慢性肾脏病伴骨密度低下的治疗进展
慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱的早期临床诊断与治疗
综上所述，在今后的工作中，要加强 大对 CKD-MBD 诊断与治疗知识的普及， 建立完善的临床诊断标准，在确诊后应及 时给予碳酸钙、骨化三醇与降钙素联合治 疗。
【关键词】慢性肾脏病；骨代谢紊乱；诊断
CKD 是指由各种原因引起的慢性肾脏 结构与功能障碍，是肾脏病急性阶段未经 控制共同转归的疾病，治疗难度大。CKDMBD 在血液透析患者中最为常见 [1]，其早 期诊断与治疗对于 CKD 患者的生活质量 至关重要。本文中将分析 CKD 患者矿物 质和 CKD-MBD 的早期诊疗体会，具体报 告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取 2014 年 1 月至 2014 年 12 月期间 我院肾内科收治的 80 例 CKD-MBD 患者， 采用平行随机抽样法将其分为对照组与观 察组各 40 例。对照组中男性 21 例，女性 19 例；年龄 37-58 岁，平均（46.97±5.54） 岁。观察组中男性 23 例，女性 17 例；年 龄 35-57 岁，平均（45.87±5.33）岁。两组 患者在性别、年龄方面无明显差异，具有 可比性。
应用 SPSS 15.0 软件分析，计量数据 采用均数 ± 标准差（ ）表示，组间比 较采用 t 检验；P<0.05，差异具有统计学 意义。
表 1：两组腰椎、股骨颈 BMD 对比（ ，g/cm2）
组别
观察组（n=30） 对照组（n=30）
P
治疗前
腰椎
股骨颈
1.286±0.644
1.074±0.264
1.298±0.564
CKDMBD定义分类治疗进展
应用1，25二羟维生素D3旳指征
• 经骨活检证明旳高转化性骨病-纤维性骨炎 • 在无骨活检情况下，假如临床已经有甲状旁腺功
分类及其诊疗
• 骨活检是诊疗肾性骨营养不良旳金原则 • 骨活检前作四环素标识，以进行骨组织学
旳动态指标检测（四环素能在骨组织中沉 积，能结合到新形成旳骨内并保持稳定， 经过荧光激发能进行观察测量） • 单剂量口服四环素法：四环素1g QD x1天 中间间隔6-9天，再口服四环素1g QDx2天 1-2天后作骨活检
l 使PTH活性下降
四、与透析有关旳原因
l 透析技术及方式影响血钙、磷水平， 影响酸中 毒旳纠正
l 透析膜旳生物相容性影响免疫系统， 影响骨祖 细胞旳活性
l 透析变化了肾性骨营养不良旳自然病程
临床体现
可有或无，与肾功能损害程度不平行 l 骨痛、关节不适、骨骼变形、骨折 l 近端肌无力 l 皮肤瘙痒 l 转移性钙化
• 对尿毒症病人骨矿化可能有直接旳改善作用
动物试验表白，1，25二羟维生素D3可直接克制成骨 细胞增殖，降低胶原合成速度及骨矿化率
1,25(OH)D3应用措施
• 口服： 合用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进
➢ 开始 0.25-0.5ug/d, 每1-2个月根据血钙、磷及iPTH 水平进行调整
• 口服冲击疗法： 合用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提升治疗 旳有效性，降低不良反应
• 研究发觉：尿毒症病人iPTH增进骨吸收旳作用在iPTH为 500pg/ml时达高峰，而其增进骨形成旳作用似乎是无限旳。它 同步增进成纤维细胞旳增殖，造成纤维性骨炎旳发生；
肾病内科肾性骨病
肾病内科肾性骨病肾性骨病是一种较为常见的肾病并发症，它主要指的是由于肾脏功能受损，导致体内钙、磷等电解质代谢紊乱，进而对骨骼系统产生不良影响的疾病。
这种疾病对患者的生活质量和健康状况都会带来严重的影响。
本文将对肾性骨病的病因、症状及治疗方案进行探讨。
一、病因肾性骨病主要是由于慢性肾脏疾病引起的，这种疾病在肾炎、肾病综合征等多种肾病中较为常见。
慢性肾脏疾病会导致体内钙磷代谢紊乱，进而引起一系列骨骼问题。
其中，肾小球滤过率降低是主要的发病机制之一。
患者的肾小球滤过率下降，会导致体内磷的排泄减少，血磷浓度升高，同时导致血钙水平下降。
这样的代谢紊乱会进一步刺激甲状旁腺激素（PTH）的分泌，激活PTH-维生素D-钙轴，导致迅速降低骨骼中的钙含量。
