医疗广告审查申请表
医疗器械广告审查表格范例
医疗器材广告审察表（示范文本）依据《注册证》填写产品的名称医疗器材产品名称KTZ型远红外治疗仪（商品名称）广告类型：视声文√.依据广揭公布类型填写依据《注册证》填写产品的商品名称（如有）填写广告申请单位名称广告主北京××医疗器材厂申请单位（盖印）北京××医疗器材公司审察机关北京市药品监察管理局填写生产公司名称填表说明1、本表请打印或许用署名笔填写。
打印不清楚，或许笔迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理；2、“广揭公布内容”一栏中，需在广揭公布内容上加盖审察机关骑缝章方为有效。
3、本表一式五份。
存档一份，向上司广告审察机关存案一份，送同级工商行政管理部门一份。
广告审察赞同后，经审察机关赞同可相应增添份数。
广告主北京××医疗器材厂法定王××代表人地址北京市××区××街××号邮政编码100000电话E-传真申请单位北京××医疗器材公司法定范××代表人地址北京市××区××街××号,100000（含邮编）经办人刘××电话E–传真医疗器材KTZ型远红外治疗仪产品名称医疗器材商品名称注册证号京药管械（准）字20**第226****号广告类型文广告时长（视、声）秒（视、声、文）计划公布媒体（列出媒体名称）：京华时报，北京晚报等报刊填写营业执照注册地点与拟发布广告的产品《注册证》一致填写拟公布的媒介序号12345678910111213证明文件目录（证明文件附后）.√国产医疗器材生产公司允许证.√国产医疗器材生产公司营业执照副本.√医疗器材注册证（含制造认同表）.√医疗器材产品使用说明书批件.医疗器材产品使用说明书.√医疗器材经营公司允许证.√医疗器材经营公司营业执照副本.广告申请单位营业执照副本.广告经营允许证.√医疗器材生产公司拜托书(非生产公司提出申请时) .医疗器材产品标准.√商标证明文件.专利证明文件.√法律法例规定的其余能够确认广告内容真切性的证明文件依据广告拟公布的内容，填写须提交的有关资料(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；2、在第14项中如供给了有关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，能够自行附页。
医疗广告审查申请资料
医疗广告审查申请资料申请单位名称：（公章）经办人姓名：联系电话：申请受理号医疗广告审查申请表申请日期：年月日法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）（页码：1-1）申请受理号医疗广告成品样件表提交日期：年月日注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）医院域名备案信息汇总表备注：在表的下方注明“以上备案信息真实有效”和年月日，并在上面加盖公章（若域名多，可续页，每页加盖公章）。
依法发布医疗广告承诺书本单位在向青海省卫生健康委申请核发《医疗广告审查证明》以及在医疗广告发布时，严格执行国家有关医疗广告法律法规，自愿作出如下承诺：一、提交的《医疗广告审查证明》相关资料真实、可信，策划的医疗广告不含任何虚假内容；二、严格按照国家有关法律、法规、规章进行医疗广告宣传，未获得《医疗广告审查证明》不得擅自发布医疗广告；三、严格按照《医疗广告审查证明》中核定的内容发布医疗广告，不擅自篡改内容发布医疗广告；四、不发布有淫秽、迷信、荒诞语言文字、画面的，贬低他人的，保证治愈或者隐含保证治愈的，宣传治愈率、有效率等诊疗效果等虚假及含有不健康内容的医疗广告，不以“专家会诊”、“专家咨询”、内部科室、新闻报道等名义和形式发布医疗广告。
以上承诺，本单位保证严格遵照《中华人民共和国广告法》、《医疗广告管理办法》等相关法律法规的要求，合法发布医疗广告，如发生刊播违法医疗广告行为，愿意接受青海省卫生健康委对本单位作出的撤销本单位所有媒体类别的《医疗广告审查证明》、在网站公示、列入医疗广告审批黑名单、一年内不再受理医疗广告审批等处理决定，同时按照青海省卫生健康委的要求，通过媒体向社会发布消除由此造成不良影响的更正通知。
山东省医疗器械广告审批_申请表
医疗器械广告审查表
医疗器械产品名称医疗器械产品名称
（商品名称）医疗器械商品名称
广告类别：广告类别[单选框]
申请人（广告主）申请人名称
代办人代办人名称
审查机关 37 山东省药品监督管理局
填表说明
1.本表请通过电子版填写并打印。
打印不清晰，填写项目不全的，不予受理。
2.“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章（广告审查专用章）方为有效。
3.本表一式四份。
存档一份，申请人三份。
广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。
医疗广告审查申请表、成品样件表
医疗广告审查申请表
医疗机构第一名称发证卫生行政部门
《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号
校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址
所有制形式医疗机构类别
诊疗科目
床位数接诊时间
联系电话邮编
发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊
□户外□印刷品□其他
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
经办人身份证号
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。
2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致。
医疗广告成品样件表
医疗机构情况
第一名称
地址
机构类别执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）联系电话
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□其它--------------------------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注：1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件；
2.平面广告提供小样；
3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式；
4.申请审查时需提交本文书一式四份；
5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告成品样件（附后，共页）
2、《医疗机构执业许可证》复印件
经办人
联系电话
