调差线试动盒过保处程护，中装当高置不中高同资中电料资压试料回卷试路技卷交术调叉问试时题技，，术应作是采为指用调发金试电属人机隔员一板，变进需压行要器隔在组开事在处前发理掌生；握内同图部一纸故线资障槽料时内、，设需强备要电制进回造行路厂外须家部同出电时具源切高高断中中习资资题料料电试试源卷卷，试切线验除缆报从敷告而设与采完相用毕关高，技中要术资进资料行料试检，卷查并主和且要检了保测解护处现装理场置。设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
芜湖市土工材料见证取样检测委托单
4、委托方填写“委托伯息”校内容（其中“见证员、取样员签名/联系电话”两项内容分别由其本人填写〉；5、委托方填写“检测内容”校中"生产厂家、供应商名称、地址、电话”、“椅测项目”及“怆浏及评定依据•四项内容：取样员填写“样品名称:“样品来源:“取样数量“代表数量”及“取样部位”五项内容：见证员填写“复核”项内容：
6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见二“送样意见”及“收样意见”：
7、在口中打J∙表示选择该口后的内容；
8、本委托单任何内容不得涂改。否则无效.
9、委托方凭本委托单索取报告：
10、委托方要求自行取向已检样品的，在索取报告时间后七日内取回.否则,由检测机构自行处理：
Ih见证员、JR样员及收样员三方发现其他任何方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报电话：
施工单位
取样员签名/电话
/
材料供应商
联系人/电话
/
报告领取方式：口自取□邮寄口_
检测内容
样品名称
强度等级
取样数址
小Te
最（拾水率
压实系数
取样部位、班号
见证员复核
Γ∣∙品信息
I
□符合口不符合
2
□符合
□不符合
3
□符合
□不符合
4
□符合口不符合
5
□符合口不符合
6
□符合口不符合
检测项目
口无侧限抗压强度□标准曲线□灰剂量百分含量
芜湖市土工材料见证取样检测委托单
委托信息
工程名称
工程编码
委托日期
填表说明
委托单位
域章）
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
混凝土试件见证取样送样委托单
混凝土试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位（盖章）
见证人（签字）
送样人（签字）
样品来源
委托日期
年月日
联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强
度等级
成型日期
要求试
验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使用部位
检验项目பைடு நூலகம்
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
每拌制100盘且不超过100立方米的同配合比的混凝土，取样不得少于一次；每工作班拌制的同一配合比的混凝土不足100盘时，取样不得少于一次；当一次连续浇筑超过1000立方米时，同一配合比的混凝土每200立方米取样不得少于一次；每一楼层、同一配合比的混凝土，取样不得少于一次；每次取样应至少留置一组标准养护试件，同条件养护试件的留置组数应根据实际需要确定。标准养护试验龄期28天、同条件养护日均累计温度应达到600℃，试样数量：混凝土三块为一组，砂浆三块为一组。批量填写：例如有1000m³混凝土试块5组应写为 200×5 。
委012回填压实度试验委托单
回填压实度试验委托单说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。
回填压实度试验委托单说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。
回填压实度试验委托单说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。
回填压实度试验委托单说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。