护理诊断的步骤与思维方式
第十章护理诊断的思维方法
2、危险性护理诊断
概念：是对一些易感的个体、家庭或 社区对健康状况或生命过程可能出现 的反应所作出的临床判断。 构成：名称、定义、危险因素三部分。
2、危险性护理诊断
例1
罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外 处于深昏迷状态，出现大小便失禁。 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险： 与昏迷、大小便失禁、肥胖有关 危险的诊断
病理生理因素：炎症：脓疱病、手足癣、SLE等；组 织血供障碍 治疗因素：机械损伤、放疗、约束带等 情景因素：环境如日灼、蚊虫叮咬等；个人卫生习 惯；排泄物、分泌物刺激
七、营养失调：低于机体需要量
是指个体处于营养素摄入量不能满足身 体需要量的状态。 诊断依据
主要依据：按身高与体重之比值计算，较正常平 均值下降20%或更多。 次要依据： 存在摄入不足的因素。 养不良的某些临床表现。 实验可出现营室异常检查结果。
十二、照顾者角色紧张
指个体在为他人提供照顾的过程中所 经受的身体、情感、社会和经济负担 状态。
诊断依据
照顾者自感时间、体力不足；对照顾活动感到困难； 担心被照顾者今后的健康及自己的照顾能力；情绪 改变；健康状况改变。
相关因素
与照顾的长期性复杂性有关；与照顾者能力有关。
谢谢！
四、护理诊断的陈述方式
三部分陈述：多用于现存问题的护
理诊断。
两部分陈述：常用于危险性护理诊
断。
一部分陈述：健康促进护理诊断、
综合症
1、三部分陈述法(PSE公式）
用三段式陈述，即PES或PSE 表述方法: 诊断名称：症状体征：与……有关
举例: 语言沟通障碍: 不能说话: 与气管插管 有关。
3、一部分陈述法
第八章护理诊断与思维
护理诊断分析案例
11.价值及信仰之型态
住院前:个案并无宗教信仰,认为人定胜天,做事靠 自己重要,是个很独立的人,不论是做决定或选择均会 照自己的信念去遵从执行.
2002年第15次年会讨论通过167个护理诊断，其 中新增12个，修订3个。
护理诊断的内涵
护理诊断(nursing diagnosis)：是关于个人、家庭
或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的
一种临床判断。
个人
现存的 健康问题
对 家庭
的反应的临床判断
潜在的 生命过程
社区
护理诊断的类型
1.现存的护理诊断：是对个人、家庭或社区现有的 健康情况或生命过程的人类反应的描述。一般应 具有诊断依据。
护理诊断分析案例
4.活动及运动之型态
住院前:个案在家时都会到所经营之工厂巡视,或 是早上六点到邻近公园慢跑及打太极拳,大部份的事 都是亲自处理.
住院后:个案双手因石膏固定不动,且有多处的存 流管留置,烧伤伤口的疼痛,进食,沐浴,翻身均需经由 护理人员协助,活动能力降低.
护理诊断分析案例
5.认知及知觉型态
护理诊断分析案例
2.营养及代谢之型态
住院前:个案在家时三餐均定时定量,一餐约吃一碗饭,并没有 特别偏好某样食物,但每天都会喝约半瓶的米酒,饮水量一天约 2500㏄,身高180㎝体重74公斤,标准体重：180-105=75Kg, 个案在理想体重范围.
住院后:放置鼻胃管且为避免压力性溃疡,因手术后暂时禁食, 依医嘱由中心静脉导管给予输液,四天后才开始灌食配方饮食 900kal\d,6.20开始由口禁食少量开水,并进时软质饮食,但因 一餐进食量均只有1\3,鼻胃灌食仍持续.6.24拔掉鼻胃管后,进 食量增加,一餐约进食1000g-1500g,测量体重体重72公斤,个 案全身共25％二至三度的烧伤伤口,且有大量渗出液.