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
医 疗 广 告 成 品 样 件
提交日期：年月日申请受理号_________
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
附件1：
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日受理号
医疗机构
第一名称
法定代表人
（主要负责人）
《医疗机构执业许可证》登记号
发证卫生
行政部门
校验有效期
自年月日起，至年月日止
地址邮编Biblioteka 电话床位数传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式
机构类别
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------
执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-----------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗器械广告审查表(示例样表)
住所地址
×××路×××号
邮政编码
2000××
法定代表人
×××
联系人
×××
电子邮箱地址
×××@×××
手机号码
12345678×××
五、申请材料明细（材料附后）
序号
申请材料明细
有效期限
截止日期
1
□广告样件
——
2
申请人主体资格相关材料
2-（1）
□申请人的主体资格相关材料，或者合法有效的登记文件
（一）委托代理人为自然人情形
姓名
×××
手机号码
12345678×××
身份证明
证件类型
身份证
身份证明
证件号码
12345678×××××
电子邮箱地址
×××@×××
注：身份证明证件类型包括居民身份证、军官证、警官证、外国（地区）护照、其他有效证件。
（二）委托代理人为法人或其他组织情形
名称
×××
统一社会信用代码
5
□其他材料
至 年 月 日
说明：仅勾选提交的申请材料，各项材料只需提供一份。
生产许可证主体住所地址
×××路×××号
注：广告中出现多个产品，可参照样式另行加页填报。
三、广告信息
广告类别
□视频
时长
秒
□音频
时长
秒
□图文
计划Байду номын сангаас布媒介（场所）
□国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门共同指定的医学、药学专业刊物
□电视
□广播
□电影
☑报纸
□期刊
□非报刊类印刷品
□互联网
□户外
山东省医疗广告审查要求及样表
填表说明(一）《医疗广告审查申请表》1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。
2、校验有效期分一年和三年两种,校验有效期应与《医疗机构执业许可证》副本登记时间一致。
3、接诊时间:具体接诊时间，24小时制.4、发布媒体类别:在拟发布的媒体前面的空格内划勾。
5、广告时长:影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长.6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写.7、法人代表签名要求手签,盖章或打印无效。
8、请日期应填写当日申请日期。
（二)《医疗广告成品样件表》1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。
2、拟发布媒体种类:在拟发布媒体前面的空格内划勾。
3、广告成品样件粘贴处:多个样件不可重叠粘贴，必须加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。
（三）医疗广告样件内容1、医疗广告样件内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话，其中前6项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致.2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置，即在样件显著位置注明“鲁医广（）第××号”或“鲁中医广(）第××号”字样,字体大小应是大于广告内容的最小字体。
3、影视样件应详细注明背景画面、字幕、幕后配音、背景音乐、时长等相关内容,背景音乐需注明所用音乐曲名。
4、广告样件中不得出现与医院内容相关画面,如医院背景、候诊室、仪器设备、医生、护士及其他人物形象；不得出现英文、拼音或其他语言文字,不得出现乘车路线;不得出现健康热线、康复热线等字样.注：所提交资料应逐页加盖申请单位公章，一律用A4纸打印，表格内容中文用宋体小4号字,英文用12号字;样件内容中文不得小于宋体5号字，英文不得小于10号字。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表
申请人基本信息
•姓名：
•联系电话：
•电子邮箱：
•单位名称：
•单位地址：
广告基本信息
•广告名称：
•广告类型：
•广告形式：
•广告投放范围：
•广告投放时间：
•广告投放渠道：
广告内容描述
请在以下空白区域中描述广告的主要内容，确保信息完整、准确、真实，避免误导、虚假宣传等不良行为。
请在此处填写广告内容描述
广告效果评估
请在以下空白区域中描述广告对观众的影响及可能产生的效果，如提高品牌知名度、拓展市场、促进销售等。
请在此处填写广告效果评估
广告审查申请原因说明
请在以下空白区域中阐述您提交审查申请的原因，如落实相关政策法规、维护医疗市场秩序、保障公众权益等。
请在此处填写广告审查申请原因说明
相关证明材料
请在以下空白区域中列出您提交的相关证明材料，如广告批文、产品授权证明、医疗器械注册证、疗效明确证明等。
请在此处列出相关证明材料
受理方式
请在以下空白区域中填写您希望接收审查结果的方式，如电子邮件、电话、快
递等，确保您及时了解审查结果。
请在此处填写受理方式
申请人声明
我已阅读并了解申请流程、申请要求及相关政策法规，保证提供的信息真实、
准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应法律责任。
•申请人签名：
•日期：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件1：
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日受理号
医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章
年
月日
医疗广告成品样件
提交日期：年月日申请受理号_________
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。