一般临床资料收集表(网络版)
临床科室资料盒模板
临床科室资料盒模板临床科室资料盒⽬录⼀号盒：1.科室简介（见1号盒附件办公室）2.科室⼈员名单、资质（见1号盒附件⼈事科）3.科室荣誉获奖情况（填写表格见1号盒附件办公室）⼆号盒：1.相关法律法规2.医疗核⼼制度3.医院制度汇编三号盒：1.科室年度⼯作计划及总结⼯作计划：放2013、2014、2015、2016年⼯作计划总结：放2013、2014、2015年⼯作总结2.院周会记录，科主任例会记录四号盒：1.科室质控活动记录本（PDCA ）：模板见4号盒附件质控科2.科室⼆级质控会议记录本3.科室⼀级质控活动资料五号盒：1、医疗不良事件记录分析整改资料①详见《涉县医院安全不良事件处理及报告制度》②内⽹上报医院安全（不良）事件③接收医院安全（不良）事件职能科室为质控科④科室每例医院安全（不良）事件的分析整改资料⑤科室每⽉汇总、统计、分析本科室医院安全（不良）事件⑥医务科每⽉汇总、统计、分析全院医院安全（不良）事件2、超30天住院患者管理①患者因某种原因需长时间住院（30天以上）②科室应作为⼤查房的重点③严格监控和管理④填写《住院时间超过30天的患者管理与评价表》⑤⼀份交质控科，⼀分科室留存⑥科室根据本科情况进⾏定期汇总分析⑦质控科每季度对出现的住院时间超过30天患者的情况进⾏分析、汇总。
3、⾮计划再⼊院管理①两周内、⼀个⽉内⾮计划重返病⼈明细②科室定期对本科室⾮计划重返病⼈进⾏分析、总结③医务科定期对全院重返病⼈进⾏分析、总结④每例⾮计划再次⼿术均要填写《⾮计划再次⼿术报告表》⑤术后24⼩时内由主管医师填写⑥⼀式两份，科室主任签字确认后，⼀份报送医务处，⼀份科室存档。
⑦科室应对患者施⾏⾮计划再次⼿术的原因及术后情况进⾏讨论和分析⑧科室定期对本科室⾮计划再次⼿术进⾏总结、分析，提出整改⽅案和处理意见⑨医务科定期对全院⾮计划再次⼿术进⾏总结、分析，提出整改⽅案和处理意见六号盒：①疑难病例讨论记录本②危重病例讨论记录本③死亡病例讨论记录本④交接班记录本七号盒：1.常见病专科诊疗规范如：2.前五种常见病诊疗流程本科室门诊、住院、⼿术疾病前五位常见病诊疗流程3.临床技术操作规范（SOP）⼋号盒：1.医疗应急事件抢救流程：公共常见（⼼肺复苏、休克、⼤出⾎等）2.科室本专业的急危重症抢救流程3.⾮医疗突发事件应急预案与流程（停电、⽕灾等）⾮医疗突发事件应急预案与流程（停电、⽕灾等）这部分为本科室所有的应急预案和流程汇编。
临床试验不同阶段提供与保存资料
临床试验不同阶段提供/保存资料一、提供文件清单临床试验准备阶段：申办者：1）国家食品药品监督管理局临床试验批文2）国家食品药品监督管理局批准的试验方案/CRF（版本号）3）临床试验方案（初稿）（版本号）4）CRF（初稿）（版本号）5）研究者手册（初稿）（版本号）6）知情同意书（初稿）（版本号）7）试验经费预算和相关财务规定8）实验室检查正常值范围表（空白）9）第一次临床试验筹备会会议参加人员签到表（空白）10）临床试验多中心协调委员会联络小组成员表（空白）11）药品（含对照药和安慰剂）的标签12）药品（含对照药和安慰剂）质检报告13）药品临床试验编盲记录14）随机化设计方案15）盲码表和盲底16）应急信件17）项目操作的标准操作规程（SOPs）18）研究者履历表（空白）19）研究者声明（空白）20）严重不良事件（SAE）报告表（空白）21）药品临床试验用品运送分发确认表（空白）22）临床试验方案（会议修订稿）（版本号）23）C RF（会议修订稿）（版本号）24）研究者手册（会议修订稿）（版本号）25）知情同意书（会议修订稿）（版本号）26）伦理委员会批准临床试验方案（版本号）27）伦理委员会批准CRF（版本号）28）伦理委员会批准研究者手册（版本号）29）伦理委员会批准知情同意书（版本号）30）第一次临床试验筹备会会议参加人员签到表31）临床试验多中心协调委员会联络小组成员表32）患者日记（含服药记录卡）（空白）33）受试者试验用药使用、分发和回收记录表（空白）34）临床试验申请书（申办者）研究者1）伦理委员会成员表2）伦理委员会临床试验批准文件3）国家药品临床研究基地的资质、资格文件4）研究者履历表5）研究者声明6）药品临床试验用品运送分发确认表7）实验室检查正常值范围表8）申办者、研究者之间的临床试验协议书9）临床试验申请书（研究者面向SFDA）10）临床试验筹备会会议纪要11）C