【名医临证经验】黄元御麻瑞亭与下气汤
黄元御传人麻瑞亭老中医解析“下气汤”
黄元御传人麻瑞亭老中医解析“下气汤”一、下气汤，载黄元御所撰之《四圣心源·卷四》。
1.原方为：甘草6克、半夏9克、茯苓9克、杏仁9克（泡，去皮尖）、芍药6克、橘皮6克、五味子6克、贝母6克，（去心）。
治气滞在胸肠右胁者，麻瑞亭去敛肺止咳之五味子、贝母，加润血疏肝之首乌、丹皮。
2.化裁方：为粉甘草6克、法半夏9克、、云茯苓9克、炒杏仁9克、炒杭芍12克、广橘红9克、制首乌20克、粉丹皮9克剂。
变功专清降肺胃原方，为既能右降肺胃，又能左升肝脾的升清降浊之剂。
以之作为主方，随证灵活加减，而治绝大部分内伤杂病。
3.药性功用：（1）甘草和中，治在脾胃，助其升降。
（2）半夏和胃降逆，治在胃而助其降。
（3）云茯苓健脾渗湿，治在脾而助其升。
三味和合而调理后天脾胃，助其气血生化之源，以扶正抑邪。
（4）橘红、杏仁，入气分，清肺理气，化痰降逆。
（5）杭芍药、丹皮、首乌，入血分，疏肝升陷，兼以平胆。
八味和合而共奏健脾疏肝、清降肺胃、调和上下之功，则胃降而善纳，脾升而善磨，肝升而血不郁，肺降而气不滞，心肾因之交泰（水火相济），诸脏腑紊乱之气机，因而复其升降之常，病可向愈也。
药虽平淡无奇，然握中央而驭四旁，复升降而交水火，所以用治内伤杂病，切病机而效可观。
所以然者，内伤杂病，多系多脏腑功能之失调，脾胃功能失调尤著者。
病机为中气不健，肝胆郁滞，肺胃上逆，脾肾下陷，而导致脾胃不和，肝胆不调。
上显标之虚热，下显本之湿寒。
此方和中调郁，渗脾湿而不伤肝阴，滋肝阴而不助脾湿，降浊阴而去其上壅，升清阳而理其下陷，自可收脾升而肝肾随之亦升，胃降而心肺随之亦降之功。
使紊乱之脏腑气机，复其左升右降之常，胃善纳而脾善磨，肝不郁而肺不滞，气血渐旺，诸症自可向愈也。
二、各种病症加减：1.湿气盛者（如水气病、脾虚胀满）：以猪苓片9～12克易茯苓，建泽泻9克易甘草。
基础方：粉甘草6克法半夏9克云茯苓9克炒杏仁9克广橘红9克炒杭芍12克制首乌20克粉丹皮9克化裁方：建泽泻9克猪苓片9～12克2.湿气盛而腹胀者：以茯苓皮9～15克，或猪苓皮9～12克易茯苓。
诸多内科杂病疑难重症，黄元御下气汤十二化裁方显神奇
诸多内科杂病疑难重症，黄元御下气汤十二化裁方显神奇先师黄元御于1752年创制了著名的下气汤，载于其所撰之《四圣心源·卷四》。
此方功能清肺降胃，为“气滞在胸膈右肋者”而设。
其组成为：茯苓、甘草、芍药、橘皮、杏仁、贝母、五味子、半夏。
业师麻瑞亭去敛肺止咳之五味子、贝母、橘皮，加疏肝升陷之首乌、丹皮，理气化痰之橘红，将其化裁为茯苓、甘草、炒白芍、丹皮、制首乌、橘红、炒杏仁、法半夏。
变功专清肺降胃之下气汤成为既能清肺降胃，又能温肝升脾的升清降浊之剂，扩大了此方的用途，可谓加减下气汤，业师仍称之为下气汤。
他以此方为主方，据脉证灵活加减，用治绝大部分内伤杂病、疑难重症六十余年。
药虽平淡无奇，然因其切中内伤疾患之病机，故疗效显著，乃至神奇。
“下气汤”载于黄元御所撰之《四圣心源·卷四》，为清降肺胃所设。
原方：甘草6g，半夏9g，茯苓9g，杏仁（泡，去皮尖）9g，贝母（去心）6g，五味子6g，芍药6g，橘皮6g。
其功能为“治气滞在胸膈右肋者”。
