颅脑损伤患者的护理诊断与护理措施word精品
颅脑损伤护理学PPT课件
注意事项
在评估过程中，要保持冷静、 细致、耐心，避免漏诊和误诊
。
评估结果与记录
记录评估结果
将每次评估的结果详细 记录在护理记录中。
分析评估结果
对评估结果进行分析， 判断患者的病情状况和
预后。
制定护理计划
根据评估结果，制定个 性化的护理计划，并组
织实施。
反馈评估结果
将评估结果及时反馈给 医生和其他医护人员， 以便协同治疗和护理。
心理护理
对患者进行心理疏导和支持， 缓解其焦虑、恐惧等情绪，增
强其康复信心。
并发症的预防与护理
肺部感染
保持呼吸道通畅，定期翻身拍背，鼓 励患者咳嗽排痰，必要时给予雾化吸 入治疗。
应激性溃疡
观察患者有无消化道出血症状，如出 现呕血、黑便等，应及时报告医生并 协助处理。
电解质紊乱
定期监测电解质水平，保持水、电解 质平衡，根据需要补充电解质。
降低并发症风险
心理护理有助于缓解患者 的紧张和恐惧，降低因不 良情绪引起的并发症风险。
心理护理的方法与技巧
建立信任关系
与患者建立良好的信任关系，倾听患者的心 声，尊重患者的感受。
情绪调节技巧
教授患者情绪调节技巧，如深呼吸、放松训 练等，以缓解焦虑和压力。
认知行为疗法
通过认知行为疗法帮助患者调整负面思维模 式，纠正不合理的信念。
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颅脑损伤的康复护理
康复护理的目标与原则
目标
帮助颅脑损伤患者恢复生活自理能力，提高生活质量，重返社会。
原则
以患者为中心，全面评估患者的身体、心理和社会状况，制定个性化的康复计划 ，注重康复过程中的心理支持和家庭参与。
康复护理的方法与手段
颅脑损伤的护理措施
颅脑损伤的护理措施重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。
一.常规护理1.严密观察病情生命体征的观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝的早期表现。
2.意识状态意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一，在护理上通过对格拉斯评（格拉斯评分是意识障碍的评分，第一级是昏迷小于30min，分数13-15；第二级昏迷30min-6h，分数8-12；第三级昏迷大于6h，分数低于7分，它是从睁眼语言运动三方面来评价1.睁眼：能自行睁眼 3分，呼之睁眼 2分，刺痛睁眼 1分。
○2.语言：能对答，定位准确5分，能对答，的○定位有误 4分，能说话，不能对答 3分，仅能发音，不能说话 2分，不能发音 1分○3.运动：能完成吩咐的任务6分，手能指向刺痛部位 5分，刺痛时，四肢回缩4分，刺痛时，双上肢过度屈曲3分，刺痛时，四肢过度伸展2分，刺痛时，四肢松弛刺，无反应1分）分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。
3.瞳孔变化。
检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成。
如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表现。
二、精心护理1.体位对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高15～30度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。
2.吸痰因脑损伤而出现昏迷的病人，由于舌肌松驰、舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。
因此在护理上应尤为注意，除应及时吸收痰液外，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。
颅脑损伤护理措施
颅脑损伤护理措施颅脑损伤是指头部受到外力或其他因素造成的脑组织的损害。
这种伤害可能导致轻微的头痛和恶心，也可能导致严重的神经功能障碍甚至生命危险。
因此，对于颅脑损伤的护理措施至关重要。
本文将介绍一些常见的颅脑损伤护理措施。
一、保持呼吸道通畅颅脑损伤患者常常出现呼吸困难，护士应及时观察患者的呼吸情况，保持呼吸道通畅。
如果患者出现呼吸暂停或窒息的情况，应立即采取紧急抢救措施，如进行人工呼吸或使用呼吸机。
二、监测生命体征护理人员应密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温等指标。
如果发现有异常情况，应及时采取相应的护理措施，如调整体位、给予药物治疗等。
三、控制颅内压颅脑损伤后，患者可能出现颅内压增高的情况，这会对脑组织造成进一步的损伤。
护士应密切观察患者的瞳孔大小和反应，以及意识状态的改变。
同时，应采取措施降低颅内压，如保持头部低位、控制体液平衡、给予镇静剂等。
四、预防感染颅脑损伤患者由于抵抗力下降，容易感染。
因此，护士应加强患者的皮肤和黏膜护理，保持清洁干燥。
同时，要注意手卫生和消毒，减少交叉感染的风险。
五、提供情绪支持颅脑损伤后，患者可能出现情绪不稳定、焦虑、抑郁等情况。
护士应给予患者积极的情绪支持，鼓励患者积极面对困难，并提供相应的心理咨询和支持服务。
六、合理用药针对颅脑损伤患者的具体情况，护士应根据医嘱合理用药。
常用的药物包括抗生素、止痛药、抗炎药等。
在用药过程中，要密切观察患者的反应和不良反应，及时调整用药方案。
七、营养支持颅脑损伤患者由于疾病的影响和治疗的需要，常常出现食欲不振、吞咽困难等问题。
护士应合理安排患者的饮食，提供高营养、易消化的食物。
如有需要，还可以通过胃管或肠道外营养支持的方式补充营养。
八、康复护理颅脑损伤患者在恢复期需要进行康复训练，以恢复和改善受损的功能。
护士应密切观察患者的恢复情况，根据康复医师的指导，开展相应的康复护理工作，如运动训练、语言训练等。
颅脑损伤的护理工作是一项复杂而细致的工作，需要护理人员具备专业知识和技能。
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规
一．生活起居
1.病室安静整洁，空气清新，温湿度适宜。
2.生活规律，劳逸结合，适当运动，保持大便通畅。
3.注意安全，防止呛咳、防跌倒坠床、防烫伤等意外。
4. 注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。
二．饮食指导
饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。
忌食辛辣、肥腻、生冷过咸的食物。
三．护理措施
1.密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h，稳定后再酌情根据医嘱观察。