RO组织12）监查员个人（CV）资格表13）C RO组织与申办者之间的协议书14）监查报告格式15）项目监查工作计划16）药品临床试验监查工作现场访视记录表17）药品临床试验监查工作电询访视记录表18）药品临床试验受试者观察记录一览表19）受试者临床试验观察编码表（空白）20）药品临床试验筹备会会议监查报告21）监查员监查工作日志22）药品临床试验CRF填写指南临床试验过程：申办者：1）伦理委员会批准的临床试验方案（版本号）2）CRF3）伦理委员会批准的研究者手册（版本号）4）伦理委员会批准的知情同意书（版本号）5）患者日记（含服药记录卡）6）受试者试验用药使用、分发和回收记录表7）研究者履历表8）研究者声明签字页9）临床试验方案确认页10）修订后的项目操作的标准操作规程（SOPs）11）临床试验经费预算和财务决议12）试验用药品与试验相关物资的运货清单13）向SFDA致备案资料14）临床试验稽查报告15）中期分析计划与报告16）向SFDA致年度报告17）申办者致SFDA/IEC/IRB的严重不良事件报告18）申办者致SFDA/IEC/IRB及各研究中心的中止临床试验的报告19）临床试验中期协调会议参加人员签名册20）临床试验统计分析计划书21）药品临床试验数据库研究者：1）研究者填写的CRF2）受试者签订的知情同意书3）受试者身份签认代码表4）受试者筛选表和入选表5）已签字的受试者日记6）试验用药品药品登记表（使用、分发、回收和记录）7）更新的（试验方案、CRF、知情同意书、书面通知的情况）试验文件8）更新的研究者手册9）更新的研究者履历表10）更新的实验室或实验室检测正常值范围表11）原始医疗文件（源数据/源文件）12）研究者致SFDA和申办者/IEC/IRB的严重不良事件报告表13）研究者致申办者、SFDA、IEC/IRB及各研究中心的中止临床试验的报告14）拆阅或未拆阅的应急信件15）临床试验中期协调会议纪要CRO组织：1）监查员监查工作日志2）监查员电讯监查登记表3）药品临床试验现场访视登记表4）药品临床试验受试者观察跟踪一览表5）监查员访视报告6）数据疑问表（DQF）7）原始文件的核对与监查8）药品临床试验CRF传递表9）临床试验用药品回收、清点记录10）监查员致申办者的严重不良事件报告表11）更新的监查员监查工作计划临床试验结束：申办者：1）临床试验CRF传递表2）完成试验受试者编码目录3）临床试验稽查报告4）试验药物销毁证明5）致IEC/IRB、SFDA试验完成（关闭试验中心）报告6）数据库建立与数据库文件7）数据库检查与比较记录8）数据疑问表（DQF）9）盲态审核数据提纲10）盲态审核报告11）数据传输与移交记录12）统计分析计划书（版本号）13）统计分析报告14）临床试验试验总结会会议纪要15）第二次揭盲记录16）盲底与应急信件研究者：1）填写完整的CRF2）患者日记（含患者服药记录卡）3）受试者试验药品登记（使用、分发、回收和清点）表4）原始医学文件5）试验文件归档目录（地点、卷宗号、目录、页码数和保管者与期限）6）研究者确认签字页7）临床试验总结报告CRO组织1）最终监查报告2）试验中心关闭报告3）设盲试验的揭盲监查记录4）监查文件的归档与保存目录（地点、卷宗号、目录、页码数和保管者与期限）5）临床试验监查评估（科学、伦理原则）报告二、保存文件清单临床试验准备阶段临床试验进行阶段临床试验完成后。
来访者一般临床资料收集表
指导语：本表为一般临床资料收集专用，收集的目的的是可以在咨询以前对你有更多的了解。
有利于咨询师发现你烦恼的根源。
下列选择题部分，不适合你的题目可以不选（如（3）婚姻中有无重大事件发生。