二、症状肾性骨病的症状表现多样化，常见的症状包括骨痛、肌肉无力、骨折等。
骨痛是最常见的症状之一，患者常常感到骨骼疼痛，并且疼痛程度与疾病的严重程度相关。
肌肉无力也是一个常见的症状，患者会感到肌肉无力、容易疲劳，甚至进行轻微的运动也会感到困难。
此外，肾性骨病还容易导致骨折的发生，尤其是在骨骼质量明显减少的情况下，骨骼的强度和稳定性会受到极大的损害。
三、治疗方案治疗肾性骨病的目标是改善患者的骨骼状况，缓解骨痛和肌肉无力等症状，以及预防骨折的发生。
以下是一些常用的治疗方案：1.调节钙磷代谢：通过适当的饮食调节和药物治疗，控制血钙和血磷的含量，维持血液中钙磷浓度在正常范围内。
此外，还可以补充活性维生素D，增强钙的吸收和利用，从而改善骨骼状况。
2.控制甲状旁腺激素：对于甲状旁腺激素水平升高的患者，可以考虑使用抑制剂或手术切除的方法来降低甲状旁腺激素的分泌，从而减少其对骨骼的不良影响。
3.骨骼保健：对于已经发生骨折的患者，应及时进行骨折的处理和修复。
同时，患者还可以进行一些适当的骨质增强运动，如散步、力量训练等，来提高骨密度和增加骨骼的强度。
4.监测治疗效果：对于肾性骨病的患者，定期监测钙磷等代谢指标的变化，以及评估患者的骨骼状况和生活质量的改善情况，及时调整治疗方案。
中国慢性肾脏肾脏病矿物质和骨异常诊治指南
中国慢性肾脏肾脏病矿物质和骨异常诊治指南下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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CKD-MBD慢性肾脏病诊疗
关于CKD-MBD
慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常以往被称为“肾性骨病”和 “肾性骨营养不良”，因为该命名未能很好地包含钙、磷代 谢紊乱的内容。2005 年 K/DOQI（国际肾脏病一体化治 疗协调委员会）将以往的肾性骨营养不良和肾性骨病提出统 一用语为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱 （CKD-MBD）” ，CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界 关注及研究的热点。
治疗措施包括
（一）积极控制高血磷----减少磷摄入（限磷饮食），促进 磷清除以控制高磷血症（使用磷结合剂、透析）
（二）调整血钙水平的正常化----调整血钙使其维持在安全 水平并避免高钙血症的发生
（三）活性VD制剂的应用 （四）寻求新型的VD类似物 （五）CaR激动剂的研制
钙磷代谢调节，由1,25(OH)2D3，PTH，FGF23 共同参与透 析患者钙磷代谢调节。
。
CKD-MBD
是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或 一个以上表现2
钙、磷、甲状旁腺激素或维 生素D代谢异常
骨转化、矿化、骨容量、骨 骼线性生长或骨强度的异常；
血管或其他软组织钙化。
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKDMBD患者中最常见的异常表现之一2。
PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增 加显著相关3。
低钙血症 高磷血症 1,25(OH)2D3 水平降低
骨骼的严重损害
贫血
PTH的合成和分泌增强
皮肤瘙痒 神经系统损害
心血管疾病
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治
血液净化标准操作规程（2021版）
前言
慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）是CKD引起的系统性矿物 质和骨代谢紊乱，包括：①钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）和维生素D等 代谢异常；②骨容量、骨转化、骨矿物质化、骨线性增长和强度异常；③ 血管或其他软组织等异位钙化。
血液透析患者的血磷管理
血液透析患者的血磷管理