护理诊断与思维的缩写
护理诊断与思维的缩写1、护理诊断的陈述方式（PES公式）：P（problem）即护理问题，E（etiolgy）即相关因素，S（sign and symptons）即症状和体征。
2、护理记录单（PIO格式）：P（problem）即护理问题，I （intervention）即护理措施，O（outcome）即效果。
3、心肺复苏的ABC：A（airway）即开放气道，B（breath）即人工呼吸，C（circulation）即胸外心脏按压。
4、护理管理中的PDCA循环：P（plan）即计划，D（do）即实施，C（check）即检查，A（action）即处理。
5、Hamman征：左侧少量气胸致纵膈气肿时，与左心缘处闻及与心跳一致的气泡破裂音。
6、Ewart征：见于渗出性心包炎，于左肩胛骨闻及浊音，左肺闻及支气管呼吸音。
7、Beck征：见于渗出性心包炎，静脉压升高、动脉压降低、心音遥远。
8、Kussmaul征：见于缩窄性心包炎，吸气时颈静脉怒张。
9、Zollinger-Ellison综合征：见于胃泌素瘤，胰岛G细胞分泌大量胃泌素，表现为难治性多发溃疡10、Plummer-Vinson综合征：见于缺铁性贫血，表现为吞咽困难。
11、Meador综合征：小结节肾上腺皮质增生，为直径<5cm的色素性结节。
12、Garney综合征：Meador综合征伴随皮肤、乳腺、心房粘液瘤及睾丸肿瘤。
13、阑尾炎检查：Psoas征（腰大肌试验），Obtuutator征（闭孔内肌试验），Rovsing征（结肠充气试验），每项试验部有不同作用，需区别。
14、周围血管神经损伤检查：Allen试验检查（检查尺动脉或桡动脉是否通畅），Tinel征（检查周围神经生长情况）。
15、慢性软组织损伤检查：Finkelstein试验（检查桡骨茎突狭窄性腱鞘炎），Mills征（检查肱骨外上踝炎即网球肘），Phalen征（检查腕管综合征正中神经受压）。
护理学思维模式的理解与应用
个性化：根据患者个体差异提供定 制化护理方案
02
03
跨学科合作：加强与其他学科的交 流与合作，提高护理水平
社区护理：加强社区护理服务，提 高居民健康水平
04
05
国际交流：加强国际交流与合作， 学习借鉴先进护理理念和技术
汇报人：XX
护理学思维模式在健康教育中的应用，可以帮助护士更好地理解患者的需求，提供个性化的健康教育方案。
护理学思维模式在健康教育中的应用，可以帮助护士更好地评估患者的健康行为，提供针对性的健康教育建议。
护理学思维模式在健康教育中的应用，可以帮助护士更好地与患者沟通，提高健康教育的效果。
预防保健：通过护理 学思维模式，制定预 防保健计划，提高公
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理论学习：学习护理学基础知识， 掌握护理学基本理论
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案例分析：通过分析护理学案例，了 解护理学思维模式在实际工作中的应 用
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自我反思：通过自我反思，总结自己 的不足，不断改进自己的思维模式
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实践操作：通过实习、实践等方式， 将理论知识应用于实际工作中
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交流讨论：与同行、老师、专家等进 行交流讨论，分享经验，共同进步
理论学习：学习护 理学基础知识，掌 握护理学思维模式 的基本原理和方法
案例分析：通过分析 护理学案例，理解护 理学思维模式在实际 工作中的应用