麻瑞亭去敛肺止咳之五味子、贝母、橘皮，加活血疏肝之首乌、丹皮，理气化痰之橘红，将其化裁为验方“下气汤”：茯苓9g，甘草6g，炒杭芍12g，粉丹皮9g，制首乌20g，广橘红9g，炒杏仁9g，法半夏9g。
变功专清降肺胃之原方为既能右降肺胃，又能左升肝脾的升清降浊之剂。
以之作为主方，随证灵活加减，用治绝大部分内伤杂病、疑难重症，疗效显著。
1.方解茯苓健脾渗湿，治在脾而助其升。
半夏和胃降逆，治在胃而助其降。
甘草和中，治在脾胃，助其升降。
三味和合而调理后天脾胃，助其气血生化之源，以扶正祛邪。
杭芍、丹皮、制首乌入血分，疏肝升陷，兼以平胆。
橘红、杏仁入气分，清肺理气，化痰降逆。
八味和合而共奏健脾疏肝、清降肺胃、调和上下之功，则胃降而善纳，脾升而善磨，肝升而血不郁，肺降而气不滞，心肾因之交泰，诸脏腑紊乱之气机因而复其升降之常，病可向愈也。
药虽平淡无奇，然握中央而驭四旁，复升降而交水火，所以用治内伤杂病，切病机而效可观。
黄元御的“下气汤”
黄元御的“下气汤”解析及其加减应用下气汤，载于黄元御所撰之（四圣心源·卷四）。
原方为：甘草6克、半夏9克、茯苓9克、杏仁9克（泡，去皮尖）、贝母6克（去心）、五味子6克、芍药6克、橘皮6克，治气滞在胸膈右胁者。
麻瑞亭去敛肺止咳之五味（子）、贝母，加润血疏肝之首乌、丹皮，化裁为：云茯苓9克、粉甘草6克、炒杭芍12克、粉丹皮9克、制首乌20克、广橘红9克、炒杏仁9克、法半夏9克之剂，变功专清降肺胃原方，为既能右降肺胃，又能左升肝脾的升清降浊之剂。
以之作为主方，随证灵活加减，而治绝大部分内伤杂病。
解析：云茯苓健脾渗湿，治在脾而助其升。
半夏和胃降逆，治在胃而助其降。
甘草和中，治在脾胃，助其升降。
三味和合而调理后天脾胃，助其气血生化之源，以扶正抑邪。
杭芍、丹皮、首乌，入血分，疏肝升陷，兼以平胆。
橘红、杏仁，入气分，清肺理气，化痰降逆。
八味和合共奏健脾疏肝，清降肺胃、调和上下之功，则胃降而善纳，脾升而善磨，肝升而血不郁，肺降而气不滞，心肾因之交泰，诸脏腑紊乱之气机，因而复其升降之常，病可向愈也。
药虽平淡无奇，然握中央而驭四旁，复升降而交水火，所以用治内伤杂病，切病机而效可观。
所以然者，内伤杂病，多系多脏腑功能之失调，脾胃功能失调尢著者。
病机为中气不健，肝胆不调，上显标之虚热，下显本子寒湿。
此方和中调郁，渗脾湿而不伤肝阴，滋肝阴而不助脾湿，降浊阴而去其上壅，升清阳而理其下陷，自可收脾升而肝肾随之亦升，胃降而心肺随之亦降之功。
使紊乱之脏腑气机，复其左升右降之常，胃善纳而脾善磨，肝不郁而肺不滞，气血渐旺，诸症自可向愈也。
加减应用：湿气盛者,（如水气病、脾虚胀满），以猪苓片9—12克易茯苓，建泽泻易甘草。
湿气盛而腹胀者，以茯苓皮9—15克或猪苓皮9—12克易茯苓。
厉节（如风湿或类风湿），以土茯苓15克—30克易茯苓，建泽泻9克易甘草。
胃逆纳呆，头目昏晕者（如血压偏高），以炒白术9—12克易甘草（甘能令人中满，而妨食纳，且甘草补气升压，故易之）。
麻瑞亭下气汤表格式解析
麻瑞亭下气汤表格式解析一、下气汤载黄元御所撰之《四圣心源·卷四》。
1、原方为：甘草6克、半夏9克、茯苓9克、杏仁9克，（泡，去皮尖）、贝母6克，（去心）、五味子6克、芍药6克、橘皮6克治气滞在胸肠右胁者，麻瑞亭去敛肺止咳之五味、贝母，加润血疏肝之首乌、丹皮2、化裁方：云茯苓9克、粉甘草6克、炒杭芍12克、粉丹皮9克、制首乌20克、广橘红9克、炒杏仁9克、法半夏9克，变功专清降肺胃原方，为既能右降肺胃，又能左升肝脾的升清降浊之剂，以之作为主方，随证灵活加减，而治绝大部分内伤杂病。