2.颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞。
3．保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合和护理。
4．注意口腔内有无动摇牙齿，如有应拔去。
若有假牙应取下交给家属保管。
5．躁动患者应加保护性约束。
6.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。
四．情志调理
1.关心尊重患者，多与患者沟通，了解患者的心理状态，及时给予疏
导。
2.缓解患者因疾病而产生的恐惧、焦虑、悲观心理
3.鼓励家属陪伴。
五．康复指导
1．告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。
2．按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。
3．加强功能锻炼，必要时可进行一些辅助治疗，如高压氧等。
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规【病情观察要点】1.观察患者神志、瞳孔、生命体征，有无头痛、呕吐。
2.观察受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液外漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出。
3.观察呼吸道有无血液、异物阻塞或舌根后坠引起的梗阻。
4.观察有无其他合并伤：黑便、血尿、关节肿痛、活动障碍。
5.并发症的观察：外伤性癫痫、消化性溃疡、角膜溃疡、关节挛缩、肌萎缩等。
【主要护理问题及相关因素】1．清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。
2. 有受伤的危险：与意识障碍及疾病导致躁动不安有关。
3.营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能进食有关。
4. 有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍、肢体局部长时间受压有关。
5. 有颅内压增高的可能:与脑缺氧、脑水肿、脑出血、脑血液回流障碍有关。
6. 潜在并发症——颅内感染、脑疝、消化道出血、癫痫发作。
【主要护理问题及相关措施】1.确保呼吸道通畅：绝对卧床休息，意识清楚血压平稳者，可抬高床头15°—30°。
昏迷患者取侧卧位或俯卧位，及时清除呼吸道分泌物及血污，开放气道，抬起下颌或放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开或使用呼吸机辅助呼吸。
给予高流量吸氧4-6L/min。
2.迅速建立静脉通路。
对脑疝病人立即快速静脉滴注脱水药，有休克者取平卧位，补充血容量。
需要手术者，积极做好术前准备，如备皮，备血等。
3.病情观察和记录。
按医嘱定时严密观察和记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况，及时判断病人是否出现休克、脑疝，警惕颅内血肿的发生。
4.确保病人安全。
密切观察、分析躁动的原因，加床栏，必要时专人守护，适当约束，约束带不可过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。
遵医嘱适当使用镇定药，并观察用药效果。
妥善固定，保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。
剪指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。
5.加强营养。
评估患者的营养状况，尽量选择适合患者口味的食物，少量多餐。
颅脑损伤的护理
颅脑损伤的护理
一、护理评估
1、评估患者的头部有无破损、出血。
2、评估患者的神志、瞳孔及生命体征变化，了解患者的既往健康状况。
3、了解患者有无头痛及恶心呕吐症状，有无颅内压增高的征象。
4、了解患者及家属的心理反应，患者的自理能力及配合程度。
二、护理措施
1、严密观察患者的病情变化。
2、观察颅内压增高的表现，重视患者的主诉，观察头痛性质和程度，如头痛剧烈、呕吐加重、躁动不安等变化应立即报告医生，做好术前准备。
3、卧位：抬高床头 30 度，以利颅内静脉回流，降低颅内压。
4、保持呼吸道通畅：及时吸痰，持续吸氧。
5、注重营养支持及体液平衡。
6、遵医嘱合理应用脱水剂和抗生素，降低颅内压，预防感染。
7、观察伤口出血情况，妥善放置引流管。
8、做好并发症的预防和护理。
三、健康指导要点
1、避免情绪激动，指导患者练习床上大小便。
2、肢体瘫痪者给予功能锻炼，癫痫患者指导按时服用抗癫痫药
物，躁动患者给予适当约束，防止意外发生。
3、根据病情，指导患者禁食或进流食、半流质。
四、注意事项
1、指导卧床休息，减少外界刺激，做好解释工作，消除畏惧心理。
2、对意识不清或肢体功能障碍者，应保持肢体于功能位，防止足下垂及肢体挛缩和畸形。
颅脑损伤病人的护理
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（一）脑 震 荡
脑震荡为一过性脑功能障碍。
【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，
持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数
不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有
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（2）生命体征 ： 病人伤后可出现持续的生 命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响 准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血 压。
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（3）瞳孔变化 评估双侧瞳孔的形状、大小、对光 反射，对称性对判断病情和及时发现颅 内压增高危象非常重要。有无间接光反 射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。
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【小结】
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（一）头皮血肿
• 按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血 肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。
