心理高危学生筛查及干预方案表格.(优选)
心理高危学生的识别与干预
四、关注容易产生心理危机的重点对象
3.身体患有严重疾病、 治疗费用高、治疗 周期长的学生
四、关注容易产生心理危机的重点对象
4. 学习压力过大、 学习困难而出现 心理异常的学生
四、关注容易产生心理危机的重点对象
1. 遭遇突发事件而出现 心理或行为异常的学生
• 家庭发生重大变故（经济受损、 亲人意外死亡、父母离异等）
• 遭遇性危机（被强奸、意外怀孕） • 受到自然或社会意外刺激的学生
（交通事故、受惊吓、蒙羞等）
四、关注容易产生心理危机的重点对象
2. 患有严重心理疾病的学生， 如患有心境障碍、精神分裂症
六、心理高危学生的干预
1、建立学生心理危机三级干预体系
• 一级心理危机干预体系
重点：直接心理监护。 主体：各年级的班主任、任课教师和学生中的
心理健康联络员。 功能：普及心理健康知识、随时关注学生的情绪变化、
跟踪重点人群并建立通报制度、重大危机事件的 现场处理。 指导语：“发现心理问题”比“干预心理问题”重要；
• 看重好评：总想给他人留下好印象，过于在意别人的 看法；有的违心曲意，宁可委屈自己也要满足他人的 愿望与要求，但事后痛苦非常。
中小学生心理危机干预的重点对象
1、高危人群之一：
早年心理创伤被压抑，目前又被类似事件激活的学生
2、高危人群之二：
初受处罚而又自尊心过强的学生
3、高危人群之三：
生理激变而又毫无准备、适应不良的学生
4、高危人群之四：
压力过大而又不善沟通的学生
五、识别心理高危学生的主要方式
1、观察法 外表方面：穿着脏乱、头发散乱、白发增多、脸色苍白等 情绪方面：容易激动愤怒，持续不断地悲伤或焦虑，常常流
中小学心理危机排查和干预工作表格
附件2：中小学心理危机排查重点关注对象1.来自重点疫区的中小学生。
是否存在被同伴贴标签甚至学生欺凌的现象？2.家属去世或家属患有新冠肺炎的学生。
是否产生较为严重的心理压力或其他负面影响？3.抗疫一线工作人员子女。
是否存在比较明显的紧张、焦虑等情绪？4.初高中毕业班学生。
不少初高中毕业班学生反映居家学习效率不高，甚至出现了两极分化的现象，在面对紧张的中高考时，是否存在比较严重的学习焦虑？5.各类精神疾病的学生，特别是抑郁症患者。
是否已通知并建议家长转介至专科医院接受相关治疗？6.有严重心理问题的初高中学生。
是否存在严重的焦虑情绪或心理困扰？7.明显性格偏差或人格障碍的的学生。
是否已受到足够的关注，关怀措施是否落实？8.亲子关系不良的学生。
延迟开学期间，是否存在比较严重的亲子冲突，影响如何？离异、重组、留守等特殊家庭学生，是否受到了足够的关注，关怀措施是否落实？附件3：中小学生心理异常的10大信号中小学生自杀行为从有无计划维度上划分，基本上可以概括为冲动型和计划型两类。
冲动型自杀行为，具有很强的内隐性，但也有强烈的性格色彩，具有冲动性和偏激人格的中小学生在遇到重大应激事件时容易采取歇斯底里的方式采取自杀行为。
计划型自杀行为，往往会有一个准备与告别的过程。
因此，无论是否有计划，中小学生在采取自杀行为前一般会在生理（如睡眠、食欲等）、心理（认知和情感）或行为等层面出现一些异常信号，各中小学校应提醒全体师生及家长关注与警觉：1.在平时学习生活、个人日记或个人网络空间中，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，讨论自杀或死亡的途径，如：我不想活了；我想跳楼；我想消失等等。
2.网上寻找或与同学朋友谈论自杀的方式，如查询如何死、网购自杀药物或器具、与同学谈论自杀方式等等；3.觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、密闭自我等行为；4.丧失兴趣，觉得很绝望，表现出无助、没有任何希望等情绪；5.情绪表现非常痛苦，情绪变化非常快；6.生活方式突然改变，比如增加了不良嗜好等；7.性格突然巨大改变，如平和突然变得暴躁，平时活泼突然变得沉默等；8.开始写遗书或处理重要物品，把重要的东西收拾起来，或送给别人；9.自我伤害行为加剧。
