老年期痴呆诊断与鉴别诊断思路与步骤

第 三 阶 段 （ 病 期 8～ 12 年 ） 智能——严重衰退 运动——四肢强直，屈曲姿
势 括约肌控制——尿。便失禁 EEG— — 弥 散 性 慢 波 CT— — 脑 室 扩 大 和 脑 沟 变 宽
一、是否痴呆？ ——确定痴呆的诊断
二、？？或其它？ ——确定痴呆的类型 (病因学诊断)
三、病情轻重如何？ ——确定痴呆的严重程度
事发现的第一个智能障碍。
如果近记忆丧失不是最早观察到的症状之一，则诊断可疑。 在排除了遗忘的其它原因，并在心理学测验中智商与记忆商相 差大时(即在智能下降前记忆功能已明显下降)支持的临床诊断。
有时找词困难和命名障碍可在记忆 变化之前发生。记忆缺陷的神经心理 学研究表明：这些病人在输入听信息 上有困难，信息从短时记忆中很快消 失，信息的贮存和远记忆也受到损害。 提示对回忆无帮助。
（）排除注意力不集中:
可用数字广度(让患者顺背 或倒背几位数字，±为正常) 或观察患者说话内容是否连
（） 排除谵妄：
谵妄是一种病因非特异的综合 征，特点是同时有意识、注意、 知觉、思维、记忆、精神运动行 为、情绪和睡眠觉醒周期的功能 紊乱。可发生于任何年龄，但以 岁以上多见，谵妄状态是短暂的， 严重程度有波动，多数病人在周 或更短的时间内恢复，但持续达
痴呆患者智能下降伴有情感障碍，人格变化，行动 异常，日常社交及生活能力低下等，在观察评定时把握住 痴呆症状的全貌是很重要的。大脑的高级神经功能损害至 少存在个月，方可确定痴呆的临床诊断。
（）排除意识障碍:
用刺激反应的方法记录给予 的刺激性质和反应的特征，就能 判断患者有无意识障碍及意识障 碍的程度，给出定量依据。比较 简单、可靠、易于判断的数量化
的特征性功能障碍有两类
其一为认知功能损害，表现为记忆、语 言、视空 间技能、失认、失用等，为的核心症状(如上 述)；
其二为精神病性症状，包括幻觉、妄想、心境障 碍、行为障碍及社会功能障碍，为的伴随症状 (详后）。
. 记忆障碍：
•
的记忆障碍以记住新知识能力受损和回忆远期知识困难为 特点。遗忘出现于病的早期阶段，并且几乎常是病人家属或同
• 患者容易在熟悉的环境中迷路，如在 家邻近的地区中外出而找不到归宅的路， 或在家中找不到自己的居室，在医院的 病房中去厕所后找不到自己的床位等， 均因环境定向障碍所引起，并随病情进 展而加重。患者可出现多种失用：结构 失用、穿衣失用、意念运动性失用、意 念性失用、步行失用、失用性失写等。
.视空间技能障碍
• 至病的中期和晚期，可有各种明显的重 复说话障碍，如：模仿语言()为患者重复检 查者对其说的词和词组；重语症()为患者重 复自己说的词和词组；词尾重复症()为患者 重复词的最后一部分。这些在语言进一步 恶化时均可出现。至晚期，声音减低到发 出的重复声音听起来不像语言，最终可发
• 患者的语言障碍特点及语言变化模式 证明，语言丧失不是全脑性退化，并且 不是所有语言功能同时受损。整个过程 中，语言的实质性和实用性部分进行性 损害，而句法性和语言性成分相对不受 损。进行性变化按预期次序发生，病人 的语言特征依赖于疾病阶段而不同，也 分为三个阶段，见下表。