（图表药量均为克）3、药性分析：云苓健脾渗湿．治在脾而助其升。
半夏和胃降逆，治在胃而助其降。
甘草和中，治在脾胃．助其升降。
三味和合而调理后天脾胃，助其气血生化之源，以扶正抑邪。
杭芍、丹皮、首乌入血分，疏肝升陷，兼以平胆。
橘红、杏仁入气分，清肺理气，化痰降逆。
八味和合而共奏健脾疏肝、清降肺胃、调和上下之功，则胃降而善纳，脾升而善磨，肝升而血不郁，肺降而气不滞，心肾因之交泰，诸脏腑紊乱之气机，因而复其升降之常，病可向愈也。
善守主方，随症加减，胆欲大而心欲细，方可收功。
为便于临床应用，曾赋“下气汤”歌诀一首如下：内伤杂病不和顺，法宜升阳降浊阴。
半夏甘草伴云苓，胃逆降而脾阳升。
杭芍首乌共丹皮，滋肾疏肝入血分。
橘红杏仁理肺气，八味和合显奇功。
此方药虽平淡无奇，然理在一个调字，机在调中，以健脾和胃为本，兼调肝肾心肺，握中央而驭四旁，复升降而交水火，用治内伤杂病，切病机而效可观。
所以然者，内伤杂病多系脏腑功能之失调，脾胃功能失调尤著者。
故病机为中气不健，肝胆郁滞，肺胃上逆，脾肾下陷，而导致脾胃不和，肝胆不调．上显标之虚热．下显本之湿寒。
此方和中调郁，谨守“渗脾湿而不伤肝阴，滋肝阴而勿助脾湿”的原则，降浊阴而去其上壅，升清阳而理其下陷，自可收脾升而肝肾随之亦升，胃降而心肺随之亦降之功，使紊乱之脏腑气机，复其左升右降之常，胃善纳而脾善磨，肝不郁而肺不滞，气血渐旺，诸症自可向愈也。
黄元御神方下气汤
下气汤【来源】《四圣心源》卷四。
【组成】甘草6克、半夏9克、茯苓9克、杏仁9克（泡，去皮尖）、芍药6克、橘皮6克、五味子6克、贝母6克，（去心）【主治】治气滞在胸膈右胁者【变化】后世麻瑞亭去敛肺止咳之五味子、贝母、橘皮，加润血疏肝之首乌、丹皮，理气化痰之橘红，将其化裁为验方“下气汤”。
【用法】煎大半杯，温服。
【药性功用】：（1）甘草和中，治在脾胃，助其升降。
（2）半夏和胃降逆，治在胃而助其降。
（3）云茯苓健脾渗湿，治在脾而助其升。
三味和合而调理后天脾胃，助其气血生化之源，以扶正抑邪。
（4）橘红、杏仁，入气分，清肺理气，化痰降逆。
（5）杭芍药、丹皮、首乌，入血分，疏肝升陷，兼以平胆。
八味和合而共奏健脾疏肝、清降肺胃、调和上下之功，则胃降而善纳，脾升而善磨，肝升而血不郁，肺降而气不滞，心肾因之交泰（水火相济），诸脏腑紊乱之气机，因而复其升降之常，病可向愈也。
【各种病症加减】1.湿气盛者（如水气病、脾虚胀满）：以猪苓片9～12克易茯苓，建泽泻9克易甘草。
基础方：粉甘草6克法半夏9克云茯苓9克炒杏仁9克广橘红9克炒杭芍12克制首乌20克粉丹皮9克化裁方：建泽泻9克猪苓片9～12克2.湿气盛而腹胀者：以茯苓皮9～15克，或猪苓皮9～12克易茯苓。
历节（如风湿或类风湿），以土茯苓15～30克易茯苓，建泽泻9克易甘草。
化裁方：猪苓皮9～12克或茯苓皮9～15克风湿或类风湿：建泽泻9克土茯苓15～303.胃逆纳呆，头目昏晕者（如血压偏高）：以炒白术9～12克易甘草（甘能令人中满，而妨食纳，且甘草补气升压，故易之）。
化裁方：炒白术9～12克4.暑月湿热，苔白腻而胃口不开者：以生薏仁15～20克易甘草。
