医疗机构执业登记注册书
附表5医疗机构执业登记注册书医疗机构名称：登记号：行政区域：设置审批机关卫生（厅、局）设置审批文号：医疗机构类别：级别及等级单位法定代理人或主要负责人（签名）：医疗机构执业许可证有效期：注册资金：万元中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关注册《医疗机构执业许可证》时专用。
2、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
3、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
5、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
6、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
7、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
8、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
9、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
10、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
11、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。
附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
12.附表5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
13.附表5-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
14.附表5-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
15.附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
16.附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
17.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
18.附表5-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
19.附表5-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
20.附表5-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为”实际占用总床日数“一天进行统计，同时亦应统计”出元者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。
21.附表5-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
22.附表5-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
23.附表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数/ 出院人数24.附表5-6 床位周转次数计算公式：出院人数/ 平均开放病床数25.附表5-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数/实际开放总床日数26.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）/ 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
27.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/ 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
28.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日附表5-2 医疗机构简况医疗机构分类登记审批表填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。
附表5-3-1 诊疗机构诊疗科目申报表请在代码前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01 预防保健科 06 妇女保健科06.01 青春期保健专业02 全科医疗科 06.02 围产期保健专业06.03 更年期保健专业03 内科 06.04 妇女心理卫生专业03.01 呼吸内科专业 06.05 妇女营养专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业03.04 心血管内科专业 07 儿科03.05 血液内科专业 07.01 新生儿专业03.06 肾病学专业 07.02 小儿传染病专业03.07 内分泌专业 07.03 小儿消化专业03.08 免疫学专业 07.04 小儿呼吸专业03.09 变态反应专业 07.05 小儿心脏病专业03.10 老年病专业 07.06 小儿肾病专业03.12 重症监护(内科) 07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病专业04 外科 07.09 小儿内分泌专业04.01 普通外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.02 神经外科专业 07.11 小儿免疫专业04.03 骨科专业04.04 泌尿外科专业04.05 胸外科专业 08 小儿外科04.06 心脏大血管外科专业 08.01 小儿普通外科专业04.07 烧伤科专业 08.02 小儿骨科专业04.08 整形外科专业 08.03 小儿泌尿外科专业04.10 重症监护(外科) 08.04 小儿胸外科专业08.05 小儿神经外科专业05 妇科05.01 妇科专业05.02 产科专业 09 儿童保健科05.03 计划生育专业 09.01 儿童生长发育专业05.04 优生学专业 09.02 儿童营养专业05.05 生殖健康与不孕症专业 09.03 儿童心理卫生专业09.04 儿童五官保健专业附表5-3-2 诊疗机构诊疗科目申报表请在代码前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注09.05 儿童康复专业 16 传染病科16.01 肠道传染病专业16.02 呼吸道传染病专业10 眼科 16.03 肝炎专业16.04 虫媒传染病专业11 耳鼻喉科 16.05 动物源性传染病专业11.01 耳科专业 16.06 蠕虫病专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业17 结核病科12 口腔科 18 地方病科12.01 