高空作业许可申请单
高空作业许可证
作业单位
现负责人
联系电话
作业地点
作业高度
（米）
作业内容
作业时间
从_____年___月___日___时分至_____年___月___日___时分
作业人：
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。
作业申请人：年月日时
级别
一级：高度在2～5米□二级：高度在5～15米□
□专业人员设计
□有缓冲装置
□侧向摆动防护
□专门的锚固点
□定期检查
□无刃口接触
□满足使用人数
□双大钩式钩锁
□连接/断开保护
□无磨损
□其它安全措施
本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。
现场作业监护人员：年月日时
会签批
准
我理解所有上述要求并将向相关作业人员说明和遵守。
施工负责人：年月日时
检查作业人员满足以上要求，同意作业开始。
批准负责人：年月日时
关闭
此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。
作业负责人：年月日时
本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。
批准人：年月日时
取消
因以下原因，作业票取消：
提出人：年月日时
批准人：
年月日时
说明：1、特殊高处作业由设备科科长或其授权人审核后，报公司总经理或其授权人审核批准方可进行高处作业；
三级：高度在15～30米□特殊：高度在30米以上□
安全措施
是否附专项安全方案：□是□否
其他附件(危害识别等)：
是否附图纸：□是□否
图纸说明：
安全作业条件：
□作业人员身体条件符合要求
高空作业申请制度及申请表
申请部门单位 登高作业日期
高空作业申请表
申请人
作业区域
申请日期
年
月
日
时
分起至
年 月 日 时 分止
登高作业承揽商：
登高工作内容（项目名称）：
施工地点：
施工负责人： 登高人员姓名： 登高人员姓名： 登高人员姓名： 安全预防措施：
联络电话： 登高作业证号： 登高作业证号： 登高作业证号：
证件有效日期： 证件有效日期： 证件有效日期：
坠落预防 PPE 检查并完好？ 施工承揽商安全监督人签名：
完好
日期：
不完好 □ 年月日
申请部门监督人签名： 申请单位部门部门主管签名：
环安部现场复查人员签名：
1.只有在完成此表所有工作内容后才能开工 2.此申请表由申请部门妥善保管，施工完成后交由环安部归档 3.登高作业范围超过５米以上估属于高风险作业，需取得需求部门及发包部门最高主管签核同意 4.登高作业申请表有效时间仅当天 08:00 - 18:00 有效
高空作业施工申请书模板
致：[相关部门或单位名称]主题：关于[项目名称]高空作业施工的申请尊敬的[负责人姓名]：您好！我单位：[申请单位名称]，现就[项目名称]的高空作业施工事宜向贵单位提出申请，具体内容如下：一、项目概况1.1 项目名称：[项目名称]1.2 项目地点：[项目具体地点]1.3 项目内容：[项目简要描述，如建筑物的外墙清洗、维修、装修等]二、高空作业施工内容2.1 高空作业施工范围：[具体的高空作业施工范围，如建筑物外墙、屋顶、悬挂设施等]2.2 高空作业施工方式：[具体的施工方式，如使用吊车、升降机、吊篮等]2.3 高空作业施工时间：[具体的施工时间，包括开始和结束时间]三、安全措施及保障3.1 我单位将严格按照国家相关法律法规和高空作业施工安全技术规范进行施工，确保施工安全。
3.2 我单位将建立健全高空作业施工安全管理制度，明确各级管理和施工人员的安全职责。
3.3 我单位将配备完善的安全防护设施和急救设备，并对施工人员进行安全教育及培训。
3.4 我单位将制定应急预案，确保在突发情况下能够及时、妥善地进行处理。
四、申请要求4.1 请贵单位审批我单位的高空作业施工申请，并给予支持和配合。
4.2 请贵单位协调相关政府部门，办理高空作业施工所需的相关手续。
4.3 请贵单位监督我单位的高空作业施工过程，确保施工安全。
五、其他事项5.1 高空作业施工期间，我单位将积极配合贵单位的监管，确保施工顺利进行。
5.2 高空作业施工期间，我单位将遵守交通秩序，确保施工不影响周边的正常交通。
5.3 高空作业施工期间，我单位将尊重周边居民的生活秩序，尽量减少施工对居民生活的影响。
敬请贵单位审批，如有任何疑问，请随时与我单位联系。
感谢贵单位的支持与帮助！此致敬礼！[申请单位名称][申请单位地址][联系人姓名][联系电话][电子邮箱][申请日期]。
登高作业申请单
□戴好安全带、安全帽□塔吊的钢丝绳完好无损
□梯子的上端有固定措施□特种作业人员持证
□登咼用具结构构造牢固可靠□已铺设脚手板的支架