化裁方：生薏仁15～205.胆胃上逆，甲木化火，口苦咽干，头痛眩晕，关寸脉大．舌红苔黄者：以黄岑炭9～12克易杭芍，平胆以清上热。
化裁方：黄岑炭9～12克6.脾湿肝郁，乙木下陷，少腹冷痛下坠，关尺脉大，舌淡苔滑者：以桂枝木6～9克易杭芍，暖肝以助升发。
黄元御的“下气汤”
黄元御的“下气汤”解析及其加减应用下气汤，载于黄元御所撰之（四圣心源·卷四）。
原方为：甘草6克、半夏9克、茯苓9克、杏仁9克（泡，去皮尖）、贝母6克（去心）、五味子6克、芍药6克、橘皮6克，治气滞在胸膈右胁者。
麻瑞亭去敛肺止咳之五味（子）、贝母，加润血疏肝之首乌、丹皮，化裁为：云茯苓9克、粉甘草6克、炒杭芍12克、粉丹皮9克、制首乌20克、广橘红9克、炒杏仁9克、法半夏9克之剂，变功专清降肺胃原方，为既能右降肺胃，又能左升肝脾的升清降浊之剂。
以之作为主方，随证灵活加减，而治绝大部分内伤杂病。
解析：云茯苓健脾渗湿，治在脾而助其升。
半夏和胃降逆，治在胃而助其降。
甘草和中，治在脾胃，助其升降。
三味和合而调理后天脾胃，助其气血生化之源，以扶正抑邪。
杭芍、丹皮、首乌，入血分，疏肝升陷，兼以平胆。
橘红、杏仁，入气分，清肺理气，化痰降逆。
八味和合共奏健脾疏肝，清降肺胃、调和上下之功，则胃降而善纳，脾升而善磨，肝升而血不郁，肺降而气不滞，心肾因之交泰，诸脏腑紊乱之气机，因而复其升降之常，病可向愈也。
药虽平淡无奇，然握中央而驭四旁，复升降而交水火，所以用治内伤杂病，切病机而效可观。
所以然者，内伤杂病，多系多脏腑功能之失调，脾胃功能失调尢著者。
病机为中气不健，肝胆不调，上显标之虚热，下显本子寒湿。
此方和中调郁，渗脾湿而不伤肝阴，滋肝阴而不助脾湿，降浊阴而去其上壅，升清阳而理其下陷，自可收脾升而肝肾随之亦升，胃降而心肺随之亦降之功。
使紊乱之脏腑气机，复其左升右降之常，胃善纳而脾善磨，肝不郁而肺不滞，气血渐旺，诸症自可向愈也。
加减应用：湿气盛者,（如水气病、脾虚胀满），以猪苓片9—12克易茯苓，建泽泻易甘草。
湿气盛而腹胀者，以茯苓皮9—15克或猪苓皮9—12克易茯苓。
厉节（如风湿或类风湿），以土茯苓15克—30克易茯苓，建泽泻9克易甘草。
胃逆纳呆，头目昏晕者（如血压偏高），以炒白术9—12克易甘草（甘能令人中满，而妨食纳，且甘草补气升压，故易之）。
【陈勇：《四圣心源》下气汤-治气滞】5
【陈勇：《四圣心源》下气汤-治气滞】5黄元御治疗气滞的《下气汤》中医药界广泛流传说麻瑞亭只凭学习到黄元御治疗气滞的《下气汤》而成为一代名医。
麻瑞亭西安名中医，麻15岁时乡里时疫流行，死亡者甚众，麻也患之，幸得黄元御第四代传人其舅祖李鼎臣先生精心救治康复，麻遂拜李氏为师，习医8年。
但是麻瑞亭并没有读过黄元御的书，只学得黄元御的一首《下气汤》，麻老应用《下气汤》加减，成就一身英名。
麻老深知黄元御的书的价值，麻瑞亭将寻找出版黄元御医书的任务托付给自己的学生孙洽熙，孙历经艰辛终于于将黄元御医书十一种，出版发行。
黄元御医书的出版发行是麻老与学生孙洽熙为复兴中医药学作出的巨大贡献！治疗气滞，《下气汤》甘草二钱、半夏三钱、五味一钱、茯苓三钱、杏仁三钱，泡，去皮尖、贝母二钱，去心、芍药二钱、橘皮二钱。
煎大半杯，温服。
黄氏认为：“肺主藏气，凡脏腑经络之气，皆肺家之所播宣也。