口腔内科专业12.02 口腔额面外科专业 19 肿瘤科12.03 正畸专业12.04 口腔修复专业 20 急诊医学科12.05 口腔预防保健专业21 康复医学科13 皮肤科13.01 皮肤病专业 22 运动医学科13.02 性传播疾病专业23 职业病科14 医疗美容科 23.01 职业中毒专业14.01 美容外科 23.02 尘肺专业14.02 美容牙科 23.03 放射病专业14.03 美容皮肤科 23.04 物理因素损伤专业14.04 美容中医科 23.05 职业健康监护专业15 精神科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业 24 临终关怀科15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业 25 特种医学与军事医学科15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业 26 麻醉科15.07 司法精神专业附表5-3-3 诊疗机构诊疗科目申报表请在代码前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注30 医学检验科 50.04 儿科专业30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业30.03 临床生化检验专业 50.07 耳鼻喉科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业31 病理科 50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业32 医学影像科 50.13 针炙科专业32.01 X 线诊断专业 50.14 推拿科专业32.02 C T 诊断专业 50.15 康复医学专业32.03 磁共振成像诊断专业 50.16 急诊科专业32.04 核医学专业 50.17 预防保健科专业32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科32.08 神经肌肉电图专业 51.01 维吾尔医学32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学32.10 放射治疗专业 51.03 蒙医学51.04 彝医学51.05 傣医学50 中医科 52 中西医结合科50.01 内科专业50.02 外科专业 61 重症监护室(综合) 50.03 妇产科专业99 管理科室99.01 感染(管理)科新增诊疗科目(无编码已核定):人员情况（一）附表5-4-1.人员情况（二）附表5-4-2附表5-5 仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
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医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构申请执业登记注册书随着医疗卫生事业日益发展，越来越多的医疗机构涌现出来，医疗机构执业登记注册成为了医疗机构的基本职责。
本文将从以下几个方面来详细讲述医疗机构执业登记注册书的含义、申请流程和申请注意事项。
一、医疗机构执业登记注册书的含义医疗机构执业登记注册书是指卫生行政部门颁发的，用于证明医疗机构合法经营、依法执业的证明文件。
医疗机构执业登记注册书是医疗机构在依法开展医疗业务前必须取得的证明文件之一。
二、医疗机构执业登记注册书的申请流程1、前期准备阶段医疗机构在申请执业登记注册书前，应首先了解医疗机构执业登记注册所需材料和申请流程，明确自身情况，如是否具备申请条件，如医疗机构所属类型、执业区域等等。
2、申请材料准备医疗机构在正式申请执业登记注册书前，应先准备好相关申请材料。
具体材料包括：（1）《医疗机构执业登记注册申请书》。
（2）社会保险单位登记证复印件。
（3）中国医师协会颁发的医疗机构专业技术人员上传明细表。
（4）新版招牌照片。
（5）医疗机构等级证书复印件。
（6）医保机构业务负责人/操作人员的资格证书复印件。
（7）其他必要的证明材料等。
3、申请审批医疗机构将申请材料提交给当地卫生行政部门进行审批，卫生行政部门对申请材料进行审核，如符合相关规定，将颁发《医疗机构执业登记注册书》。
三、医疗机构执业登记注册书的申请注意事项在申请医疗机构执业登记注册书的过程中需要注意以下几点：1、确保自身符合申请条件：医疗机构在申请医疗机构执业登记注册书前，应认真查看相关规定，确保自身符合申请条件。
2、认真准备申请材料：申请材料中所需的证明材料是医疗机构申请医疗机构执业登记注册书的主要依据。
医疗机构应认真查看申请材料清单，保证齐全，确保申请材料的真实性、准确性和完整性。
3、申请费用缴纳：医疗机构在申请医疗机构执业登记注册书时，申请费用是不可或缺的，医疗机构应认真查看相关规定，确保申请费用的缴纳遵守法规要求。
4、时限要求：医疗机构在申请医疗机构执业登记注册书时应注意时限要求，确保申请流程顺利进行和尽早取得执业登记注册书。
医疗机构申请执业登记注册书及范本
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）组建负责人登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制章）章）填表说明封面的填写此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。
设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
申请日期：指此表填写完毕报登记机关申请的日期。
医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35 号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统9）中。
地划归其他类（4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象及服务方式：选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“2”。
6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写：在相应的诊疗科目一、二级科目前打“2”。
人员情况的填写：在每项空格中填写相应项目的人数。
各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
1、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
医疗机构申请执业登记注册书
附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）：哈尔滨市XXXXX医院（章）组建负责人：张XXX （章）登记号：黑卫医证非字直第XXXXX号（医疗机构代码）申请日期： 20XX年 XX月 XX日批准文号：中华人民共和国卫生健康委员会制附表5-1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象：填写要求同4。
