髌骨骨折的手术治疗现状_张大刚
髌骨环固定器选择治疗髌骨粉碎性骨折
（ 收稿 １期 ：２ １ ０ 一 ７ ３ ０ ０— ｌ ２ ；修 回 日期 ：２ １ ００—０ ２ ） ３— ４ （ 本文编辑 ：易 萍）
・
短篇报道 ・
文章 编 号 ：０ ９— ２７ ２ １ ）５— ４ ６一Ｏ １０ ４ ３ （０ ０ ０ ０ ３ １
髌 骨 环 固定 器 选 择治 疗髌 骨 粉碎 性 骨折
科 感染 性疾 病的意义 （ １５ 附 ０ ５例分析 ） Ｊ ． ［ ］ 中国骨与 关 节损伤杂 志 ，９ ８ １ （ ） １ １ １９ ，３ ３ ：６ ．
ｏｅ ａｔｒｓＪ ． ｏｅＪｉ ｕｇ Ａ ， ９ ，７ ）２９ ｐｎｆ ｃ ｅ［］ＪＢ ｎ ｎ Ｓ （ ｍ）１ ０ （２ ： ． ｒｕ ｏｔｒ ９ ９ ［ ］张卓然 ， ２ 倪语 星． 临床微生 物学和微 生物 检验 ［ ． Ｍ］ 北
［ ２ ３张大刚 髌骨骨折的手术治疗现状 ［ ］ 四川医学 ，０ ８ ２
（ 收稿 日期 ：２ １ ０ ０ ０ ０— ３— ４；修 回 １期 ：２ １ ０ —２ ） ３ ００— ４ ９
作者 单 位 ：１７ ０ 黑 龙 江 ， 丹 江 市第 二 人 民医 院 骨 科 分 院 ５００ 牡
京 ： 民卫 生 出版 社 ，０ ４ ８ ～８ ． 人 ２ ０ ：１ ２
［ ］苏建荣 ， ７ 马纪平． 开展厌 养菌检查 的重要 性 ［ ］ 中华 检 Ｊ．
验 医学 杂 志 ，０ ７ ３ （２ ：３ ２ ０ ，０ １ ） １ ．
［ ］刘丹平 ， ８ 朱通伯 ， 杜靖远 ， 开放性 骨折创 面的细菌学 等． 定量分析 及其 临床 意义 ［ ］ 中华 骨科 杂 志 ，９ ８ １ Ｊ． １９ ，８
３ 后 理 术 给 膝 节 具 定 周抗 素 疗 一 的 孥 。 术 处 后 予 关 支 固 ２ ，生 治 １ 定 摩 感 周 指 病 ２ 内 行 四 肌 肉 长 习２ 后 、 ， 警 粉 性 折 人 用 骨 内 定 疗 。导 人 周 进 股 头 肌 等 练 ， 膝 ， 骨 碎 骨 病 采 髌 环 固 治 周
髌骨骨折两种内固定方法疗效比较
【 ｙｗｏ ｄ 】 ａｅｌｒ ｒｃｕｅ； ｉｉ ｃｉ ａ ｍｅ ｒ ｎ ｉ ｏｋ Ｐ ｌ— ａ ｌ ｌｎｉ Ｉｔ ａ ｆ ａ ｏ Ｋｅ ｒ ｓ Ｐ ｔｌ ａｔｒｓ Ｂｄｒ ｔ ｎ ｌ ｍｏ ｔ ｓ ｎｈ ｏ ； ｏ ｐ ｔ ｌ ｕｅ ｓ ； ｎｅ ｌ ｘｔ ｎ ａｆ ｅ ｏ ｙ ｅ ｏ ｙ ｅａ ｌ ｎ ｉ ｉ ｒ
中， ２ 男 ６例 ， １ 女 ３例 ； 年龄 ２ ～ ３岁 ， ９６ 平均 ４ ２岁 ； 侧 ２ 例 ， 左 ３ 右侧 １ ６例 ； 致伤 原 因 ： 摔伤 ２ ０例 ， 祸伤 １ 例 ， 车 １ 坠落 伤 ８ ； 例
两组 患 者术 后 常规 应用 抗 生素 ２ ７ｄ ～ ，用 低 分子 肝素 钠
闭合性 骨 折 ３ 例 ， ０ 开放 性 骨折 ９ 。 例 两组 患 者受 伤前 均元 严 重 骨关 节 病及 膝关 节 损伤 病 史 ， 伤后 ２ ７ｄ手 术 。两组 性别 、 ～
年 龄 、致 伤 原 因 等一 般 资 料 比较 ．差 异无 统 计 学 意 义 （ ＞ 尸
００ ）具 有 可 比 性 。 ．５ ，
髌骨置换与否对全膝关节置换术中患者膝关节功能的影响
髌骨置换与否对全膝关节置换术中患者膝关节功能的影响李刚;张杰;张彦龙;张亚辉;耿周【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2014(000)024【摘要】Objective To explore the influence of patellar replacement on patients' knee function in total knee arthroplasty. Methods Eighty knee osteoarthritis patients (80 knees) were selected from the hospital (time limited from January 2012 to January 2013), and divided randomly into the patellar replacement group (Group PR) and non pa-tellar replacement group (Group NPR), with 40 patients in each group. Patients' KSS knee and function score, patellar score (PS), visual analog scale of pain (VAS) and imaging index in different period were recorded. Results After sur-gery, Patients' KSS knee score, KSS function score, PS in two groups were both increased at the postoperative 6 weeks, 3 months, 6 months and 12 months, while VAS decreased significantly. The differences were statistically signif-icant (P<0.05). Compared with Group NPR, the KSS function score and PS of patients in Group PR were increased at the postoperative 6 and 12 months, while VAS was decreased. The differences were statistically significant (P<0.05). There were no statistically significant differences between the two groups' patellar tilt angle, patellar congruence an-gle, tibial angle, and ratio of patellar ligament at the postoperative 12 months (P>0.05). Conclusion Total knee ar-throplastywith patellar replacement can improve both knee function and patella function, and meanwhile reduce post-operative anterior knee pain.%目的：探讨髌骨置换与否对全膝关节置换术中患者膝关节功能的影响。
髌骨骨折的手术治疗现状
的内固定 ， 直至骨 折端 愈合 ； ③应 重视 重 建膝关 节 的连 续性 ； ④尽量 完全 恢 复 膝关 节 的生 理 运 动 功 能 。髌 骨 骨折 的治疗 方法 可归 为 髌 骨 全切 除 、 分切 除和 接 骨 部 术 （ 括各种 保 留髌 骨 并 加 以 固定 的方法 ） ３类 ， 包 等 接 骨术包 括手术 与非 手术 ， 手术 治疗 多趋 于保 留髌 骨 ］ ， 各种髌 骨骨折 内固定 方法 疗 效 报 道 不 一 ，。现 就髌 ６ ｊ
不 平超 过 此范 围 ， 有手术 指征 。 则 ２ １ 环形 钢丝 固定 ： ． 环绕髌 骨 周缘 的环形 钢 丝 固定 是 以前最 常用 的方法 。通过 沿髌 骨周 围软组 织 环扎 的钢
丝难 以达 到坚实 的固定 ， 然 可 以联 合 其 他 方 法 来 固 虽 定粉 碎 性 骨折 ， 但大 多 已被 更 加 坚 实 的 内固定 方 法 所 取代 。经过 双 骨折块 的环形 钢 丝 （ ｇｕｏ 丝 ） Ｍａｎｓｎ钢 固定