实践操作：在实际 工作中运用护理学 思维模式，提高护 理服务质量
反思总结：在实践过 程中，不断反思和总 结，提高护理学思维 模式的应用能力
挑战：护理学思维模式的培养 需要具备良好的沟通能力和团 队合作精神
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护理学思维模式的发展趋势：从以 疾病为中心向以患者为中心转变
护理诊断的步骤与思维方式
第二节护理诊断的步骤与思维方法（一）配对题1．比较 A．由一般性知识过渡到特殊性知识2．类比 B．由特殊性知识概括出一般性知识3．分析 C．将事物的整体分解为各个部分4．综合 D．将各个部分统一为整体5．归纳 E．由某方面具有相似性，推出在其他方面也具有相似性6．演绎 F．确定事物之间的异同关系（二）填空题1．在资料收集过程中，应注意分析所收集资料的____性、性和____性。
2.健康评估资料常用的组织形式有模式、____模式和____模式。
3．在判断病人正常及异常征象时，除了要熟练掌握各种健康指标的正常标准或范围，还要充分考虑到个体的____性。
4．在评价和筛选护理诊断的过程中，一定要注意各诊断之间的相互关系，以能够____、____、____地反映病人的护理需求，有助于____的制订为原则。
5．对所确立的护理诊断应根据其性和____性确定其主次顺序。
6．次优问题并非不重要，而是对护理措施的性和____性要求并不严格，在安排护理工作时可以稍后考虑。
7．按思维的抽象程度可分为思维和____思维。
8．比较可以在之间进行，也可以在之间进行，还可以在____ 的不同方面进行。
9．类比以为基础，但类比的全面性不如____。
10.分析是认识事物整体的必要阶段。
但由于分析所着眼的是事物的____，易导致认识的____性。
11.归纳的特点是具有性、____性和或然性。
12.演绎思维结论的真实性，既依赖于的正确，又依赖于____的真实。
13．良好的思维品质应包括思维的性、性、____性、正当性和预见性。
（三）单项选择题1．下列资料属于主观资料的是( )A．胸闷、气短 B．心尖搏动向左下移位C．胸片示右肺上叶浸润性阴影 D．血常规：HB 125g/L2．下列资料属于客观资料的是( )A．食欲不佳 B．双下肢可凹性水肿C．每于受凉后出现 D．禁食后，疼痛可缓解3．下列资料中，既可以是主观资料，也可以是客观资料的是( )A．呼吸困难 B．触觉语颤增强C．心界扩大呈梨形心 D．深反射亢进4．下列护理诊断中，最可能属于优先诊断的是( )A．焦虑 B．急性意识障碍C．有受伤的危险 D．低效性呼吸型态：气道异物5．思维操作的基础是( )A．比较 B．类比C．分析 D．归纳6．属于比较思维的作用的是( )A．提出新问题和获得新发现的有效方法B．对定律和理论的发现与形成具有重要意义C．有助于对事物进行分类考察D．有助于扩展人们的认识领域7．女性，血常规检查结果显示：HB 85g/L，护士认为该病人存在贫血。
精神科常见护理诊断的护理程序
精神科常见护理诊断的护理程序（发布时间：2007-4-13 19:09:00来自：模考网）一、护理诊断的分类我们参考北美护理诊断协会(NANDA)的分类原则，根据Maslow关于人的需要层次论原则，将护理诊断分为相互联系而又有区别的躯体、心理、社会等3方面9大类，NANDA的128项护理诊断均可纳入本分类。