气以清降为性，以心火右转，则化为肺气，肺气方化，而已胎阴魄【注：《内经》【六节藏象论篇第九】曰：“肺者，气之本，魄之处也”】。
故其性清肃而降敛。
实则顺降，虚则逆升，降则冲虚，升则窒塞。
”“君相之火，下根癸水，肺气敛之也。
肺气上逆，收令不行，君相升泄，而刑辛金，则生上热。
凡痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆缘肺气不降。
而肺气不降之源，则在于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路。
”“肺胃不降，君相升炎，火不根水，必生下寒。
气滞之证，其上宜凉，其下宜暖，凉则金收，暖则水藏。
清肺热，而降胃逆，固是定法。
但不可以寒凉之剂泻阳根而败胃气。
盖胃逆之由，全因土湿，土湿则中气不运，是以阳明不降，但用清润之药滋中湿而益下寒，则肺胃愈逆，上热弥增，无有愈期。
”治疗气滞，时医往往用大量的理气之药，枳实、厚朴、香附、薤白类，而《下气汤》全方只要一味行气健脾，燥湿化痰的橘皮。
黄元御治气滞是“清肺热，而降胃逆”以其治本！黄元御说：“凡痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆缘肺气不降”，就是说这类疾病均可应用《下气汤》治疗。
麻瑞亭用下气汤
麻瑞亭用下气汤
麻瑞亭老先生对黄元御老先生的下气汤加减后的汤方在此称为下气升血汤。
比较表：
丹皮，首乌：疏肝升陷，兼以平胆。
橘红：入气分，清肺理气，化痰降逆。
贝母，五味：入气分，敛肺止咳。
五味：即五味子。
味酸、微苦、咸，气涩，入手太阴肺经。
敛辛金而止咳，收庚金而住泄，善收脱陷，最下冲逆。
贝母：味苦，微寒，入手太阴肺经。
清金泻热，消郁破凝。
丹皮：味苦、辛，微寒，入足厥阴肝经。
达木郁而清风，行瘀血而泻热，排痈疽之脓血，化脏腑之癥瘕。
首乌：味甘，性涩，气平，入足厥阴肝经。
养血荣筋，息风润燥，敛肝气之疏泄，遗精最效，舒筋脉之拘挛，偏枯甚良，瘰疬痈肿皆消，崩漏淋漓俱止，消痔至妙，截疟如神
橘红：味辛、苦，温，归肺、脾经。
散寒，燥湿，利气，消痰。
用于风寒咳嗽，喉痒痰多，食积伤酒，呕恶痞闷。
杏仁：味甘、苦，入手太阴肺经。
降冲逆而开痹塞，泻壅阻而平喘嗽，消皮腠之浮肿，润肺肠之枯燥，最利胸膈，兼通经络。
麻老将黄元御治右路气滞药改为治右路气滞同时升左路血陷药。
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【名医临证经验】黄元御、麻瑞亭与下气汤
黄元御（1705年~1758年），名玉路，字元御，别号玉楸子，山东昌邑人，清代乾隆年间著名医学家。
《四库全书》收录黄氏医籍十一部，计一百零一卷，近二百万字。
近年来其医学著作受到重视，学术思想与经验亦得到传播与应用。
其中《四圣心源》一书，最受青睐。
他将中土脾胃列为阴阳之气的枢纽。
清气上升，浊气下降，“清浊之间，是谓中气”。
一旦中土不安，胃土当降而不降，脾土当升而不升，就会出现阴阳五行乖乱之局。
这种土踞中央，枢运四旁的认知，可以追溯到河图洛书。
河图洛书列中央为五行之土，土为中轴，木火金水顺次位于东南西北四位。
黄氏云：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也……水、火、金、木，是名四象。