骨骨折 的研究 和治疗 作如 下综 述 。 １ 内植 物 的选 择 髌 骨骨折需 要 耐受 高张 力 的 内 固定 ， 张力 带 钢丝
ＢｓＤ ｌ认 为 骨 折 分 离 ３～４ ｍ 及 关 节 面 不 平 ｏｔ ｍ “ Ｉ ｍ ２ ｍ ～３ ｍ可 以接 受 非手术 治疗 ； 如果 分离 移位 或关 节 面
在一 定 程度 上避 免 了上述 缺点 。 ’ ２ ２ 张 力 带 固定 ： ． 张力带 技术 最早被 ｗｅｅ Ｇ ｓ ｂｒ Ｉ 推荐 Ｂ ｊ
能有效 地把 张力转 变成压 力 ， 是最 常用 的固定 方法 ； 单 独拉力 螺钉应 用得 当 ， 可 以增加 稳 定性 ， 也 但应 结合 张 力 带应用 ， 可在 纵 向 骨折 中单 独 使 用 。关 节 软 骨 骨 也 折可应 用生物 降解材 料 固定 。 １１ 张力带钢 丝 ： ． 一般 采用 １０ ｍ或 １２ｒ ．ｍ ．５ ｍ钢 丝并 ａ 结合 １６ １８或 ２０ ｍ的克 氏针 。另外 聚酯 编织线 和 ．、 ． ．ｍ 编织 钢缆 也能够 提供类 似 不锈 钢 丝 的固定 。 １２ 拉力 螺钉 ： 于 小 骨 块 骨 折 ， 用 皮 质 骨 螺钉 更 ． 对 采用 可 吸 收 的缝
记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折的效果分析
记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折的效果分析朱冬昀【摘要】目的:探讨记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折的临床疗效.方法:选择我院自2010-07～2012-07收治的髌骨骨折患者60例,随机分为观察组(30例)和对照组(30例),观察组采用记忆合金髌骨爪治疗.对照组采用镍钛聚髌器内固定法治疗,比较两组患者的临床效果.结果:观察组患者的骨折愈合率为100％,对照组患者的骨折愈合率为80％,观察组患者的骨折愈合率显著优于对照组,两组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05).结论:记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折的临床疗效显著,具有固定牢固,骨折愈合快,并发症少等优点,值得临床推广应用.【期刊名称】《黑龙江医药科学》【年(卷),期】2012(035)006【总页数】2页(P26-27)【关键词】记忆合金;髌骨爪;髌骨骨折;镍钛聚髌器【作者】朱冬昀【作者单位】临邑县人民医院骨科,山东临邑251500【正文语种】中文【中图分类】R683.42髌骨骨折属于关节内骨折,是临床常见骨折之一,发生率约占全身各部位骨折的1% 左右,常因间接或直接暴力作用导致,多见于青壮年患者,临床上治疗的手术术式方法较多,临床疗效也各不相同,因此,治疗的目的主要以恢复髌骨的解剖生理功能,降低骨折愈合时间,减少术后并发症以及后遗症的发生率为主。
而实施外固定相对时间比较长,对复位固定的要求也相对较高,容易造成骨折移位,并且治疗过程中稍有不当就会引起创伤性关节炎、关节僵硬、疼痛、跛行等并发症[1],为了比较记忆合金髌骨爪治疗和镍钛聚髌器内固定法的疗效,我院自2010— 07～2012— 07对收治的髌骨骨折患者采用记忆合金髌骨爪治疗,取得了满意疗效,现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择我院自2010— 07～ 2012— 07收治的髌骨骨折患者60例 ,随机分为观察组(30例 )和对照组 (30例 ),其中 ,观察组 ,男 13例 ,女 17例 ;年龄 20～ 71岁 ,平均42岁 ;左侧 16例 ,右侧14例;受伤至入院就诊时间为1～3d,平均为2d;致伤原因:摔伤10例 ,车祸伤10例,重物砸伤 3例,平地跌伤3例,坠落伤 2例,其他不明原因2例;间接暴力致伤16例 ,直接暴力致伤14例。
切开复位内固定髌骨骨折57例体会