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根据血磷水平决定治疗方案
⒈血磷1.13~1.78mmol/L的患者，控制饮食磷的摄入，出现血磷持续、进行性升 高时口服磷结合剂，尽可能控制血磷＜1.45mmol/L。 ⒉血磷＜1.13mmol/L的患者，改善营养，调整饮食结构；
血磷＞1.78mmol/L的患者，控制饮食磷的摄入，口服磷结合剂，增加透析磷的 清除。
血液透析患者慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治总则
7
（一）通过综合评估血钙、血磷、和血PTH水平决定透析患者CKD-MBD治疗
⒊血钙和血磷水平已经控制正常或接近正常的患者，如出现全段甲状旁腺激素 （iPTH）水平持续升高或高水平，给予活性维生素D及其类似物治疗，控制 PTH在较理想的范围。 ⒋经活性维生素D及其类似物治疗，iPTH水平仍难以控制的患者，可换用或联 合拟钙剂治疗。
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（三）血液透析患者CKD-MBD治疗比较理想的目标范围
⒈血清25（OH）D≥50nmol/L ⒉血钙8.4~10.0mg/dl（2.1~2.5mmol/L） ⒊血磷水平控制在正常值范围或接近正常值 ⒋iPTH水平控制在150~300pg/ml ⒌碱性磷酸酶80~120IU/L ⒍骨密度正常或接近正常水平 ⒎血管钙化总评分无明显进展
血液透析患者的维其类似物治疗继发性甲状旁腺功能亢进
肾性骨病治疗研究进展
１６４２通ｊ丝医药２Ｑ塑生！旦蔓三！鲞筮！兰期望！鲢ｉ墅！堕ｉ趟』！坚婴堂：至Ｑ堕：！！！三！』坠！盥Ｑ：！圣肾Ｉ生骨病治疗研究进展赵丽【关键词】肾性骨病；药物疗法；血液透析滤过【中图分类号】Ｒ６８１【文献标识码】Ａｆ文章编号】１００２—７３８６（２００９）１３—１６４２—０３肾性骨病是指慢性肾脏病时矿物质及骨代谢的异常。
可发生于慢性肾病早期，贯穿于肾功能进行性恶化的整个过程，并随之进行性加重，几乎所有透析患者都发生肾性骨病。
本文就肾性骨病的治疗进展做一综述。
１肾性骨病的概述慢性肾脏病，特别是终末期肾衰竭（ＥＳＲＤ）患者均不同程度合并肾性骨病。
肾性骨病组织学表现主要包括纤维性骨炎、骨质疏松、骨软化、骨再生障碍及骨淀粉样变；根据骨转运状况的不同，肾性骨病通常分为高转运性骨病、低转运性骨病及混合性骨病。
（１）高转运性骨病一般认为由继发性甲状旁腺功能亢进（ＳＨＰＴ）所致，与磷潴留、低钙血症，活性维生素Ｄ，代谢产物减少及甲状旁腺激素（ＰＩ＇Ｈ）分泌调控紊乱和降解障碍等关系密切。
（２）低转运性骨病发病机制可能与１，２５（ＯＨ），Ｄ，缺乏、血钙降低、铝的骨沉积等因素有关。
此外，年龄增长、低磷血症、糖皮质激素、酸中毒或中毒剂量的氟化物等也与低转化型骨病的发生有关。
（３）混合型肾性骨病较常见，其既有继发性甲状旁腺功能亢进的高转化型肾性骨病的征象，又有骨矿化障碍的表现。
双四环素标记骨组织活检是慢性肾脏病时骨病诊断的金标准，为创伤性检查，患者不宜接受。
因此，骨活检作为诊断肾性骨营养不良的金标准未能得到普及。
骨密度测定，可较早了解临床各种骨矿化紊乱病的受损情况，为早期诊断、治疗提供可靠资料。
同位素“锝骨扫描检查肾性骨病的阳性率高达９５．７％，无创伤，可重复，为肾性骨性的诊断提供了一个有价值的辅助检查方法…。
全段甲状旁腺激素（ｉＰＴＨ）是影响ＥＳＲＤ患者骨骼重建及骨转运的主要决定因子。
血浆ｉＰＴＨ浓度，基本反映甲状旁腺释放ｉＰＴＨ的速率，并决定ＥＳＲＤ患者肾性骨病的类型。
2013《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》
2013《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》亮点解读目 录CKD - MBD的定义CKD - MBD的评估生化指标的评估骨的评估慢性肾脏病患者血管钙化的评估CKD - MBD的防治继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗血钙、血磷异常的治疗骨异常的治疗慢性肾脏病患者血管钙化的防治肾移植受者相关骨病的诊断和治疗附录1：慢性肾脏病患者血磷控制流程图附录2：慢性肾脏病患者血钙控制流程图附录3：慢性肾脏病患者甲状旁腺功能亢进症治疗流程图1 2 2 3 4 5 5 8 10 12 13 15 16 172013《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》 亮点解读慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD ）：是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现1:参考文献：1.中华医学会肾脏病学分会。
慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。
2013年钙、磷、PTH 或维生素D 代谢异常骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常血管或其他软组织钙化CKD-MBD 的定义亮点解读 2013《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》CKD-MBD的评估生化指标的评估CKD各期生化指标检测频率需要注意的问题和原则• 对于CKD 3 - 5D期患者，需根据生化指标的变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制定治疗决策。
• 对于CKD 3 - 5D期患者，建议分别对血清钙和磷的水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙磷乘积(Ca×P)的结果指导临床。
• 在CKD 3 - 5D期患者的实验室检查报告中，临床实验室应该向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息，并报告在操作规范、样本来源（血浆或血清）以及样本处理细节等方面的任何变更，以协助临床医师对生化检查结果做出合理的解读。
2013《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》 亮点解读骨的评估骨评估的检测指标注：肾性骨营养不良（肾性骨病）、骨质疏松症或CKD-MBD 伴低BMD 的治疗方案参见本书第11页“慢性肾病骨质疏松治疗方法”。
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药、 心律紊乱 、 甲亢药 联用 ； （ ３ ） 萘 甲唑 、 酒石 酸溴 莫尼 定滴 眼 液（ 与中枢神经系统抑 制药 、 Ｂ受体 阻滞剂 、 抗高 血压 药 、 糖 苷 类心脏病药 、 三环类抗抑郁药有 禁忌 ） 忌与单 胺 氧 钴、 铝、 铋、 铁、 汞、 砷、 银等 重金属药 、 铁
１ ５ 诊 断辅助用药 诊断药配伍禁忌包括 ： （ １ ） Ｘ线造 影剂 甲泛葡胺 、 碘海 醇 、 碘酞葡胺 、 （ ２ ） 器官功能检查剂胰 功肽忌与胰 酶制 剂 、 磺胺 类 、
氯霉素 、 利尿剂 、 利胆 剂 、 复合维 生素 Ｂ等联 用 ； （ ３ ） 放 射线核
素碘 。 Ｉ ］ 化钠忌 与含碘药物 、 食物 、 甲状腺素 、 抗 甲状 腺药 、 考
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１ ９ ４・
临 床合 理 用 药 ２ ０ １ ４年 １ ２月第 ７卷 第 １ ２期 中
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｌ ａ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ｕ ｓ ｅ ， Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ４ ， Ｖ ０ 】 ． ７ Ｎ ｏ ． １ ２ Ｂ
浆类 、 依 他尼 酸 、 呋塞米利 尿药 、 卷曲霉索 、 顺铂、 万古霉素等联
用； （ ２ ） 左 布诺 洛尔 、 羟 甲唑 啉滴 眼液忌 与 降血压 药 、 降 血糖
联 用［ 。
（ 收 稿 日期 ： ２ ０ １ ４— ０ ８—１ ６ ）
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讲 座 与 综 述