□已告知了高空作业时的注意事项□其他
监护人
申请人
触电□雷击□中毒和窒息□其他伤害（摔、扭、挫、擦等伤害）
安全措施：
□按规定设置好防护设施□防护栏杆、防护栅门符合规范规定，整齐牢固
□已配置防护栏网、栏杆或其他安全设施□个人防护装备齐全
□戴好安全带、安全帽□塔吊的钢丝绳完好无损
□梯子的上端有固定措施□特种作业人员持证
□登咼用具结构构造牢固可靠□已铺设脚手板的支架
安全措施：
□按规定设置好防护设施□防护栏杆、防护栅门符合规范定，整齐牢固
□已配置防护栏网、栏杆或其他安全设施□个人防护装备齐全
□戴好安全带、安全帽□塔吊的钢丝绳完好无损
□梯子的上端有固定措施□特种作业人员持证
□登咼用具结构构造牢固可靠□已铺设脚手板的支架
□已告知了高空作业时的注意事项□其他
监护人
申请人
高处坠落坍塌机械伤害物体打击车辆伤害触电雷击中毒和窒息其他伤害摔扭挫擦等伤害安全措施
特种作业申请单
申请单位
申请时间
作业部位
登高作业级别：□一级高处作业□二级高处作业□三级高处作业□特级高处作业
登高作业类型：□临边□攀登□悬空□预留洞口□交叉作业
可能产生的危害：
□高处坠落□坍塌□机械伤害□物体打击□车辆伤害口
□已告知了高空作业时的注意事项□其他
监护人
申请人
特种作业申请单
申请单位
申请时间
作业部位
登高作业级别：□一级高处作业□二级高处作业□三级高处作业□特级高处作业
高 处 作 业 申 请 单
申请部门：编 号：
作业时间
年月日:～:
作业地点
申报原因
采取的安全措施
使用何种登高设备
(如脚手架,梯,升降车,叉车（含配套设备）等)
作 业 人 （人数）
现场监护人
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ作业级别
□1级：2～5米；□2级：5～15米；
□3级：15～30米；□特级：30米以上；
现场安全
责任人
安全作业注意事项及要求
1、高空作业人员必须带安全帽、系安全带，安全带必须高挂低用，地面应拉警示带，垂直交叉作业现场应有隔离措施。
申请部门
我（申请人）已确认明晰上述施工作业内容及要求，并已作好必要的工作准备。
申请人：
审 批
意 见
部门经理：
年 月 日
主管总监：
年 月 日
安全经理：
年 月 日
总 经 理:
年 月 日
2、必须配备工具包，以免备件和工具坠落；不得手持工具登高；不得抛传工具、物料；不可往下抛丢物料、杂物。
3、遇有六级以上大风或大雾、大雪、雷雨等恶劣天气，严禁登高作业。
4、作业区域应与高压线网保持安全距离。
5、现场监护人员不得擅自脱离作业现场。
6、高处作业一次申请有效期为24小时（当天）。
7、此表一式二份主送安全管理部门一份；申请部门一份现场持票作业。
高空作业施工申请书范本
高空作业施工申请书尊敬的XXX公司领导：您好！我代表XXX项目团队，向您提交本次高空作业施工的申请。
为确保工程进度和施工安全，特此申请在高空进行作业施工。
现将有关情况说明如下：一、工程概况1. 工程名称：XXX项目2. 工程地点：XXX地区3. 工程内容：XXX设施的安装、维修和拆除等高空作业二、施工必要性1. 由于工程的特殊性，需要在高空进行作业施工，以保证工程的顺利进行。
2. 高空作业是该工程的关键环节，关系到整个项目的质量和进度。
3. 通过对高空作业的规范化管理，确保施工安全，降低事故风险。
三、施工方案及安全措施1. 施工方案：（1）详细规划高空作业的施工流程和作业内容。
（2）制定高空作业的安全措施和应急预案。
（3）配备必要的施工设备和防护用品。
2. 安全措施：（1）对施工人员进行高空作业安全培训，提高安全意识。
（2）严格遵守高空作业的操作规程，确保施工安全。
（3）设置安全警戒线，禁止非施工人员进入施工区域。
（4）定期检查施工设备，确保其安全可靠。
（5）配备应急救援设备，制定应急预案，确保在突发情况下能迅速应对。
四、施工时间及进度安排1. 施工时间：根据工程进度和天气情况，拟定高空作业施工时间为XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。
2. 施工进度：按照施工方案和工程需求，合理安排施工进度，确保工程按时完成。
五、费用预算根据高空作业的施工内容和规模，预计施工费用为XXXX元。
具体费用明细如下：1. 施工设备租赁费用：XXXX元2. 施工人员工资及保险费用：XXXX元3. 安全防护设施费用：XXXX元4. 应急救援设备及药品费用：XXXX元六、申请事项1. 请审批本次高空作业施工方案及安全措施。
2. 请协助解决施工过程中可能遇到的问题，确保施工顺利进行。
3. 请对施工过程进行监督，确保施工安全。