４ ・ ０
临 床 医 学 与 护理 研 究
切开复位 内固定髌骨骨折 ５ 例体会 ７
程治 国 罗利平
【 中图分类号】 Ｒ ８ ． 【 ６ ３４ ２ 文献标识码 】 Ａ 【 文章编号】 １７ － ０４２ １）２ ０ ４ － ２ ６ １８ ５ （０ ００－ ００ ０ 【 摘 要 】 目的 ： 回顾 切 开 复位 内固定 治 疗 髌 骨 骨折 的疗 效 。 方 法 ： ５ 对 ７例 髌 骨 骨折 手 术 治疗 的 资料 进 行 回顾 性 分析 。结 果 ： 随诊 ６ ２ ～ ５个 月 ． 平均 ９５个 月 。 丝 环 扎 加 张 力带 联 合 固定 组 ２ ． 钢 ６例 中 ２ ５例 优 良， Ｏ 改 良张 力带 固定 组 ３ Ａ １例 中有 ｌ例 发 生 脱钉 内固定 失 败 ， 次 手 术 治 疗，８ 优 良 。结 论 ： 丝环 扎 加 … 字 张 力 带 固 定 法是 基 层 医 院髌 骨 骨 折较 再 ２例 钢 ８’
定法 ｆ ２ ： 曲膝 后 ， 组 ）微 从髌 骨 下缘 向上 钻人 ２枚平 行 的 ２ ｍｍ克 氏针 ． 丝 “ ” ． ５ 钢 ８ 字绕 过 ４个 针 尾拧 紧 打结 ， 断多余 的克 氏针 ， 剪 一侧 针尾 撇 弯 ， 修补髌 前 韧带 。 后一般 不用 石膏 固定 。 术 １ 本组 ５ ． ３ ７例均 获随 访 ． 间 ６ ２ 时 ～ ５个月 ， 平均 ９５ ． 个 月 。结 果 Ａ Ｏ改 良张力 带 固定 法 中有 １例发 生脱 钉 内固定 失败 ， 次手术 治疗 。 再 ６例 功 能锻 炼 时刺 激 性 疼 痛 ． 除 克 氏针 后 缓解 。术 后 ６个 月运 用 陆裕 拔 朴 的关 节功 能评定标 准［ 见表 １ 】 ］ ， 。
法是髌骨骨折较合适的固定方法。 我们的体会 ： ①环
严重髌骨粉碎骨折的治疗体会
【 中图分类号】 ６ １ Ｒ ８． ８
【 文献标识码】 Ａ
［ 文章编号】１７—７ １２０ ） —４—２ ６ ３９０ （０８ １ １２ ０ ８
逐层缝合切 口。
１３ 术后 处 理 ．
定范围内有益于骨折愈合 。环形钢丝加 Ａ Ｏ张力带 钢丝内固定
法， 弥补了两者 的缺点 ， 留了两者的优点 。 保
髌骨骨折术后 易发生关节运动功能障碍 ，早期科学 的功能
锻炼是使膝关节活动功能恢复 的重要环节之一 。此 时关节 内与
术后第 ２ 即可行股四头肌等长收缩及直腿抬 高锻炼 ， 解剖生理 ， 早期 活动 ， 尽快
发挥髌股关节 的生物力学功能四 是治疗各型髌骨骨折 的基本原 ，
则。环形钢丝法术后必须至少 ６ ８周以上外 固定 ， ￣ 术后早期不能 进行伸屈膝功能锻炼 ， 所以即使复位满意 ， 疗效 的优 良率亦难 以
提高。Ａ Ｏ法髌骨前面分离较大 ， 但髌骨后面压缩移位较小 ， 更接
３ 讨 论
髌骨骨折 内固定方法很多 ，有张力带钢丝法、 Ｏ张力带钢丝 Ａ
法 、 丝线 或钢丝 法 、 合金髌 骨爪 法等 。 对严 重髌 骨粉碎 骨 环形 记忆 但
折， 以上各种方法结果均不理想。 故对严重髌骨粉碎骨折 ， 部分人主
张行全切除或部分切除。但髌骨是人体最大的籽骨， 它是膝关节的
压缩 复位后形成的空隙 。
下， 切开皮肤 ， 皮下 ， 向上 翻开皮瓣 ， 不切开 股 四头 肌在髌 骨表
面 的延续部 ， 即髌前腱膜 ， 以避免骨块分离 。将粉碎骨块小心复
用不同方法治疗髌骨骨折的疗效对比
用不同方法治疗髌骨骨折的疗效对比古志刚【期刊名称】《当代医药论丛》【年(卷),期】2014(000)019【摘要】目的：探讨分析用不同方法治疗髌骨骨折的临床效果。
方法：对2012年1月～2014年1月期间我院收治的94例髌骨骨折患者的临床资料进行回顾性研究。
我们将这94例患者随机分为A组和B组，每组各有47例患者。
为A组患者使用改良的克氏针张力带内固定术进行治疗，为B组患者使用记忆合金髌骨爪内固定术进行治疗。
治疗结束后，比较两组患者与手术相关的情况、并发症的发生率及膝关节功能的恢复情况。