记忆障碍为的初发症状，既有遗忘——记住新知 识的缺陷，与皮质功能有关；又有健忘——远记忆 缺陷：回忆过去已记住过的信息的能力，与皮质下 功能障碍有关。即：首先是近记忆力受损，随之远 记忆力也受损，最终远近记忆力均有障碍，使日常 生活受到影响。患者还可有虚构现象，这与他学习 记住能力有障碍有关，并与患者不能监视自己的回 答或不能纠正自己的错误有关。
• 在早期视空间技能即受损，比其 他痴呆的视空间障碍严重。如不能 临摹图形，不能做结构性作业、连 线测验和摆积木、拼图等。
.情感人格
❖ 顽固、固执 ❖ 自私、自我为中心、计较钱财和尊严 ❖ 不顾他人，如生活上只要自己方便即可 ❖ 情感粗暴、对别人的事情不闻不问 ❖ 易怒、易激惹 ❖ 欣快：与情景、场合不符的欢乐 ❖ 情感反应减弱 ❖ 不轨的性行为 ❖ 放弃爱好，在社会生活中退缩 ❖ 冷漠主动性减退，无活动欲望 ❖ 无目的活动、多动
（）起病及其发展形式：隐袭？急性？ 亚急性？
（） 病 程 进 展 ： 进 行 性 ？ 阶 梯 样 ？ 波动性？
（）既往史 （）家族史
．精神状态检查
诊断痴呆时要进行患者精神状态的 全面检查。检查内容应包括：
觉醒状态（意识水平） 心境和情感，行为举止和仪表（有无 不修边幅，随地大小便等一般外观和行 为） 语言功能（听、说、读、写）
在痴呆病程中，多达％的患者可以表现出各种附加的 心理病理学的症状和体征，如幻觉、妄想、睡眠障碍、情绪 障碍和行为障碍，这些症状可以是原发脑损害的结果，也可 以是对精神衰退的继发反应。它们往往是患者就诊、需要使 用精神科药物治疗、住院治疗、护理甚至需要限制患者躯体 活动的重要原因。
许多研究者认为患者有无精神病性 症状，以及有哪些精神病性症状是至 关重要的，因为这些症状的不同可能 反映了遗传方面的差异，也可能表明 了的不同临床亚型。
真性痴呆 较缓慢 较少 诉述不明确 不大关心 近事记忆丧失比远事严重 不常存在 常受损 常为近似性错误 常予隐瞒真性Biblioteka 假性痴呆鉴别表（续）假性痴呆
并不竭力去完成即使是很简单的任务 对认知障碍并不设法予以补偿 同样困难任务的完成有明显差异 情感普遍受累 社会技能丧失通常较早出现且突出 定向检查时，常答“不知道” 行为表现与认知障碍严重度不相称 从知障碍夜间加重的情况不常见 过去多有精神病史
四、有无行为与精神综合征（）？ —— 确定痴呆的附加症状
一、是否痴呆？——确定 痴呆的诊断
.了解患者的病史及症状
• ()了解患者智能的各个方面（记忆、认知、 语言、视空间功能、情感人格），全面的精 神状态（有无谵妄），心境（有无淡漠、焦 虑、抑郁），知觉障碍（幻视、幻听、错觉 等），了解患者社会生活能力，交往能力及 日常生活自理能力的情况。
. 认知障碍
• 认知功能是指患者熟练运用知识的能力， 包括语言和非语言技能，记住新知识的能力 和从丰富的知识库中追忆知识的能力，如： 计算能力，解释谚语(抽象概括)能力，判断 事物之间的相似性与差别(分析和运用知识的 能力)等。熟练使用知识的能力明显丧失对诊 断痴呆有决定意义。非言语的认知机能比言 语障碍的衰退急速、早期。
第 二 阶 段 （ 病 期 2～ 10 年 ） 记忆力——近及远记忆力明显损害 视空间技能——构图差，空间定向障碍 言语一一流利型失语 计算力——失算 运用能力——意想运动性失用 人格——漠不关心，淡漠 运动系统——不安 EEG— — 背 景 脑 电 图 为 慢 节 律 CT— — 正 常 或 脑 室 扩 大 和 脑 沟 变 宽