为确保工程的顺利进行和施工安全，我们郑重申请高空作业施工。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
高空作业申请表
申请单位
申请人
电话
作业单位
项目负责人
监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业地点
作业内容
作业高度
米，属___级
作业类别
□否（填否以下不必填）
梯子的条件：材料为□竹子、□木质、□金属、□玻璃钢、□其他__________
编制人：时间：
是否有应急营救方案
申请单位安全工程师意见
工段长或区域经理意见
申请部门经理意见
整车制造部意见
副总经理意见
备注
填表说明：1、一级高处作业（1.8至5米）由工段长或二级经理负责审批；二级（5至15米）由区域经理审批、三级（15至30米）及特殊高处作业由整车制造部审批；特级高处作业（30米以上）由公司副总经理审批。外单位人员作业的，作业前必须事先经区域单位安全管理人员在备注栏签署同意意见。
梯子是否有制作厂家标识：□有、□无，梯子是否人负责检查并记录：□有、□无
项目人员或安全工程师确认
梯子是否合格：□是□否。签名：
坠落危险因素识别（有□处打√或×）
是否有如下类型高处作业：带电□夜间□水上□雨雪天□高温或低温□强风□焊接□。
其他危险危害因素：
安全防护
措施方案
高处作业人员是否接受过相关培训：□是□否
2、防坠落控制设施、营救设施、具备挂钩点资质的人员可制成清单作为附件
3、《高处作业证》一式三份，一份交作业人员，一份交作业区域，一份交整车制造部留存。
高空作业许可证
高处作业许可申请
申请部门/施工单位
申请人
安全监护人
高处作业人
作业时间
作业地点
高处作业内容
作业前安全防护措施落实：（必须落实以下安全措施后才能进行高处作业许可审批）
是√
否X
1、高处作业防护到位，必须佩戴符合安全要求的安全带（高挂低悬）、安全帽，设置必要的防护网。
2、室外高处作业环境许可，无六级以上大风、大雨、大雾等恶劣天气，确认安全。
作业点（详细）： 批准高处作业内容：
申请部门/施工单位： ：
1、高处作业人员必须佩戴符合安全要求的安全带、安全帽，设置必要的防护网。
2、批准人需确定安全防护措施全部落实后才能批准签字，否则不予批准。
备注：高处作业许可证一式二联，安委会第一联，申请单位第二联。 记录保存年限：2年
3、高处作业人穿软底鞋，无饮酒，无高处作业禁忌症，熟知高处作业安全技术要求。
4、高处作业现场设置警戒线，悬挂告知牌，无关人员禁止入内。
5、高处作业安全监护人在现场承担安全监护职责，不得擅离职守。
申请部门负责人/施工方管理者（确认）
联系电话:
高处作业许可批准
经现场检查，批准自 年 月 日 时至 日时进行高处作业，只能在批准时间、地点内进行作业，逾期必须重新申请。
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绳子、梯子必须现场检查安全情况，安全可靠方可使用
脚手架、防护网、围栏布置不安全可靠
确保现场搭设的脚手架、防护网、围栏等必须符合安全规定
高出作业与其他作业交叉进行
不得进行山下垂直作业，如果需要垂直作业时应采取可靠的隔离措施
30米及以上高处作业或周围有较大噪音
高出作业人员与地面监护人必须配备通讯、联络工具
高空作业许可申请单
项目人
现场负责人
作业内容（工作描述）及登高高度
安全风险辨识及采取措施
每班每次进行高空作业之前，都必须检查下列事项，同时加强作业现场管控。如“是”在项目后空格内打“√”，“否”请打“╳”，“不适用”打“○”
安全风险辨识
采取措施
确认
作业人员身体状况不好
患有职业禁忌症、年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不许进行高处作业
作业人员不清楚现场状况
作业前必须进行安全教育培训
材料、器具、设施设备不安全
作业前检查材料、器具、设施设备必须安全可靠方可使用
未佩戴劳动防护用品
确保人员佩戴合格的安全帽、安全带，安全带高挂低用
作业人用手中持物攀爬登高
作业人员佩用工具袋严禁手中持物物攀爬登高
停止作业，采取可靠措施及时撤离避险，严禁冒险作业
书面审查情况
现场检查情况
作业
单位
负责
人意
见
年月日
现场
负责
人意
见
年月日
安全
信息
部意
见
年月日
领导
审批
意见
年月日
高出作业的安全技术措施有缺陷或隐患
及时解决，危及人身安全时应停止作业；重新制定可靠措施
抛掷物件
严禁抛掷物件
作业后高处或现场有杂物
作业每班结束后规整、清理高处或现场杂物
不清楚高处作业时发生意外紧急情况或事故的处理方法
明确告知作业人员紧急状况时的自救、逃生措施办法
高处作业遇有暴雨、雪、强风、大雾天气状况