现将本书涉及的护理诊断分类与编号，列出如下：(一)躯体方面1.生命体征及其障碍1.1 体温及其障碍1.11 体温1.12 体温障碍1.2 脉搏及其障碍1.21 脉搏 1.22 脉搏障碍1.3 血压及其障碍1.31 血压1.32 血压障碍1.4 呼吸及其障碍1.41 呼吸1.42 呼吸障碍1.5 意识及其障碍1.51 意识1.52 意识障碍2.健康与损伤2.1 躯体健康与损伤2.11 躯体健康2.12 躯体损伤或障碍：2.121 潜在或现存的自杀自伤行为2.122 潜在或现存的外伤2.123 潜在或现存的冲动（伤人毁物）行为2.124 潜在或现存的外走行为2.2 心理健康与创伤2.21 心理健康2.22 心理创伤2.3 急性中毒3.饮食、排泄、性、睡眠、代谢功能及其障碍3.1 饮食及其障碍3.11 饮食3.12 饮食障碍：3.121 营养不足、3.122 营养过度（肥胖）3.123 饮食无度、3.124 拒食3.2 排泄功能及其障碍3.21 排泄功能3.22 排泄障碍3.3 性功能及其障碍3.31 性功能3.32 性功能障碍：3.321 性欲减退、3.322 性欲亢进、3.323 性功能障碍、3.324 性心理障碍3.4 睡眠及其障碍3.41 睡眠3.42 睡眠障碍：3.421 失眠、3.422 嗜睡、3.423 睡眠节律紊乱3.5 代谢功能及其障碍3.51 代谢功能3.52 代谢障碍(二)心理方面4.认知及其障碍4.1 感觉及其障碍4.11 感觉4.12 感觉障碍4.2 知觉及其障碍4.21 知觉4.22 知觉障碍：4.221 错觉、4.222 幻觉、4.223 感知综合障碍4.3 思维及其障碍4.31 思维形式及其障碍：4.311 思维形式、4.312 思维形式障碍4.32 思维内容及其障碍：4.321 思维内容、4.322 思维内容障碍4.33 思维逻辑及其障碍：4.331 思维逻辑、4.332 思维逻辑障碍4.34 注意及其障碍：4.341 注意、4.342 注意障碍4.35 记忆及其障碍：4.361 记忆、4.372 记忆障碍4.36 智能及其障碍：4.361 智能、4.362 智能障碍4.37 定向力及其障碍：4.371 定向力、4.372 定向力障碍4.38 自知力及其障碍：4.381 自知力、4.382 自知力障碍5.情感及其障碍5.1 情感5.2 情感障碍：5.21 恐惧、5.22 抑郁、5.23 惊恐发作、5.24 焦虑5.25 愤怒、5.26 躁狂发作、5.27 抑郁发作6.行为及其障碍6.1 行为6.2 行为障碍：6.21 不合作、6.22 觅取行为、6.23 怪异行为6.24 意志减退、6.25 木僵7.人格及人格障碍或人格改变7.1 人格7.2 人格障碍7.3 人格改变(三)社会方面8.日常生活功能与社会功能及其障碍8.1 日常生活功能8.2 日常生活功能障碍8.3 社会功能8.4 社会功能障碍9.应对功能与价值观及其障碍9.1 应对功能9.2 应对功能障碍二、精神科常见护理诊断的治疗原则和护理程序举例2.121潜在或现存的自杀、自伤行为自杀指故意采取自我致死的行为。
第二节护理诊断的步骤与思维方式
第二节护理诊断的步骤与思维方法（一）配对题1．比较 A．由一般性知识过渡到特殊性知识2．类比 B．由特殊性知识概括出一般性知识3．分析 C．将事物的整体分解为各个部分4．综合 D．将各个部分统一为整体5．归纳 E．由某方面具有相似性，推出在其他方面也具有相似性6．演绎 F．确定事物之间的异同关系（二）填空题1．在资料收集过程中，应注意分析所收集资料的____性、性和____性。
2.健康评估资料常用的组织形式有模式、____模式和____模式。
3．在判断病人正常及异常征象时，除了要熟练掌握各种健康指标的正常标准或范围，还要充分考虑到个体的____性。
4．在评价和筛选护理诊断的过程中，一定要注意各诊断之间的相互关系，以能够____、____、____地反映病人的护理需求，有助于____的制订为原则。
5．对所确立的护理诊断应根据其性和____性确定其主次顺序。
6．次优问题并非不重要，而是对护理措施的性和____性要求并不严格，在安排护理工作时可以稍后考虑。
7．按思维的抽象程度可分为思维和____思维。