如果你还没有结婚，那么这道题就不适合你。
）对对于一些题目可以复选（如：你会用那几个词来形容你的母亲A．温柔 B.严厉 C.亲近 D.疏远 E.坚强 F.柔弱G.其他）以下内容请如实填写，并且你可以放心您填写的内容是严格保密的。
一、来访者个人一般资料（一）人口学资料姓名：性别：年龄：出生地：出生日期：民族：受教育状况：婚姻状况：宗教信仰：联系方式：现住地：（二）生活状况（1）居住条件A.较差B.一般C.中等 D.较好（2）日常活动内容及场所A.家庭B. 工作C.社交 D.其他（3）生活方式及习惯A.封闭B. 开放C.介于两者之间D.其他（4）近期生活方式有无重大改变A.有B. 无C.有改变但不算重大(三)．婚姻家庭（1）一般婚姻状况A自由恋爱 B. 他人介绍 C.家人包办 D.其他（2）婚姻关系是否满意A不满意 B. 一般 C.还可以 D.很好（3）婚姻中有无重大事件发生A.有B. 无C.有但不算重大（4）自己在家庭中的作用与地位A支配者 B. 被支配者 C.关系协调者 D.其他（四）工作情况（1）对工作的态度、兴趣、满意程度A不满意 B. 一般 C.还可以 D.很好（2）你目前的工作是你的理想工作么A不是 B. 是 C.介于两者之间 D.没想过（五）社会交往（1）你有几个要好的朋友A没有要好的 B. 一两个 C.三五个 D.很多（2）社交性趣和社交活动的主要内容A休闲 B.做事 C.介于两者之间 D.其他（3）你对自己的社交关系满意吗A不满意 B. 一般 C.还可以 D.很好（六）娱乐活动（1）你有特别感兴趣的活动吗A有但不多 B. 没有 C.很多 D.有但没有特别感兴趣的（七）自我描述（1）你有优点吗A有但不多 B. 没有 C.很多 D.不确定（2）你有缺点吗A有但不多 B. 没有 C.很多 D.不确定（3）你认为自己是一个怎样的人A．真诚 B.虚伪C.上进 D.堕落E.出色F.无能G..其他（八）内心世界重要特点（1）你认为自己正向着理想努力吗A是的 B. 没有 C.没想过 D.不确定（2）你是怎么看待他人A．友善的 B. 残忍的 C.复杂的 D.单纯的 E.其他（3）你是怎样看待世界的A．安全的 B. 残酷的 C.理想的 D.现实的 E.其他二．个人成长史部分（1）你最早的记忆是在什么时候A．1岁 B. 2岁 C.3岁 D.4岁 E.5岁 F.其他（2）你会用那几个词来形容你的母亲A．温柔 B. 严厉 C.亲近 D.疏远 E.坚强 F.柔弱 G.其他（3）你会用那几个词来形容你的父亲A．温柔 B. 严厉 C.亲近 D.疏远 E.坚强 F.柔弱 G.其他（4）在家里你更像谁A．父亲 B. 母亲 C.其他亲人 D.不知道（5）你父母通常怎样管教你呢A．专制 B. 民主 C.放任 D.其他（6）在家里你和谁在一起的时间更多呢A．父亲 B. 母亲 C.其他亲人 D.通常一个人（7）你有兄弟姐妹吗A．有 B. 没有（8）如果有，你和他们的关系怎么样A不满意 B. 一般 C.还可以 D.很好（9）在学校你有朋友吗A没有要好的 B. 一两个 C.三五个 D.很多（10）你曾经和某人恋爱过吗A是的 B. 还没有 C.很多次（11）一开始恋爱对象吸引你的是什么呢（男性用）A温柔 B. 漂亮 C.善良 D.热情 E.安静 G.其他（12）一开始恋爱对象吸引你的是什么呢（女性用）A坚强 B. 帅气 C.进取 D.幽默 E.热情 G.其他（13）你有过创伤性的性经历吗A有 B. 没有 C。
临床试验信息汇总表
附件415.(2.5.P.)临床试验信息汇总表本套格式申报资料主要适用于以药动学参数为终点评价指标的生物等效性试验资料的申报。
对于需要进行临床试验的特殊制剂等，信息汇总表应参照注册分类3的格式撰写。
基于目前的认识制定本套格式申报资料，可根据化合物的性质和试验特点做适当优化和补充。
须按时间顺序提交所进行的每项生物等效性试验的相关信息。