四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉。
分而言之，则曰四象，合而言之，不过阴阳。
分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳。
”（《四圣心源·天人解篇》）中气之分，脾为湿土，胃为燥土，湿气过则伤阳，燥气过则伤阴。
而黄氏认为，“己土之湿为本气，戊土之燥为子气，故胃家之燥不敌脾家之湿，病则土燥者少，而土湿者多也。
”（《四圣心源·六气解》）又说：“戊土不降，则火金上逆；己土不升，则水木下陷，其原总由于湿盛也。
”（《四圣心源·六气
解》）这是他强调五脏之病以湿病为多的理论依据，所以他在“劳伤解”篇中指出“十人之中，湿居八九而不止也”。
麻氏在其《医林五十年》中，开篇所言“阴阳五行”“天人相参”等，基本是黄元御《四圣心源》的简化篇，但阐述的更直接、更明白。
湿浊盘踞中焦，必碍气机之运行，故祛湿必健脾，亦必调理气机；湿浊运化，气机运行，中焦升降有序，四旁自然转动不息，人的生生之气如环无端，病患自然逃遁。
方义析义《伤寒论》361条云：“少阴负趺阳者为顺。
”少阴为肾水，趺阳为胃土。
中土健旺，则土能克水，中气不败，则生生之气不绝，故为顺。
黄氏云：“水负则生，土负则死，故少阴宜负而趺阳宜胜。
以土能胜水，则中气不败，未有中气不败而人死者。
”（《四圣心源·六气解》）麻瑞亭则云：“伤寒如此，内伤杂病十之八九，亦属少阴负趺阳为顺。
所以治疗内伤杂病，首在调中健中，旁及四维，随证施治。
中土健运，升降复常，气血畅旺，经脉调和，则病剧者可瘥，病轻者可愈。
”（麻瑞亭《医林五十年·治疗大法篇》）基于五行之中，以中土为轴；中土致病，以胃气不降，湿盛为患，所以黄氏特立下气汤为治疗胃气不降、气滞湿阻之主方。
是方君药为半夏与茯苓，半夏专入手太阴肺经、足阳明胃经。
下冲逆而除痰嗽，降阴浊而止呕吐，排决水饮，清涤涎沫，开胸膈胀塞，消咽喉胀痛，平头上之眩晕，泻心下之痞满，善调反胃，妙安惊
悸。
茯苓泻水燥土，冲和淡荡，百病皆宜，至为良药；黄氏认为，“半夏辛燥开通，沉重下达，专入胃府，而降逆气，胃土右转，浊瘀归荡，胃府冲和，神气归根，则鹤胎龟息，绵绵不绝竭也。
”（《长沙药解·卷一》）“茯苓利水燥土，泻饮消痰，善安悸动，最豁郁满”（《长沙药解·卷四》）；臣药当是陈皮与杏仁。
陈皮手太阴肺经，降逆止呕，行气开胸，“最扫痰涎”；杏仁为肃降肺气之要药，最利胸膈，兼通络脉。
佐药为贝母、五味子。
贝母苦寒，清金泻热，降浊消痰；五味子敛肺以止咳，以防气脱。
芍药与甘草为使药，既有酸甘化阴之功，又有缓急（缓解病势之急，缓解药物之急）止痛之效，为经方中疏肝解郁要方。
所以说，下气汤是和胃方，是祛湿方，是疏肝方，是理气方，不可因药少而小觑。
临床指征麻瑞亭经过六十年的揣摩、实践、心悟，对下气汤之应用可谓日臻娴熟，堪为一绝。
据笔者统计，麻瑞亭在其《医林五十年》一书中，所述内科病证52种，而首选方以下气汤加减者就有47种，所用比例为90%有余。
但麻瑞亭在应用时，对下气汤原方进行了增减，最常用的药物为半夏、茯苓、杏仁、甘草、白芍，常以活血疏肝之何首乌、牡丹皮取代五味子与贝母，又常以橘红代陈皮。
这可能是考虑五味子之收敛、贝母之寒凉，不大适宜于湿气之消散与胃气之下降。