8．比较可以在之间进行，也可以在之间进行，还可以在____ 的不同方面进行。
9．类比以为基础，但类比的全面性不如____。
10.分析是认识事物整体的必要阶段。
但由于分析所着眼的是事物的____，易导致认识的____性。
11.归纳的特点是具有性、____性和或然性。
12.演绎思维结论的真实性，既依赖于的正确，又依赖于____的真实。
13．良好的思维品质应包括思维的性、性、____性、正当性和预见性。
（三）单项选择题1．下列资料属于主观资料的是( )A．胸闷、气短 B．心尖搏动向左下移位C．胸片示右肺上叶浸润性阴影 D．血常规：HB 125g/L2．下列资料属于客观资料的是( )A．食欲不佳 B．双下肢可凹性水肿C．每于受凉后出现 D．禁食后，疼痛可缓解3．下列资料中，既可以是主观资料，也可以是客观资料的是( )A．呼吸困难 B．触觉语颤增强C．心界扩大呈梨形心 D．深反射亢进4．下列护理诊断中，最可能属于优先诊断的是( )A．焦虑 B．急性意识障碍C．有受伤的危险 D．低效性呼吸型态：气道异物5．思维操作的基础是( )A．比较 B．类比C．分析 D．归纳6．属于比较思维的作用的是( )A．提出新问题和获得新发现的有效方法B．对定律和理论的发现与形成具有重要意义C．有助于对事物进行分类考察D．有助于扩展人们的认识领域7．女性，血常规检查结果显示：HB 85g/L，护士认为该病人存在贫血。
护理诊断护理病历书写
第八章护理诊断（nursing diagnoses）【教学基本要求】（1）了解护理诊断的发展（2）理解护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（3）掌握合作性问题定义及陈述（4）理解护理诊断的思维方法和步骤（5）掌握护理评估记录的书写重点难点（1）护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（2）护理评估记录的书写一、护理诊断的概念：（一）护理诊断的发展1、1967年，Yara和Walsh将护理程序划分为评估、计划、实施、评价。
之后，评估被进一步分为评估和诊断。
2、70年代早期，美国护士发起了一场“护理诊断运动”，对护理实践中护士能独立进行的，无需医生等其他专业人员监督和指导的临床判断进行定义和分类，以进一步确定护理的独立性。
3、NANDA（北美护理诊断协会）是护理诊断的权威机构。
每2年召开一次会议，发展新的和修订原有的护理诊断。
（二）护理诊断的定义（1996，NANDA）护理诊断是护士针对个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
二、护理诊断的分类法：功能性健康形态（functional health patterns，FHPs）分类法由Morjory Gordon于1987年提出，主要涉及人类健康生命过程的11个方面。
按11个形态进行资料的收集和组织，较易确定哪一形态发生了改变，进而找出相应的护理诊断。
三、护理诊断的构成（1994，NANDA）：（一）现存的护理诊断actual nursing diagnoses是护士对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生命过程的反应所作的描述。
1．名称label：尽可能使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断。
2．定义definition：3．诊断依据defining characteristics：＝症状＋体征（1）主要依据：为作出某一护理诊断时必备的依据（2）次要依据：为作出某一护理诊断有支持作用，但不是必备依据4．相关因素related factor：与…有关是指导致个体、家庭或社区健康状况改变的因素（病因）一个现存的护理诊断多涉及多个相关因素，确定相关因素可以为护理措施的制定提供依据。