应以下级目录形式逐个研究项目填写“生物等效性试验信息汇总表”（“如2.5.P.1空腹生物等效性试验；2.5.P.2餐后生物等效性试验”），共用内容集中填写于首个试验项目中，其余项目参见首个试验，并注明标题编号。
2.5.P.1 XX药的空腹生物等效性试验表1（注：依次编号，下同）：基本信息表xx：试验药物信息表xx: 处方信息（举例）应提交所有规格的处方信息表xx:体外溶出试验概要精选资料，欢迎下载应提交受试制剂和参比制剂所有规格的溶出试验结果。
精选资料，欢迎下载表xx: 试验设计表xx: 试验报告及生物样品储存信息*: 长期保存稳定性研究应在保存温度范围的上限条件下进行表xx: 完成生物等效性试验的受试者信息（举例）表xx:不良事件发生率统计（举例）表xx: 受试者退出试验情况* 应说明退出时间、所在给药组（受试制剂或参比制剂），退出原因（如果退出原因不是个人原因）等。
表xx: 方案偏离情况表xx: 试验结果表xx:调整评价标准的生物等效性试验数据汇总表（若适用）*经对数转化后的药动学参数表xx:生物样品分析方法学验证结果（举例）上述信息表格请按每个待测物分别提交。
表xx:生物样品分析的标准曲线和质控数据概要*（举例）*如果有多个待测物，应分别提交上述表格表xx :试验样品重复测定情况*重复计算：指样品重复测定后，采用复测值进行计算的情况。
表xx:餐后生物等效性试验中试验餐的组成表xx:浓度数据汇总表（适用于采用体内药代法进行的生物等效性试验）（代码的定义详见后续表格）a）受试制剂组的药物浓度精选资料，欢迎下载精选资料，欢迎下载b）参比制剂组的药物浓度精选资料，欢迎下载精选资料，欢迎下载表xx:药动学参数汇总表（表格中代码的定义详见后续表格）（举例）a）受试制剂药动学参数精选资料，欢迎下载*达峰时间T max的统计值以中位数表示。
临床研究数据采集表设计
没有疼痛
无法忍受
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
版权所有：多多医善
数据采集表设计
问题设计技巧，文字表述
清晰，无歧义 您日常进行多少锻炼？ 过去7天中，您平均每天进行慢跑的小时数为□ □小时
中立，不诱导 在过去1月中，您过度饮酒□ □次 在过去1月中，您有□ □天饮酒超过5次
去敏感化 在过去1周内，您□ □次忘记服药 我们有时会忘记服药，在过去1周内，您□ □次忘记
临床研究数据采集表设计
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• 基本概念 1
• 问卷设计应用 2
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数据质量的重要性
数据质量的维度
临床研究过程
1.研究设计
• 方案制定 • 统计分析计划
2.数据采集和管理
• 设计数据采集表 • 实施数据采集 • 数据管理
3.数据分析
• 数据前处理 • 统计分析
4.研究报告
□ 吸烟
□ 体重超重
□ 压力大
□ 饮酒
您认为下列哪种情况会增加发生冠心病的风险？(多选)
是 否 不知道
吸烟
□□ □
体重超重 □ □ □
压力大 □ □
□
饮酒
□□ □
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数据采集表设计
问题设计技巧，可视化标记
请用“X”标出能反映您疼痛严重程度的点。
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问题设计技巧，知情同意
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数据采集表设计
问题设计技巧，有效利用封面页
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数据采集表设计
问题设计技巧，给问题编号
药物临床试验提供资料目录清单
药物临床试验提供资料目录
1.临床试验申请表（需相关人员签名）