结果：治疗结束后，两组患者的手术时间、术中的出血量、住院的时间和骨折愈合的时间相比差异不具有显著性（P＞0.05）。
B组患者发生并发症的几率明显低于A组患者，二者相比差异具有显著性（P<0.05）。
B组患者膝关节功能恢复的优良率明显高于A组患者，二者相比差异具有显著性（P<0.05）。
结论：用改良的克氏针张力带内固定术和记忆合金髌骨爪内固定术均能有效地治疗髌骨骨折，但进行记忆合金髌骨爪内固定术的患者其术后出现并发症的几率更低，患者的膝关节功能恢复得更好。
此治疗方法值得在临床上推广应用。
【总页数】2页(P21-21,22)【作者】古志刚【作者单位】四川省内江市威远县中医医院四川内江 642450【正文语种】中文【中图分类】R683【相关文献】1.对比分析不同方法治疗髌骨骨折临床效 [J], 鲁涛;王太鹏2.两种不同方法治疗髌骨骨折的临床效果对比 [J], 叶海啸3.两种不同方法治疗老年髌骨骨折临床探讨 [J], 姜中明4.不同方法治疗141例髌骨骨折患者的效果对比研究 [J], 鲁俊杰;李伟5.两种不同方法固定治疗髌骨骨折的疗效分析 [J], 喻单根;李宏杰;张建河;吕飞因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折
改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折
汪大军;郑修存;景晓虎
【期刊名称】《白求恩军医学院学报》
【年(卷),期】2006(004)002
【摘要】张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折在临床上已得到广泛应用，并作为一种治疗髌骨骨折的经典手术而被肯定。
许多医务工作者在钢丝克氏针的使用上作了各种改进，我科1999～2005年对56例髌骨骨折采用改良张力带钢丝内固定，收到良好的治疗效果。
【总页数】2页(P94-95)
【作者】汪大军;郑修存;景晓虎
【作者单位】050081,石家庄,武警河北总队医院外二科;050081,石家庄,武警河北总队医院外二科;050081,石家庄,武警河北总队医院外二科
【正文语种】中文
【中图分类】R683.5
【相关文献】
1.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的体会 [J], 张国锋
2.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折78例疗效分析 [J], 严林;邢天柱
3.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折32例体会 [J], 白中杰
4.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折效果观察 [J], 朱浩;王志烈;王军海;孔凡其;邬守凯
5.经皮空心拉力螺钉联合改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折疗效研究 [J], 何仁建;罗园超;余超;杨富国
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髌骨骨折的治疗现状
髌骨骨折的治疗现状髌骨骨折约占全身骨折的1%。
手术治疗的目的是骨折断端解剖复位、重建髌骨关节面、恢复伸膝装置的连续性、提供坚强固定以便早期进行功能锻练。
根据骨折的类型及移位程度可选择不同的治疗方式，钢丝环扎、克氏针张力带、空心拉力螺钉张力带、聚髌器等是较为常见的内固定选择。
标签：髌骨骨折；张力带；拉力螺钉；聚髌器髌骨骨折是较为常见的关节内骨折，约占全身骨折的1%，可由直接暴力或间接暴力损伤所致。
因髌骨位于膝关节前方皮下，易受到直接暴力损伤，如外界暴力打击或跌倒时跪地等，常导致粉碎性骨折或移位性骨折。
间接暴力损伤多见于膝关节屈曲位时股四头肌强烈收缩所致，一般为横行骨折，可合并膝关节内、外侧支持带的损伤。