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慢 性 肾脏病 伴 骨 密度 低 下 的治疗 进 展
素、 普鲁卡因 、 淀粉 、 鞣酸 、 植物性收敛剂 、 浓氨 、 丙酮 、 挥发 油等
联用； （ ３ ） 乙醇 忌 与碱性 溶 液 、 还 原性 物质 、 高 ｐ Ｈ值 、 过氧 化 氢、 铜铝银等金 属联用 ； （ ４ ） 苯 甲酸 忌与铁 盐 、 重金 属 盐 、 氧化 剂联用 ； （ ５ ） 羟 苯乙酯 忌 与非离 子表 面活性 剂 、 铁、 强 酸强 碱 、 不 同烷 基的酯联 用 ； （ ６ ） 呋喃西林 忌 与血清 等有 机物 、 氨 基苯
病 机制是增强破 骨细胞 的活性 ， 抑 制 成 骨 相 关 的 基 质 基 因 表
达， 使骨 中磷 灰 石 含 量 减 少 ； 抑制 了。 肾脏 近 端 肾 小 管 １ ， ２ ５ （ Ｏ Ｈ） ２ Ｖ ｉ ｔ Ｄ ３的合 成 ， 钙 的吸 收减少 ； 使 血 中离 子钙 、 ｉ Ｈ、 活
２ Ｃ Ｋ Ｄ － ＭＢ Ｄ伴 Ｂ ＭＤ低 下 患者 的诊 断
了肾性骨病 ， 骨密 度 （ Ｂ ＭＤ） 低 者应该 被称 为“ Ｃ Ｋ Ｄ － ＭＢ Ｄ伴低
ＢＭ Ｄ’ ’ ［
。
临床表现 ： 多数人无 明显 的 自觉症状 关节 四肢酸 软 、 乏力
疼痛： 腰背痛 、 全身酸疼冷 痛 ； 骨折时 的疼痛 。身高缩 短 、 驼背 活动能力下降。骨折 ： 常见胸腰椎 、 桡骨下端 、 股骨上端 。
性 维生素 Ｄ的稳 态平 衡发 生改 变 ， 骨溶解 加剧 。抑 制生长 激 素的合 成 ， 使生 长激 素－ Ｉ 轴对 骨 的生长 和结 构 的 营养 作用 被 减 弱 。
显著 的矿物质及骨代谢紊乱 ， 仍可称其为传统意义上 的骨质疏
松， 骨质 疏松症 的定义对 于 Ｃ Ｋ Ｄ １ — ３期成年人 是适用 的 ， 对 于 ３期 以后 的 Ｃ Ｋ Ｄ患 者随 着矿 物质代 谢紊 乱 的 出现 ， 患者 出 现
性增加 ， 易 发 生 骨 折 为 特 征 的 全 身 性 骨 病 。 ２ ０ ０ ９年 Ｋ Ｄ Ｉ Ｇ Ｏ Ｃ Ｋ Ｄ － ＭＢ Ｄ指南指出 ： 在 慢 性 肾脏 病 （ Ｃ Ｋ Ｄ） １ － ３期 ， 由 于 未 发 生
缺乏 ， 导致骨形成减 少 ； （ ３ ） Ｃ Ｋ Ｄ酸 中毒导 致 Ｂ ＭＤ低 下 ， 其 发
属、 金属盐 、 碱、 生物碱 、 碘化物 、 高锰 酸盐 （ 与碘 化物 、 还原 剂 、 大 多数 有机物有 禁忌 ） 等强 氧 化剂 联用 ； （ ２ ） 碘 忌 与碱 、 生 物 碱、 水合氯醛 、 酚、 硫代硫酸钠 、 汞盐 、 阿尼利定 、 羧苄西林 、 可待
因、 左啡诺 、 硫 酸镁 、 哌替定 、 间 羟胺 、 美沙酮 、 吗啡 、 去 甲 肾 上 腺
陈丽 平
【 关键词 】 慢性 肾脏病 ； 骨密度 ； 治疗 【 中图分 类号】 Ｒ ６ ９ ２ 【 文献标识码 】 Ａ 【 文章编号 】 １ ６ ７ ４ — ３ ２ ９ ６ （ ２ ０ １ ４ ） １ ２ Ｂ一 ０ １ ９ ４ — ０ ２
骨质疏松症是一 种以骨量低 下 ， 骨微结 构破 坏 ， 导致骨脆
药 联用 ； （ ２ ） 金属 中毒解 毒剂 谷胱甘 肽忌 与维 生素 Ｂ Ｋ 、 泛 酸钙 、 乳清酸 、 抗组织胺药 、 磺胺 类 、 四环素类联用 ； 依地酸钙钠 （ Ｅ Ｄ Ｔ Ａ ． Ｃ ａ Ｎ ａ ） 、 Ｂ Ａ Ｌ 、 Ｄ ＭＳ和含 碘 造影 剂 （ 碘 化油 、 碘 卡酸 、 碘
甲 酸联 用 ； （ ７ ） 鱼石 脂 忌与 酸 、 碱、 生物碱、 碘化物、 铁 铅 盐 等
的松类 、 磺胺 类 、 避孕药 、 抗结核药 、 碘剂造影 药联 用…
１ ６ 眼 科 用 药
。
凡 眼科药 （ １ ） 妥布霉 素滴眼液忌与其他 氨基 糖苷类 、 头孢 噻吩 、 多黏菌素类 、 神 经肌 肉阻滞药 、 右旋糖 酐 、 海藻酸 钠代血
血黄素 、 铁蛋 白 、 血红蛋 白、 各种 酶 、 核酸联用 ； （ ３ ） 氰化 物 中毒 解毒 剂 亚 甲 蓝 忌 与 碱 性 药 、 氧化 剂、 还原剂 、 碘 化 物 等 联
用… 。 ］ 。
ｌ ７ 消 毒 剂
消毒药（ １ ） 过氧化 氢忌 与血 清等 有机 物 、 还原 剂 、 某些 金