2.国家药品监督管理局批件/临床试验通知书
3.试验方案及修正案（申办方盖章+主要研究者签名）
4.知情同意书（样表）
5.其他提供给受试者的书面资料
6.病例报告表（样表）
7.研究者手册
8.招募受试者和向其宣传的程序性文件
9.受试者保险的相关文件（若有）
10.试验用药品的检验报告（试验药物和对照药品，按批次加盖申办者红
章）
11.试验用药品的包装盒标签样本
12.试验用药品管理相关表单（关注机构网页：试验用药物Sc）P）
13.申办者资质证明（三证、CRo公司营业执照，复印件加盖红章）
14.委托书（如临床试验委托书、申办者对CRO的委托书）
15.研究者履历及相关文件（包括：简历、资质证书、GCP证书）
16.样表：受试者鉴认代码表、受试者筛选入选表等
17.遵守《中华人民共和国人类遗传资源管理条例》的承诺书（P1签名）
18.其他相关文件。
资料登记表
细菌性肝脓肿临床资料登记表编号： 病案号：1.基本信息1.1姓名： 1.2性别： 1.3年龄： 岁 1.4民族： 1.5职业： 1.6入院科别： 出院科别： 1.7入院日期： 出院日期：1.8烟酒史：吸烟 年，平均每 根，戒烟 年；饮酒 年，平均每日 克，戒酒 年 1.9联系方式：1.10联系地址：2.既往患病情况3.主诉：4.症状4.1首发症状：4.2是否伴有发热 , 发热最高体温 ℃4.3是否伴有腹痛 ，腹痛部位 ，疼痛性质 ，发作规律 4.4是否伴有恶心呕吐4.5其他症状： （描述： ） 4.体征4.1腹部是否有压痛 ，压痛部位患病名称病程（月） 治疗方式操作名称治疗效果 并发症4.2是否伴有反跳痛4.3肝区叩击痛是否阳性4.4 Murphy征是否阳性4.5其他体征（描述：）5.入院实验室检查5.1血球分析：WBC: *10^9/L NE%: % LY%: % MO%: %NE: *10^9/L LY: *10^9/L MO: *10^9/LRBC: *10^12/L Hb: g/L HCT: % PLT: *10^9/L5.2生化指标：ALT: IU/L AST: IU/L γ-GTT: IU/L 碱磷: IU/LTP: g/L ALB: g/L G: g/L 血酮体: +STB: umol/L SDB: umol/L SIB: umol/L C-RP:GLU: mmol/L BUN: mmol/L Cr: umol/L UA: umol/L电解质是否紊乱（描述：）5.3血凝指标：PT: s PRT: INR: APTT: s TT: s FIB: g/L5.4肿瘤指标:AFP: IU/mL 癌胚抗原: ng/m Ca12-5: U/mLCa15-3: U/mL Ca19-9: U/mL Ca72-4: U/mL5.5尿液全检:比重: 尿白细胞: + 尿蛋白: + 尿糖: + 尿酮体: +6.入院影像学检查：6.1 X线:_ a.未做 b.做入院第天6.1.1 肝内是否有异常密度影6.1.2 肝内异常部位:_ a.左半肝 b.右半肝6.1.3 是否合并肺部炎症或肺不张6.1.4 肺内异常部位6.1.5 右膈影是否抬高:6.1.6 是否有胸腔积液:6.1.7 透视下膈肌活动度:6.2 US:_ a.未做 b.做入院第天6.2.1 明确肝内病灶存在:_ a.否 b.是6.2.2 病灶位于:_ a.右前叶 b.右后叶上段 c.右后叶下段 d.左外叶上段 e.左外叶下段 f.左内叶 g.尾状叶6.2.3 病灶数目: 个，声像显示:_ (a.低回声 b.高回声 c.不均质)，界限:_ (a.清晰 b.模糊)6.2.4 病灶大小: cm， cm ， cm6.2.5 肝脏形态大小: (a.正常 b.异常)6.2.6 其他特征回报：a.无b.胆囊结石伴胆囊炎c.肝内胆管结石d.胆总管结石e.肝囊肿f.肾囊肿g.肝癌h.胆囊癌i.胆管癌j.肝硬化k.脂肪肝l.肝内胆管扩张m.脾大6.4 CT:_ a.未做 b.做入院第天6.4.1 肝脏体积增大: a.否 b.是6.4.2 脓肿部位: a.右前叶 b.