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第二节护理诊断得步骤与思维方法(一)配对题1.比较 A.由一般性知识过渡到特殊性知识2、类比Ｂ.由特殊性知识概括出一般性知识3。
分析Ｃ.将事物得整体分解为各个部分４.综合 D、将各个部分统一为整体５。
归纳 E、由某方面具有相似性,推出在其她方面也具有相似性 6。
演绎Ｆ、确定事物之间得异同关系(二)填空题１。
在资料收集过程中,应注意分析所收集资料得_＿__性、性与____性、2、健康评估资料常用得组织形式有模式、__＿_模式与_＿__模式。
3.在判断病人正常及异常征象时,除了要熟练掌握各种健康指标得正常标准或范围,还要充分考虑到个体得_＿__性。
4.在评价与筛选护理诊断得过程中,一定要注意各诊断之间得相互关系,以能够____、____、_＿__地反映病人得护理需求,有助于__＿_得制订为原则。
5.对所确立得护理诊断应根据其性与＿__＿性确定其主次顺序。
6.次优问题并非不重要,而就是对护理措施得性与____性要求并不严格,在安排护理工作时可以稍后考虑。
７。
按思维得抽象程度可分为思维与__＿_思维、８.比较可以在之间进行,也可以在之间进行,还可以在_＿__得不同方面进行。
9。
类比以为基础,但类比得全面性不如＿__＿。
10、分析就是认识事物整体得必要阶段、但由于分析所着眼得就是事物得＿__＿,易导致认识得＿___性。
11.归纳得特点就是具有性、____性与或然性。
１２、演绎思维结论得真实性,既依赖于得正确,又依赖于＿＿_＿得真实。
13、良好得思维品质应包括思维得性、性、_＿＿＿性、正当性与预见性、(三)单项选择题1。
下列资料属于主观资料得就是( )A、胸闷、气短 B.心尖搏动向左下移位C。
胸片示右肺上叶浸润性阴影 D.血常规:HB 1２5ｇ／L2。
下列资料属于客观资料得就是( )Ａ。
食欲不佳B。
双下肢可凹性水肿C.每于受凉后出现D.禁食后,疼痛可缓解3。
下列资料中,既可以就是主观资料,也可以就是客观资料得就是( )A.呼吸困难Ｂ。
触觉语颤增强C.心界扩大呈梨形心 D。
深反射亢进4、下列护理诊断中,最可能属于优先诊断得就是( )A.焦虑 B、急性意识障碍C。
有受伤得危险 D。
低效性呼吸型态:气道异物５。
思维操作得基础就是( )A。
比较 B.类比Ｃ.分析 D。
归纳6、属于比较思维得作用得就是( )Ａ.提出新问题与获得新发现得有效方法B、对定律与理论得发现与形成具有重要意义C.有助于对事物进行分类考察Ｄ。
有助于扩展人们得认识领域7.女性,血常规检查结果显示:HB 85g/Ｌ,护士认为该病人存在贫血。
这里所运用得思维方法为( )A.比较B.类比C.演绎D.归纳8、老年人常常会有一种或多种慢性病。
这就是一位75岁得老年人,因此,很可能一种或多种慢性病病人。
这里所运用得思维方法为( )Ａ.比较 B.分析Ｃ.演绎Ｄ.归纳(四)多项选择题1.护理诊断得步骤包括( )A、收集资料 B.分析与综合资料 C、形成假说D.确立护理诊断E.护理诊断排序2.导致客观资料不真实、不准确得原因有( )A.病人理解力差B、病人语言表达能力有限Ｃ。
检查手法不熟练 D.检查仪器设备异常E、临床经验不足3.属于比较思维原则得就是( )Ａ.应在同一关系上进行 B、在同一标准条件下进行C.应注意抓住事物得本质属性Ｄ。
具有灵活性Ｅ.力求对事物进行全面比较4.属于演绎思维特点得就是( )Ａ.从普遍到特殊 B.具有概括性 C.具有必然性Ｄ.尽量与其她方法相结合Ｅ、不越雷池（五）思考题1、如果保证资料收集得全面性？2、如何寻找有意义得资料与线索?举例说明其常用得思维方法？3。