特殊体质、特殊疾病、心理异常学员排查统计表
特殊体质、特殊疾病、心理异常学员排查
统计表
统计目的
本表旨在收集和统计特殊体质、特殊疾病和心理异常学员的相关信息，为教育机构和教师提供有关学员特殊需求的数据支持。
统计内容
1. 学员基本信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 班级：
- 联系方式：
2. 特殊体质：
- 体型：
- 运动能力：
- 感官：
- 饮食惯：
3. 特殊疾病：
- 疾病名称：
- 症状和影响：
- 医疗需求：
- 其他相关说明：
4. 心理异常：
- 异常类型：
- 行为表现：
- 心理支持需求：
- 管理建议：
统计方法
教师或指定的调查人员应收集学员信息并将其填写在统计表中。
确保填写准确、完整且保护学员信息的机密性。
统计结果分析
汇总和分析学员的特殊体质、特殊疾病和心理异常信息，以便
教师了解学员的个体差异和特殊需求。
根据统计结果，教育机构可
以制定相应的教育计划和支持措施，提供个性化的教育服务。
数据保护
在填写和处理统计表时，请妥善保护学员的个人隐私和敏感信息，确保不泄露给无关人员。
仅限授权人员可访问和使用统计数据。
参考资料
- 相关学生健康调查表格
- 教育机构特殊需求支持政策和指南
以上是特殊体质、特殊疾病、心理异常学员排查统计表的基本
内容和要点，请根据实际需求进行相应的修改和补充。
统计结果的
使用应遵守相关法律法规和隐私保护准则。
心理危机排查表
心理危机排查表学校2020年
秋季学生心理危机排查表班
级：班主任:
填表时间：2020年月日心理危机级别一级预警
（一般危机）二级预警
（严重危机）三级预警
（重大危机）备注：姓名
中小学生的心理危机级别说明一级预警（一般危机）
这部分学生在学校中占较大比例，主要有以下几种情况：
1.在心理普查或心理辅导中发现的有一般心理问题的学生;
2.因情感受挫、人际关系失调、学习困难、适应困难等出现轻微心理或行为异常的学生；
3.由于身边的同学出现心理危机状况而受到影响，产生恐慌、
担心、焦虑、困扰的学生，如自杀或他杀者的同宿舍、同班的学生等。
二级预警（严重危机）这部分学生在学校中所占比例较少。
主要有以下几种情况:
1.在心理普查或心理辅导中发现有严重心理问题，并出现明显心理或行为异常的学生；
2.学习或生活中遭遇突然打击而出现明显的情绪行为异常的学生。
如近期家庭生活中出现重大变故（如亲人死亡、父母离异、家庭暴力等）；遭遇突发性创伤或刺激（如性伤害、意外怀孕、自然灾害、校园暴力、车祸等）；重大考试或事件（比赛、竞赛、评比等）出现严重失败; 与同学、教师、父母等发生严重人际（甚至肢体）冲突等，导致明显的情绪行为异常的学生。
三级预警（重大危机）。
五大心理问题摸排表经典实用免费
五大心理学生摸排情况
心理高危学生摸排表
各类心理高危学生，重点包括惠有抑郁症、焦虑症、双向情感障碍等心理疾病甚至有极端倾向的学生。
明显性格偏差学生摸排表
包括过度内向、过度冲动等情感行为表现，容易在开学前后与家长产生冲突行为，为了发泄情绪甚至采取极端手段，极易给自己或他人造成恶性后果。
明显亲子关系不良学生摸排表
家庭缺少温暖、家长过分注重学习成绩、缺少情感交流、教育方式不当等，都容易在开学前后导致亲子冲突，引发心理危机事件。
持续间歇或长期末到校学生摸排情况表
由于家庭、个人等复杂综合因素，目前部分学生以各种缘由持续间歇或长期不去学校，该类学生心理危机风险世较大。
发出心理危机预警信号学生摸排表
在近期与同伴、家长、教师或在网上谈论过极端行为，并考虑过有关方法的；情绪行为突变的；有精神疾病家族史的；实施过极端行为的。
对于出现以上情况的学生，各班主任要在做好人文关怀的基础上，及时通知并建议家长转介至专科医院接受相关治疗，并做好追踪工作。
青少年心理筛查表格模板
青少年心理筛查表格模板
1. 介绍
青少年心理筛查表格是一种帮助医生或心理咨询师评估青少年精神健康状况的工具。
本模板旨在提供一个简单易用的表格来帮助医生或心理咨询师进行评估。
2. 表格内容
本表格分为两个部分：
a. 个人信息
