职业史及职业危害接触史证明
职业史及职业危害接触史证明
劳动者在以下单位工作期间的职业史见下表，用人单位、本人对所提供的职业史内容的真实性负责。
是否有急性职业中毒事故发生的情况说明：□无/□有，包括：
用人单位（盖章）劳动者（或代理人）签名：
时间：年月日
双方当事人对此如有异议，可在此表达(附页说明)：
签名：时间：年月日
填表注意事项：1.如劳动者前后有到不同单位工作，应如实提供情况。
2.用人单位名称请按其对外公章所用名填写。
3.相关情况说明请于相应的“□”内打“√”，如在“有”栏打“√”，请于“包括”后注明有关情况。
职业病诊断鉴定
22、磷化氢、磷化锌、磷化铝中毒；23、工业 性氟病；24、氰及腈类化合物中毒；25、四乙 基铅中毒 ；26、有机锡中毒；27、羰基镍中 毒；28、苯中毒；29、甲苯中毒；30、二甲苯 中毒；31、正己烷中毒；32、汽油中毒；33、 一甲胺中毒；34、有机氟聚合物单体及其热裂 解物中毒；35、二氯乙烷中毒；36、四氯化碳 中毒；37、氯乙烯中毒；38、三氯乙烯中毒； 39、氯丙烯中毒；40、氯丁二烯中毒；41、苯 的氨基及硝基化合物（不包括三硝基甲苯）中 毒；42、三硝基甲苯中毒；43、甲醇中毒；44、 酚中毒；
申请人各诊断机构要严把资料审核和临 床检查关,甚至对照申请表上照片和当事 人身份证。
3．推定诊断的问题：
《职业病防治法》四十二条：没有证据否 定职业病危害因素与病人临床表现必然 联系的，在排除其他致病因素后，应当 诊断为职业病。 不是轻易就肯定诊断 , 要从正方反方 分别分析 , 做出的结论要经得起推敲 , 经 得起时间的检验。
其他职业病（5） 1、金属烟热；2、职业性哮喘；3、职业 性变态反应性肺泡炎；4、棉尘病；5、 煤矿井下工人滑囊炎。
（2） 在诊断机构批准的诊断服务项目范 围内。 在资质认定过程中，按申请机构所 具备的条件给予相应的资质。
5．职业病诊断讨论： （1）3名以上取得诊断资格的医师集体诊断。 （ 2 ）根据所提供的五方面材料，对照国家 职业病诊断标准综合分析，排除其他致病 因素。 （ 3 ）疑难病例：可以医学检查、住院观察 后，再作诊断。 （ 4 ）推定诊断：没有证据否定职业危害因 素与病人临床表现之间的联系，在排除其 他致病因素后可诊断为职业病。 （ 5 ）诊断结论：按半数以上的意见形成诊 断结论。
职业病危害告知书(粉尘、噪声)
职业病危害告知书(粉尘、噪声)
职业病危害告知书
根据《职业病防治法》第三十四条的规定，企业（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时，应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容。
一、工作岗位、职业病危害和防护措施
在此部门工作可能产生的职业病危害包括粉尘、噪声和气体等。
这些危害可能导致慢性阻塞性肺病、感音神经性听力损失、高血压等健康问题。
为了防止这些危害，我们将安装除尘装置，佩戴防尘口罩，并建议戴耳塞、耳罩，适当调整工间休息。
二、职业健康检查和应急检查
根据《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，我们将对您进行上岗前、在岗期间和离
岗时的职业健康检查和应急检查。
一旦发现职业病，我们将按照国家有关法律、法规的要求，为您提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料，并提供相应的待遇。
职业健康记录档案(样本)
职业健康记录档案(样本)
概述
职业健康记录档案是记录职工在工作中所接触到的各种危害因素及防护措施、职业病诊断治疗情况、职业接触史等信息的档案。
它是评价劳动者职业健康状况的重要依据，也是建立职业病病例的重要资料，其内容应真实、准确、全面、规范。
档案内容
职业健康记录档案包括以下内容：
- 联系人员及基本信息
- 职业暴露
- 工作场所环境因素
- 职业卫生保护措施
- 健康监护结论及诊断
- 健康检查记录
- 职业病诊断证明和就医记录
- 接触有毒、有害物质处理
- 辞职、退休和离职的人员处理
档案管理
企业是职业健康记录档案的管理者，应当按照相关法律法规和规章制度建立和管理职业健康记录档案。
企业应为每一位在岗职工建立完整的职业健康记录档案，并保管至其离岗或退休。
总结
职业健康记录档案对于保障职工健康具有重要的意义，企业应加强相关制度和管理，建设良好的职业健康记录档案，为职工健康保驾护航。
同时，职工也应对自身的职业健康状况有清晰的认识，定期体检，并主动了解相关职业病防治知识，减少职业危害患病的风险。
职业病诊断申请书范本
尊敬的XXX卫生行政部门：您好！我是一名从事XXX工作的劳动者，现因身体不适，怀疑自己患有职业病。
依据《职业病防治法》的相关规定，特向您提出职业病诊断申请。