多数情况下髌骨骨折是由直接暴力和间接暴力共同作用所致。
髌骨骨折造成的最重要的影响是伸膝装置的连续性丧失及潜在的髌股关节不协调。
当骨折块间距超过2～3 mm或者关节面”台阶”形成超过2 mm被认为是有手术指证[1]。
手术治疗目的是骨折断端解剖复位、重建髌骨关节面、恢复伸膝装置的连续性、提供坚强固定以便早期进行功能锻练[2]。
目前髌骨骨折常见的治疗选择有：钢丝环扎、克氏针结合张力带、空心拉力螺钉结合张力带、聚髌器。
现就目前髌骨骨折的研究和治疗作一综述。
1骨折的分型髕骨骨折的AO/OTA分类：A型为关节外骨折，伸膝装置断裂；B型为部分关节内骨折，伸膝装置完整，如纵行骨折；C型为完全关节内骨折，伸膝装置断裂[3]。
2手术治疗选择2.1钢丝环扎术钢丝环扎是自髌骨周缘基底的韧带、肌腱、筋膜下紧贴骨质环形绕过髌骨进行环扎进而达到固定髌骨骨折的一种治疗方式。
单纯钢丝环扎术的力学固定机制是通过对髌骨周缘的环形捆扎产生由髌骨周缘向中心的内聚力而达到复位固定的作用。
但因其无法对抗股四头肌收缩、膝关节屈曲时于髌骨前表面所产生的张应力，术后需辅以石膏托制动膝关节6～8 w。
因单独使用钢丝环扎难以达到坚强固定，无法使患者进行早期功能锻炼，目前多结合其他固定方式联合用于髌骨骨折治疗。
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髌骨骨折的手术治疗现状张大刚 综述;李 箭 审校(四川大学华西医院骨科,四川成都610041) 【关键词】 髌骨骨折;手术治疗 【中图分类号】 R683.42 【文献标识码】 B 【文章编号】 1004-0501(2008)02-0244-03 髌骨骨折是常见的关节内骨折,其发生率约占全身各部位骨折的1%[1],Kaufer[2]明确指出其生物学机制主要表现在两方面:一方面,作为伸膝装置的中间结构,它将股四头肌产生的拉力传向髌腱;另一方面,髌骨有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂,这样就增大了股四头肌的力矩,加强其机械效益。
因此Heppen stall[3]提出的髌骨骨折的治疗原则是:①骨折的复位尽量达到解剖复位;②骨折应用可靠的内固定,直至骨折端愈合;③应重视重建膝关节的连续性;④尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。
髌骨骨折的治疗方法可归为髌骨全切除、部分切除和接骨术(包括各种保留髌骨并加以固定的方法)等3类,接骨术包括手术与非手术,手术治疗多趋于保留髌骨[4],各种髌骨骨折内固定方法疗效报道不一[5,6]。
现就髌骨骨折的研究和治疗作如下综述。
1 内植物的选择髌骨骨折需要耐受高张力的内固定,张力带钢丝能有效地把张力转变成压力,是最常用的固定方法;单独拉力螺钉应用得当,也可以增加稳定性,但应结合张力带应用,也可在纵向骨折中单独使用。
关节软骨骨折可应用生物降解材料固定。
1.1 张力带钢丝:一般采用1.0mm或1.25mm钢丝并结合1.6、1.8或2.0mm的克氏针。
另外聚酯编织线和编织钢缆也能够提供类似不锈钢丝的固定。
1.2 拉力螺钉:对于小骨块骨折,采用皮质骨螺钉更合适,也可以采用4.0mm的松质骨螺钉,不利因素是因为髌骨骨密度较高,在钻入螺丝钉时可能发生骨折移位,拔除时可能也较困难。
1.3 生物降解材料内植物:生物降解材料内植物通常仅仅用于不负重的骨片而不能用于机械张力较高的部位。
如:可吸收螺钉及棒。
同样也可以用可吸收的缝合材料,但难以与金属钢丝的张力强度相比。
其生物相容性所发生的局部异物反应是人们担心的问题[7],但优点是避免二次拔除内植物。
2 手术的方法Bostrom[1]认为骨折分离3～4mm及关节面不平2～3mm可以接受非手术治疗;如果分离移位或关节面不平超过此范围,则有手术指征。
2.1 环形钢丝固定:环绕髌骨周缘的环形钢丝固定是以前最常用的方法。
通过沿髌骨周围软组织环扎的钢丝难以达到坚实的固定,虽然可以联合其他方法来固定粉碎性骨折,但大多已被更加坚实的内固定方法所取代。