这一部分涵盖了被评估者的基本信息。
- 姓名
- 性别
- 年龄
- 联系方式
b. 心理问题
这一部分包括了一些常见的心理问题。
医生或心理咨询师可以根据实际需要在表格中加入或删除问题。
- 抑郁
- 焦虑
- 强迫症
- 自闭症
- 压力
- 社交问题
3. 使用方法
医生或心理咨询师可以根据需要打印多份表格，每次对一个青少年进行评估。
被评估者应填写个人信息，并在问题旁标记一个数字，表明其近期是否出现过相关症状。
根据这些数字，医生或心理咨询师可以评估被评估者的精神健康状况。
4. 结论
本表格模板旨在提供一种简单易用的青少年心理筛查工具。
但是，我们并不建议未经专业培训的人员使用该工具进行精神健康评估。
如果您发现自己或家人存在心理问题，应及时咨询专业医生或心理咨询师。
心理咨询师心理筛查表格模板
心理咨询师心理筛查表格模板1. 个人信息- 姓名：________________- 性别：________________- 出生日期：________________- 联系________________- 电子邮件：________________- 居住地址：________________- 教育背景：________________2. 职业背景- 从业年限：________________- 工作单位：________________- 工作职位：________________- 相关证书：________________- 专业培训：________________3. 心理咨询经验- 心理咨询工作年限：________________- 所属心理咨询协会：________________- 个案数量及类型：________________- 常用咨询方法和理论：________________- 解决问题的成功率：________________4. 个人素质及能力- 沟通能力：________________- 听取他人问题的能力：________________- 同理心：________________- 解决问题的能力：________________- 管理自己情绪的能力：________________- 接受他人观点和反馈的能力：________________ 5. 心理咨询师职业道德- 遵守职业道德准则的情况：________________- 保护用户隐私的措施：________________- 客户权益的维护：________________- 满足持续专业发展的要求：________________- 是否愿意接受监督和评估：_________________以上为心理咨询师心理筛查表格模板，适用于了解心理咨询师的个人信息、背景、经验、能力和道德等方面。
学生身体、心理和行为异常情况排查处置备案表
学生身体、心理和行为异常情况排查处置备案表
学校：班级：填表日期：—年_月_日
填表说明：
①②③参照《通知》中排查对象：特异体质和特定疾病类学生、心理异常类学生和行为异常类学生三大类中相对应的情况等填写。
④主要填写班主任或科任老师老师通过课堂表现、课间观察、家访得知、学生反映等方式得知该生的情况，填写时要有时间、地点及事件发生过程。
⑤主要填写学校安排某教师在何时、用什么方式与家长沟通，沟通内容和达成的共识及遇到的问题。
⑥主要填写学校层面针对该生异常情况所采取的措施，取得何种效果：做到“一生一案”保证措施切实有效。
⑦主要填写针对该生学校如何落实责任，确保相应岗位担任对应职责。
此表为内部资料，按照密件管理办法由学校妥善保存；出现身心异常学生伤害事故时此表作为是否落实工作的追
责问责依据。
内容过多可另附页填写，相关印证资料一并装档封存。
2019年秋季心理危机筛查信息汇总表1
2019年秋季心理危机筛查信息汇总表班别：班主任：心理问题类别姓名性别备注一、个性特征上存在隐患的学生：1.情绪调节能力差、情绪起伏很大的同学。
日常表现冲动、急躁、易激惹、暴力倾向、多愁善感；2.性格过于内向、孤僻、怪异的同学；日常表现长期独来独往，朋友少，寡言少语，不与同学、老师接触，回避或逃避集体活动。