而牡丹皮化瘀血作用比较强，何首乌补肝肾，以顾护下元。
下
气汤的临床应用指征不是可以用几个症状所概括的。
以麻瑞亭所言，下气汤适宜证候应当是：脾土不升，运化失职；肝木左郁，失其疏泄；肾失统摄，腰冷宫寒；胃气上逆，恶心呕吐；心火上炎，神不守舍；肺金右滞，咳喘痰逆。
脾胃犹如树干，树干既瘁，未有枝干不摇者。
“所以心肺肝肾之病，多因脾胃燥湿之偏胜，气机升降之逆乱所致。
”（麻瑞亭《医林五十年·脏与腑篇》）中气立则四旁和，中气健则五脏安，这就是为什么下气汤可以用于五脏六腑疾病的缘由。
麻瑞亭应用下气汤（包括经麻瑞亭改进过的下气汤），其随病随证的化裁规律如下：
肺热咳喘加北沙参、芦根、薏苡仁、全瓜蒌等；咳嗽吐血加棕榈炭、生地炭、柏叶炭等；遗精盗汗、气短加生龙骨、生牡蛎等；胃脘痛加元胡素、郁金、乌贼骨等；臌胀加猪苓、泽泻、泽兰、丹参、车前子等；胃下垂加苍术、枳壳、白术等；泄泻加肉豆蔻、干姜、党参等；溃疡性结肠炎加枳实炭、罂粟壳等；肠结核加厚朴、火麻仁、泽兰等；冠心病加郁金、元胡素、柏子仁、丹参等；心肌炎加柏子仁、白蔻仁、龙眼肉、白茅根等；眩晕加夏枯草、杜仲、茺蔚子等；半身不遂加决明子、杜仲、地龙、白僵蚕等；慢性肾炎加猪苓、泽泻、桂枝、泽兰、车前子等；淋证加桉树叶、白檀香、半枝莲、冬葵子等；再生障碍性贫血加红参、沙参、补
骨脂、鹿角胶、当归等；阳痿加阿胶、淫羊藿、阳起石、补骨脂等；癫狂加小陷胸汤、蜀漆、朱砂等；风湿历节加鸡血藤、路路通、土茯苓、青浮萍等；瘿瘤加蒲公英、昆布、海藻、全瓜蒌等。
书中还有下气汤治疗妇科疾患的经验，值得借鉴。
对比应用既然下气汤应用那么广泛，它与比较常用的健脾养胃方如小建中汤、黄芪建中汤、补中益气汤、益胃汤等，如何鉴别应用呢？从作用机理上讲，小建中汤得以温中，黄芪建中汤得以补虚，补中益气汤得以升清，益胃汤得以滋养，而下气汤得以降浊；如将它方作为补益剂、升清剂，那么下气汤就是祛邪剂、降浊剂。
考《四圣心源》在叙述下气汤证候时言：“凡痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆缘肺气不降。
而肺气不降之源，则生于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路。
”此文是说，由于胃气逆升，才使肺气不降，胃气逆升是源头，而肺气不降是支流，故应用下气汤时，常以胃气不降，湿浊不运为证候指证。
麻瑞亭在具体应用时，特别注重舌象。
在所述47种病证中，都有舌象记载，几乎都是腻苔，多数是白腻苔（或薄腻或厚腻），少数是黄腻苔。
这是湿邪内停的重要指征，舍此就应慎用下气汤。
在遣方用药时，笔者也慎用五味子，感觉到它有点酸收，不利于湿浊之运化。
而常常加入藿香三味饮（藿香、佩兰、砂仁），以加强芳香化湿的作用；或三花汤（厚朴花、代代花、佛手花），
以利于湿浊秽气之消散；或三芽汤（麦芽、谷芽、稻芽），以疏理肝气之郁滞；确实有热象者，可以加入黄连（左金丸）、连翘，以清散中焦之湿热；或呕恶不止，可以加入刀豆子、竹茹、炒莱菔子等。
《四圣心源》中还有达郁汤、地魄汤、天魂汤等，都含有调理中气，以运四旁的含义，这是黄元御留下来的一笔财富，是中医花园里的一枝奇葩。
随着时间的推移，人们对它的认知会越来越清晰，而造福于百姓的事例也会越来越多。
作者：毛德西河南省中医院。