右后叶上段 c.右后叶下段 d.左外叶上段 e.左外叶下段 f.左内叶g.尾状叶6.4.3 脓肿数量: 个脓肿大小: cm6.4.3 肝内胆管是否扩张:@_ a.否 b.是6.4.4 是否合并有胆囊病变:@_ a.无 b.结石 c.息肉 d.肿瘤6.4.5 其他肝区占位性病变:@_ a.无 b.肝癌 c.血管瘤 d.肝囊肿 e.肝内胆管结石6.4.6 胆总管是否扩张:@_ a.否 b.是6.4.7 浓肿轮廓是否清晰:@_ a.否 b.是6.4.8 脓腔内分隔:@_ a.未见 b.可见6.4.9 平扫下密度显影@_ a.低密度 b.高密度 c.不均质, 囊内密度是否均匀_ a.否 b.是6.4.10 脓肿形状:@_ （a.类圆形 b.圆形 c.不规则），是否可见液平:_ a.否 b.是7.Child-Pugh分级：8.治疗8.1 治疗方式:_ a.单纯抗菌药物治疗 b.抗菌药物+肝脓肿穿刺抽吸术 c.抗菌药物+肝脓肿穿刺置管引流术 d.抗菌药物+手术脓肿切除术8.2 术前使用抗菌药物类型:_ + @ ，使用时长: 日8.3 术中抽出脓液量: ml,穿刺液颜色: (a.鲜红色 b.淡红色 c.暗红色 d.淡黄色 e.乳白色f.棕褐色)，穿刺液形状: (a.血性 b.脓性 c.胆汁)8.4 脓液细菌培养结果: a.未做 b.肺炎克雷伯氏菌 c.大肠埃希菌 d.产气杆菌8.5 血培养结果: a.未做 b.肺炎克雷伯氏菌 c.大肠埃希菌 d.产气杆菌8.6 药敏敏感抗生素种类:8.7 调整抗菌药物种类: _ ，调整后使用时间: 日8.8 发热症状治疗日后消失，腹痛症状治疗日后缓解8.9 引流管拔除时间:术后天8.10 穿刺口感染: a.无 b.有8.11 血糖波动范围：8.12 控制血糖:@_ a.胰岛素泵 b.皮下注射胰岛素 c.口服降糖药物 d.低糖饮食9.疗效判断：10.总住院时间：天；住院费用：元；11.复查出院后日，复查_ b.CT脓肿复发: a.否 b.是病灶位于:_ a.右前叶 b.右后叶上段 c.右后叶下段 d.左外叶上段 e.左外叶下段 f.左内叶 g.尾状叶病灶数目: 个，声像显示: (a.低回声 b.高回声 c.不均质)，界限: (a.清晰 b.模糊) 病灶大小: cm肝脏形态大小:_ (a.正常 b.异常)。
外科入院病人基本信息采集表
有无与患者类似疾病：有无家族遗传倾向的疾病：
信息采集人：病史陈述人确认签名：
贵阳天使医院
外科入院病人基本信息采集表
姓名：性别：年龄：岁床位号：住院号：
民族：婚姻：职业：病史陈述人：关系：
住址/单位：身份证号码：
医保卡号：联系电话：
联系或陪护人：住址：电话：关系：
入院时间：信息采集时间：
发病时间：病变部位：
主要症状：持续时间：
伴随症状：
就诊及治疗情况：
门诊检查结果：
发病以来精神状态：饮食：睡眠：大小便：体重：
既往疾病史：
预防接种史：
手术外伤史：输血史：食物或药物过敏史：
出生地：长期居留地及年限：生活习惯：
有无烟：酒：Leabharlann 物：职业与工作条件：工业毒物、粉尘、放射性物质接触史：有无冶游史：
婚姻状况：结婚年龄：配偶健康状况：有无子女：
女性患者记录初潮年龄：行经期天数：间隔天数：末次月经时间(或闭经年龄)：月经量：痛经：生育：白带：
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宁波心理援助者沙龙来访者一般临床资料收集表（网络版）
指导语：本表为一般临床资料收集专用，收集的目的的是可以在咨询以前对你有更多的了解。
有利于咨询师发现你烦恼的根源。
下列选择题部分，不适合你的题目可以不选（如：（3）婚姻中有无重大事件发生。
如果你还没有结婚，那么这道题就不适合你）。
其中一些题目可以复选（如：你会用那几个词来形容你的母亲A．温柔B. 严厉C.亲近D.疏远E.坚强F.柔弱G.其他）
以下内容请如实填写，并且你可以放心您填写的内容是严格保密的。
一、来访者个人一般资料
（一）人口学资料