经过双骨折块的环形钢丝(Magnuson钢丝)固定在一定程度上避免了上述缺点。
2.2 张力带固定:张力带技术最早被Weber BG[8]推荐应用到骨科领域。
将钢丝置于髌骨张力侧,使之在承受功能状负荷时,由于肌肉等收缩因素,使张力转变为动力,产生轴端间轴向加压,不产生旋转力,有利于内固定的稳定。
两根克氏针位于骨质的中央,起到防止旋转和成角的作用[9]。
这种固定方式可以允许早期的活动和功能锻炼。
AO学派对张力带技术进行了改进,逐渐成为临床上治疗髌骨骨折的经典方法。
许多学者基于AO张力带的基础进行了各种各样的改进,诸如Kinik H等推荐的自锁张力带技术(self-locking tension band technique)[10]、WU等推荐的双弯克氏针技术[11], Berg[6]报道的经空心加压螺钉应用8字钢丝固定治疗[15]Wasa M,Soh H,Shimizu Y,e t al.Glutamine sti mulates amino acid trans-port during is chemia-reperfusion in human intes tinal epithelial cells[J].J Surg Res,2005,123(1):75～81[16]Fox AD,Kripke SA,De Paula J.Effect of a Glutamine s uppl emented enter-nal diet on methotrexate induced enterocolitis[J].Parenter Enternal Nutr, 1988,12(4):321～325[17]Liboni KC,Li N,Scumpia PO,et al.Glutamine modulates L PS-induced IL-8production through I-kappa B/NF-kappa B in human fetal and adult in-testinal epithel ium[J].J Nutr,2005,135(2);245～251[18]于如同,李祥,高立达,等.氧化应激诱导神经细胞凋亡与C-myc,Fas-Fsa L,Nf-κB关系的研究[J].中华创伤杂志,2003,6(19):344～347[19]Gu Y,Xie J X,Jin DY,et al.Effects of gro wth hormone(rhGH)and glu-tamine supple mented parenteral nutrition on intes tinal adaptation in short bowel rats[J].Clin Nutr,2001,20(2):159～166(收稿日期:2007-09-12)·244·四川医学2008年2月第29卷(第2期) Sic huan Medical Journal,2008,Vol.29,N o.2 DOI:10.16252/ ki.issn1004-0501-2008.02.039移位的髌骨横形骨折,膝关节镜监视下或X线监视下闭合复位空心螺钉加张力带钢丝固定或张力带内固定等亦有学者报道,改进后在某些方面拥有了一定的优势。
张力带技术也有其一定的局限性,其临床常见的如克氏针松动、针尾刺激皮肤等并发症很难解决,取内固定较麻烦,而且对于粉碎性的骨折无论是在手术的操作还是在预后上都很难令人满意[12]。
此外,张力带固定的满足条件为[13]:①钢板或钢丝能够承受张力;②骨可承受压力;③对侧皮质有完整的支撑。
因此对于髌骨内表面软骨有严重破坏的髌骨骨折原则上不适合应用张力带技术。
2.3 镍钛聚髌器固定:对于粉碎性及冠状位髌骨骨折,可应用镍钛聚髌器固定。
于髌底上缘股四头肌腱附着处纵切两个长约1.0c m对称性小口,选择大小适宜的镍钛聚髌器,在冰水中塑变爪枝。
距髌尖0.3～0.5cm处,将髌尖枝勾刺入髌韧带对称性地栓住髌尖,然后将髌底枝勾送入小切口处并嵌入髌底骨质。