如何提高类比思维结论得可靠性？4、归纳思维与演绎思维得关系？5、如何培养与提高评判性思维能力？(六)案例分析题病例简介女性, 42岁,７年前开始每于过劳或登楼梯时即有心慌、气短,休息后即可减轻。
曾于当年在某医院诊断为“风湿性心脏病”,未曾住院治疗。
４天前因大扫除劳累过度及受凉又出现心慌、气短、不能平卧、下肢水肿。
病人表示自诊断有心脏病这么多年了,一直没管它,也没怎么样。
不知这次为什么会突然加重了。
自己还年轻,家里人也都很依赖她,希望能尽快治愈出院。
体格检查:T' 36、7 C,Bp 11/8、SkPa、Ｐ 1０2次/分、R 30次/分,二尖瓣面容,半卧位,轻度发绀,颈静脉怒张.呼吸节律整,双肺底可闻及细湿啰音,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界向两侧扩大,心率１02次／分,节律整,心尖部可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音,腹软。
肝肋下3ｃm,有压痛,移动性浊音(一)。
双下肢可凹性水肿。
请根据护理诊断得步骤对所给资料进行逐步分析.最后确立该病人得护理诊断。
参考答案(一)配对题l-F 2-E 3—C 4－D 5－B 6-A(二)填空题１。
全面真实准确2。
生理心理社会系统功能健康型态人类反应型态3。
差异4.真实准确恰当护理计划5。
重要紧迫6.必要及时７、形象抽象8。
异类同类对象同一对象9.比较比较10。
局部片面II.概括扩展１２。
逻辑形式前提13。
清晰相关一致(三)单项选择题1.A 2。
B 3。
A ４.D 5、A 6、C 7.Ａ8、C(四)多项选择题1。
AＢCDE 2.ＣDＥ 3.ABCE 4。
AＣＥ【五)思考题1。
如何保证资料收集得全面性？保证资料收集得全面性得措施:(l)要有合理得资料组织框架,明确需要收集哪些方面得资料;(2)根据各方面资料得不同特点,形成适宜得资料收集顺序;(３)根据不同病人得具体情况,调整资料收集得先后顺序;(４)资料收集结束后,对照资料得组织框架逐一核查有无遗漏。
若有遗漏应补充。
２、如何寻找有意义得资料与线索?举例说明其常用得思维方法？(1)根据正常得参考标准,逐一判断病人有哪些正常及异常得表现。
其常用得资料均提示病人心功能减退。
(2)心理社会评估:7年前曾诊断为“风湿性心脏病”,且此后每于过劳后均有发作,病人“一直没管它”,提示病人对疾病未予重视,“不知这次为什么会加重了”,提示病人缺乏疾病得相关知识、可能正就是由于病人缺乏与疾病相关防护知识。
所以才未予重视最终导致疾病进展。
(3)体格检查:在对问诊资料分析得基础上,体格检查得结果进一步证实了病人得健康问题:①病人得呼吸频率及心率较快,且有轻度发绀,与病人“心慌、气短”得表现一致,符合心功能不全得表现。
②病人取半坐位、双下肢可凹性水肿,与现病史得“不能平卧、下肢水肿”一致。
③颈静脉怒张可见于心功能不全,也可见于上腔静脉阻塞;而肝大有压痛町见于肝炎,也可见于右心功能不全。
现在颈静脉怒张与肝大有压痛出现于同一病人,结合前面得分析,可推论这两个体征就是右心功能不全得表现而非上腔静脉阻塞或肝炎。
④双肺底可闻及细湿哕音,常见于肺淤血,提示病人有左心功能不全。
⑤心界向两侧扩大,即普大型心脏,提示左右心室均扩大。
这一线索与前两个线索之间相互支持,均可佐证病人存在左心窒与右心室功能不全得体征。
⑥心尖搏动不明显,可以用心肌收缩力下降解释。
⑦脉率与心率一致,且节律规整,提示无心房颤动、⑧二尖瓣面容、心尖郜可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音,前者为二尖瓣狭窄得重要体征,后者为二尖瓣关闭不全得重要体征,两者均提示病人即有二尖瓣狭窄,又有二尖瓣关闭不全。