姓名：性别：年龄：
出生地：出生日期：民族：
文化程度：婚姻状况：宗教信仰：
联系方式：现住地：
（二）生活状况
（1）居住条件（）
A.较差
B.一般
C.中等
D.较好
（2）日常活动内容及场所（）
A.家庭
B. 工作
C.社交
D.其他
（3）生活方式及习惯（）
A.封闭
B. 开放
C.介于两者之间
D.其他
（4）近期生活方式有无重大改变（）
A.有
B. 无
C.有改变但不算重大
(三) 婚姻家庭
（1）一般婚姻状况（）
A自由恋爱 B. 他人介绍 C.家人包办 D.其他
（2）婚姻关系是否满意（）
A不满意 B. 一般 C.还可以 D.很好
（3）婚姻中有无重大事件发生（）
A.有
B. 无
C.有但不算重大
（4）自己在家庭中的作用与地位（）
A支配者 B. 被支配者 C.关系协调者 D.其他
（四）工作情况
（1）对工作的态度、兴趣、满意程度（）
A不满意 B. 一般 C.还可以 D.很好
（2）你目前的工作是你的理想工作么（）
A不是 B. 是 C.介于两者之间 D.没想过（五）社会交往
（1）你有几个要好的朋友（）
A没有要好的 B. 一两个 C.三五个 D.很多
（2）社交兴趣和社交活动的主要内容（）
A休闲 B.做事 C.介于两者之间 D.其他
（3）你对自己的社交关系满意吗（）
A不满意 B. 一般 C.还可以 D.很好（六）娱乐活动
（1）你有特别感兴趣的活动吗（）
A有但不多 B. 没有 C.很多 D.有但没有特别感兴趣的
（七）自我描述
（1）你有优点吗（）
A有但不多 B. 没有 C.很多 D.不确定
（2）你有缺点吗（）
A有但不多 B. 没有 C.很多 D.不确定
（3）你认为自己是一个怎样的人（）
A．真诚 B.虚伪 C.上进 D.堕落 E.出色 F.无能G..其他（八）内心世界重要特点
（1）你认为自己正向着理想努力吗（）
A是的 B. 没有 C.没想过 D.不确定
（2）你是怎么看待他人（）
A．友善的 B. 残忍的 C.复杂的 D.单纯的 E.其他
（3）你是怎样看待世界的（）
A．安全的 B. 残酷的 C.理想的 D.现实的 E.其他
二．个人成长史部分
（1）你最早的记忆是在什么时候（）
A．1岁 B. 2岁 C.3岁 D.4岁 E.5岁 F.其他
（2）你会用那几个词来形容你的母亲（）
A．温柔 B. 严厉 C.亲近 D.疏远 E.坚强 F.柔弱G.其他
（3）你会用那几个词来形容你的父亲（）
A．温柔 B. 严厉 C.亲近 D.疏远 E.坚强 F.柔弱G.其他
（4）在家里你更像谁（）
A．父亲 B. 母亲 C.其他亲人 D.不知道
（5）你父母通常怎样管教你呢（）
A．专制B. 民主C.放任 D.其他
（6）在家里你和谁在一起的时间更多呢（）
A．父亲 B. 母亲 C.其他亲人 D.通常一个人
（7）你有兄弟姐妹吗（）
A．有 B. 没有
（8）如果有，你和他们的关系怎么样（）
A不满意 B. 一般 C.还可以 D.很好
（9）在学校你有朋友吗（）
A没有要好的 B. 一两个 C.三五个 D.很多
（10）你曾经和某人恋爱过吗（）
A是的 B. 还没有 C.很多次
（11）一开始恋爱对象吸引你的是什么呢（男性用）（）
A温柔 B. 漂亮 C.善良 D.热情 E.安静G.其他
（12）一开始恋爱对象吸引你的是什么呢（女性用）（）
A坚强 B. 帅气 C.进取 D.幽默 E.热情G.其他
（13）你有过创伤性的性经历吗（）
A有 B. 没有C。
不记得了
（14）你小时候得过什么病吗（）
A没有什么严重的 B.有过很严重的
（15）你家族中有什么遗传疾病吗（）
A有 B. 没有 C.不清楚
（16）你经常锻炼吗（）
A不 B. 偶尔 C.经常
（17）你接受过心理咨询与治疗吗（）
A有 B. 没有
（18）你因为心理问题而服用过药物吗（）
A有 B. 没有
（19）你家族中有什么人有明显的精神问题吗（）
A有 B. 没有
（20）你有过创伤性的经历吗（）
A有 B. 没有。