一、基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号码：XXX5. 联系电话：XXX6. 家庭住址：XXX7. 工作单位：XXX8. 工种：XXX9. 接触职业病危害因素时间：XXX二、病史描述1. 发病时间：XXX2. 病情描述：XXX3. 已经接受的检查和治疗：XXX4. 目前病情状况：XXX三、职业病危害因素接触史1. 工作单位职业病危害因素情况：XXX2. 个人职业病危害因素接触情况：XXX3. 防护措施：XXX四、申请诊断理由1. 符合《职业病防治法》规定的职业病诊断条件：根据我国《职业病防治法》的规定，我因工作原因接触到职业病危害因素，且我的病情符合职业病的临床表现。
2. 需要进行职业病诊断以便明确病因：通过对职业病危害因素的接触史和病史进行分析，需要进行职业病诊断以明确我患病的病因，为我提供治疗和保障。
五、申请要求1. 请贵部门对我的病情进行审核，并根据相关规定为我安排职业病诊断。
2. 请贵部门在诊断过程中，协助我收集和整理相关资料，包括但不限于职业病危害因素接触史、职业健康检查结果、工作场所职业病危害因素检测结果等。
3. 请贵部门在诊断完成后，将诊断结果及时告知我，并为我提供相应的治疗和保障。
在此，我真诚希望贵部门能够尽快为我安排职业病诊断，为我提供及时的治疗和保障。
感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：XXX日期：XXX年XXX月XXX日。
劳动者个人职业健康监护档案填写示范总结
附件6 档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：华晨宝马汽车有限公司
姓名：王X
性别：男
建档时间： 2008 年
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
职业病鉴定需要什么证明？
职业病鉴定需要什么证明？1、⽤⼈单位未在规定的期限内提出⼯伤认定申请的，受伤害职⼯或其直系亲属、⼯会组织在事故伤害发⽣之⽇起或者被诊断、鉴定为职业病之⽇起1年内，可以直接向劳动保障⾏政部门提出⼯伤认定申请。
是⼀种特殊的，职员在确定⾃⼰患了职业病之后，可以向指定的机构提出鉴定请求，以确定现存的劳动能⼒，从⽽计算可以受领的，根据规定，需要什么证明?对于那些不能提交证明的主体，其请求⼀般是不会被受理的。
⼀、职业病鉴定需要什么证明?1、⽤⼈单位未在规定的期限内提出申请的，受伤害职⼯或其直系亲属、⼯会组织在事故伤害发⽣之⽇起或者被诊断、鉴定为职业病之⽇起1年内，可以直接向劳动保障⾏政部门提出⼯伤认定申请。
2、职⼯发⽣事故伤害或者按照职业病防治定被诊断、鉴定为职业病的所在单位应当⾃事故伤害发⽣之⽇或被诊断、鉴定为职业病之⽇起30⽇内，向统筹地区劳动保障⾏政部门提出⼯伤认定申请，遇有特殊情况经劳动保障⾏政部门同意，申请时限可以适当延长。
3、劳动保障⾏政部门在接受⼯伤认定申请时，若申请⼈提供材料部完整的劳动保障⾏政部门应当当场或在15个⼯作⽇内以书⾯形式⼀次性告知⼯伤认定申请⼈需要补正的全部材料。
⼯伤认定申请⼈提供的材料完整，属于劳动保障⾏政部门范围且在受理时效内的，应当受理。
4、劳动保障⾏政部门受理⼯伤认定申请后，根据需要可以对提供的进⾏调查核实，有关单位和个⼈应当予以协助。
劳动保障⾏政部门在进⾏⼯伤确认时对申请⼈提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再那个调查核实。
5、省级职业病诊断鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。
职业病诊断鉴定委员会由卫⽣⾏政部门组织。
职业病诊断鉴定办事机构应当在受理鉴定之⽇起60⽇内组织鉴定。
职业病鉴定的费⽤由⽤⼈单位承担。
⼆、职业病诊断与鉴定管理办法第⼀条为了规范职业病诊断与鉴定⼯作，加强职业病诊断与鉴定管理，根据《中华⼈民共和国职业病防治法》(以下简称《职业病防治法》)，制定本办法。
《职业卫生档案管理规范》(安监总厅安健〔2013〕171号)
职业卫生监管办法重庆市安监局职业健康处 2014年2月21日编号：ZW—JB—2014—003重庆市安全生产监督管理局转发国家安全监管总局关于印发职业卫生档案管理规范的通知—1 —重庆市安全生产监督管理局转发国家安全监管总局关于印发职业卫生档案管理规范的通知各区县（自治县）安监局，有关单位：为加强用人单位职业卫生管理，保证职业卫生档案完整、准确和有效利用，国家安全监管总局研究制定了《职业卫生档案管理规范》（安监总厅安健〔2013〕171号），现转发给你们，请结合正在开展的用人单位职业卫生基础建设活动，组织辖区企业认真学习，并督促企业严格对照本规范要求，建立健全职业卫生管理档案，促进用人单位职业病防治主体责任的落实。