情绪变化包括焦虑、抑郁、敌 意、敏感、多疑、易激惹、情绪 不稳等。其中，抑郁既可以是痴 呆的附加症状，又往往容易与痴 呆症状相混淆，有人称为“抑郁
• 精神症状包括：主动性减少，情感淡漠 或失控，抑郁，不安兴奋或欣快，失眠 或夜间谵妄，幻觉(听、视)，妄想(被害 妄想、被窃妄想、嫉妒妄想等)，徘徊， 无意义多动，白天自言自语或大声说话， 焦躁不安，不洁行为，攻击倾向等。
皮质性痴呆与急性谵妄状态 的鉴别表
病史 起病 持续时间
精神状态 注意力 语言 幻觉 情感
运动障碍 EEG 常见病因
急性谵妄状态
皮质性痴呆
急骤 数小时至数天
隐袭 数月至数年
损害 正常或命名困难 以幻视、幻听和幻触为主
恐惧 姿势性震颤，肌阵挛，动作多 弥漫性慢波活动 药物性或代谢性中毒
完整 失语 极少 淡漠或失控 无或强直 正常或轻度节律减慢 变性、血管性
大家好
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老年期痴呆诊断与鉴别诊断 的思路与步骤
北京 大学第一医院 神经内科 神经心理研究室
王荫华教授
痴呆综合征
痴呆综合征的定义
• 痴呆是有大脑多方面高级精神机能减 退的综合征。痴呆是一种获得性、持续 性智能障碍，即在无意识障碍的情况下， 在认知、记忆、语言、视空间技能、情 感或人格等项心理活动中，有认知和记 忆功能障碍等至少项功能缺损，且影响 其社会、生活活动功能者。
意识障碍的三类三级九度评定法
类 级 无刺激也处于觉醒状态 意识清楚 意识清楚，有时有一过性意识模糊 有定向力障碍 不能讲出自己的姓名、年龄和出生年月日
类 级 无刺激时处于闭眼状态 一般的呼唤很快睁眼,可做有目的的动作,并能对话,但错误多 大声呼唤或推动才睁眼，可执行指令做出简单动作 强痛刺激或反复呼唤，可勉强睁眼
口头语言的进行性变化
阶段Ⅰ 阶段Ⅱ 阶段Ⅲ
空洞冗赘的自发语言 列名困难 轻度命名不能 命名不能 错语症 理解障碍 WA 或TSA 的流利性失语，难于从事交谈 错语与字靶无关 重复语言、模仿语言、词尾重复症 构音障碍（不可理解的声音） 最后缄默（哑口无言）
.失认与失用
• 检查患者的失认和失用是很困难的， 因难在于与病人的由于失语、视空间障 碍和遗忘所造成的无能的区别上。但尽 管如此，失认和失用仍是病的特征。有 近的病人有视觉失认、面貌失认、体象 障碍、视空间失认、地理失定向等。
．常规神经系统检查，影像学 及有关实验室检查（略） ．神经心理学评定确定有认知 障碍、失语、失认、失用等 （ 等，略）。 ．需与抑郁症等假性痴呆鉴别 （真性与假性痴呆鉴别表）
真性与假性痴呆鉴别表
假性痴呆 发病较快 对认知障碍诉述较多 诉述认知障碍较详尽而具体 常显示强烈痛苦感 近事和远事记忆丧失常同样严重 有界限性遗忘 注意力常保持完好 典型的回答是“不知道” 对其能力的丧失加以夸张
• 特点是：的核心症状随时间的推移逐渐 加重，而伴随的精神症状随时间的推移 无明显加重。
AD 三阶段的主要临床表现
第一阶段（病期 1～3 年） 记忆力——学会新知识有障碍，远期回忆损害 视空间技能——图形定向障碍，结构障碍 语言——列述一类名词能力差，命名不能 人格——情感淡漠，偶然易激惹或悲伤 运动系统——正常 EEG——正常 CT——正常