6、附表5-2法定代理人：。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3只开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。
医疗机构申请执业登记注册书完整版本
医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称: （章）设置单位（人）: （章）法 定 代 表 人 : （章） （主要负责人）登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)批准文号 字（ ）第 号申请日期 年 月 日醴陵市卫生和计划生育局制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称： 开业日期 年 月医疗机构第二名称： 登记号(医疗机构代码)：设置审批机关： 设置审批文号：经营性质：⑴营利性⑵非营利性(政府办）⑶非营利性(非政府办)（ ） 设置单位： 组建负责人： 机构类别： 机构级别：所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）主管单位名称： 服务对象： ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址： 网址或电子邮箱：服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他服务 备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：医院业务科室机构分类登记表入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
人员情况（一）人员情况（二）技术学历结构年龄结构注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
核准登记事项申请单位保证书申请单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位(盖章) 法定代表人（签字）年月日年月日提交材料和上级主管部门意见审查、主管领导核批意见核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]。
02医疗机构申请执业登记注册书
附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）XX市尖草坪区XXX口腔诊所（章）组建负责人XXX （章）登记号：L8607208214010817D2152<由注册机关填写>申请日期2015年10月26日批准文号尖卫字〔2015〕8号<由注册机关填写>中华人民XX国卫生和计划生育委员会制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。
4、附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。
5、附表5-2 服务对象填写要求同4。
6、附表5-2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人XX；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人XX。
7、附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。
8、附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4 管理人员批医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
医疗机构简况医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“∨”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 预防保健科□07. 儿科□新生儿专业□02. 全科医疗科□小儿传染病专业□小儿消化专业□03. 内科□小儿呼吸专业□呼吸内科专业□小儿心脏病专业□消化内科专业□小儿肾病专业□神经内科专业□小儿血液病专业□心血管内科专□小儿神经病学专□血液内科专业□小儿内分泌专业□肾病学专业□小儿遗传病专业□内分泌专业□小儿免疫专业□免疫学专业□其他□变态反应专业□老年病专业□08. 小儿外科□其他□小儿普通外科专□小儿骨科专业□04. 外科□小儿泌尿外科专□普通外科专业□小儿胸心外科专□肝脏移植项目□小儿神经外科专□胰腺移植项目□其他□小肠移植项目□神经外科专业□09. 儿童保健科□骨科专业□儿童生长发育专□泌尿外科专业□儿童营养专业□肾脏移植项目□儿童心理卫生专□胸外科专业□儿童五官保健专□肺脏移植项目□儿童康复专业□心脏大血管外□其他□心脏移植项目□烧伤科专业□10. 眼科□整形外科专业□其他□11. 耳鼻咽喉科□05. 妇产科□耳科专业□妇科专业□鼻科专业□产科专业□咽喉科专业□计划生育专业□其他□优生学专业□生殖健康与不∨12. 口腔科□其他□牙体牙髓病专业□牙周病专业□06. 妇女保健科□口腔粘膜病专业□青春期保健专□儿童口腔专业□围产期保健专□口腔颌面外科专□更年期保健专□口腔修复专业□妇女心理卫生□口腔正畸专业□妇女营养专业□口腔种植专业□其他□口腔麻醉专业医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“∨”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□口腔颌面医学□21. 康复医学科□口腔病理专业□预防口腔专业□22. 运动医学科□其他□23. 职业病科□13. 皮肤科□职业中毒专业□皮肤病专业□尘肺专业□性传播疾病专□放射病专业□其他□物理因素损伤专□职业健康监护专□14. 医疗美容科□其他□美容外科□美容牙科□24. 临终关怀科□美容皮肤科□美容中医科□25. 特种医学与军事□15. 精神科□26. 麻醉科□精神病专业□精神卫生专业□27. 疼痛科□药物依赖专业□精神康复专业□28. 重症医学科□社区防治专业□30. 医学检验科□临床体液、血液专□临床心理专业□临床微生物学专□司法精神专业□临床化学检验专□其他□临床免疫、血清专□临床细胞分子遗□16. 传染科□其他□肠道传染病专□呼吸道传染病□31. 病理科□肝炎专业□虫媒传染病专□32. 医学影像科□动物源性传染□X线诊断专业□蠕虫病专业□CT诊断专业□其他□磁共振成像诊断□核医学专业□17. 结核病科□超声诊断专业□心电诊断专业□18. 地方病科□脑电及脑血流图□神经肌肉电图专□19. 肿瘤科□介入放射学专业□放射治疗专业□20. 急诊医学科□其他医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“∨”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□50. 中医科□内科专业□外科专业□妇产科专业□儿科专业□皮肤科专业□眼科专业□耳鼻咽喉科专□口腔科专业□肿瘤科专业□骨伤科专业□肛肠科专业□老年病科专业□针炙科专业□推拿科专业□康复医学专业□急诊科专业□预防保健科专□其他□51. 民族医学科□维吾尔医学□藏医学□蒙医学□彝医学□傣医学□其他□52. 中西医结合科人员情况仪器设备情况提交文件、证件和上级主管部门意见审查、主管领导意见、局长核批核准登记事项附表5-10 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况。