重庆市安全生产监督管理局2014年2月21日—2 —国家安全监管总局办公厅关于印发职业卫生档案管理规范的通知安监总厅安健〔2013〕171号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安全监管总局令第49号）的要求，为加强用人单位职业卫生管理，保证职业卫生档案完整、准确和有效利用，推进用人单位职业病防治主体责任的落实，我局研究制定了《职业卫生档案管理规范》，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
国家安全监管总局办公厅2013年12月31日—3 —职业卫生档案管理规范为提高用人单位（煤矿除外）的职业卫生管理水平，规范职业卫生档案管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安全监管总局令第49号）的要求，制定本规范。
一、用人单位职业卫生档案，是指用人单位在职业病危害防治和职业卫生管理活动中形成的，能够准确、完整反映本单位职业卫生工作全过程的文字、图纸、照片、报表、音像资料、电子文档等文件材料。
职业病危害接触史确认书
职业病危害接触史确认书
注：以下“职业病危害因素”摘自《职业病危害因素分类目录》：
1.粉尘：游离二氧化硅粉尘（又称矽尘）、煤尘、石棉粉尘、炭黑粉尘、石墨粉尘、滑石粉尘、云母粉尘、水泥粉尘、铸造粉
尘、陶瓷粉尘、铝尘、电焊烟尘、棉尘、植物性粉尘、以及其他粉尘。
2.化学因素：铅、锰、铬、镉、镍、汞、铍、钒等重金属及其化合物、苯、乙苯、甲苯、二甲苯、苯乙烯、三氯乙烯、氯乙烯、
四氯化碳、二硫化碳、二氯甲烷、环氧乙烷、硝基苯、苯胺、酚类化合物、甲醛、甲醇、异氰酸酯、环氧树脂等
3.物理因素：噪声、手传振动、高温作业、电磁辐射（超高频、高频、工频、激光、微波、紫外辐射等
4.放射性因素：X射线、γ伽玛射线、β贝塔射线、α阿尔法射线等
5.生物因素：艾滋病病毒（限于医疗卫生人员及人民警察）、布鲁氏菌、伯氏疏螺旋体、森林脑炎病毒、炭疽芽孢杆菌等5类
6.其他因素：金属烟、井下不良作业条件、刮研作业等。
职业病的诊断依据
职业病的诊断依据
(1)病人的职业史包括工作单位、参加工作时间、车间、工作岗位（工种）、接触职业病危害因素种类、防护设施和个体防护用品、职业病危害因素的浓度（强度）。
(2)职业病危害接触史和现场危害调查与评价职业病危害接触史包括接触职业病危害因素的种类、浓度或强度、接触时间；现场危害调查包括职业病防护设施运转状态、个人防护用品佩戴情况，同一作业场所的其他作业工人是否受到伤害或有类似的表现，工作场所职业病危害因素检测结果及评价分析。
(3)临床表现以及辅助检查结果等临床表现包括患者的症状与体征，根据其临床表现和患者的职业接触史、现场调查情况，有针对性的进行实验室检查并做出相应的分析，如职业病危害因素的危害作用与病人的临床表现是否相符；按照危害因素的浓度（强度）与疾病发病规律是否相符；病人发病过程和（或）病情进展或出现的临床表现，与拟诊断疾病的规律是否相符。
个人健康档案(1)Microsoft Word 文档
一编号职工个人职业健康监护档案姓名性别出生日期工作单位建档日期身份证号码建档说明一、基本内容1、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；2、相应工作场所职业病危害因素监测结果；3、职业健康检查结果及处理情况；4、职业病诊疗等健康资料。
二、档案格式1、大中型企业相对固定的工人（10年以上）档案格式一人一档，并采取档案袋形式建立。
档案袋封面为基本信息，袋内内容包括档案目录及以上基本内容（包括所有职业健康体检、职业病诊疗等）的所有原始信息资料，其中相应工作场所职业病危害因素监测结果可详见用人单位职业健康监护管理档案中有关现场检测资料。
2、流动性较大的工人（10年以下）及农民工档案格式对于流动性较大（10年以下）及农民工，用人单位除须按照大中型企业相对固定工人（10年以上）档案格式为工人建档外，还需为每位流动性较大的工人或农民工填写职业健康监护手册,职业健康监护手册由工人自己保管,并作为接触职业病危害因素作业岗位上岗的凭证之一。
职工个人职业健康监护档案目录一、职业史、既往史和职业病危害接触史；二、相应作业场所职业病危害因素监测结果；三、职业健康检查结果及处理情况；四、职业病诊疗等相关资料一、职业史、既往史和职业病危害接触史（一）既往病史（二）既往职业病诊断情况：病名诊断日期诊断单位是否治愈（三）职业史和职业病危害因素接触史二、相应作业场所职业病危害因素监测结果案中，相应作业场所职业病危害因素监测结果一览表或用人单位职业卫生档案中作业场所职业病危害因素检测评价档案。
三、职业健康检查结果及处理情况四、职业病诊疗等相关资料认真贯彻《职业病防治法》，保护劳动者身体健康流动工人职业健康监护手册。