取40～50℃温水加温即可记忆性聚合髌骨。
2.4 髌骨部分切除术:原则上应尽量避免髌骨的切除,保存膝关节的完整性。
Muller EJ[14]等指出如果髌骨切除术已是必然的话,那么髌骨的切除术应该在早期完成。
一个上级、下极粉碎性骨折,甚至中央带粉碎的髌骨,可以通过切除碎骨片后再复位。
对于横行骨折,切除远端或近端,再将主要骨块复位。
若粉碎区在边缘,则应切除部分碎骨片以防止骨赘形成。
这样创造一个小一点的但是有功能的髌骨。
然后缝合邻近的韧带以保持伸膝的轴线处于中央,否则髌骨的平衡将打破。
髌骨部分切除后,在靠近关节面部位重建髌肌腱止点是最常建议使用的方法。
由于股四头肌装置能产生强大的力量,因此,修复后常常需要保护。
Perry CR[15]等在胫骨结节及髌骨上极横向钻孔,过伸膝关节后,将钢丝或钛缆穿过上述骨孔在髌肌腱前面8字形交叉、收紧和卡紧锁定。
2.5 全髌骨切除术:对于严重粉碎、软骨广泛破坏,没有较大的骨块可以保留的患者,便有全髌骨切除术的指征。
切除所有的骨碎片,尽可能多地保留髌肌腱和股四头肌腱。
若缺损区在3～4cm,可以行直接缝合;若直接缝合不可能,建议采用倒“V”字成形缝合术[16]。
3 手术并发症3.1 伤口愈合不良:一般来说,较理想的组织解剖层次应在深筋膜和伸肌之间。
这样血供不受影响,不要分离皮肤和皮下筋膜之间的组织层,否则容易发生伤口边缘的坏死,然而不正确地应用皮肤拉钩也可以产生这样的结果。
3.2 感染:多见于开放性骨折,也可因为术中污染,术后关节腔积血等所致,感染分皮下感染和关节内感染,皮下感染经及时对症处理后一般很少有并发症。
关节内感染,应大剂量应用有效抗生素,一旦确诊为化脓性感染时,应做关节腔内灌注冲洗。
3.3 疼痛:克氏针针尖、针尾顶或纲丝结刺激皮肤均会引起皮肤疼痛,甚至形成滑囊炎,在功能锻炼尤其是屈膝超过90°时疼痛更为明显,主要原因有克氏针针尾弯钩过大、克氏针出现松动、远端针尖保留过长等。
术中应保证克氏针两端保留长度适宜,既不要过长顶刺皮肤,又不应过短导致钢丝滑脱。
3.4 生物降解材料引起的滑膜炎:生物降解材料的分解产物可以引起中到重度的无菌性滑膜炎,此时可以应用关节镜治疗[7]。
3.5 低位髌骨:这个并发症可以引起膝关节的屈曲功能严重受限。
如果要用环扎钢丝来保护髌韧带的患者,如不能正确判断髌韧带的长度,就可能发生低位髌骨。
这时需要拍摄对侧膝关节X线片以确定髌骨的正确位置。
3.6 骨植物失败:较常见的是克氏针向近端滑脱。
为避免该并发症,可将克氏针的尾端弯成钩状,张力带钢丝通过弯钩,将克氏针固定在稳定的位置上[17]。
有人主张手术时一定将克氏针上端弯钩向后扭转90°后敲入骨内。
滑脱的钢针向关节内移位较少见[18]。
另外钢丝可以滑脱、断裂松动。
因此,钢丝应以较粗些为宜,一般为18或16号钢丝,才能对抗膝关节伸屈时强大的张力,否则钢丝易断裂,失去张力带固定作用。
3.7 创伤性骨关节炎:创伤性关节炎是髌骨骨折较为常见的并发症。
创伤导致关节面软骨的损伤、残留的“台阶”样错位畸形使髌股关节负重紊乱,关节软骨退变。
粉碎性髌骨骨折,骨折端不易对合整齐,常出现关节面台阶或因机械性磨损关节软骨面而最终导致创伤性关节炎。
笔者认为术前正确掌握手术指征,复位以前仔细检查股骨远端和髌骨关节面以明确关节软骨是否受损,术中尽量使骨折达到良好复位和坚实内固定,注意合并伤的处理及术后积极功能锻炼,可减少创伤性关节炎发生[19]。
3.8 膝关节功能障碍:除因术后发生感染而导致膝关节功能障碍外,术后常因疼痛、髌上囊粘连及支持带挛缩、石膏固定时间过长等导致膝关节伸屈活动受限。
术中应彻底止血,术后充分引流以减少术后粘连。
经数月的主被动锻炼后,如活动度未见明显改善,可在关节镜下行关节内松解术。
总之,髌骨骨折治疗方法比较多,以手术方法为主,经典的几种张力带固定法是首选的治疗方法,随着材料学的发展,应用生物降解材料制作的可吸收内植物张力带内固定治疗髌骨骨折,具有骨折愈合后不需要再次手术取出内固定物等优点。