医疗机构申请执业登记注册书(卫健委版)最新版
医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国国家卫生健康委员会制表1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。
3、表2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。
5、表2 服务对象；填写要求同4。
6、表2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、表3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。
8、表3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。
在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、表4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写14、表6凡在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、附表6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公：上一年全年门诊医疗费用总数上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入17、附表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
医疗机构申请执业登记注册书及范本
医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共与国国家卫生与计划生育委员会制填表说明一、封面得填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。
2、设置单位：指本医疗机构得上级主管单位或医疗机构得投资人。
3、申请日期:指此表填写完毕报登记机关申请得日期.二、医疗机构简况及诊疗科目申请表得填写：１、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准得医疗机构全称。
医疗机构得名称应由识别名称与通用名称依次组成.(请参照卫生部第3５号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）.2、所有制形式：在后面括号中填写应选项得号码，只能填一个.3、隶属关系:在后面得括号中填写应选项目得号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定.例：该医疗机构得设置单位就是省属，那么它得隶属关系填省属（2）；若该医疗机构得设置单位就是地区属，它得隶属关系填地区属(３);企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其她类(9)中。
4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门得名称。
5、服务对象及服务方式:选择相应得选项填在括号中及在相应得选项前打“√”。
6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人得情况;医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位得主管单位得法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况.其中出生年月日栏，应将日期也填报上,专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称.7、占地面积：按土地使用证面积填写,如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中得资金占用额一致。
9、固定资金：月报表中得固定资产加待处理固定资产盘亏.１0、诊疗科目申报表得填写：在相应得诊疗科目一、二级科目前打“√”。
三、人员情况得填写:在每项空格中填写相应项目得人数。
各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
医疗机构申请执业登记注册书(卫健委版)版
医疗机构申请执业登记注册书(卫健委版)最新版-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国国家卫生健康委员会制表1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。
3、表2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。
5、表2 服务对象；填写要求同4。
6、表2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、表3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。
8、表3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。
在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、表4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写14、表6凡在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