⑨移动性浊音阴性,提示病人无明显得腹腔积液。
第三步:形成诊断假设,初步确定护理诊断及其相关因素、根据第二步得分析结果,我们可以形成如下假设:病人曾患风湿性心脏瓣膜病。
早期因心功能较好?处于完全代偿期,因而无心功能不全得表现。
随着病情得进展,心功能得代偿能力逐渐下降,臼7年前开始表现为劳累后心慌、气短,休息后减轻、病,人曾因此而被诊断为“风湿性心脏病”。
但由于病人缺乏与所患风湿性心脏病相关得防治知识,所以并未给予重视,也未采取任何防治措施、4天前因过劳、受凉,使原已受损得心脏无法代偿过重得负担,从而出现不能平卧、双下肢水肿。
由于右心功能不全,致体循环淤血。
颈静脉压增高,可有肝脏淤血肿大、颈静脉怒张及肝颈静脉反流征阳性。
此外,由于体循环淤血,病人可因胃肠道淤血出现食欲缺乏、消化吸收不良等消化道症状以及双下肢水肿、为评估水肿得消减情况,体重就是比较客观得指标之一,此外,还应注意尿量等得变化。
病人有左心功能,不全,可有夜间阵发性呼吸困难,加之不能平卧等。
可能影响病入得睡眠型态。
但该病例资料未对病人得身高、体重、尿量、Ｈ常生活活动状况,尤其就是饮食与营养养状况、睡眠情况等相关信息进行描述、根据以上假设,提出该病人可能得护理诊断及相关因素如下:气体交换受损心慌、气短、轻度发绀、Pl02次/分、30次/7分与心功能不全所致得肺淤血、肝脏肿大等有关。
自理缺陷与病人心功能不全需卧床休息有关。
知识缺乏缺乏风湿性心脏病及心功能不全得防治知识。
体液过多:双F肢水肿与心功能不全所致得钠水潴留有关(尽管已有“双下肢水肿”作为证据,也应结合病人体重及尿量变化等信息,若有可能,可通过B 超检查等确定无胸腔及腹腔少量积液等,以便进一步明确病人体液过多得严重程度)、有皮肤完整性受损得危险与双下肢水肿有关、焦虑与担心疾病能否尽快治愈有关(依据就是“病人希望尽快治愈出院”)。
营养失调:低于机体需要量,7有营养失调:低于机体需要量得危险与心功能不全导致食欲下降、消化吸收不良有关。
睡眠型态紊乱与心慌、气短、不能平卧有关。
3.确立与修订护理诊断根据不同护理诊断得诊断标准,认为:①气体交换受损:与心功能不全所致得肺淤血、肝脏肿大等有关”;②自理缺陷:与病人心功能不全需卧床休息有关;③知识缺乏:缺乏风湿性心脏病及心功能不全得防治知识;④体液过多:与心功能不全所致得钠永潴留有关;⑤有皮肤完整性受损得危险:与双下肢水肿有关等依据充分,相关因素分析恰当,予以保留。
对于护理诊断“焦虑:与担心疾病能否尽快治愈有关",仅有病人表述“希愈出院"唯一得线索,但这并不能代表病人真得会有焦虑,因此,还需要补充提示病人自‘焦虑情绪得其她证据,如有无注意力不集中、烦躁不安、失眠等、对于护理诊断“营养失调:低于机体需要量／有营养失调:低于机体需要量得危险”、“睡眠型态紊乱:与心慌、气短、不能平卧有关”。
目前所提供得资料均不能提供任何得依据、应在完善相关资料后,根据诊断依据判断就是否成立。
４.护理诊断排序对于已确立得5个护理诊断,首先确定哪些就是优先诊断、哪些就是次优诊断或其她诊断。
对于该病人来说,首先就是减轻心脏负担、改善心脏得供氧及供血状况,因此,认为优先诊断得应该就是解决“气体交换受损”、“自理缺陷"。
其次,应该就是“体液过多"、“知识缺乏:缺乏风湿性心脏病及心功能不全得防治知识”、“有皮肤完整性受损得危险”减轻钠水潴留,解决体液过多问题、可以问接减轻心脏负荷,但要从根本上解决该问题还就是要依赖于心功能得改善、该病人缺乏对疾病足够得重视及相关得防治知识,因此,必须帮助病人认识到疾病得严重程度及做好自我护理得重要性,使病人自觉地避免各种加重因素也就是非常重要得、病人存在双下肢水肿,而水肿部位得皮肤由于物质交换受到影响,因此,其完整性容易受到损害,加之病人需要卧床休息、若不加注意,很可能出现局部压疮,甚至感染等,也应及时加以防护。