3.思想言辞偏激、行为偏执异常、有过激行为倾向。
二、学习压力过大的学生：1.平时学习比较刻苦，家长要求较严，学生本人对学生成绩很重视但学习成绩又不理想的学生；2.新生需重点关注第一次出现不及格的学生。
三、环境适应不良的学生：在日常的学习生活中有比较明显的适应问题。
如：长期的身体状况不好，体弱多病的学生；患有严重疾病、个人很痛苦、治疗周期长的学生，明显的环境适应障碍，睡眠困难的学生。
（特别提醒：请一年级班主任关注对新生适应问题。
）四、人际关系紧张的学生：长期不能融入集体，独来独往，特别是在班级与多数人关系紧张恶化，被一些关系紧密的小集体孤立的学生。
五、心理或行为异常的学生:1.言行举止怪异，明显不符合常规逻辑的学生；2.患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生。
六、存在重大变故和实际困难的学生：1.近期得知家庭发生重大变故、受到自然或社会意外刺激、遭遇重要丧失的学生；2.身体有显隐性缺陷，严重自卑的学生；3.家庭很贫困、不健全家庭的学生。
七、出现轻生危险讯号的学生：1.近期有重大冲突或负性事件发生的学生；2.日常起居习惯、个体行为、情绪情感突然出现异常，个性特征发生巨大改变；3.表达过轻生念头或讨论过死亡方式；4.表达过自杀计划；5.突然把个人有价值、有纪念性的物品送人。
6.表达过自伤念头或曾有过自伤行为。
八、其它需要重点排查关注的情况：1.以往曾经重点关注过，现在因为情况好转已脱离视线的同学，需要详细了解情况，继续给予关注。
2.既往有自杀未遂或家族中有自杀者的学生；3.因心因性问题休学康复后复学的学生；4.被发现以往已患有不同程度的心理疾病（如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病）历史的学生；5.因身边同学出现危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生；6.网络或其他物质依赖成瘾的学生。
学生心理行为问题筛查表23条
学生心理行为问题筛查表23条1. 研究困难：学生在研究上遇到困难，无法理解或掌握学科知识。
2. 自卑情绪：学生对自己的能力和价值产生怀疑，表现出自卑和消极情绪。
3. 注意力不集中：学生无法集中注意力于研究或其他任务上。
4. 内向孤僻：学生喜欢独处或不善于与他人交流。
5. 精神压力：学生承受来自于学业、家庭或其他方面的压力，导致情绪紧张。
6. 社交问题：学生在与同学或他人交往中出现问题，缺乏社交技巧。
7. 家庭问题：学生家庭出现问题，如离婚、家庭暴力等，对其产生心理影响。
8. 健康问题：学生身体健康出现问题，可能影响其研究和心理状态。
9. 缺乏自理能力：学生未能掌握生活自理的基本能力。
10. 情绪失控：学生情绪波动较大，无法有效控制自己的情绪。
11. 不安全感：学生对学校或环境感到不安全，担心自己的安全。
12. 睡眠问题：学生睡眠质量不佳，可能出现入睡困难或频繁醒来。
13. 孤独感：学生感到孤独，缺乏情感支持和陪伴。
14. 逆反心理：学生抵触权威，表现出反叛和抵抗的行为。
15. 人际关系冲突：学生在人际关系中出现冲突或遭遇欺凌。
16. 青少年叛逆期：学生身处青少年叛逆期，面临身份认同和社会适应的挑战。
17. 掌握时间管理：学生难以合理安排时间，经常拖延或错失研究机会。
18. 缺乏自信：学生对自己能力缺乏信心，不敢尝试新事物。
19. 丧失研究动力：学生对研究失去兴趣和动力，无法保持研究的积极性。
20. 抑郁情绪：学生长期处于抑郁或低落的心境中。
21. 恐惧和焦虑：学生在面对某些事物或情境时表现出恐惧和焦虑情绪。
22. 社交焦虑：学生在社交场合中感到紧张和不安。
23. 自伤或自杀倾向：学生出现自伤或自杀的思想或行为。
以上是学生心理行为问题筛查表23条，用于帮助识别学生在心理行为方面的问题。
在发现学生可能存在心理困扰时，及时采取措施提供适当的帮助和支持是非常重要的。
同时，也应该牢记学生的隐私权，确保信息的机密性和保密性。