1 医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（章）组建负责人（章）（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5—2医疗机构简况（）所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它服务对象(1) 社会(2) 内部(3) 境外人员(4) 社会+境外人员（）医疗机构地址服务方式 门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他附表5—3—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□05.04 优生学专业□05.05 生育健康与不育症专业□02.全科医疗科□05.06其他03内科□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健科□03.02消化内科专业□06.01青春期保健科□03.03神经内科专业□06.02围产期保健科□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健科□03.05 血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.06肾病学专业□06.05妇女营养卫生专业□03.07内分泌专业□06.06其他□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□07.儿科□03.10老年病专业□07.01新生儿专业□03.11其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□04.外科□07.04小儿呼吸专业□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业□04.01.01 肝脏移植项目□07.06小儿肾病专业□04.01.02 胰腺移植项目□07.07小儿血液病专业□04.01.03 小肠移植项目□07.08小儿神经病学专业□04.02神经外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.03骨科专业□07.10小儿遗传病专业□04.04泌尿外科专业□07.11小儿免疫专业□04.04.01 肾脏移植项目□07.12其他□04.05胸外科专业□04.05.01肺脏移植项目□08. 小儿外科□04.06心脏大血管外科专业□08.01 小而普通外科专业□04.06.01 心脏移植项目□08.02 小儿骨科专业□04.07 烧伤科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□04.08 整形外科专业□08.04 小儿胸心外科专业□04.09 其他□08.05 小儿神经外科专业□05. 妇产科□08.06 其他□05.01 妇科专业□05.02 产科专业□09. 儿科保健科□05.03 计划生育专业□09.01 儿童生长发育专业附表5—3—2医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09.02儿童营养专业□15. 精神科□09.03儿童心理卫生专业□15.01 精神病专业□09.04儿童五官保健专业□15.02 精神卫生专业□09.05儿童康复专业□15.03 药物依赖专业□09.06其他□15.04 精神康复专业□10.眼科□15.05社区防治专业15.06临床心理专业□11.耳鼻咽喉科□15.07司法精神专业□11.01耳科专业□15.08其他□11.02 鼻科专业□11.03咽喉科专业□16.传染科□11.04其他□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸到传染病专业□12.口腔科□16.03肝炎专业□12.01牙体牙髓病专业□16.04 虫媒传染病专业□12.02牙周病专业□16.05动物源性传染病专业□12.03口腔粘膜病专业□16.06蠕虫病专业□12.04 儿童口腔专业□16.07其他□12.05口腔颌面外科专业□12.06口腔修复专业□17.结核病科□12.07口腔正畸专业□12.08口腔种植专业□18.地方病科□12.09口腔麻醉专业□12.10口腔颌面医学影像专业□19.肿瘤科□12.11口腔病理专业□12.12预防口腔专业□20.急诊医学科□12.13其他□21.康复医学科□13.皮肤科□13.01皮肤病专业□22.运动医学科□13.02性传播疾病专业□13.03其他□23.职业病科□23.01职业中毒专业□14.医疗美容科□23.02尘肺专业□14.01 美容外科□23.03放射病专业□14.02 美容牙科□23.04物理因素损伤专业□14.03 美容皮肤科□23.05 职业健康监护专业□14.04 美容中医科□23.06 其他附表5—3—3医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□24.临终关怀科□50. 中医科□50.01内科专业□25.特种医学与军事科学科□50.02外科专业□50.03妇产科专业□26.麻醉科□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□27.疼痛科□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□28.重症医学科□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□30.医学检验科□50.10骨伤科专业□30.01临床体液、血液专业□50.11肛肠科专业□30.02临床微生物学专业□50.12老年病科专业□30.03临床化学检验专业□50.13针灸科专业□30.04 临床免疫、血清学专业□50.14推拿科专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□50.15康复医学专业□30.06其他□50.16急诊科专业□50.17预防保健科专业□31.病理科□50.18其他□32.医学影像科□51.民族医学科□32.01X线诊断专业□51.01维吾尔医学□32.02CT诊断专业□51.02藏医学□32.03磁共振成像诊断专业□51.03蒙医学□32.04核医学专业□51.04彝医学□32.05超声诊断专业□51.05傣医学□32.06心电诊断专业□51.06其他□32.07脑电及脑血流图诊断专业□32.08神经肌肉电图专业□52.中西医结合科□32.09介入放射学专业□32.10放射治疗专业□32.11其他附表5—5仪器设备情况附表5—6上一年度业务工作概况附表5—7提交文件、证件和上级主管部门意见附表5—8审查、主管领导意见、局长合批附表5—9核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）地址：邮编：诊疗科目：无核准药品种类：无附表5—10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：。
医疗机构申请执业登记注册书及范本
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。
2、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、申请日期：指此表填写完毕报登记机关申请的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象及服务方式：选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“√”。
6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写：在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√”。
三、人员情况的填写：在每项空格中填写相应项目的人数。
各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。