皮下 血肿 骨膜 下血 肿
帽状腱膜 下血肿
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三型头皮血肿的鉴别
血肿类型 血肿位置 软硬度 血肿范围
皮下血肿 皮下组织 较硬，无波动 限挫伤中心，较小
帽状腱膜 帽状腱膜与 较软，有明显 较大，可蔓延至全 下血肿 骨膜之间 波动感 头部、帽状 骨膜下血 骨膜与颅骨 张力较大，可 常局限于骨缝之间 肿 之间 有波动
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【处理原则】： （一）以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿： 是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复：应用营养神经药。 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。
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四、颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又 是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可 引起脑疝危及生命。 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑 内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、 亚急性（3天—3周）、慢性（3周以上）
颅脑损伤护理
颅脑损伤护理【主要护理问题】1.脑组织灌注异常与颅内出血、颅内压增高、脑水肿有关。
2.意识障碍与头部损伤、脑水肿、颅内高压有关。
3.清理呼吸道无效与意识障碍、不能自主排痰有关。
4.有颅内感染的危险与脑脊液漏有关。
5.有营养失调——低于机体需要量的危险与意识障碍、限制入量、长期卧床有关。
【术前护理】1.严密观察病人生命体征及意识、瞳孔、肢体活动情况，及时判断病人是否出现脑疝。
2.迅速建立静脉通路，对脑疝病人立即静脉快速滴注脱水药。
3.积极做好病人的各项术前准备。
4.保持呼吸道通畅。
5.有脑脊液耳漏者，患侧卧位，防止脑脊液逆流造成颅内感染。
6.预防颅内感染。
【术后护理】1.卧位术后均应抬高床头15°～30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。
2.生命体征的观察定时监测意识、瞳孔，呼吸、血压等，做好记录。
3.高热护理可采用药物及物理降温两种方法。
对中枢性高热多以物理降温为主，必要时行低温冬眠疗法。
4.预防并发症对于昏迷的病人要定时拍背排痰，清理呼吸道，预防坠积性肺炎；按时给予翻身，保持床单清洁干燥，每日按摩骨突部位，做好皮肤护理，防止压疮发生；躁动病人谨慎使用镇静剂，设专人守护，适当约束，防止坠床及意外发生。
5.冬眠的护理待自主神经受到充分阻滞，机体御寒反应消除，病人进入昏睡状态后，再加用物理降温措施。
降温以肛温32～34℃为宜，冬眠时间一般为3～5日。
停止冬眠治疗时，应首先停止物理降温，再停止冬眠药物。
6.营养支持颅脑外伤或术后应采用静脉输液补充热量，日输液总量一般不宜超过1500ml，以防止脑水肿的发生或发展。
以后可根据病人的意识状态和胃肠功能改为流食或鼻饲饮食。
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颅脑损伤患者的护理
主要护理诊断
有受伤的危险：与意识障碍有关。
有体液不足的危险：与脱水治疗有关。
清理呼吸道无效：与意识障碍有关。
潜在并发症：癫痫发作。
有营养失调的危险：与禁食有关。
•焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。
护理措施
① 监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告。
② 降低颅压
抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取 仰卧
位。
安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。 避免胸内
压及腹压增高。
避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止 痛剂，
避免因疼痛不适导致的血压升高。
正确应用脱水药物以降低颅内压。
适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为 1000〜1500ml，但应用利尿药物时，注意防
止病人脱水。
控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些降温措
施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。
③ 保持呼吸道的通畅，避免缺氧。
④ 维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体 的输
入。
⑤ 维持营养供给：昏迷的病人早期3〜4d内应禁食，3〜4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻
漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。 但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致
出血，一般少量多次给予清淡流食。
⑥ 预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、 咳痰，
时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。
⑦ 注意安全，防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应加上床挡， 保护病
人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼。并应防止冷热伤害。
⑧ 做好术前准备：包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌肠。
⑨ 给予病人及家属心理支持：鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其接受疾病带 来的改
变，并在适当的情况下，帮助病人学习康复。